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今すぐ使える血ガスの読み方2020

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研修医用に血液ガスの読み方の手順を簡単にまとめました。
『5 Stepで読めるようになる』というものです。
最後に練習問題もありますのでご覧ください。

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今すぐ使える血ガスの読み方2020

  1. 1. 今すぐ使える血ガスの読み方 京都大学医学部附属病院 免疫・膠原病内科 吉田常恭
  2. 2. 見えない体内の異常をいち早く察知できる 血液検査ではわからないことまで!! なぜ血ガスが重要なのか?
  3. 3. 異常値が血液検査の様に赤文字・青文字にならない 血ガスの難しい所
  4. 4. 容態がおかしいと思ったら血ガスをとる 取る前に臨床状況から結果を予想する 全例でAGを測定し, アルブミンで補正する AG開大は体内にゴミが溜まっている状態 原因には乳酸, ケトン, 末期腎不全 補正AG, 補正HCO3 -の計算を必ず行う Take Home Message
  5. 5. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  6. 6. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  7. 7. CHAPTER1 簡単な生理学
  8. 8. どんなときも, 体内では水素イオン(H+)が作られている.
  9. 9. PaCO2↓ 分単位 HCO3 -↑ 日単位 水素イオン(H+)が溜まると体内の酸塩基バランスが崩れるため, 水素イオンと結合させ, 水と二酸化炭素にして 排泄できるように, 腎臓では重炭酸イオン(HCO3 -)を再吸収し, 肺では二酸化炭素そのものを排泄する (PaCO2低下させる)事で, 上の式が左に傾くようにしている(代償). 呼吸性代償は分単位だが, 腎性代償は日単位. H2O + CO2 ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3 - 水 二酸化炭素 炭酸 水素イオン 重炭酸イオン
  10. 10. pH = 7.4 PaCO2 HCO3- アシデミア アルカレミア 何らかの原因で体内の酸塩基バランスが崩れたり, 代償を行う2大臓器が障害されれば, 体は酸性またはアルカリ性に傾く.
  11. 11. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  12. 12. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  13. 13. CHAPTER2 採取する時
  14. 14. pH PaCO2 HCO3- PaO2 上記の項目や, すぐにHbや電解質や乳酸の値が知りたいとき どんな時に血ガスを採取するか
  15. 15. pH PaCO2 HCO3- PaO2 上記の項目や, すぐにHbや電解質や乳酸の値が知りたいとき どんな時に血ガスを採取するか バイタル崩れていて、具合が悪そうな時も!!
  16. 16. 静脈でも推測できるものもあります!! pH PCO2 HCO3- +0.03 -4.15~4.41 mEq/L -1.03 mmol/l 動脈=静脈 必ず動脈から採取しなければならない Respiratory 2014; 19: 168-75. 動脈=静脈 動脈=静脈 Eur J Emerg Med. 2014; 21: 81-8. 乳酸 動脈=静脈 -0.25 mmol/l ※PCO2, 乳酸に関しては賛否あるが, 基準値であれば動静脈の差はないと考えても良い.
  17. 17. 基準値は暗記!! pH PaCO2 HCO3- AG 7.4 ± 0.5 40 ± 5 mmHg 24 ± 2 mEq/L 12 ± 2 mEq/L 暗記 すべし
  18. 18. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  19. 19. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  20. 20. CHAPTER3 読み方
  21. 21. Step 0 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 臨床状況から異常を予想する アシデミア vs アルカレミア 呼吸性 vs 代謝性 代償の反応はどうか AGを計算する 臨床的診断のプロセス
  22. 22. なんでも 第零話 臨床 は、 予 想 す る
  23. 23. 病態 典型的な1次性酸塩基平衡異常 ショック・低血圧 代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 脱水 代謝性アルカローシス 嘔吐 代謝性アルカローシス 下痢 代謝性アシドーシス(AG正常) 心不全 代謝性アルカローシス 糖尿病 代謝性アシドーシス(ケトアシドーシス) 末期肝硬変 呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス 腎不全 代謝性アシドーシス(早期:AG正常, 末期:AG開大) 敗血症 呼吸性アルカローシス+代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 利尿薬使用 代謝性アルカローシス 呼吸不全 呼吸性アシドーシス 肺塞栓 呼吸性アルカローシス 妊娠 呼吸性アルカローシス 暗記 すべし
