Cap nhat 2014 ve cd va dt suy tim

CẬP NHẬT 2014 VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1

Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim
Định nghĩa suy tim
•Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu.
•Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở.
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 2

Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF)

Các vấn đề hiện nay của suy tim
•Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim
•Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học
•Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số tim
•Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn
•Hướng nghiên cứu tương lai
4

Sinh bệnh học suy tim
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9thed, 2012, Elsevier, p.488
5
SNS: sympathetic nervous system
RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim
6
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9thed, 2012, Elsevier,p.488
AR: adrenoreceptor
RAS: renin angiotensin system

Hoạt hóa hệ renin-angiotensin- aldosterone/suy tim
TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4thed Philadelphia Current Medicine 2005
7

Chẩn đoán suy tim: có vai trò của chất chỉ điểm sinh học?
8

Chẩn đoán suy tim
TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847
9
Chẩn đoánsuy tim tâm thu: 3 điều kiện
-TC/ CN
-TC/ thựcthể
-Giảm PXTM
Chẩn đóansuy tim tâm trương: 4 điều kiện
-TC/ CN
-TC/ thựcthể
-PXTM bảo tồn
-Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan chức năng tâm trương

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim
10
•TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim
NT-pro BNP; BNP
Ít khả năng suy tim
Chẩn đoán chưa chắc chắn
Khả năng cao suy tim mạn

NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy tim không chắc chắn (IIa, A)
TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016
11

Khả năng chẩn đoán của khảo sát hình ảnh không xâm nhập
TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 2008 12

Nguyên nhân suy tim (1)
1.Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA…
2.Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies)
3.Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết
-Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp
-Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng (GH)
4.Bệnh cơ tim do độc chất
-BCT do rượu
-BCT do cocaine
-BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines, trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, 5- fluorouracil, interferons
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019
13

Nguyên nhân suy tim (2)
5.Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh
6.Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, quá mẫn
7.Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác
8.Bệnh cơ tim chu sinh
9.Bệnh cơ tim do quá tải sắt
10.Amyloidosis
11.Sarcoidosis
12.Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo)

Các yếu tố có khả năng làm nặng suy tim
•Không tiết chế
•Giảm thuốc điều trị ST không đúng
•NMCT; thiếu máu cơ tim
•Loạn nhịp (nhanh, chậm)
•Nhiễm trùng
•Thiếu máu
•Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:
–Ức chế calci (verapamil, diltiazen)
–Chẹn beta
–Kháng viêm không steroid
–Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol-nhóm III)
•Uống rượu
•Có thai
•Huyết áp tăng cao
•Hở van cấp 15

Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (1)
16
History
Comments
Cácdấu hiệu gợi ý nguyên nhân suy tim (ST)
Hỏi kỹtiền sử gia đình
Các nguyên nhân suy tim nêu trên
Thời gian bệnh
Bệnh nhânmới bị suy tim TTh có thể hồi phục theo thời gian
Độ nặngvà khởi phát khó thở và mệt
Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức, vận động, tình dục
Phânđộ NYHA, các triệu chứng TMCB
Chánăn, no sớm, giảm cân
Triệu chứngtiêu hoá thường gặp ở ST. Suy kiệt do tim là dấu tiên lượng xấu
Tăngcân
Tăngcân nhanh: quá tải thể tích
Hồi hộp,gần ngất, số lần ICD
Hồi hộp:rung nhĩ cơn hay cơn nhịp nhanh thất
Cáctriệu chứng gợi ý thiếu máu não thoáng qua hoặc huyết khối thuyên tắc
Xuất hiệnở chứng hoặc phù ngoại vi
Rối loạnthở về đêm, vấn đề giấc ngủ

17
Nhậpviện vì suy tim: lần mới đây, có thường xuyên
Cóngưng thuốc trị ST
Cácthuốc có thể làm nặng ST
Chế độăn
Tuânthủ điều trị

