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- 1. 1
- 2. 自序 絕少有一位耳鼻喉科醫師在開業三年後，又再重回醫院 就職的。於是我有了迥異於同道的行醫經驗，既體會過日 復一日、幾乎全年無休屬於台灣特有的開業醫生活點滴； 也嚐到了年近中年體態發福後，再親自為病患執行這些 鼻部手術、抽紗、換藥兼做緊急食道鏡等耳鼻喉科基礎手 術的滋味。不少沒有編制值班住院醫師的醫院，院內耳鼻 喉科的主治醫師級醫師是不願為病患執行這些手術的， 倒不是說這些基礎手術的難度有多麼高，而是它須投注 更多的心力處理一些突發狀況（如半夜流鼻血須隨時 on call）才不致出差錯。 書裡頭收錄了我近兩年來在網路上發表過的文章選集， 正是這兩種身份下（基層開業醫 vs. 區域醫院執刀主任） 寫成的紀錄。我保留了原始發表日期時的身份語氣，所以 在書中您會看到一會兒我以診所開業醫 （86 年 7 月～ 89 年 6 月）的口吻侃侃而談發燒、流感、腸病毒（短短的 3 年開業醫生涯，恰好經歷過 86 年冬的流感、87 年夏的 腸病毒這兩波大流行）等第一線基層醫師可能遇到的疾 病診治觀念，一會兒又躍昇為署立新竹醫院耳鼻喉科主 2
- 3. 任（89 年 8 月至今）和您分享功能性內視鏡鼻竇手術、 食道鏡等耳鼻喉手術的驚喜經驗。 年 3 月我初為人父， 88 小兒小女的來臨帶給我生活上極大的歡樂與憂愁，妻更 是在他們的誕生、照護上付出了難以記述的心力。從同年 底開始在網路上發表第一篇「漫談眩暈」乙文，爾後勤快 地撰寫耳鼻喉衛教文章至今，我清楚知道那不是時間上 巧合。更多的時候我覺得自己是以一個父親的身份為他 （她）倆的病痛找答案，而不只是一位醫師在埋首撰寫 醫療文章。 或許讀者們之中有人已在網路上看過部份的文章內容， 然而我卻花了更多心力重新增修審定，再佐以更豊富的 百餘幅相關疾病圖像解說（當時考慮到頻寬尚未普及， 原始發表時期只有文字）。所以對我而言，收錄於此的每 一篇都彷彿是精心再創作過的新作品。文章的編排則是以 耳鼻喉發病部位、常見度和症狀，大致分為眩暈、耳疾、鼻 病、一般上呼吸道疾病防治觀念、咽喉頭頸部和下呼吸道 疾病等幾個篇幅，原始發表日期則註明在文章開頭。從起 初的文章取捨到最後敲定的章節編排呈現，我最要感謝 出版社編輯黃信瑜小姐的寶貴意見。當然，還有這幾年來 一直協助我設立電子報發報系統的陳寬達先生。 興趣使然，我一直很想要寫出一套視窗版的耳鼻喉科資 料庫，可以是醫院的科務使用也可以是診所開業使用。幾 年都過去了，心中的那一套 Visual Basic 視窗版資料庫始 3
- 4. 終沒能寫成，終究還是和本業靠攏，架設了個人耳鼻喉 網站解答網友提問和寫成這一本介紹耳鼻喉疾病的小書。 書裡談論到的第一線基層開業醫所見疾病的林林總總， 還有耳鼻喉手術的臨床經驗，在內容上應己涵蓋了生活 上您可能會遇到的耳鼻喉領域的疑惑。推陳出新的電腦相 關軟硬體讓人目眩，我使用 PDA 加上外接鍵盤在診間快 速查詢編修病患相關資料、圖像和表格的索引，行車間打 開錄音筆記下突來的靈感，每節門診結束後掃瞄器、數位 相機協助我即時從容地存入豊富的醫學影像…。儘管對昔 日 DOS 時代的程式設計樂趣是多麼地難以忘情，面對龐 大複雜的視窗環境卻只能望之興嘆，愈是如此就愈讓我 想把這些週邊科技產物融入生活融入工作，希望它們能 夠發揮到功效的最大極限。 在我的心目中，這本小書的意義絕不只是一本醫學衛教 的書藉，兩年多來生活上的涓涓細流盡在其中，您也一 定會和我一樣地喜歡它的。 葉大偉 91.03.07 4
- 5. 序 一位用心的網路醫師 署立新竹醫院院長 簡聰健 葉大偉主任是竹苗地區唯一的神經耳科眩暈專科醫師， 民國八十一年間即在本院任職，當時其優異的表現已深 受病患肯定，之後葉主任一度憑藉其精湛的專業醫術自 行在外執業，開業期間，亦獲地方鄉親佳評。為加強本院 耳鼻喉科醫師之陣容，自八十九年八月起特再邀聘葉主 任返院服務。葉主任於甫上任之初即發行了洋洋灑灑兩大 張報紙大小的耳鼻喉醫藥電子報，在地方上著實掀起一 陣不小的旋風，民眾之索閱多到必須動員多位志工人力 協助處理之地步，葉主任此種主動寄發醫藥資訊、積極關 心民眾健康的態度，在較為僵化的公立醫院之中，確實 相當罕見。而本院能夠擁有葉主任這樣主動積極、負責進 取的醫師，是醫院也是民眾之福。 葉主任另一項令人津津樂道之處是其在極為繁重的醫療 業務下，仍能秉持著對電腦資訊的強烈興趣並努力自修， 架設了個人的電腦網站，藉由網路科技無遠弗屆的魅力， 將醫療專業知識以平易近人的方式普及到一般社會民眾， 在葉主任深入淺出的說明與生動活潑的案例舉證之下， 一般民眾也將能夠輕易地一窺醫藥世異之堂奧。網站的內 5
- 7. 學經歷 省立新竹醫院耳鼻喉科主治醫師（81.7～86.7） 台大醫院耳鼻喉科臨床研究員 台北榮總耳鼻喉科 臨床研究員 行政院衛生署耳鼻喉科專科醫師 中華民國高壓氧專科醫師 葉大偉耳鼻喉科診所院長（86.7～89.6） 7
- 9. 自序................................................................................................................................................2 序 一位用心的網路醫師..............................................................................................................5 學經歷............................................................................................................................................7 第 1 篇 漫談眩暈.................................................................................................................................11 一位眩暈醫師的心聲..................................................................................................................12 人體平衡系統的生理與病理.......................................................................................................16 眩暈疾病個論之一「未梢性眩暈」...........................................................................................19 眩暈疾病個論之二「中樞性眩暈」...........................................................................................27 眩暈疾病個論之三「動暈症」和「歐氏管功能不良」............................................................32 「眩暈醫生想知道的事」和「眩暈檢查」...............................................................................36 「眩暈治療藥物」和「眩暈的人與事」...................................................................................43 「春雷 驚蟄 大風起 雲飛揚」– 從節氣談眩暈.........................................................................48 電腦族的眩暈症..........................................................................................................................51 第二篇 惱人的耳疾 ............................................................................................................................64 新官上任三把火 老生常談耳鼻喉..............................................................................................65 不只是耳痛..................................................................................................................................76 「急性中耳炎、「中耳積液」和「通氣管置放術」答客 問................................................81 」 「地方包圍中央」–治療耳鳴的正確觀念 ................................................................................91 