第44回日本熱傷学会総会・学術集会のランチョンセミナーで講演しました。

1. 滲出液の
流れ
を意識する
JCHO 中京病院 救急科
黒木 雄一
第44回 日本熱傷学会総会・学術集会 ランチョンセミナー
協賛：メンリッケヘルスケア株式会社

2. 日本熱傷学会総会・学術集会
利益相反 開示
JCHO中京病院救急科
黒木雄一
演題発表に関連し、開示すべき利益相反関係にある
企業などはありません。
様式1

4. 帝京大学病院と同じ板橋区内の病院で研修していた頃

7. 清流とドブ川のちがい
清流
流れが良い
ドブ川
流れが悪い

8. 「きれいな」
キズとは
滲出液の流れが良い状態
つまり
「ドレナージが利いている」
状態である

9. 滲出液の流れを妨げるもの
1. 乾燥に起因するもの
凝固した滲出液
痂皮
2. 水疱膜
3. 血腫
4. 焼痂
5. バイオフィルム

10. 滲出液の流れを妨げるもの
1. 乾燥に起因するもの
凝固した滲出液
痂皮
2. 水疱膜
3. 血腫
4. 焼痂
5. バイオフィルム

11. 発赤
熱感 疼痛
腫脹

12. 痂皮を除去
適切な被覆材
で改善

13. 不良肉芽をピンセットで除去
↓
ドレナージ孔をつくる
↓
滲出液の流れ
↓
感染予防効果

14. 滲出液の流れを妨げるもの
1. 乾燥に起因するもの
凝固した滲出液
痂皮
2. 水疱膜
3. 血腫
4. 焼痂
5. バイオフィルム

15. 水疱膜は原則としてデブリする

16. 滲出液の流れを妨げるもの
1. 乾燥に起因するもの
凝固した滲出液
痂皮
2. 水疱膜
3. 血腫
4. 焼痂
5. バイオフィルム

18. 創面に血腫を残さない工夫
Tangential excisionの際は，シリコンゲルド
レッシングで圧迫止血
採皮創はアルギン酸にて止血
翌日にワセリンを塗布し、固着したアルギン酸を創
面から遊離
翌々日にアルギン酸除去

19. 滲出液の流れを妨げるもの
1. 乾燥に起因するもの
凝固した滲出液
痂皮
2. 水疱膜
3. 血腫
4. 焼痂
5. バイオフィルム

20. 31歳 男性 火焔熱傷
受傷24時間以内にデブリードマンと分層植皮術

21. 超早期手術について
• 受傷原因（火焔＞熱湯）、患者背景（高齢＞
若年）、輸液反応性（輸液/尿量比）などから、
適応を決定している
• やると全身管理が楽になる印象

22. 滲出液の流れを妨げるもの
1. 乾燥に起因するもの
凝固した滲出液
痂皮
2. 水疱膜
3. 血腫
4. 焼痂
5. バイオフィルム

23. バイオフィルムとは？
Nature Review Microbiology 2010
集簇した菌体とマトリックスか
ら構成される
マトリックスは菌体外多糖
（EPS; Extracellular polysaccharide）
のほか，タンパク，核酸などから
なる
抗菌薬や消毒薬に抵抗性を示す
臨床的には急性期よりも慢性期
の創傷治癒遅延に関与している

26. バイオフィルム対策
物理的除去
ハチミツによるバイオフィルム形成予防
銀によるバイオフィルム形成予防

27. バイオフィルム対策
物理的除去
ハチミツによるバイオフィルム形成予防
銀によるバイオフィルム形成予防

28. バイオフィルム対策
物理的除去
ハチミツによるバイオフィルム形成予防
銀によるバイオフィルム形成予防

31.  高浸透圧⇒バイオフィルム変性 浮腫改善
 pH4-5⇒バイオフィルム変性
 ペロキシダーゼ⇒抗菌効果
 マヌカハニーはMethylglyoxal含有⇒より高い抗菌性