•BMI, chứng cứ giảm cân
•Huyết áp (nằm, đứng)
•Mạch
•Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng
•Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim
•Thất phải nhô cao; ran phổi; TDMP
•Gan lớn, cổ chướng
•Phù ngoại vi: nhiệt độ chi dưới
18

Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (1)
Loại I
1.Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ BUN, creatlnine, glucose, lipid máu, chức năng gian, TSH và FT4 (MCC: C)
2.Theo dõi hàng loạt: điện giải đồ, chức năng thận (MCC: C)
3.ECG 12 CĐ (MCC: C)
Loại IIa
1.Tầm soát hemochromatosis, HIV (MCC: C)
2.Các trắc nghiệm tìm: bệnh lý khớp, amyloidosis, pheochromocytoma (khi có nghi ngờ) (MCC: C)
19

•Bệnh nhân ngoại trú
Loại I:
1.BNP, NT-proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán
2.BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng (MCC: A)
Loại IIa
1.BNP hoặc NT-proBNP: hướng dẫn điều trị tối ưu (MCC: B)
Loại IIb
1.BNP hoặc NT-proBNP giúp giảm nhập viện hoặc tiên lượng tử vong: chưa chắc chắn (MCC: B)
2.Các chỉ điểm sinh học tim mới (ST2, Galectin-3): tổn thương cơ tim, sợi hoá (MCC: B)

Loại I
1.BNP hoặc NT-proBNP giúp chẩn đoán (MCC: A)
2.BNP hoặc NT-proBNP và/hoặc Troponins tim: tiên lượng và độ nặng bệnh nhân ST cấp
21

Chất chỉ điểm sinh học mới trong suy tim
•Soluble ST2, galectin-3
•Giúp khảo sát tình trạng sợi hoá cơ tim
•Hiệu quả:
–Tiên đoán tái nhập viện và tử vong
–Giá trị tiên lượng bệnh
22

Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421
Biomarkers in Heart Failure
Fard A , Maisel A Eur Heart J 2013;34:419-421 23

Mục tiêu điều trị suy tim
•Giảm tử vong
•Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
•Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim
24

Điều trị không thuốc
•Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.
•Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.
•Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)
25

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
26
Giai ñoaïn A
Nguy cô cao suy tim khoâng beänh tim thöïc theå hoaëc trieäu chöùng cô naêng suy tim
Giai ñoaïn B
Coù beänh tim thöïc theå nhöng khoâng trieäu chöùng suy tim
Giai ñoaïn C
Coù beänh tim thöïc theå tröôùc kia hoaëc hieän taïi coù trieäu chöùng cô naêng suy tim
Giai ñoaïn D
Suy tim khaùng trò, caàn can thieäp ñaëc bieät
Td:
. THA
. beänh xô vöõa ñoäng maïch
. ÑTÑ
. beùo phì
. hoäi chöùng chuyeån hoùa
hoaëc
. beänh nhaân söû duïng thuoác ñoäc vôùi tim; tieàn söû coù beänh cô tim
Td:
. Tieàn söû NMCT
. Taùi caáu truùc thaát traùi
. Beänh van tim khoâng trieäu chöùng cô naêng
Td: b/n coù beänh tim thöïc theå
keøm
khoù thôû, meät giaûm gaéng söùc
Td: b/n coù trieäu chöùng cô naêng raát naëng luùc nghæ maëc duø ñieàu trò noäi toái ña (nhaäp vieän nhieàu laàn, xuaát vieän caàn bieän phaùp ñieàu trò ñaëc bieät)
Beänh tim thöïc theå
Tieán trieån ñeán trieäu chöùng cô naêng suy tim
Trieäu chöùng cô naêng khaùng trò luùc nghæ
Coù nguy cô suy timSuy tim
TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 27

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu(Loại I, MCC:A)
•Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
•Chống chỉ định:
–Tiền sử phù mạch
–Hẹp ĐM thận 2 bên
–K +> 5 mmol/L
–Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
–Hẹp van ĐMC nặng
•Liều từ thấp đến cao-Thử lại creatinine 2 tuần sau
•Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)
28