耳鳴的自我問答..........................................................................................................................98 What I know and How I do –「聽神經瘤」的診斷...................................................................100 小於一公分的聽神經瘤診斷實例.............................................................................................105 心愛的醜小孩.............................................................................................................................110 第三篇 鼻息肉、鼻過敏、鼻竇炎的治療........................................................................................116 令人聞之鼻酸的「鼻病包醫根治術」.....................................................................................117 鼻炎知多少？............................................................................................................................121 9
- 10. 「眼前 FESS 開不得，『先生』Luc 在上頭」–內視鏡鼻竇手術經驗談..............................132 寤寐思服「鼻噴劑」.................................................................................................................137 小兒鼻竇炎................................................................................................................................141 中醫燒灼術延誤診斷的鼻咽癌病例.........................................................................................147 第四篇 上呼吸道疾病防治的正確觀念...........................................................................................153 「感冒、 「A 型流行性感冒」？「B 型流行性感冒嗜血桿菌疫苗、「感冒疫苗」 ？.154 」 」 什麼時候該用抗生素？ 說清楚，講明白。 ...........................................................................157 起厝怕捉漏，醫生怕治嗽.........................................................................................................162 病毒漫天飛舞 醫生錦囊齊出....................................................................................................167 「納約自牖」–腸病毒答客問 ..................................................................................................173 「嘴破」吃四方........................................................................................................................178 「咽、扁桃腺炎、「喉嚨發炎、「感冒」名詞釋 」 」 疑......................................................182 扁桃腺該開刀嗎？扁桃腺炎有後遺嗎？.................................................................................186 第五篇 咽喉頭頸部和下呼吸道疾病...............................................................................................190 哲學家醫生談「咽喉異物感症」.............................................................................................191 華盛頓之死–哮吼症？會厭炎？...............................................................................................198 「問渠那得清如許，為有源頭活水來。」–食道鏡驚喜 談....................................................203 一圖解千意–由喉像看聲音嘶啞...............................................................................................209 早春的訊息–「燒、咳、喘」的細支氣管炎...........................................................................217 「毛細支氣管炎、氣喘、喘性支氣管炎、肺炎」名詞釋疑 .................................................221 三月的哲思–也談輪狀病毒 ......................................................................................................227 來勢洶洶的雷氏症候群.............................................................................................................230 後記.....................................................................................................................................................232 「寧昂昂若千里之駒乎？將氾氾若水上之鳧，與波上下…」..............................................232 10
- 11. 第 1篇 漫談眩暈 11
- 12. 一位眩暈醫師的心聲 我已經忘記那位阿婆的臉孔了（她們長得都好像，連 走路、說話語氣都好像），但我卻記得那一次她說著 說著竟在我的面前落下淚來。 88.12 我從 82 年初起開始常常在診間診治眩暈病患，如果問起我 治療眩暈症最大的心得是什麼？那麼我要說它深深地影響 了我，也改變了我的行醫態度–由最初（約 82 年間）的不 耐而視眩暈特別門診為畏途，到現在能夠真正作到聆聽病 患的病痛，這其中的心路轉折讓我一路走來感觸良多。自從 我開始在網路上刊出相關眩暈文章後，除了回覆網友們的 疑問外，我甚至多次收到遠方外地病患親筆給我的信件， 這些都不是我始料所及的。記得剛通過專科醫師考試的那一 年（81 年），我的主任范盛欽醫師決定指派我負責眩暈特 別門診，一向溫順的我居然失態地提高音調當場拒絕（吾 敬畏主任但吾更敬畏眩暈）。跟過眩暈門診的醫師想必對這 群病患的答非所問、南溟北辰印象深刻吧，問他們是怎麼暈 法他卻回你媳婦如何不孝、婆婆如何刻苛…，就這樣每星期 二下午的眩暈特診也是我的頭痛時間。 12
- 13. 罹患眩暈症的老榮民寫給我的信，讓人聞之不忍。 有一次的診間裡又是一位阿婆在抱怨她如何眩暈、半邊頭是 痛得好像裂掉，然後又是話鋒一轉大談年輕時如何被婆婆 虐待又是現在媳婦真好命…。我已經忘記那位阿婆的臉孔了 （她們長得都好像，連走路、說話語氣都好像），但我卻記 得那一次她說著說著竟在我的面前落下淚來 「我還沒嫁 到 。 夫家前長得好漂亮，我當車掌小姐時好多少年仔都故意搭 我的車，都是被他們折磨得害我又是偏頭痛又是『黑暗暈』 的…。」經她這麼一哭也只好停下了腦中正在進行的頭腦 體 操（台翻英？是為了書寫病歷。日翻中？很多老人家回答起 病史多夾雜著日文。），卻倒也不知該如何安慰她。不過自 那次經驗之後，在診間我進行頭腦體操的時間漸漸地減少 了，真心地聆聽他們主訴時間不知覺地日益增加。每一位病 患的背後都有一大落的陳年過往病史，曾經我最不願聽進 13