  24. 24. 45歳女性 既往歴: 1型糖尿病 現病歴: 来院1週間前から咳, 咽頭痛, 鼻汁が出現. 来院4日前から発熱38度. 戦慄はないが, 悪寒あり. 来院当日より腹痛, 嘔気出現. 嘔吐10回以上した. 薬剤歴: インスリン Vital: BT37.7, HR104, BP80/52, RR30, SpO2 99 Step 0 臨床状況から異常を予想する
  25. 25. 45歳女性 既往歴: 1型糖尿病 現病歴: 来院1週間前から咳, 咽頭痛, 鼻汁が出現. 来院4日前から発熱38度. 戦慄はないが, 悪寒あり. 来院当日より腹痛, 嘔気出現. 嘔吐10回以上した. 薬剤歴: インスリン Vital: BT37.7, HR104, BP80/52, RR30, SpO2 99 Step 0 臨床状況から異常を予想する
  26. 26. 病態 典型的な1次性酸塩基平衡異常 ショック・低血圧 代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 脱水 代謝性アルカローシス 嘔吐 代謝性アルカローシス 下痢 代謝性アシドーシス(AG正常) 心不全 代謝性アルカローシス 糖尿病 代謝性アシドーシス(ケトアシドーシス) 末期肝硬変 呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス 腎不全 代謝性アシドーシス(早期:AG正常, 末期:AG開大) 敗血症 呼吸性アルカローシス+代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 利尿薬使用 代謝性アルカローシス 呼吸不全 呼吸性アシドーシス 肺塞栓 呼吸性アルカローシス 妊娠 呼吸性アルカローシス 暗記 すべし
  27. 27. 病態 典型的な1次性酸塩基平衡異常 ショック・低血圧 代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 脱水 代謝性アルカローシス 嘔吐 代謝性アルカローシス 下痢 代謝性アシドーシス(AG正常) 心不全 代謝性アルカローシス 糖尿病 代謝性アシドーシス(ケトアシドーシス) 末期肝硬変 呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス 腎不全 代謝性アシドーシス(早期:AG正常, 末期:AG開大) 敗血症 呼吸性アルカローシス+代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 利尿薬使用 代謝性アルカローシス 呼吸不全 呼吸性アシドーシス 肺塞栓 呼吸性アルカローシス 妊娠 呼吸性アルカローシス
  28. 28. 78歳女性 既往歴: 糖尿病, 肺炎, 慢性腎不全 現病歴: 来院1ヶ月前に肺炎を契機に急性心不全となり入院歴あり. 来院5日前から体調不良あり. 来院12時間前から呼吸困難. 酸素2L/minで入院となったが, その後呼吸状態悪化. 薬剤歴: ディオバン, フルイトラン, ラシックス Vital: BT38.5, HR110, BP90/72, RR30, SpO2 93 Step 0 臨床状況から異常を予想する
  29. 29. 78歳女性 既往歴: 糖尿病, 肺炎, 慢性腎不全 現病歴: 来院1ヶ月前に肺炎を契機に急性心不全となり入院歴あり. 来院5日前から体調不良あり. 来院12時間前から呼吸困難. 酸素2L/minで入院となったが, その後呼吸状態悪化. 薬剤歴: ディオバン, フルイトラン, ラシックス Vital: BT38.5, HR110, BP90/72, RR30, SpO2 93 Step 0 臨床状況から異常を予想する
  30. 30. 病態 典型的な1次性酸塩基平衡異常 ショック・低血圧 代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 脱水 代謝性アルカローシス 嘔吐 代謝性アルカローシス 下痢 代謝性アシドーシス(AG正常) 心不全 代謝性アルカローシス 糖尿病 代謝性アシドーシス(ケトアシドーシス) 末期肝硬変 呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス 腎不全 代謝性アシドーシス(早期:AG正常, 末期:AG開大) 敗血症 呼吸性アルカローシス+代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 利尿薬使用 代謝性アルカローシス 呼吸不全 呼吸性アシドーシス 肺塞栓 呼吸性アルカローシス 妊娠 呼吸性アルカローシス 基礎疾患が多いと, なんでもあり…
  31. 31. Step 0 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 臨床状況から異常を予想する アシデミア vs アルカレミア 呼吸性 vs 代謝性 代償の反応はどうか AGを計算する 臨床的診断のプロセス
  32. 32. アシデミア アルカレミア vs 第壱話
  33. 33. アシデミア? アシドーシス?