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu(Loại I, MCC: A)
•Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV
•Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ±đối kháng aldoslerone
•Lâm sàng đang ổn định
•Không bị:
–Suyễn
–Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)
29

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu
•CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT-HF (metoprolol CR/XL)
•SENIORS ( nebivolol)
•COMET (carvedilol)
30

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)
•PXTM ≤ 35%, NYHA III-IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC
–K +> 5 mmol/L
–Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)
–Dùng chung viên Kali
–Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II
31

Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/ chức năng thận

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu
•Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta
•Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC
•Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch
•Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosterone
33
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

34
Các chẹn thu thể AG II/ suy tim
•Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày)
•Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày)
•Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày)

Hydralazine và Isosorbide dinitrate (H –ISDN)/ Suy tim tâm thu
•Loại IIa, MCC B
•Khi không dung nạp UCMC và chẹn thụ thể AG II
35

Digoxin/ Suy tim tâm thu
•Loại I, MCC C:
–PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm rung nhĩ
•Loại IIa, MCC B:
–PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng, nhịp xoang
36
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu
•Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết
37

38
Liều lượng lợi tiểu thường sử dụng điều trị suy tim (tâm thu, tâm trương, mạn, cấp)

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu
•Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng
•Lợi tiểu quai:rất hiệu quả
•Lợi tiểu:
–Lợi tiểu:hoạt hoá hệ renin. Angiotensin-aldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II
39

40
Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống b/n suy tim tâm thu mạn hoặc sau NMCT

Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên

Điều trị suy tim với chức năng thất trái bảo tồn
•Nghiên cứu CHARM-Preserved (3023 bệnh nhân): candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim)
•Nghiên cứu PEP-CHF (850 bệnh nhân perindopril): giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm
•Lợi tiểu: giảm triệu chứng
•Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN
42
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

Tại sao tần số tim chậm giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân?
43

44
Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu bằng thuốc (ức chế kênh If(ivabradine)

Tiêu chí gộp chính(Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn)
45
0
6
12
18
24
30
40
30
20
10
0
18% Cumulative frequency(%)
Placebo
Ivabradine
HR = 0.82 (0.75–0.90)
P < 0.0001
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.Months

46
Tử vong về suy tim
26%
0
6
12
18
24
30
10
5
0
HR = 0.74 (0.58–0.94)
P = 0.014
Placebo
Ivabradine
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.Tháng
Cumulative frequency (%)

47
•TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847
Kiểm soát tần số thất/b/n suy tim có kèm rung nhĩ
Thay digoxin bằng chẹn beta (hoặc UC cali giảm tần số tim)
Suy tim tâm thu
Suy tim PXTM bảo tồn
Chẹn beta
ức chế calci giảm tần số tim ( hoặc chẹn beta)
Tần số thất kiểm soát được ?
không
không
có
có
Thêm digoxin
Thêm digoxin
không
có
có
không
Thay digoxin bằng amiodarone
không
có
có
không
Điều trị duy trì
Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất
Hội chẩn chuyên gia
Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất
Hội chẩn chuyên gia

Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ
48

Khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy được/ b/n suy tim
49
Khuyến cáo
Loại
MCC
Phòngngừa thứ phát
ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng sống > 1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử
I
A
Phòngngừa tiên phát
ICD/ NYHA II-IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 tháng điều trị nội tối ưu, khả năng sống > năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử
Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp
Bệnh tim không TMCB
I
I
A
B

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA III, IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện
50
•TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847
Khuyến cáo
Loại
MCC
QRS dạngblốc nhánh trái
CRT-P/CRT-D/ nhịp xoang QRS ≥ 120 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 35%, khả năng sống > 1 năm, chức năng tốt
I
A
QRS khôngdạngblốc nhánh trái
CRT-P/CRT-D/ b/n nhịp xoang QRS ≥ 150 ms, PXTM ≤ 35%, sống trên 1 năm, chức năng tốt
IIa
A