- 14. 耳去的這些非學術性的相關頭暈抱怨都彷彿成了最悅耳的 樂章， 這些眩暈病患背後的家務蒜話成了我和他們之間最 親密的私房秘密。 在我自行開業後仍然有一些眩暈病患到來我的診所就診， 因為須要長期服藥於是多由我再轉診回到省立醫院。有次一 位婦人敘述她為了要帶她的眩暈媽媽到北部大都會的醫學 中心掛號，如何地向學校請假遭到刁難。好不容易排除困難 挪出空檔到醫學中心就診排到了下次預約門診（聽力檢查、 眼振圖或電腦斷層），卻因舟車勞頓而作罷…。望著眼前坐 在診療檯前因眩暈致無法維持端正坐姿而略顯謙卑的老婦 人，真有說不出的點滴觸動心弦，是激動、是不忍、是同情 …。治療眩暈，再先進的科技儀器也比不上詳細的問診、確 實的理學檢查和視病猶親的態度。在一般門診問診又容易延 誤看診節奏，於是我開始決定利用每節門診前 20 分鐘來 約診眩暈病患。雖說這麼一來幾乎每天就多了近一個鐘頭的 門診時間，剛開始體力負荷上覺得有點吃力。因為真鎗實彈 的病史詢問、耳鼻喉局部檢查、注視眼振檢查、頭位眼振檢查、 頭位變換眼振檢查、搖頭眼振檢查、姿勢反射檢查和踏步檢 查一整套作下來是很累人的。就我所知也從沒有任何一位耳 鼻喉開業醫願意花時間這麼作的，因為太不符經濟效益了。 我閱讀耳鼻喉科的教科書，也收集了坊間所有可能找得到 的相關衛教書籍（最著名的要屬楊怡和醫師的「現代人的文 明病–眩暈 、 」 楊怡祥醫師的「眩暈招待 、 」 阪田英治著 沈永 嘉 14
- 16. 人體平衡系統的生理與病理 人體內耳功能何其複雜難懂而讓醫師不得其門而入， 故內耳又稱「迷路」，就像神話少年希薩斯迷失在迷宮 小徑般。 88.12 人體的平衡靠著視覺、本體位覺和內耳的前庭功能來維持， 內耳又稱「迷路」 Labyrinth ）。知名作家余秋雨在 （ 「千年 一嘆」一書中提到了令人暈眩的克諾撒斯宮殿，他寫道： 「故事說，當初這個米諾斯宮殿裡關了一個半人半牛的怪物， 每年要雅典送去七對少男少女作為犧牲供奉。有個叫希薩斯 （Theseus ）的少年下決心要廢除這個惡習，與父親商量 要混跡於少男少女之中上克里特島，尋隙把怪物制伏。這件 事情凶多吉少，父親約定，他會在海崖上時時眺望，如果 有一條撐著白帆的小船出現在海面，證明事情已經成功； 如果順潮漂來的小般上掛的是黑帆，那就說明兒子已經死 亡。兒子在米諾斯宮殿裡制伏了怪物，卻走不出迷宮一般的 道路，而米諾斯王的女兒卻看上了他，邦他出逃。誰料這對 戀人漂流在大海的半途中，公主突然病亡，這位少年悲痛 欲絕，忘了把船上的黑帆改掛白帆。天天站在崖石上擔驚受 怕的父親一見黑帆只知大事不好，立即跳海自盡，而這位 16
- 17. 父親的名字就叫愛琴。…」上面這個淒美的故事中迷宮有一 特色，即一旦進入後便將沿著迷宮的螺旋通道前進，而永 遠也找不到出口，這也是為什麼迷路（Labyrinth ）在拉丁 語是表示小徑的意思了。醫師研究人體的迷路（內耳）功能 往往因其複雜難懂而不得其門而入，就像少年希希薩斯迷 失在迷宮小徑般。印象派畫 家文生梵谷（ Vincent Van Gogh ）經現代的醫學考証認為他罹患的是美尼爾症，由 他的書信中得知他在日常生活中常受困於耳鳴眩暈。名畫 「星月之夜」甚至被耳鼻喉神經耳科醫師解釋為美尼爾氏症 發作時，因左耳病變產生的逆時鐘迴轉，所以在畫中可見 波浪狀旋渦迴轉。因為耳鳴、耳閉塞感和聽覺過敏這些困擾 更讓他割下左耳送給心愛的妓女，而和另一畫家高更住在 一起常常吵架，則更是刺激了眩暈的發作。大一時在學生宿 舍 聽 著 克 昌 自 彈 自 唱 著 「 stary stary night ， turn your platette blue and gray... 」， 當時只覺得民謠歌手 Don Mclean 的這首 Vincent 」 「 旋律優美好聽極了，卻不知道這 歌曲裡男主角竟有如此悲涼的一生。 內耳的前庭感受器共有兩種五處，包括每個三個半規管的 壺腹塉（ crista ampullaris ）共三個和耳石器（圓囊、橢圓 囊）的斑點（ macula ），其中三半規管負責角加速度、角 減速度如旋轉、俯仰及側滾這些非直線運動的感覺；耳石器 中的圓囊負責上下，而橢圓囊負責前後的直線加速度或減 速度運動的感覺；等速度則不會剌激前庭系統。內耳前庭把 人體受到的重力和加速度的剌激傳到中樞神經系統，首先 17
- 18. 傳到腦幹的前庭神經核（ vestibular nuclei ）， 再整合眼 球和本體感受器傳來的訊息，並傳送到五個部位：1.大腦 皮質，解釋頭位和認識方向。2.小腦，負責肌肉協調作用以 維持平衡。3.眼球肌肉，以保持視域。4.脊髓，可保持肌肉 張力以維持姿勢。5.迷走神經核，維持正常胃腸蠕動。 人體若有病變影響了正常的平衡系統，前庭神經核接受了 不平衡的訊息則會發生以下的狀況：1.大腦皮質，解釋為 頭暈、眩暈。2.小腦，會導致運動失調（ataxia）。3.眼肌神 經核之興奮而引起眼振（nystagmus）。4.脊髓之興奮而引 起正位反射（righting reflex）。5.迷走神經核之興奮而引起 反蠕動導致噁心、嘔吐。此外小腦還會發出訊號來壓制正常 側內耳前庭的功能，使左右側不會那麼不平衡，以促進中 樞神經的代償作用。 18
- 19. 眩暈疾病個論之一「未梢性眩暈」 眩暈症並不就等於是美尼爾氏症，在門診也有愈來愈 多的良性陣發性頭位眩暈症和突發性耳聾病患，這些 都屬末梢性眩暈的疾病，要儘快治療。 88.12 臨床上我們常簡單地將眩暈區分末梢性眩暈–指病變局限在 內耳部位，中樞性眩暈–意指病變在腦部和動暈症。中樞神 經對內耳不平衡有代償作用，可在一、兩天產生，最遲在三 星期完成。所以臨床上的末梢前庭病變，症狀不應持續四星 期。又末梢前庭不平衡一定伴有眼振快慢相和眩暈， 眼振 （ Nystagmus ）是思睡的意思，此本源自希臘語。因為打 盹時頭會緩緩向下移，到一定程度時會突然反射地修正抬 起，像極了眩暈病患的眼振。眼振也是先有一個徐緩相，到 一定的角度後眼球會快速地向對側彈跳，此謂之急速相。徐 緩相由內耳支配；急速相是反射作用，由腦幹控刺。另所謂 視力固定抑制（ visual fixation suppression ），即眼睛張 開可使眼振消失或減弱；若失去這種能力也就是說眼睛張 開反而眼振加強，或張眼有眼振、閉眼無眼振則一定是中樞 神經病變。以下就是介紹常見的眩暈疾病。 19
- 20. ◎末梢性眩暈 ‧ 美尼爾氏症 一般民眾提到眩暈總是想到「美尼爾」，甚至一般科醫師也 是如此地診斷。其實並沒有那麼多的美尼爾症的症例，很多 都是病患報怨頭暈就診而被醫師過度診斷為美尼爾氏症。因 此若美尼爾症的病例數佔神經耳科門診病患人數過高的話 那麼這位主治眩暈門診的醫師的醫療水準還會被質疑呢。 簡單地說，有眩暈、耳鳴和聽力障礙的話醫師就會考慮這個 疾病，著名的日藉醫師切替一郎甚至形容它是「7 points disease」，因為它有下列特性： 1)嚴重的眩暈：彷彿天旋地轉般地難受且多持續數小時 之久，以第一次發作時最厲害。 2)自發性的眩暈：不須任何誘因，有可突然間就發作了。 3)重覆性的眩暈：美尼爾氏症的病患往往反覆地發作，極 少就只發作這麼一次的。 4)可回復性的眩暈：即在發作與發作之間有完全正常的時 候，不會持續數天眩暈。 5)伴有耳蝸神經症狀的眩暈：美尼爾氏症病患的聽力常呈 起伏性，在急性發作時耳鳴得很厲害，而且有時會覺得 聽到不同頻率的聲音。 6)聽力障礙常表現在低頻處。 7)會有「複響現象」，病人常會抱怨怕聽到吵雜的聲音，在 市場或車站等喧嘩公共場所會很不舒服。 20
- 22. 2) 發作年齡約 20 至 50 歲之間。 3) 眩暈常常只發作一次，但會持續數天。而平衡失調感 則會持續數週甚至三個月之久。 4) 病側耳朵灌水呈溫差反應低下現象，不會有眩暈現象， 且無中樞神經症狀。 5) 半年內會痊癒。 6) 最近一至三週曾有上呼吸道感染的感冒病史。 ‧ 良性陣發性頭位眩暈症 這種疾病顧名思義它是一種良性的、突發性的、和頭部位置 改變有關的疾病，英文是 Benign Paroxysmal Positional Vertigo 簡稱 BPPV。它的特徵如下： 1) 頭部轉到某一個角度時眩暈發作，但是改變頭位則消失 比如朝某側躺下時會誘發眩暈，該側即是患側。 2) 眩暈常以秒計，不會超過三十秒。 3) 頭部轉到某一角度會有約五到十秒的潛伏期然後發生眩 暈及眼振，若持續此頭位約五到四十五秒後會慢慢衰減 連續作幾次轉頭動作可使眩暈消失。 4) 眩暈發作時常有噁心、嘔吐和冒冷汗等自律神經症狀， 但是不會有聽力神經受損的症狀如耳鳴、重聽。 5) 病患於頭懸垂位時若為順時鐘迴轉眼振，於迅速坐起 時會呈現逆時鐘迴轉眼振，此為 BPPV 特有的 counter- rolling 現象。 談起 BPPV 的致病機轉， Dix 和 Hallpike 於 1952 年指出 22
- 23. 其病變不在腦內而是在內耳的橢圓囊； 哈佛的 Schuknecht 更由解剖體例的發現而認為是病患的耳石脫落， 飄流到三半規管的內淋巴液中，剌激到三半規管神經接受 器「頂帽」而誘發眩暈。那些原因會讓耳石脫落呢？ 1)頭部外傷為最常見原因。 2)噪音傷害如打靶。 3)藥物中毒如鏈徽素、康徽素等。 4)慢性中耳炎侵入耳石器。 5)耳科手術傷及球囊。 6)供應橢圓囊的前庭動脈阻塞。 7)老化。 上面提到的「球囊」 「橢圓囊」 和 都是內耳的「耳石器」，內耳 的平衡器有三半規管掌管旋轉的感覺，耳石器則掌管直線 運動的感覺。其中球囊管垂直運動如上下電梯的感覺，橢圓 囊管直線運動如乘坐火車的前進的感覺。即使不治療 BPPV， 飄浮在內淋巴液的耳石也會自行溶解，然後在三 到六個月自己痊癒。吃藥可緩減症狀，並鼓勵病患平時就要 緩慢地向患側轉頭使眩暈衰減。 ‧ 突發性耳聾 「突發性」意謂病患可以很清楚地指出是發病的某一天甚至 某一刻突然聽不到了或是響得很厲害，這是一種耳鼻喉科 的急症，一般都會建議病患須馬上住院治療。另有一部份的 病患還會有眩暈、嘔吐等現象，這時候就必須和美尼爾氏症 23