32. ガス産生菌による壊死性筋膜炎・敗血症性ショック
の症例（90歳女性 膵腫瘍・DM既往）

33. 夜中に緊急デブリ
悪臭を伴う大量の膿汁
外腹斜筋はほぼ壊死⇒切除

34. ハチミツによる洗浄を連日継続

38. バイオフィルム対策
物理的除去
ハチミツによるバイオフィルム形成予防
銀によるバイオフィルム形成予防

39. 銀による抗菌作用
銀イオンが細胞壁から侵入し，菌を破壊する

40. 緑膿菌によるEPS産生 銀により抑制
ブドウ球菌によるEPS産生 銀により抑制
Biointerfaces 2010
銀によるバイオフィルム形成抑制

41. 滲出液の流れを妨げるものを
除去した上で
適切な被覆材を選択し
滲出液の流れを維持する

42. ド
ラ
イ
ウ
ェ
ッ
ト
開放性閉鎖性
ガーゼ
ラップ
ハイドロコロイド
NPWT ポリウレタンフォーム
非固着性被覆材

43. ド
ラ
イ
ウ
ェ
ッ
ト
開放性閉鎖性
ガーゼ
ラップ
ハイドロコロイド
NPWT ポリウレタンフォーム
非固着性被覆材
開放性ドライ

44. ガーゼは被覆材として使えるか？
一時的には滲出液を吸収するが、すぐに吸収能力
を失う
創面は痂皮を形成し、ガーゼに固着する
滲出液は凝固し、流れがストップする
ガーゼ以外に創傷被覆材がない場合に、軟膏を
伸ばして創面に当てるくらいしか使い道はない

45. ド
ラ
イ
ウ
ェ
ッ
ト
開放性閉鎖性
ガーゼ
ラップ
ハイドロコロイド
NPWT ポリウレタンフォーム
非固着性被覆材
閉鎖性ウェット

46. 閉鎖性ウェットドレッシング
• 密封療法（ODT）と同義
• 創傷治癒能は高まる反面，閉鎖することによる感染リ
スクがある
• 陰圧閉鎖療法（NPWTまたはVAC）は滲出液の流れを
作り出すうえで理想的な方法であるが，閉鎖性であること
にかわりはないので，感染への注意が必要になる
• 当科では，顔面や手などの小範囲2度熱傷にハイドロコ
ロイドを使う程度である

47. ド
ラ
イ
ウ
ェ
ッ
ト
開放性閉鎖性
ガーゼ
ラップ
ハイドロコロイド
NPWT ポリウレタンフォーム
非固着性被覆材
開放性ウェット

48. 開放性ウェットドレッシング
紙オムツを台所用穴あきゴミ袋で包んだものが原型
滲出液をドレナージ⇒開放性
適度な滲出液が創面に残り，固着しない⇒ウェット

49. 「非固着性被覆材」として
販売されている
開放性ウェットドレッシング

50. 開放性ウェットドレッシングは
三層構造
②：吸収層
③ 保護層
① 接触層 滲出液
創

51. 開放性ウェットドレッシングの構造
① 接触層（Contact layer）
① 接触層 滲出液
創
創面に接着するパーツ
ポリエチレンフィルムなど創面に固着しない素
材が用いられている
穴の大きさや密度によって，滲出液の通過性が変
わる

52. 開放性ウェットドレッシングの構造
② 吸収層 Absorption layer
② 吸収層
滲出液
創
浸出液を吸収するパーツ
ポリマービーズやポリウレタンフォームなど
が用いられている
この吸収能により，滲出液のドレナージ効果が変
わる

53. 開放性ウェットドレッシングの構造
③ 保護創 Protection layer
滲出液
創
創面を外部から保護するパーツ
紙などが用いられている
創面を保護すると同時に，透湿性をコントロール
する
③ 保護層

55. ドレッシングの進化
従来の被覆材
隙間
ソフトシリコン

56. 創面のフェーズによって
被覆材を使いわける

57. 熱傷処置は毎日行うべきか？
• 滲出液が多いフェーズでは１日１回以上すべき
• 感染徴候がなく，滲出液が減少してきたら，処置
間隔を延ばしたほうがメリットが大きい
• メピレックスAgは最大で７日間銀イオンを放出
し続けるため，その抗菌作用と抗バイオフィルム
作用により，処置間隔を延ばすことに耐えうる特性
を持っている

58. ２度熱傷の被覆
時期 滲出液 被覆材 交換頻度
１～３日 多 ワセリンをのばし
た非固着性被覆材
（除痛）
毎日
３～７日 中 非固着性被覆材 毎日
７日～ 少 メピレックスAg ３~５日毎

60. 植皮創の被覆
時期 滲出液 被覆材 交換頻度
１～３日 多 ①シリコンメッシュ
②穴あきフィルム
③タイオーバー
毎日
３～７日 中 非固着性被覆材 毎日
７日～ 少 メピレックスAg ３~５日
毎

63. 採皮創の被覆
時期 滲出液 被覆材 交換頻度
１日 多 ①アルギン酸
②非固着性被覆材
（止血）
毎日
２日 多 ワセリンをのばした
非固着性被覆材
（アルギン酸遊離）
毎日
３～７日 中 非固着性被覆材 毎日
７日～ 少 メピレックスAg ３～５日
毎

65. まとめ
滲出液の流れを妨害する要因を除去した上で，
開放性ウェットドレッシングにより滲出液の
流れを維持する
滲出液が多いフェーズにおいては，低コストの
被覆材を連日交換する
滲出液が減少してきたら，メピレックスAgを
３－５日毎交換にすることで，患者の負担軽減
につながると思われる