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA II
Khuyến cáo
Loại
MCC
QRSdạng blốc nhánh trái
CRT hoặc tốt hơn CRT-D: b/n nhịp xoaong QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%, khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt
I
A
QRS khôngdạng blốc nhánh trái
QRS cần ≥ 150 ms
IIa
A
51

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C (1)
ICD giúpphòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤ 35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II-III; khả năng sống 1 năm
CRT/ b/n cóPXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc nhánh trái với QRS ≥ 150 ms. NYHA II, III hoặc NYHA IV ngoại trú
ICD giúpphòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới điều trị kèm khả năng sống > 1 năm
CRT/ b/n cóPXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 150 ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III hoặc NYHA IV ngoại trú

Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C (2)
53
CRT/ b/n PXTM ≤ 35%,nhịp xoang, blốc nhánh trái có QRS 120-149 ms, NYHA II, III hoặc IV ngoại trú
CRT/b/n RN kèm PXTM ≤ 35%, tạo nhịp thất 100% sau huỷ nút nhĩ thất
ICD cólợi điểm không chắc trên b/n thường nhập viện, thể chất xấu hoặc có bệnh nặng kèm theo

Điều trị tái đồng bộ cơ tim: nghiên cứu CARE-HF
TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 54

Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất: Nghiên cứu MADIT-CRT
TL: Moss AJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 1329
55

Sống còn bệnh nhân điều trị suy tim/nghiên cứu SCD HcFT
TL: Bardy GH et al. N. Engl J Med 2005; 352: 225
56

Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV so với điều trị nội
•A = Tất cả các nhóm
•B = Nhóm có bệnh 1 nhánh ĐMV
•C = Nhóm có bệnh 2 nhánh ĐMV
•D = Nhóm có bệnh 3 nhánh ĐMV
TL: O’ Connor CM et al. Am J Cardiol 2002, 90: 101 57

Sống còn bệnh nhân ghép tim
TL: Hertz MJ et al. Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937
58

59
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 về xử trí suy tim

Chiến lược tối ưu điều trị nội (1)
1.Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được
2.Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám thường xuyên, tăng liều chậm
3.Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA tư thế đứng, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)]
4.Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc
5.Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ
60

Chiến lược tối ưu điều trị nội (2)
6.Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều. Nếu dấu sinh tồn tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày.
7.Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị
8.Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều.
9.Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (TD: nhiễm trùng phổi, nguy cơ thiếu nước)
10.Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến cáo.
61

Hướng nghiên cứu hiện nay:
•Sữa chữa và tái tạo cơ tim (Myocardial repair and regeneration)
•Gene liệu pháp (Gene therapy)
•Thuốc mới: angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNIs)
62

Source: Mc Murry JJV. et al. Eur. H. Journal of Heart Paradigm 4/2013 Failure doi: 10. 1093/ eurjhf/ hft 052 63

The pathophysiology of chronic HF is characterized by a neurohormonal imbalance
HF=heart failure; LV=left ventricular
McMurray. N Engl J Med 2010;362:228–38; Francis et al. Ann Intern Med 1984;101:370–7; Krum, Abraham.Lancet 2009;373:941–55
Damage to cardiac myocytesand extracellular matrix leads to changes in the size, shape and function of the heart (remodeling)
This may lead to fibrosis, apoptosis, hypertension, hypertrophy, myotoxicityand impairment of vascular structure and function
Morbidity and mortality: arrhythmias, pump failure
HF symptoms: dyspnea, edema, fatigue
Activation of the RAAS, sympathetic nervous system and endothelinsystem leading to neurohormonalimbalance
Remodelingand progressive worsening of LV function
Hemodynamic alterations, salt and water retention
The NP system provides a natural defense against the pathophysiological actions of RAAS, but may be insufficient to counter-regulate these effects
64

•Pre-clinical studies have shown that concomitant inhibition of NEP and blockade of the angiotensin (AT1) receptor:
–improves endothelial function1
–inhibits Ang II-induced cardiac hypertrophy2
–inhibits Ang II-induced cardiac fibrosis2
•Clinical studies with LCZ696 have shown that:
–systemic exposure of the NEP inhibitor pro-drug AHU377 (and conversion to LBQ657) and the AT1receptor blocker valsartanfollows rapidlyafter administration of LCZ6963
–systemic exposure to valsartanis bioequivalent after dosing with LCZ696 400 mg or valsartan 320 mg3
–LCZ696 increases mean levels of cGMP, a biomarker of NEP inhibition, from baseline in patients with HF4
–LCZ696 decreases mean levels of BNP, NT-proBNPand aldosteronefrom baseline in patients with HF4
Summary of effects of concomitant NEP inhibition and angiotensin receptor blockade in pre-clinical and clinical studies
1. Pu et al. J Hypertens 2008;26:322–33; 2. Von Lueder et al. Presented at ESC, August 2012;
3. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 4. Averkov et al. Presented at AHA Scientific Sessions, November 2010 65

-
LCZ696 has the potential to enhance the beneficial effects of the endogenous NP system while simultaneously limiting the detrimental effects of prolonged RAAS activation
Ferro et al. Circulation 1998;97:2323–30; Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier et al. Kidney Int 2000;57:1418–25; Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85; Stephenson et al. Biochem J. 1987;241:237–47
Langenickel , Dole. Drug Discov Today: Ther Strategies 2014, in press.
NP system
Physiologicalresponse
NPs
Pathophysiologicalresponse
Ang II
AT1receptor
RAS
HFsymptoms/ progression
–
Vasodilation
BP
Sympathetic tone
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
Natriuresis/diuresis
Vasoconstriction
BP
Sympathetic tone
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
–
Inactive fragments
-
LCZ696(an ARNI)
X
X
66

PARADIGM-HF:ProspectivecomparisonofARNIwithACEItoDetermineImpactonGlobalMortalityandmorbidityinHeartFailure
•A multicenter, randomized, double-blind, parallel- group, active-controlled study to evaluate the efficacy and safety of LCZ696compared with enalaprilon morbidity and mortality in patients with chronic HF and reducedejection fraction
McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013 [Epub ahead of print]
PARADIGM-HF
67

PARADIGM-HF: study design
2 weeks
~34 months (event-driven)
Randomization
(N=8,436 patients with chronic HF [NYHA Class II–IV with LVEF ≤40%*] and elevated NT-proBNP or BNP)
Enalapril 10 mg BID§
LCZ696 200 mg BID‡
LCZ696
200 mg BID‡
On top of standard HF therapy (excluding ACEIs and ARBs)
Testing tolerability to target doses of enalapril and LCZ696
LCZ696
100 mg BID†
Enalapril
10 mg BID**
1–2 weeks
2–4 weeks
Single-blind run-in period
Double-blind randomized treatment period
*The ejection fraction entry criteria was lowered from ≤40% to ≤35%in a protocol amendment on Dec 15,2010; **Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for 1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; †200 mg TDD; ‡400 mg TDD; §20 mg TDD. LVEF=left ventricular ejection fraction.
McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73
Primary outcome: CV death or HF hospitalization
(event driven: 2,410 patients with primary events)
PARADIGM-HF
68

Kết luận
•Hiểu sâu hơn SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái cấu trúc
•Chẩn đoán suy tim: chỉ điểm sinh học, chẩn đoán hình ảnh học
•Điều trị suy tim:
–Toàn diện
–Hiệu quả của giảm tần số tim
•Hướng tương lai:
–Tái tạo cơ tim: myoblast
–Gene liệu pháp
–Pharmacogenetic liệu pháp
–Thuốc mới
69

Cap nhat 2014 ve cd va dt suy tim

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (19)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Cap nhat 2014 ve cd va dt suy tim

Similar a Cap nhat 2014 ve cd va dt suy tim (20)

Más de vinhvd12

Más de vinhvd12 (20)

Último

Último (19)

Cap nhat 2014 ve cd va dt suy tim