- 24. 作鑑別診斷。它通常只發作眩暈一次，持續一日甚至數日之 久後不再復發但持續重聽耳鳴。美症則是會反覆眩暈，但眩 過後聽力恢復較快。另少部份的聽神經瘤病例也會以突發性 耳聾來表現，須作電腦斷層鑑別診斷。 至於病因則以內耳循環障礙、病毒感染和免疫疾病等廣為接 受，治療方式現在也揚棄過去的「亂鎗打鳥」，而針對個案 的可能病因予以治療。 1) 內耳循環障礙： 因支配內耳的血管發生阻塞或痙攣，致內耳缺氧引起聽力 受損。多發生在如糖尿病、高血壓或高血脂等全身性血管疾 病的病患身上。所以治療也以能令血漿容積擴張改善血流的 血漿擴張劑（ Dextran ）為主， 這是一種分子量 4 萬的葡 萄糖聚合物可減少 血液粘稠度，防止血栓形成。 2) 病毒感染： 很多病毒都可能感染內耳，如德國麻疹病毒、巨細胞病毒可 感染胎兒引起先天性耳聾；腮腺炎病毒、麻疹病毒、帶狀庖 疹病毒和最近在流行的流行感冒病毒等則可引起後天性的 耳聾。治療上則給予類固醇即 副腎皮質素，初始量為一天 60mg 連續六天再遞減用量共治療二週。 3) 免 疫 疾 病 ： 病患多伴有全身性自體免疫疾病， 如紅斑性狼瘡、類風濕 性關節炎等且多兩耳聽力障礙。 治療前依病史、理學檢查和眼振電圖檢查（ ENG ）可初步 24
- 25. 判別是中樞性病變則考慮是血管源因，未梢性病變則考慮 是病毒源因。一般會建議病患住院治療至少一週，若聽力沒 有改善則出院，若有改善則再住院一週。任院期間每日接受 聽力檢查並記錄眼振變化，出院後每兩週追蹤聽力恢復狀 況並持續服藥三個月。影響預後有幾個指標即 1) 愈早治療 預後愈好；2) 高音喪失者預後較差；3) 有眩暈者預後較差， 有耳鳴者表耳蝸神經還有功能，預後較好；4) 年紀大者預 後較差 ‧頸性眩暈 人體頸部左右各有一條椎骨動脈和腦幹的基底動脈相連接 若因頸椎骨頭本身變形、骨剌或椎間孔狹窄等病變致壓迫椎 骨動脈引起內耳血行不良就會造成眩暈。此症須和 BPPV 作鑑別診斷，一般來說頸性眩暈時間更短、症狀較輕、發病 年紀較大且沒有 counter-rolling 的眼振表現，平時頸部或 肩部會有酸硬、疼痛等現象。 ‧耳石危相 即 Tumarkin catestrophy， 病患會無預警地突然倒地，但 整個過程神智都清醒著，幾天就會發作一次。原因至今不明， 可能因內耳的耳石器突然失去作用致患側失去了肌肉張力 而跌倒。 ‧迷路機能不全 我在門診常常使用這個診斷，因為常常碰到病患並不能完 25
- 27. 眩暈疾病個論之二「中樞性眩暈」 家裡有老人家會眩暈嗎？可能是腦血管疾病的前兆。 家中的小朋友也會眩暈嗎？…還有眩暈也可能是腫瘤、 腦部出血或梗塞的初發表現呢，千萬別掉以輕心。 88.12 ◎ 中樞性眩暈 「中樞性眩暈」顧名思義就是腦部疾病引起的眩暈，最常見 的有「椎基底動脈循環不全症」，這條動脈由頸部的兩條椎 骨動脈開始，進到顱人的小腦、腦幹處合為一條基底動脈， 由此再細為後下小腦動脈、前下小腦動脈和上小腦動脈；其 中前下小腦動脈再細分為內耳動脈支配內耳，所以有時候 會和末梢性病變難以區分。臨床上來說的話，「未梢性病變」 多為突發性的和間歇性的發作、發作時間多為幾秒、幾分、幾 小時或至多數天、眩暈發作為激烈的天旋地轉、頭部姿勢變 化會使眩暈變得更厲害另患耳朝上時較不會眩暈；「中樞性 病變」則恰好相反，多為漸近性和持續性的發作、發作時間 有時常長達數月、較少激烈的天旋地轉、頭部姿勢變作並不 會使眩暈加劇且患耳朝下時反而較不會眩暈。以上只是基本 原則，還要參考病史、理學檢查、血液檢查和儀器檢查等才 27
- 28. 能正確診斷。 ‧椎基底動脈循環不全症 此症早期多以頭昏表現，有時會有眩暈約數分鐘伴有噁心 、 嘔吐或兩側性耳鳴。另一特色為出現腦部病變特有的症狀如 構音困難、發音困難、吞嚥困難、複視、感覺障礙、四肢無力麻 木等。老人家有高血壓、糖尿病、高血脂症、心臟血管疾病或 頸椎關節黏連症等內科疾病者較常發生此症，若年輕人得 此症則多有家族史和遺傳有關。 ‧基底動脈偏頭痛 「基底動脈偏頭痛」是偏頭痛的一種，動脈舒張時會頭痛、收 縮時會頭暈，主要是因基底動脈分出一條前下小腦動脈支 配著小腦和內耳。此症常在年輕女性且和月經有關，有母系 家族遺傅傾向，症狀有眩暈、耳鳴、視力模糊、步態不穩、後 腦部痛甚至意識不清等。仔細詢問病患飲食習慣，可發現病 患喜歡乳酪、巧克力、番茄、柳橙汁等，這是因為這些飲食含 有一種會造成血管異常收縮的胺基酸。須連續口服三個月的 鈣離子阻斷劑外，也須禁止病患食用上述食物。 ‧兒童良性陣發性眩暈症 Benign Recurrent Vertigo，簡稱為 BRV。這種病症的小朋 友會有不明原因的反覆性眩暈發作，每次約二十分鐘，每 月發作數次。且常於早上起床時因姿勢改變而誘發症狀，如 噁心、嘔吐、臉蒼白或冒冷汗等，有時伴有頭痛但沒有耳鳴。 28
- 29. 由於以上症狀常突然發作且非常厲害，令家長擔心不已。現 在咸認為是基底動脈痙攣致其分枝內耳動脈供血不足引起 眩暈發作，再問診後往往得知家族多人有偏頭痛或眩暈病 史。治療藥物也是以鈣離子阻斷劑為主且治療效果甚佳， 九成以上小朋友服藥兩週即有改善，但仍須持續服用三個 月。 小朋友如果沒有持續服藥三個月治療的話，多於成年 後轉為基底動脈偏頭痛。 ‧起立性調節障礙 Orthostatic dysregulation 簡稱 O.D.， 也是一種幼兒常見 的眩暈。為自律神經失調引起，突然站立時會有頭昏、臉色 蒼白、冒冷汗甚至無法站立，很多學童早上起床後就開始抱 怨身體不舒服，一直到下午才慢慢好轉。病患在站立時血壓 下降、心跳變快而躺下時則恰恰顛倒。 ‧聽神經瘤 聽神經走向從內耳到腦幹，其中在內耳道開口處即小腦橋 腦角（ CP angle ）最常出現腫瘤。開始可能只有漸近性的 單側性聽力障礙或耳鳴，此腫瘤生長非常緩慢，所以雖然 壓迫到前庭神經但因中樞的代償作用所以不會有眩暈，後 來腫瘤變大壓迫到血管則會引起突發性耳聾或眩暈，隨著 病程的進行，症狀會變得非常多樣。 聽神經瘤若局限在內耳道且小於一公分的話，電腦斷層檢 查很難發現到；於是有人做腰椎穿刺打入空氣進入腦室， 29
- 31. ‧小腦腫瘤 常見的有「小腦腦膜瘤」，好發於四十～五十歲之更年期婦 女。初期並無特別症狀，且恰好在更年期的年紀常有些無特 定性的抱怨如頭痛、沮喪或心煩等，日本醫生把這種現象稱 為「不定愁主訴 。 」 中年女性有這類的不定愁主訴的話，臨 床 醫師一定要排除小腦腦膜瘤的可能性。 31
- 32. 眩暈疾病個論之三「動暈症」和「歐氏管功能不良」 坐巴士、搭飛機時你容易暈車嗎？特別是在下飛機時 每次總覺得耳悶脹感，困擾好幾天了。其實這分別是 動暈症和歐氏管功能不良的表現，都是可以預防的。 88.12 ◎ 動暈症 「眩暈」是平衡系統發生左右不平衡引起的，而動暈症（ motion sickness ）和上面提到的末梢性病變、 中樞性病變 不太一樣，它可說是一種反射性眩暈，是由陸海空各種可 能的交通工具動搖震盪引起半規管耳石器異常衝動導致眩 暈、噁吐等症狀。誘發的原因很多可分內因（如疲倦、感冒、 飲酒、睡眠不足或腸胃不適等）或外因（交通工具過度動搖， 刺激了三半規管和耳石器；視覺刺激引起的「知覺衝突」如 船上看波浪狀的海面、搭火車看窗外景物；五官刺激如聞到 油味、看到人嘔吐、聽到引擎聲等）。上面這些原因共同促成 了動暈症發作的預備狀態，引發了自律神經失調產生以下 的症狀：噁心、嘔吐、胃部不舒服、冒冷汗、步態不穩、心跳加 快、血壓昇高、頭暈頭痛。 32
- 33. 要預防動暈症當然首先要避開前面提到的內因和外因， 必 要時可於上路前 30 分服用 Bonamine，若等到動暈發作才 服用則全無效果。若途中仍有噁心等症狀，可開眼注視一公 尺前之目標物，讓中樞神經的視力固定抑制來壓制症狀。藥 物治療一般給予抗組織胺和抗乙醯膽鹼來鎮定自律神經， 每一療程 3 個月。動暈可經後天訓練而獲得改善，如漁夫、 太空人和飛行員等對動暈都已非常適應了。 ◎ 歐氏管功能不良 紐約市雙星大廈的 911 撞機事件餘波盪漾，到現在還是醫 院大夥閒聊的發燒話題。這些年來打開報紙一看，在國內一 會兒是幻象 2000 鳥擊事件，一會兒又是大陸劫機遺回事 件，國外則有前美國總統甘迺迪之子的空難和埃航從紐約 飛往開羅的波音七六七客機墜機事件等，可說都是飛機惹 的禍。除了鳥擊、劫機和撞機這些駭人新聞外，在耳鼻喉醫 師的眼裡，這些現代竹蜻蜓還會引發一種門診很常見的耳 疾，那就是歐氏管功能不良引起的耳脹悶感了。 耳朵可分外耳、中耳和內耳三部份。外耳包括外耳道可和外 界相通；中耳指耳膜和內耳間的空腔，靠著歐氏管和鼻腔 相通；內耳，則有淋巴液和腦脊髓液相通。外耳和內耳承受 的壓力和大氣壓力一樣，而中耳腔則靠著歐氏管的開閉來 調節壓力，若是歐氏管功能失調無法正常開啟，就會產生 耳脹或耳閉塞感。 33
- 34. 原則上說來，空氣由中耳腔漏出鼻咽腔較容易；而要由鼻 咽腔進入中耳則較為困難。這也是為什麼耳閉塞感容易在下 飛機時發生，而醫師都會建議病患在下飛機時做些咀嚼口 香糖、吞口水甚至主動地閉鼻吹氣。當飛機起飛時，空氣愈 來愈稀薄，外耳的壓力跟著下降；相對地中耳腔的壓力就 大過外界壓力，空氣很容易地由中耳腔漏出到鼻咽腔外， 所以不會有不適的感覺。但是當飛機下降時，由於外界壓力 漸增，外耳和內耳壓力也跟著增加，相對地中耳腔就呈現 負壓現象，病患會感覺耳脹難受，好像隔了一層膜般地不 舒服。前面提到空氣要由鼻咽腔進入中耳較為困難，所以儘 管病患採取咀嚼、吞口水或閉鼻吹氣等措施，仍有可能無法 讓足夠的空氣進入中耳腔，耳閉塞感於焉產生；甚至有少 部份病患會因用力過猛而造成外淋巴婁管。 「歐氏管」 「耳咽管」 或稱 是指連接鼻咽腔和中耳的一條小管， 前三分之二為軟骨部而後三分之一為骨部。它有三大功能： 1) 換氣功能， 讓空氣進出中耳腔以平衡壓力。 2) 排泄功能，讓中耳腔的積液能夠排出到鼻咽腔。 3) 保護功能，防止鼻咽腔分泌物和音壓侵犯中耳。 在平時，歐氏管大都是關閉的；只有在做咀嚼、吞嚥或打呵 欠等動作時，因為促使堮帆張肌收縮才會打開。歐氏管的管 腔覆蓋著一層黏膜，黏膜上的纖毛有排除分泌物的功用， 若乘客有上呼吸道感染、鼻過敏症或接受過放射線治療，在 34