  34. 34. アシデミア : pH < 7.35 の状態のこと アルカレミア : pH > 7.45 の状態のこと アシドーシス : HCO3 -が下がる or PaCO2が上がる動き アルカローシス : HCO3 -が上がる or PaCO2が下がる動き アシデミア≠アシドーシス アルカレミア≠アルカローシス ポイント 暗記 すべし Step 1 アシデミア vs アルカレミア
  35. 35. 例題1 pH 7.297 PaCO2 39 PO2 77.5 HCO3- 20 pH 7.53⇒アルカレミアpH 7.297⇒アシデミア pH 7.53 PaCO2 24 PO2 98 HCO3- 22 例題2 Step 1 アシデミア vs アルカレミア
  36. 36. Step 0 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 臨床状況から異常を予想する アシデミア vs アルカレミア 呼吸性 vs 代謝性 代償の反応はどうか AGを計算する 臨床的診断のプロセス
  37. 37. 呼吸 性 代謝 vs 第弍話 性
  38. 38. 一次変化 診断 アシドーシス PaCO2↑ 呼吸性 HCO3-↓ 代謝性 アルカローシ ス PaCO2↓ 呼吸性 HCO3-↑ 代謝性 呼吸性 vs 代謝性Step 2 例: アシデミアでPaCO2が上昇していれば, 呼吸性アシドーシスが起こっている
  39. 39. 例題1 pH 7.297 PaCO2 39 PO2 77.5 HCO3 - 20 pH 7.297⇒アシデミア HCO3 - 20⇒代謝性アシドーシス pH 7.53⇒アルカレミア pH 7.53 PaCO2 24 PO2 98 HCO3 - 22 例題2 PaCO2 24⇒呼吸性アルカローシス 呼吸性 vs 代謝性Step 2
  40. 40. Step 0 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 臨床状況から異常を予想する アシデミア vs アルカレミア 呼吸性 vs 代謝性 代償の反応はどうか AGを計算する 臨床的診断のプロセス
  41. 41. 代償 問題だ 第参話 そ れ が
  42. 42. PaCO2とHCO3-は同じ向きに動く 呼吸性代償は分単位、腎性代償は日単位 一次変化 代償変化 アシドーシス PaCO2↑ 呼吸性 HCO3-↑ HCO3-↓ 代謝性 PaCO2 ↓ アルカローシス PaCO2↓ 呼吸性 HCO3-↓ HCO3-↑ 代謝性 PaCO2 ↑ 代償の反応はどうかStep 3
  43. 43. 酸塩基平衡の異常 代償性変化の予測範囲 代償範囲の限界値 代謝性アシドーシス ⊿ PaCO2 = ⊿ HCO3- x 1.3 ⊿ PaCO2 = 15 mmHg 代謝性アルカローシス ⊿ PaCO2 = ⊿ HCO3- x 0.6 ⊿ PaCO2 = 60 mmHg 呼吸性アシドーシス(急性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.1 ⊿ HCO3- = 30 mmHg 呼吸性アシドーシス(慢性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.4 ⊿ HCO3- = 42 mmHg 呼吸性アルカローシス(急性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.2 ⊿ HCO3- = 18 mmHg 呼吸性アルカローシス(慢性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.5 ⊿ HCO3- = 12 mmHg 腎性代償は, 数日かかるため, 急性の呼吸性酸塩基異常に対しては代償できないため, 係数が小さいが, 慢性の呼吸性酸塩基異常に対してはより代償できるため, 係数が大きくなる.
  44. 44. 酸塩基平衡の異常 代償性変化の予測範囲 代償範囲の限界値 代謝性アシドーシス ⊿ PaCO2 = ⊿ HCO3- x 1.3 ⊿ PaCO2 = 15 mmHg 代謝性アルカローシス ⊿ PaCO2 = ⊿ HCO3- x 0.6 ⊿ PaCO2 = 60 mmHg 呼吸性アシドーシス(急性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.1 ⊿ HCO3- = 30 mmHg 呼吸性アシドーシス(慢性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.4 ⊿ HCO3- = 42 mmHg 呼吸性アルカローシス(急性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.2 ⊿ HCO3- = 18 mmHg 呼吸性アルカローシス(慢性) ⊿ HCO3- = ⊿ PaCO2 x 0.5 ⊿ HCO3- = 12 mmHg 暗記 すべし どうしても覚えきれない場合は代謝性アシドーシスの代償の式だけ覚える
  45. 45. 代謝性アシドーシスだけ覚えるのはなぜ? AG開大性代謝性アシドーシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス 代謝性アルカローシス AG正常の代謝性アシドーシス 臨床での頻度(筆者の感覚)
  46. 46. 例題1 pH 7.297 PaCO2 39 PO2 77.5 HCO3 - 20 pH 7.297 ⇒アシデミア HCO3 - 20 ⇒代謝性アシドーシス ⊿ PaCO2 = (24–20) x 1.3 = 5.2 推定PaCO2 = 40 - 5.2 = 34.8 ⇒実測値は39(4.2余分にCO2貯留) ⊿ PaCO2 = ⊿ HCO3 -x 1.3 ⇒呼吸性アシドーシスが併存 推定値と実測値を比べる 代償の反応はどうかStep 3
  47. 47. 例題2 pH 7.53 PaCO2 12 PO2 98 HCO3 - 22 pH 7.53 ⇒アルカレミア PaCO2 12 ⇒呼吸性アルカローシス ⊿ HCO3 -= ