製薬会社員向け勉強会資料です

1. 熱傷早わかり
～熱傷の重症度評価と輸液を中心に～
中京病院 救急科
黒木雄一

2. 中京病院の歴史
• 昭和22年：開院
• 昭和34年：伊勢湾台風
• 昭和45年：人工腎センター開設
• 昭和49年：ICU開設
• 平成3年：鹿児島大学病院救急部より現部長
の上山ら4人の救急専従医が赴任
• 平成16年：救命救急センター開設

5. 2011年度 熱傷DPC統計より

8. 他院から転送された熱傷患者数
～最近2年間～
34 4
11
6
2
3
1

9. 当科に入院した熱傷患者の死亡率
（2006-2012）
70
572
=12%

10. 熱傷の死亡原因
• CO中毒
• 熱傷性ショック
• 肺水腫
• Abdominal Compartment Syndrome
(ACS)
• 敗血症
• 原疾患の悪化
• その他の合併症

11. 血管内皮傷害が熱傷患者の死亡と
深くかかわっている
血管
脱水
↓
ショック
浮腫
肺水腫
ACS
血管透過性亢進による
体液シフト
血管内皮傷害

12. 熱傷
壊死組織

13. 熱傷
壊死組織
アラーミン
SIRS
（全身性炎症反応症候群）
血管内皮傷害

14. 熱傷
壊死組織
アラーミン
SIRS
（全身性炎症反応症候群）
血管内皮傷害
感染
細菌毒素
（エンドトキシンなど）

15. 体積＝面積×深さ
壊死組織の体積が大きいほど重症！
熱傷面積
熱傷深度

16. II度熱傷
• 壊死部分が真皮までにとどまる
• 水泡形成

17. III度熱傷
• 皮膚全層の壊死
• 羊皮紙様

18. IV度熱傷
• 筋肉まで壊死している

19. 熱傷の重症度をはかる指標
• Burn Index
=III度熱傷面積＋1/2×II度熱傷面積
• Prognostic Burn Index (PBI)
=年齢＋Burn Index

20. 0-20 21-40
患者数
PBI
41-60 61-80 81-100 101-120 121-
死亡率
0-20 21-40
PBI
41-60 61-80 81-100 101-120 121-

21. 熱傷の輸液公式（Baxter, 1968）
• 受傷後24時間の輸液量
＝4×熱傷面積(%)×体重（kg）
• 最初の8時間で半分
• 残りの16時間でもう半分

22. "Fluid creep"
1975-78年 (n=11) 2000 年(n=11)
ワシントン大学データ
↑↑
↑↑

23. "Fluid creep"
1975-78年 (n=11) 2000 年(n=11)
ワシントン大学データ
↑↑
↑↑
アメリカの多くの熱傷専門施設では，
30年前と比べて輸液量が明らかに増えて
いる

24. Fluid creepの背景
• 麻薬の大量使用
"Opioid creep"
血圧が下がる→大量輸液負荷が必要となる
• 敗血症診療ガイドライン（SSCG）にお
ける初期大量輸液（EGDT）の推奨
熱傷の初期輸液療法にも影響
• 晶質液偏重志向（反膠質液主義）
" Albumin is killer fluid"

25. Permissive hypovolemia

26. Permissive hypovolemia
従来の輸液でも，輸液制限でも循環動態に差はない

27. 従来の熱傷輸液
輸液制限
多
臓
器
障
害
ス
コ
ア

28. • 熱傷ショック期に脱水なのは当たり前
• 循環動態を完全に正常化しようとして輸液
量を増やしても，血管外に漏れて浮腫にな
るだけ
• 脱水は許容し，なるべく少ない輸液量で乗
り切るほうがよい

29. 過
ぎ
た
る
は
猶
及
ば
ざ
る
が
如
し

30. 当科では熱傷患者に
どのくらい輸液をしているのか
調べてみました

31. 生存群
n=20
死亡群
n=14
P
年齢 52(36-60) 66(56-75) 0.01
男/女 13/7 8/6 NS
熱傷面積 38(32-47) 39(34-55) NS
Burn Index 30(26-38) 36(28-50) NS
気道熱傷 7 10 NS
当院データ（2008-2010）

32. 生存群 死亡群
輸液量_ml（受傷後24時間）
当院データ（2008-2010）
p=0.009
2
1

33. 生存群 死亡群
輸液量/体重/熱傷面積（ml/kg/%TBSA）
当院データ（2008-2010）
p=0.006

34. 生存群（n=20） 死亡群（n=14）
体重増加比（=翌日の体重/初日の体重）
当院データ（2008-2010）
p=0.001

35. 過剰輸液が死亡リスクを高めてい
るのではないのか？
死亡リスクの高い重症例ほどたく
さん輸液が必要になるのは仕方が
ないのか？

36. 生存群
n=20
死亡群
n=14
P
年齢 52(36-60) 66(56-75) 0.01
男/女 13/7 8/6 NS
熱傷面積 38(32-47) 39(34-55) NS
Burn Index 30(26-38) 36(28-50) NS
気道熱傷 7 10 NS

37. ○生存
△死亡
r=0.37
p=0.02
Spearman検定

38. ○生存
△死亡
r=0.37
p=0.02
Spearman検定
高齢ほど体重増加しやすい
体重増加が著しいほど死亡
する

39. 特に高齢者熱傷は
過剰輸液に注意！

40. 初日体重増加率＜15%
初日体重増加率≧15%
受傷からの日数
p＜0.0001

43. 熱傷で用いられる輸液
• 細胞外液
–乳酸リンゲル
–酢酸リンゲル
–重炭酸リンゲル
• ビタミンC
• 高張ナトリウム液
• 膠質液
–ヘスパンダー
–アルブミン
–FFP

44. VitC入れたほうが輸液が少なくて済む
田中秀治先生

45. ビタミンC大量投与プロトコール
アスコルビン酸66mg/kg/h×24hr
体重50kgの患者さんだと・・・
1日に158アンプル!

46. HLSのほうが腹腔内圧が低く抑えられる
肺にかかる負担が小さくなる
織田順先生

47. 中京病院のHLSプロトコール

48. ご清聴ありがとうございました。質問をどうぞ。