- 36. 「眩暈醫生想知道的事」和「眩暈檢查」 你罹患眩暈症嗎？你不知如何描述症狀讓醫生知曉你 的病痛嗎？請看下列的簡易問答。或許在看完這些問答 後，你自己就能初步診斷可能的病症呢。 88.12 ◎眩暈醫生想知道的事 前面提到眩暈病患的特色就是在問診時常會有南溟北辰答 非所問的毛病，所以醫師問診導引病患就顯得格外重要了 我常搭配「眩暈‧耳鳴．頭痛特別門診問卷表」來一一詢問才 不會遺漏重要訊息。 Q：職業為何？有無化學物質污染可能？工作環境吵雜否？ A：因為油漆工、加油工、司機或飛機引擎技工在工作上會 接觸到一些有機溶劑如甲苯或苯乙烯造成眩暈，音響傷 害或音爆都會引起耳鳴和眩暈。 Q：是否有家族史？ A：因為一些疾病如美尼爾氏症、基底動脈偏頭痛等都有母 系遺傅的傾向。 36
- 37. Q：有無長期服用藥物？ A：很多藥物都會引起眩暈，避孕藥、降血壓藥、抗癲癇藥 都會引發眩暈。從前小孩常被注射康那黴素或者結核病 患注射鏈黴素也會造成眩暈耳鳴。 Q：最近有無感冒？上山？下海？搭乘飛機？ A：最近一、二週有感冒可能會有「前庭神經炎」，登山潛水 致壓力突然變化，可能造成漿液性中耳炎或內耳窗裂引 發眩暈。 Q：眩暈的性質？天旋地轉、浮動性的、前後滾動的或動搖 性質的？ A：若眩暈性質為「順逆時鐘方向」多為內耳病變，但小腦、 腦幹出血或梗塞也會；「前後迴旋」則須考慮小腦或腦幹 等中樞性病變；「浮動性」的眩暈走起路來頭重腳輕的， 有如騰雲駕霧則須考慮小腦血管性疾病；像地震一樣的 「動搖性眩暈」要考慮小腦、腦幹或小腦蚓部腫瘤等病變。 Q：走路是否偏倚？倒向何側？有無突然倒地？ A：原則上前後倒表示可能為中樞性病變，肯定是小腦病 變；左右倒表示可能為末梢性病變，如內耳病變即倒向 患側。「耳石危相」則會突然倒地，但意識清醒著 。 Q：眩暈發作起來持續的時間？多久一次？白天或黑夜？ 37
- 38. A：「良性陣發性頭位眩暈症」發作的時間只有幾秒，「美尼 爾氏症」常以數小時計，「前庭神經炎」長達數日，中樞 性病變約數秒到數分，所以還要輔以其它症狀來鑑別診 斷 美尼爾氏症」 。 「 常在白天剛起床時發作，「椎基底動 脈 循環不全症」則常在半夜發作，尤其是上廁所時。 Q：眩暈是否和某一姿勢有關？是否會因某一姿勢而使眩 暈加重或減輕？ A：「美尼爾氏症」病患喜歡讓患側耳朵朝上，相反的，「小 腦出血」病患則讓患耳朝下，使得出血塊向外舒展不致 壓迫腦組織「良性陣發性頭位眩暈症」 。 病患當頭轉向 一 定的角度後會產生眩暈，但重覆轉動後又會去敏感化不 再眩暈；「惡性陣發性頭位眩暈症」病患則幾乎不能移動 頭位。 Q：是否有噁心、嘔吐、冒冷汗、臉發白或潮紅、肩痛、頸酸、 頭痛、頭重、枕部痛等症狀？ A：因為位於腦幹的前庭神經核和迷走神經核之間有纖維 相連繫著，所以眩暈病患會有這些自律神經失調的症狀 「頭痛、頭重感」須排除中樞性腫瘤的可能性，再者考慮 基底動脈偏頭痛，「枕部痛、頭重」則考慮甲苯中毒、吸食 強力膠等，「頸酸、肩痛、頭部痛」可考慮椎基底動脈循環 不全症。 Q：有無聽力障礙、耳鳴、耳閉塞感、怕聽吵的聲音、耳痛或 38
- 39. 耳漏？ A：「良性陣發性頭位眩暈症」 「前庭神經炎」 和 不會有耳鳴， 「美尼爾氏症」則有耳脹感和怕吵。 Q：有無手腳麻或嘴角麻？視力模糊或暫時失明？言語或 吞嚥有無困難？ A：「手腳麻」須考慮椎基底動脈循環不全症或中風前兆， 「視力模糊或失明」須考慮中樞性血管病變，「言語、吞嚥 困難」須考慮延腦的後下小腦動脈阻塞。 ◎眩暈檢查 現代醫學的進步可謂一日千里，先進的儀器日新月異令人 為之目眩，但談起眩暈的診治絕不可輕忽病史的問診、基本 的理學檢查。個人甚至認為這遠比眼振電圖檢查、電腦斷層、 核磁共振等尖端科技儀器來得重要，很多時候儀器檢查只 是要來應証我們的想法正確與否罷了。對於眩暈我們該做怎 樣的檢查呢？ 1) 詳實病診。很多蛛絲馬跡都在問卷上，有經驗的醫師甚 至光憑問卷表就能初步區分患者為中樞性或末梢性病變 ？ 有無立即性的生命危險。 2) 耳鼻喉的局部檢查。可排除一些耳鼻喉疾病和耳垢、中耳 炎、膽脂瘤、鼻竇炎、鼻咽癌等。 3) 注視眼振檢查。 約距病患五十公分處，使病患注視指尖， 39
- 40. 再上下左右各移動三十度觀察有無眼振。有一特殊凹透鏡 （ Frengel 眼鏡）可放大眼球並去掉外界可能造成的負 擔或剌激，更利於觀察眼振的變化。 4) 搖頭眼振檢查。此法誘發率最高，且出現的眼振必為有 意義的病態眼振，所以最常被用來當成複診病患的篩檢 測驗。 5) 頭位眼振檢查。令病患躺平後左右轉頭和懸垂左右轉動 ， 以此觀察眼振的有無，良性陣發性頭位眩暈症的病患可 從此檢查誘發出眼振。 6) 頭位變換眼振檢查。 病患由坐姿迅速躺為懸垂頭位後觀 察眼振的有無，椎基底動脈循環不全症等中樞性病變患 者常可觀察到向下眼振。 7)踏步檢查。 正常人閉眼踏可維持平衡，且偏差角不大於 三十度，移行不超過一公尺。內耳功能差者會偏向側患， 小腦病變患者甚至開眼都無法平穩地踏步。 8) 姿勢反射檢查。有 Romberg 氏測驗，測定病患站立時保 持直立的能力；Tandem walking，讓病患沿著直線，腳 跟湊著腳尖前進。小腦病變的病患往往不能做此測驗。 9) 垂直書寫檢查。 使病患懸肘垂直書寫一行文字，比較 開 眼閉眼時的字體傾斜度，內耳病變的患者閉眼書寫的字 會偏向患側，而小腦病變的病患閉眼時對字體則幾乎無 法辨識。 10) 婁管檢查。以一喇吧狀橡皮球（ Politzer 球） 緊貼外耳 道， 讓病患頭後仰六十度後交替捏放橡皮球，若有婁管 40
- 41. （如內耳梅毒、膽脂瘤、內耳窗破裂等）則會出現眩暈和 眼振。 11) 溫差反應檢查。讓病患平躺後頭前屈三十度， 灌 30 ℃ 和 44 ℃兩種不同水溫的水。正常病患於灌水後約十五秒 會出現眼振，持續二～三分鐘；少於一分鐘表該側內耳 功能麻痺，多為末梢性病變；多於三分鐘表小腦對內耳 失去控制，此為小腦疾病的中樞性病變。 12) X 光檢查。有中耳乳突、內耳道、頸椎 X 光放射線攝影， 看看是否有中耳炎、內耳道有否被腫瘤侵犯和頸部是否有 長骨剌或變形。 13) 血液檢查。有全血球計數、血糖、膽固醇、三酸甘油脂、梅 毒血清反應、甲狀腺功能檢查等，因相關的內科疾病也會 引起眩暈。 14) 聽 力 檢 查 。 純音聽力檢查： 即 PTA （ Pure Tone Audiometry ） 可簡單篩檢有無傳導性聽力障礙或神經性聽力障礙。 聽阻聽力檢查： 可檢查有否中耳積水、歐氏管阻塞和鐙 骨 反 應 正 常 否 。 聽性腦幹反應：即 ABR，用來檢查耳神經從內耳到腦 幹的路徑何處發生病變，這條路徑上共有五個波，若有 病變則該波不出現或延遲出現。若 PTA 正常但 ABR 異 常 則 一 定 要 考 慮 到 聽 神 經 瘤 的 可 能 性 。 耳音響放射檢查：即 OAE， 一般的觀念以為內耳的蝸 牛細胞只能收音，其實它也可以放集耳蝸的回音。現在 41
- 42. 最常用來作新生兒聽力障礙的篩檢工具。 15) 眼振電圖檢查。即 ENG，可在發病初期出現特有的小 腦異常病變的眼球運動，經由電極線貼在眼角的兩側， 記錄眼球網膜和角膜的電位差，由記錄到的眼振可以區 分中樞性病變或末梢性病變 眼精是靈魂之窗」 。 「 ，這句 話 用在神經耳科再恰當不過了，很多神經耳科疾病在軀體 還未出現症狀時，已可由觀察眼振變化而早期診斷出來。 16) 重心動搖：ENG 是檢查「前庭眼反射」而重心動搖計則 是檢查「前庭脊髓反射」 可將姿勢反射檢查以電腦定量 ， 化。 42
- 43. 「眩暈治療藥物」和「眩暈的人與事」 你知道醫師都開立什麼藥物來治療我的眩暈嗎？還有 眩暈症為什麼要長期服藥嗎？古今中外眩暈有那些有 趣的人與事呢？ 88.12 ◎ 眩暈治療藥物 常被醫師用來治療眩暈的藥物可分下列幾類： 1)血液循環促進劑：眩暈病患多由於血管循環不良引起的， 所以常使用血管擴張劑來治療眩暈。由於微血管直徑約 3um 而紅血球直徑約 7um，只是擴張血管還不夠，還要 能增加紅血球變形能力和減少血液黏稠度才是理想的選 擇藥物。常見的血管擴張劑有以下幾種： a)Tebonin，俗稱的銀杏。可促進腦部循環，抗血小板的凝 血作用和清除自由基。 b) Euclidan，老字號末梢眩暈擴張劑。 c)Cephadol，具抗組織胺和抗膽鹼的止眩暈藥物。 d)Sibelium，是一種鈣離子阻斷劑，防止鈣離子進入血管 的平滑肌，抑制血管收縮促進血管擴張。 2)神經機能賦活劑： a)Alinamin F：是活性維生素 B1，有抗神經炎作用。 43
- 44. b)Methycobal：是活性維生素 B12，可加速神經細胞代謝 和修護受損的神經纖維 c)VitE：可促進末梢血液循環。 3)鎮靜劑：有 Valium、Librium 和 Serenal 等。 4)止暈劑：最著名的就是 Bonamine。 5)7% 碳酸氫納 60cc 靜脈注射： 對於眩暈急性發作常用此 藥注射，可快速減輕症狀，一天可注射多次直到眩暈緩 解。對於孕婦、高血壓或糖尿病患者都可使用，無任何副 作用。 在門診常被病患問到為何要連續服藥三個月？這是因為連 續服藥三個月的話復發率較低，再者人體的中樞對眩暈的 代償作用約三個月。 判定眩暈治癒與否的標準是依病患主 觀感受，三個月以上不發作眩暈，所有從前不適感覺都已 消失，且客觀上檢查無異常眼振即可認定治癒。 一般說來， 末梢性眩暈的話，持續服藥三個月大多可治療成功；而約 有三成病患甚至須服藥六個月以上。 除了藥物治療外，也可讓病患在家自行進行簡單的平衡體 操。首先讓病患睜眼，兩手平伸，原地踏步五十步；再閉眼， 原地踏步五十步。如此早晚各做一次，觀察病患踏步時身體 傾斜的情況，可評估進步情形。 44
- 45. ◎眩暈的人與事 ‧早在古希臘希波格拉底斯（ Hippocrates） 時代就有眩暈 的記錄，但並不知道和眼振或內耳有何關聯。 ‧1820 年捷克的生理學教授 Purkinje（腦部細胞 Purkinje cell 的發現者）觀察到旋轉會引起眩暈和眼球急速運動 ， 但他認為是腦部受刺激引起的。 ‧1824 年法國解剖學教授 Flourens 首先發現了破壞鴿子的 前三半規管會前倒、後半規管會後倒而上半規管則會原地 打轉並出現眼振。因此有了著名的「Flourens 定律」–各半 規管僅誘發其平面的眼振，即水平規管誘發水平眼振、上 半規管誘發回旋眼振而後半規管誘發垂直眼振。他也觀察 到了去除動物的大腦後感覺功能會消失、去除小腦後會失 去平衡，去除延髓則會死亡。 ‧1861 年法國美尼爾醫師發表了著名的「少女例」，這名十 七歲少女有突發性眩暈且併有單側耳鳴和重聽，第三天 併發肺炎、第五天突然死亡。美尼爾並注意到了在少女的 三半規管有血樣滲出物，因此提出了眩暈也許是內耳病 變所引起的。依現在醫學觀點來看，少女是罹患了白血病 致內耳出血引發眩暈及重聽，並不是我們現在稱的所謂 「美尼爾氏症 。 」 而德國的 Politzer 當年在巴黎聆聽了美氏 演講返國後，也在 1867 年提出了相同的病例，也認為 是內耳出血引起，並命名為「美尼爾氏症 」，從此美尼爾 在神經耳科史上留名至今。 45
- 46. ‧1870 年德國 Goltz 發表破壞三半規管會引起眩暈。 ‧1892 年德國 Ewald 發表內淋巴液流動方向與頭部及眼球 運動有密切關係，並提出著名的 Ewald's Law。 ‧1906 年奧國的 Barany 發現用冷或熱刺激耳道會產生眼振， 著名的 COWS （ Cold Opposite Warm Same ）講的 就是溫差反應檢查–「灌冷水到耳朵引起向對側眼振，灌 熱水到耳朵引起向同側眼振。」 1915 年的諾貝爾醫學獎 就是頒給提出此冷水上昇、熱水下降對流理論的 Robert Barany 醫師，他也是第一位得此殊榮的耳鼻喉科醫師。 ‧Retzius（1842～1919）是一位瑞典組織教授，他用光學 顯微鏡觀察內耳組織，並親繪內耳組織結構。 ‧1938 年日本大阪大學山川強四郎教授發表了一例美尼爾 氏症病患的內耳病理報告，死者是同為大阪大學的一名 婦產科教授緒方。山川於解剖中發現內淋巴液水腫，於是 認為是內淋巴液產生太多，致內淋巴腔壓力增加引發眩 暈、耳鳴和重聽。同年英國 Hallpike 也發表了 2 例同樣的 內淋巴液水腫的病理報告，為紀念美尼爾氏最先提出了 眩暈乃由內耳病變引起，所以從此將內淋巴水腫（ Endolymphatic hydorps ）命名為「美尼爾氏症 。 」 ‧1942 年 Hallpike 和 Fitzgerald 更提出冷熱交互刺激法， 並 引 進 管 麻 痺 （ Canal paresis ） 和 方 向 優 勢 （Directional preponderance）兩種概念。 ‧1944 年 Cawthorne 首先發表迷路訓練法， 但不被普遍使 用。 ‧50 年代 Glorig 發明了 ENG，可以記錄眼球運動狀況 。 46
- 47. ‧1970 年 McCabe 再提出迷路訓練法，並精鍊其步驟和用 學理說明，目前已是公認的有效的前庭復建方法。 ‧1974 年，視覺抑制測驗（ visual suppression test），加 入了前庭小腦的訊息。 ‧1978 年，改變頭位誘生眼振第二相，提出了耳石器的參 與。 ‧1983 年歐洲實驗太空船一號的實驗則推翻了 Barany 的 「對流論」，而認為是熱漲冷縮造成體積改變才引起人體 眼振眩暈的。 ‧ 至於中國歷史人物則有唐高宗苦於眩暈，甚至因此讓政 權落入武則天之手 三國志》 。 《 記載著：「太祖苦頭風， 每 發，心亂目眩《三國演義》 。 」 則提到曹操死前兩日「覺 頭 目昏眩，乃起，伏几而臥 」 。 明神宗以眩暈為由二十五 年 不上朝、清朝曾國藩、李鴻章等也都苦於眩暈症。 47
- 48. 「春雷 驚蟄 大風起 雲飛揚」– 從節氣談眩暈 眩暈症的發作和每年季節變化有相關嗎？為何年青人 可撐至早晨就診，家中老人卻多於冬季半夜眩暈發作？ 由古老農村歌謠或可得知一、二。 89.04.07 又是一年的清明節，許久不見的遠房親戚們今年在掃墓時 的閒話家常可多了個選舉話題。儘管我的醫師同學、同事們 多為扁迷，我卻對先後脫離民進黨的朱高正、許信良先生情 有獨鍾。同學朋友們難免電話拉票，我總是怯生生地回道我 可能會投給許信良（不要讓先知寂寞嘛，我心想）。然後就 是電話那頭短暫的一陣尷尬沉默。我從來不曾參加過所謂的 街頭活動，對於政治人物幾乎都是從書本上認識他們。從史 明的「台灣人四百年史 、 」 施明德的「施明德的政治遺囑」 和 「囚室之春 、 」 謝長廷的「法治的騙局」乃至到王拓的「金水嬸 」 、 林雙不、林芳明、宋澤萊等軟性小說…，但個人最為偏好的 則要屬許、朱二君的作品。許信良先生親自撰寫的「新興民族」 一書令人吟思不已，朱高正先生的「和平革命論文集–春雷、 驚蟄、大風起、雲飛揚」一套四書讓我見識了粗暴戰鑑的銳利 筆鋒。結婚生子後幾乎就忙於家事，較無心也無暇關心國事、 天下事，除了每日報紙外絕少再看這些課外讀物了。在風聲、 48
- 49. 雨聲的寒夜中診治急診眩暈病患外，或許該買本「台灣之子」 和「呂秀蓮前傅」認識咱國家元首的，也讓讀書聲來聲聲入 耳了。 有一歌訣為「二月驚蟄及春分，三月清明並穀雨」，就是讓 人易於背誦一年的二十四節氣的。中國農民曆把一天分為十 二時辰，一年則分為二十四節氣，來表示氣侯的變化和季 節的交替。一般或許以為眩暈只會發生在冬天，殊不知各個 節氣變化下即便夏天也會有眩暈病例，只是致病機轉、疾病 種類各有不同 前庭神經炎」 。 「 好發生在春季，一個附會的 趣 味說法是驚蟄過後，春雷乍響，大地解凍，原本蟄伏過冬 的各種生物驚醒，也包括了引起此疾的感染病毒 「九月 寒 。 露並霜降，十月立冬小雪漲」，此時鳥不叫蟲不鳴，大地一 片蕭瑟，由於氣溫變冷，水氣遇冷後結成露水，「美尼爾症」 易發作於此秋冬季節 子月大雪並冬至，臘月小寒大寒昌 」 。 「 ， 到了冬天則以老人家的「椎基底動脈循環不全症」最為常見。 住院醫師的值班生涯裡，最讓人回味的就是半夜的眩暈急 診病患了。強忍自身的悲痛，從暖暖的被窩中爬起診治病患 …，這幾乎成了耳鼻喉醫師們聚餐時必聊的共同話題之一。 為何半夜常是眩暈病患好發時刻？這是因為半夜時分因溫 差氣壓變化過劇，導致血管收縮和內耳循環不良，再加上 靜脈回流阻滯，於是發作眩暈。尤其老人家常於冷天半夜如 廁時，一陣天旋地轉甚至倒臥廁所或床頭，經家人勉強扶 起後仍持續嘔吐不止抱怨頭暈，非得緊急送醫速掛急診不 49
- 51. 電腦族的眩暈症 「換句話說，如果醫師和病人建立越親密的關係，關 心度越高，責任感越重，醫師就越能為病人使出 全力 」 。 黃達夫，《用心聆聽》 ◎ 讀者來函 葉醫師您好： 我是一位眩暈的病患，今年 40 歲，發病已有快二個月的 時間了，我的眩暈非天旋地轉較像是暈車或暈船的情況，在 過去的一個半月期間我曾住院八天，作了一連串的檢查，包 含有聽力測驗、重心檢查、驗血、頭部Ｘ光、頸部Ｘ光、頸部超 音波、耳部灌水試驗（左耳沒有反應，右耳有暈眩的反應） ， 甚至核磁共振也作了，主治醫師說：頭部及頸部皆沒問題， 所以診斷為前庭神經炎。開的處方為 Bonamin（暈的厲害 時服用），Cephadol 及 Serenal，服用的結果，暈的狀 況時好時壞…。後來另一位醫師則診斷為基底動脈偏頭痛， 改服用之藥物為早晚 Erispan 及 Hi-beston 各一粒，睡 前 Sibelium 二粒（目前已服用六天）。 51
- 52. 我在網路上拜讀過您漫談眩暈，深感獲益良多，在您的大 作中曾提及上述我的二病症，我想請教您的是：在發病前 我常會有頭暈的情況（尤其在午後， 血壓約 130/90 ）。 我的飲食習慣早餐為牛奶麵包，平日起司及巧克力、柳橙 我都不排斥，這似乎很符合您在文章中提及的基底動脈? 頭痛的飲食習慣。我已經有一個月無法上班工作，因為頭 暈的現象及走路不穩讓我很痛苦，常常會覺得這病是否好 不了。目前我已因暈眩而二度住院中。此期間服用鈣離子阻 斷劑（是否即 Sibelium ），飲食中若食用含高鈣之食 品或藥物（如鈣片），是否有不良的作用? 葉醫師雖然經 由我上述短短的病歷簡述您就此下論斷診治，有些不盡情 理，但懇請您就我的情形給予一些建議，不勝感激。 葉醫師您好： 很感謝您在百忙中抽空回信，這裹尚有些問題想請教葉醫師 ， 望您能再度給予提供保貴的建議。1）目前服用之藥物為早晚 Erispan 及 Hi-beston 各一粒，睡前 Sibelium 二粒， 在這服藥期間可否服用 Vitamin E(400 IU)？2）前封信 52
- 53. 中曾問您，若食用含高鈣之食品或藥物（如鈣片），是否有 不良的作用? 您認為可能會有影響，因日後乳製品都應儘量 不碰，而含高鈣的食品亦有可能引響病情，日後對鈣的攝取 應從何處來補充？3）就目前己知之水果中除了蕃茄及柳橙 外是否還有其他的水果亦應忌口？ 葉醫師您好: 自從接受您的治療之後, 我的暈眩症就沒再發病過我想除了 感謝您的醫術高明外, 也謝謝您對暈眩患者生活作息的建議, 我現在都保持規律的運動及作息, 再也不敢亂熬夜,也因為如 此,連感冒都很少發生在我身上:)。不過我最尊敬的是您對病 患親切的態度,從小到大看了不少醫生, 倒沒看到幾個像您這 麼好的醫生, 關於這點,我可要好好謝謝黃澤民先生了, 如果 沒有他熱心的介紹, 我也沒機會碰到您能醫好我的毛病, 耶 誕節快到了, 我也不免俗的祝福您耶誕佳節愉快:) 葉醫師您好! 53
- 54. 在您百忙之中請教您個人最近在健康上遇到的問題。大約一 個多月前的某晚，我正在家裡打電腦，突然感到一陣暈眩， 腦裡一片空白，感覺頭變輕，好像慢慢要倒下，但意識清楚， 約持續 4-5 秒之後又恢復正常。但接著感覺心臟不太舒服， 呼吸也變得不太順，那晚睡一覺醒來沒事， 所以沒放在心 上， 那是我第一次有那種感覺。自從那次明顯暈眩之後，偶 爾會感覺頭稍微暈一下，但不太明顯。 第二次較明顯的暈眩是在一週前，我早上開車途中也是突然 腦子一片空白，感覺快倒下但還是撐住了，意識也清楚與第 一次的狀況雷同， 持續 4-5 秒之後也是感覺心臟不舒服。 第二次暈眩之後到現在已超過一星期，這段期間雖沒再發作， 但覺得疲倦且沒有精神。第二次暈眩後，我去幾家醫院驗血 及照心電圖，都說沒什麼問題。我在公司體檢連續三年都膽 固醇過高，最高曾到 279，不知是否和此有關？我有去耳 鼻喉科及心臟科求診，目前還查不出什麼原因。耳鼻喉科開 藥給我，說能增進內耳血液循環；心臟科醫師說還沒查出原 因不需吃藥，並讓我帶一種心臟記錄器，但目前為止都沒有 暈眩，所以還沒使用到該記錄器。 是不是有幾種可能？眩暈、癲癇、心臟問題、中風前兆、膽固醇 過高引起的腦血管疾病、內耳不平衡…，我比較擔心會不會 長東西？無預警的暈眩實在危險且沒有安全感。不知葉醫師 54
- 57. 經接近平常的狀態 了, 只是偶而變換 姿勢或是眼睛搜尋 時會有感覺）。因為 如此所以有幾個問 題想請教一下： 1）這算不算是第二次發作呢?因為強度比第一次（約三個星 期前）要弱。2）不過我昨天也的確是太晚睡了，因為是星 期六晚上，貪看了些電視直到半夜快兩點才睡，請問這是不 是引發的原因呢?3）昨天葉醫師曾說可吃也可不吃藥,現在 發生這種情形，藥物的服用是否要早晚持續不要中斷呢? 葉醫師您好: 家母於今年 9 月 5 日於醫院開刀割除肝臟腫瘤後，因常期 洗腎的廔管阻塞遂接受血管擴張手術，但兩次手術皆宣告失 敗！第一次廔管手術後，出現了眩暈的現象，兩天之後出現 身體無法平衡以及頭部無法控制的前傾現象，經耳鼻喉科醫 生診斷後，告知這是神經失調的問題，但是神經科亦無法查 出病因！在無法可想的情況下，上網查到您的網頁，如獲至 57
- 58. 寶，我想請教您，家母這樣的情況可能是怎樣的問題，症狀 如下：1）聽力正常，無耳鳴狀況。2）頭部無法控制，有前 後傾的狀況。3）轉頭過快會造成眩暈，以及身體無法平衡 。 4）眩暈時間約 4-6 秒。5）無嘔吐。很抱歉，我知道這樣 的敘述也許不夠詳細，我希望可以到貴院由您親自檢查，但 您在網頁上並無診所的地址，祈望您回信告訴我，您一定可 以體會到病患及其家屬的心焦的， 謝謝您要！敬祝事事順 利。 葉醫師： 能在網路上拜讀到葉醫師談論有關眩暈的大作，真有如遇貴 人般的興奮。誠如葉醫師所言，眩暈症是耳鼻喉科醫師的夢 饜，眩暈症也是我家的夢饜。一個月前我先生到日本自助旅 行發病至今，目前仍無法上班，醫師診療為: 良性陣發性眩 暈另一位醫師診療為: 基底動脈偏頭痛，再另一主任認為應 該也有前庭神經發炎的現象。這期間幾乎作遍了所有的檢查 （包括磁振造影），只有溫差反應檢查顯示一邊耳朵有問題， 先生才 40 歲，身高體壯，是公司的軟體工程師，看到他 被眩暈折騰而現仍住院中的景況，真是不勝唏噓，若不是葉 58
- 59. 醫師在新竹，我們一定前往請益，是否肯請葉醫師給予一些 建言，以期早日脫離苦海。麻煩之處，萬分感激。 ◎電腦族的眩暈症 我的電子信箱每隔沒多久就會收到像這樣求助或看診後提 問的信。醫院同事老愛消遣我是「林口以南豐原以北竹苗地 區唯一耳鼻喉科神經耳科眩暈專家」，常言道「當一個人的 左右只剩下自已的影子時，前進的腳步就會慢下來 」 過 。不 自從我在新竹醫院開設眩暈特別門診，經我診治的病患倒 是一天天地多了起來。印象中，在我還是住院醫師的年代 還沒有那麼眩暈病患的，為什麼近年來會有這麼多眩暈病 患呢？我自己推究分析可能原因有下列幾點： 1）由於工商社會的高度競爭，再加上新竹地區特有的人 口結構，於是在我的眩暈特診出現了一大群所謂電腦 族的眩暈病患。年紀輕(二十至四十)、從事高科技行業 (在工研院、科學園區或一般電腦資訊公司 )，或者為清 大、交大、中華大學的學生、碩士、博士、講師、教授，多 有長時間注視電腦螢幕或顯微鏡，或在實驗室裡長時 間專注工作，日夜顛倒且藉煙、 咖啡、 茶、 克補提神。工 作壓力大、自我要求高是他們共同的特色，長期下來自 然自律神經失調，容易誘發眩暈。 59
- 60. 2）另一群病患則雖不若上述工作過勞致誘發眩暈，反倒 因過度放縱玩樂或至 KTV 高唱一曲，或暴露於高分貝 下之演唱會、再加上過量的飲酒，這些在在都使得內耳 受到了傷害。 「過猶不及」 所謂 也，過勞的電腦族和嬉戲 的玩樂族都是眩暈的高危險群，另外現代人若缺乏運 動再加上營養過剩等這些不良的生活習慣，多會造成 腦血管循環變差也是導致眩暈發作的原因。 3）眩暈症在多位前輩醫師耕耘下，由耳鼻喉科再被獨立 分出而歸類為神經耳科，民眾得以主動求診。醫院裡本 來在內科、神經內科或小兒科醫師處就診的眩暈病患也 都陸續地出現在我的診間。再加上神經耳科的各種檢查 儀器出籠，除了傳統的純音聽力檢查、鼓室圖外，醫院 更有腦幹聽性反應、耳聲傅射等檢查儀器再加上電腦斷 層和更先進的核磁共振等設備，在在增強了醫師對各 式眩暈疾病診治的能力。 4）經由罹患類似疾病的眩暈患者口口相傳，病患就像滾 雪球般地日益增多。我更充份利用了新竹地區特高比率 的上網人口，在網站上定期提供相關醫療資訊甚至記 錄下一些較為複雜或容易混淆的病患們的病情變化， 主動地以 E-mail 和他們密切連絡。我也會將病患的病 歷記錄、檢查報告、 光片、 X 電腦斷層片或核磁共振片掃 描存檔寄送給心仍有疑惑的病患，鼓勵他們徵詢其它 醫師的第二意見（second opinion），也因此讓病患對 我更為信任且有更多的依賴感。 60
- 61. 這些電腦族眩暈症病患們多痛苦地描述，某一天在工作中 或早上起床時會有一陣的天旋地轉、噁心嘔吐、站立不穩、 頭痛或耳鳴、耳閉塞感等症狀，休息好一陣子後仍未改善 而由友人陪同至急診求治。經由基礎身體檢查可排排除腦 部腫瘤、出血、梗塞等較具危險性之病因後，醫師多予以點 滴注射和口服止暈藥物治療。在急診室醫師多用 7%碳酸氫 納（即小蘇打）靜脈注射 60c.c.來控制眩暈急症病患，好 處是可迅速止暈又不像鎮靜劑 Valium 般會遮蓋掉病患的 眼振變化而影響到醫師的鑑別診斷。碳酸氫納可連續注射 多次，若是治療效果不彰就得考慮可能是中樞性眩暈 （圖 一、圖二），不可掉以輕心了。這樣的治療模式己常了耳鼻 喉值班醫師針對眩暈急症的治療常規，即使連懷孕的婦人 也可施打不會有什麼副作用。回憶起開業醫生涯那幾年， 我有多次機會在夜間門診結束後，應病患家屬之邀親自出 診至病患家中（回程車上也第一次欣賞到了南寮海邊和頭 前溪夜景），在眩暈基本身體檢查後，或施予碳酸氫納注 射或僅給予心理慰藉，讓病患在寒冬夜晚免掉了舟車勞頓 之苦省略了不必要的電腦斷層檢查，的確讓我嚐到了老前 輩醫師常對我們提起的出診樂趣。 61
- 63. 神的煙、 咖啡各含尼古丁、 茶、 咖啡因都會造成血管收縮。另外 長期頸部姿勢固定和注視動作致頸部、肌肉、脊椎血管周圍感 覺器收到異常訊息。這樣幾項因素加起來要想不暈也難，除 了藥物治療外生活步調必須重新調整才是根本之道。 我自忖擔綱負責診治眩暈特診頗受病患信賴，不是在於我 的醫術診斷出神入化、判斷數據預測如神，而是我有一顆 感恩的心聆聽病患訴苦的心。當年從開始成立眩暈特診並 負責科內多項儀器的電腦設定（腦幹聽性反應檢查儀、眼 振電圖檢查儀、重心動搖儀等…），也因此結識了多位電 腦相關領域的朋友，後來他們也陸續地都成了我的病患。 黃達夫醫師在他的《用心聆聽》這本書裡寫道：「…換句話 說，如果醫師和病人建立越親密的關係，關心度越高，責 任感越重，醫師就越能為病人使出全力。 使用冰冷的科 …」 技工具（ E-mail ）卻拉近了我和病患們的距離，更為我 的行 醫生 涯帶 來了 溫暖 感 受 ，這 是我 從沒 料 想 到 的 。 63
- 64. 第二篇 惱人的耳疾 64
- 65. 新官上任三把火 老生常談耳鼻喉 您有耳鼻喉科疾病嗎？或者您有病痛卻不知該看哪一 科的醫生。在此先給您一個大局觀，這些都是耳鼻喉 科醫師診治起來駕輕就熟的疾病噢。 89.08.05 麻豆老友來電抱怨又和太座吵了一架，問他何故只聽他氣 呼呼地道，原來小姨子日前相親，對象是一位甫自醫學中 心接受完整訓練的新出爐主治醫師。友人太太興高采烈地道 他是全台灣唯一小兒科某領域的專家，院方為此還特別因 其專長添購了近百萬的硬體設施云云。老友才看完一整天的 門診，又為了上個月健保申報的雜碎瑣事正累著。泡杯茶， 暖暖身正想躺在沙發上好好看個綜藝節目，讓腦袋子休息 一下下。沒想到老婆並不就此干休，仍熱烈地想要持續剛剛 的話題。 『朝八晚十』 我這 於鄉里執業家庭醫學科的老友一陣 無名光火，不知那來的豹子膽，數落了妻子一頓。 「哪什麼全台灣唯一專家，醫學領域可不比其它科技。有聽 說過數學天才，我可沒聽過什麼醫學天才的。他要唬你們這 些外行可以，但你可別在我面前搬弄這些 」 。 「你自已成天只知道坐鎮診所，也不曉得自已多進修些還妒 嫉人家青年才俊。」友妻一陣『吐槽 。 』 65
- 66. 「我從來最恨這些誇張聲勢的傢伙，有機會和你回娘家和他 碰過面，我倒要瞧瞧是什麼台灣唯一啥的專家…。」老友 提 高音量反擊。 「不和你說了啦！看看你這些朋友，不是眼科就是復健科、 耳鼻喉科，根本就是擺明了怕累不肯吃苦。物以類聚，就沒 看過你有什麼外科的朋友來串門子的 」 。 老友一陣心酸，想想自已奉獻鄉里數載，外有健保局內有 河東獅，不禁悲從心起。聽完他在電話那頭的苦訴，我在心 中竊想我得多學著在老婆面前誇大自已才能，免得那天又 被老婆嘮叨咱怕吃苦 「看看你大哥，人家就是不怕苦不 怕 。 值班不怕開急診刀…。」其實一名耳鼻喉科醫師除了看看 感 冒、治治咳嗽外，也能夠處理蠻多疾病的 新官上任三把 火， 。 「 老生常談耳鼻喉」，接續第一篇的「眩暈與我」，接下來的幾 個篇幅介紹的就是這些常見耳鼻喉疾病了。 ◎ 耳部相關疾病症狀 □耳朵痒 ‧外耳道濕疹（耳朵痒，常常也可見耳分泌物。） ‧ 外耳道黴菌症（圖一）（耳朵痒，甚至搔到非常痛。） 66
- 67. 圖一：外耳道黴菌症群像。 □耳朵痛 ‧外耳炎（拉耳廓的話疼痛會變得更厲害。） ‧急性中耳炎（上呼吸道感染時，流鼻水且耳朵變得痛了起 來。） ‧外耳道損傷（用耳掏時不小心掏傷，有時也會有出血現 象。） ‧ 耳帶狀庖疹（圖二、三）（耳廓處出現水泡，顏面也會 有歪斜麻痺症狀。） 67
- 68. 圖二（左）：右耳帶狀庖疹。圖三（右）：臉部呈右側面神 經麻痺。 ‧顎關節症（咬硬物時耳朵附近會有疼痛感，且在咬嚼時 會出現 click 的聲音。） ‧腮腺炎（耳前方會痛，特別是在吃東西後會腫起來。） □耳分泌物 ‧外耳道濕疹（耳朵痒，常會有水樣的耳分泌物流出。） ‧急性中耳炎（劇烈耳痛後，接著會有分泌物流出。） ‧慢性中耳炎（常久以來有耳分泌物，聽力也較差。） ‧ 膽脂瘤（圖四）（會痛，有臭的分泌物流出也會有眩暈 症狀。） 68
- 69. 圖四：右側膽脂瘤患耳，十年前接受過開放式乳突鑿開術。 □耳閉塞感 ‧耳垢栓塞（會有那種耳朵進水後悶閉的感覺，聽力也較 差。） ‧ 耳膜受傷（圖五、六）（掏耳朵後很痛。然後耳朵出現悶 閉的感覺。） 圖五（左）：左側外傷性耳膜穿孔。圖六（右）予以小濾紙 覆蓋穿孔處，復原狀況良好。 69
- 70. ‧漿液性中耳炎（耳朵會有那種好像登高山時的那種閉塞 感，聽力也較差。） ‧急性音響外傷（在搖滾演唱會等場合玩樂後，然後耳朵 出現悶閉感的症狀。） ‧突發性耳聾（在早上起床後一陣耳鳴，接著有了聽力變 差的感覺。 ） □聽力障礙 ‧ 慢性中耳炎（圖七、八）（耳分泌物好一段時間，聽力 也較差。） 圖七（左）：慢性中耳炎。圖八（右）穿孔處局部放大，砧 –鐙骨接合處（IncudoStapedial Joint）於穿孔處清晰可見。 ‧膽脂瘤（會痛，臭的分泌物流出也會有眩暈症狀。） ‧突發性耳聾（突然間聽力變差了，也會出現耳鳴或眩暈 症狀。） ‧噪音性聽力障礙（聽力差，長時間待在有噪音的環境。） ‧老人性聽力障礙（在年長後聽力變得差了。） 70
- 71. ‧聽神經瘤（不知從什麼開始，單邊的聽力變得較差。） ◎鼻、顏面部相關疾病症狀 □流鼻水 ‧急性鼻炎（流鼻水。有點感冒，身體懶懶的，有點微燒 。） ‧過敏性鼻炎（一年裡，打噴嚏、流鼻水、鼻塞等症狀。） ‧花粉症（在每年的春、秋季節交換之際，出現了打噴嚏 、 流鼻水、鼻塞等現氣象，眼精也痒痒的。） ‧急性鼻竇炎（上呼吸道感染後黃鼻涕流個不停。接著就 是 出現顏面部疼痛現象。） ‧慢性鼻竇炎（常常流出黃黃粘粘的鼻涕。還有在喉嚨的 地 方也可看到鼻涕倒流。） □鼻塞 ‧鼻過敏（一年裡，打噴嚏、流鼻水、鼻塞等症狀。） ‧花粉症（在每年的春、秋季節交換之際，出現了打噴嚏 、 流鼻水、鼻塞等現氣象，眼精也痒痒的。） ‧鼻中隔彎曲（常常一邊的鼻子不通。） ‧增殖腺肥厚（在這些小朋友身上常可見其鼻塞而用口呼 吸，打呼也很大聲。） □流鼻血 ‧ 鼻出血（圖九、圖十）（揉鼻子後流鼻血，有時從右鼻 有時從左鼻流出 。） ‧疑似上顎癌（只有單側的流鼻血，會有同側的鼻塞和臭 味鼻分泌物。臉頰也會有微痛的感覺。） □聞不到臭味 71
- 72. ‧嗅覺障礙（最近以來聞不出香臭。） □顏面腫脹 ‧手術後上顎部腫（顏面腫了起來並有鈍痛。多在 10 年接 受過鼻竇炎的手術。） ‧疑似上顎癌（顏面腫脹，在牙齒處有疼痛感。同側會有帶 著臭味的鼻分泌物流出，鼻出血量也有很多。） □面神經麻痺 ‧貝爾氏麻痺（某一天突然出現單側的顏面肌肉麻痺。眼睛 閉合困難而且喝東西會從嘴角邊流出。） ‧Hunt 症侯群（某一天突然出現單側的顏面肌肉麻痺。同 一側的耳朵會痛，另也有耳鳴和眩暈等症狀。） ‧ 膽脂瘤（有惡臭的耳漏，聽力也變差。） ◎咽、喉部相關疾病症狀 □喉嚨疼痛： ‧急性咽炎、急性扁桃炎（呼吸道感染致喉嚨疼痛，有時會 有發燒現象，身體懶洋洋的） ‧慢性扁桃腺炎（常在感染的時候出現發燒、喉嚨疼痛。檢查 咽部時可見扁桃腺上有白色膿點。） ‧扁桃腺周圍膿瘍（痛到甚至連飯都吃不下的程度。察看 扁 桃腺時特別可見單側的扁桃腺周圍腫脹，整個突出來 的 樣子。） ‧ 急性會厭炎（在呼吸道感染後，會有吞嚥困臨、發音困難 好像含著什麼東西，也稍有呼吸困難現象。） 72
- 73. □口部疼痛： ‧阿弗他性口炎（口內有很多潰瘍，很不好治療。染上此症 導致的痛楚常造成病患困擾不便。） ‧疑似舌癌（舌頭邊緣靠牙齒部位有硬塊、表面有潰瘍、會痛 的話就要考慮。） □聲音沙啞： ‧急性聲帶炎（呼吸道感染時喉嚨可能有些許疼痛，突然 變得無法發出聲音。） ‧ 聲帶息肉（大聲發音的話，聲音會突然變差。） ‧聲帶結節（常因在工作後還大聲且長時間地說話或唱歌 所致。） ‧ 疑似喉癌（圖十一）（在喜好抽煙、喝酒的病患，聲音變 得乾澀沙啞且超過 2 週時就要考慮。有時也會有呼吸困難 的現象。） 圖十一：中年男子，持續聲音嘶嗄一個月，兩側聲帶白斑。 73
- 74. 建議喉顯微手術以排除喉癌可能性。 ‧喉返迴神經麻痺（發出韾音時好像有漏氣的感覺，呼吸 會中斷。喝水時甚至會嗆到。） □打鼾 ‧打鼾（圖十二）（打呼得很厲害。常常可以聽到和病患同 睡在一起 的人抱怨一晚甚至發現他呼吸中止好幾次。） ‧ 增殖腺肥厚（在這些小朋友身上常可見其鼻塞而用口呼 吸，打呼也很大聲。） 圖十二：可見病患位於咽部中間部位之懸雍垂過長引起打 鼾症狀。 □吞嚥困難 ‧疑似下咽癌（常久以來又抽煙又喝酒的病患身上，若是 吞東西時覺得卡卡怪怪的或是痛的感覺可考慮此症。） ‧吞嚥困難（腦血管疾病如中風後，變得喝不下東西。尤其 74
- 75. 是連液狀的東西沒有辨法吞下了。） ‧咽喉異物症（稍有吞嚥困難之感、不會有疼痛現象，總覺 得有什麼東西卡在喉嚨。其實不會造成惡性變化或什 麼 的，但常讓病患有不安的感覺。） 75
- 76. 不只是耳痛 由老到少，由男到女都可能耳朵痛。小朋友罹患中耳 炎，自己不會表達耳痛；成年人耳痛，卻有可能是其 它的問題…。 89.08.12 在門診常可聽到一些阿婆們用極誇張口吻來描述她們的症 狀，彷彿不如此就怕醫師會因此而忽略了她們病痛。最常聽 到的一句就是這「耳朵痛～得～」，還帶有動作、表情，煞是 有趣。說起耳朵痛的原因，從最常見的微生物感染引起的發 炎到罕見的腫瘤病變導致的牽扯痛都有可能，治療上可能 單純到只需口服止痛藥或是複雜到要進開刀房手術治療。以 下就外、中、內耳等可能的疾病來分類介紹： 外耳的疼痛有外傷、微生物感染引起的毛囊炎（圖一）、異 物、軟骨膜炎（圖二）或耳郭血腫等原因，至於腫瘤則較為 少見。曾經診治過一例棘手的耳郭血腫病患（圖三、 五）， 四、 主訴耳郭腫脹感己達數月，且在外已抽出積液多次，但仍 復發。蓋此疾抽吸應屬無效，嚴重者須如上開刀清除發炎組 織，並壓迫縫合才能徹底治療。和一般病例不同的是，由於 此例的病灶範圍過大，只是依尋傳統的中綿球縫合壓迫極 76
- 77. 易再發，我採心臟外科使用的小小瓣膜縫合片來作局部 壓 迫，效果更佳。耳郭血腫的治療原則是不要只是抽吸積液， 經驗上是幾乎一定復發的，應該再加上縫合壓迫處置，才 不致轉劇到須要手術清創的程度。 圖一：外耳道毛囊炎。 圖二：耳郭軟骨炎。 一些由較特殊原因引起的耳痛，有時甚至會產生一些嚴重 的併發症，早期的診斷和治療就顯得非常重要了。在糖尿病 或免疫力低下的病患身上有時可見所謂「惡性外耳道炎」， 由於高血糖、血液循環不好或是因免疫力不佳，這使得原本 容易治療的急性外耳炎轉為可能致命的「惡性外耳道炎 。之 」 所以名為「惡性」，是因為此症多為綠膿桿菌侵入血管、腦部、 顱底而造成了嚴重的併發症，也有人稱之為「顱底骨炎 。 」 77
- 79. 圖六（左）：庖疹式耳炎，病患自行塗草藥更加劇病況。圖 七（右）外耳道可見腫脹發炎。 中耳病變造成的耳朵痛如外傷、歐氏管功能不良、中耳炎、乳 突炎、氣壓傷、腫瘤等。內耳病變如發炎、腫瘤也會造成疼痛。 神經痛有一個特色，即它是突發的、短暫的和相當劇烈的疼 痛，而且有時可因外來的刺激而引起如膝狀神經節神經痛、 三叉神經痛、舌咽神經痛等都屬此類神經痛。 如果耳痛並不是由耳朵本身病變引發的，而是由周圍其它 組織引起的就叫「牽扯痛 。 」 最常見的如「顳下頦關節病變」， 它常發生於咬合不良或配置假牙不當的病患。另外一些疾病 如耳旁淋巴節炎、顳動脈炎、肌腱炎、齒源性疼痛、腮腺炎或 下咽部潰瘍（圖八）等都有可能引發所謂的牽扯痛。 79
- 81. 「急性中耳炎、 」「中耳積液」和 「通氣管置放術」答客問 什麼情況該警覺到小朋友可能得了中耳炎了？什麼時 候該考慮中耳積水己到了須裝置通氣管的時機？這些 都是媽媽們必備的常識。 90.02.05 「什麼是中耳炎呢？有時候醫生又說我的小孩得了『漿液性 中耳炎』，它是不是就是所謂的『中耳積水』呢？ 「醫生說我的小朋友不只是感冒還併有『急性中耳炎』，除了 吃抗生素外還要作『耳膜穿刺術』，會不會傷害到耳膜和聽 力呢？」 「醫生，我可不可以不要裝管子，反正裝了中耳通氣管不是 有可能掉出來後，症狀又復發了嗎？」 在診間繁忙的看診節奏裡，實在不容易對這些相關的耳疾 問題作完整的說明。真要說來，描述耳朵感染的醫用名稱一 直很混淆，甚至也造成了病患和醫師之間的溝通不良。在談 及耳部感染時，其它部位的命名較無困惑如外耳炎就是外 耳道或耳廓的發炎，鼓膜炎就是鼓膜的發炎、乳突炎就是乳 81
- 82. 突腔的發炎、迷路炎就是內耳的發炎。而急性病程表小於 2 週，亞急性病程表 3 週至 3 個月，慢性病程表持續超過 3 個月以上。 唯獨中耳炎會有一些類似而易混淆的專有名詞， 介紹如下： ．急性中耳炎（Acute Otitis Media,AOM）（圖一） 是一種急性的中耳積液病變，它伴隨著有一些如鼓膜充血 鮮紅引起的耳痛（通常伴隨耳拉扯感或不安），發燒（表 急性感染），耳漏（表耳膜穿孔或耳通氣管通暢），不安 等發炎徵候。較罕見的有耳後腫脹，臉部麻痺，眩暈和耳鳴。 但有時候在還不太能夠自己表達的小朋友就得靠家長自己 的用心注意了。 「他一直在拉耳朵嗎？」 「他哭聲比平常更大嗎？」 「他睡得比平常感冒時更不安穩嗎？」 「他好像有一點不平衡感嗎？」 「他好像對我的喊叫聲較無反應了。」 這些小小的訊息都可以提醒家長注意到可能小朋友罹患中 耳炎了。 82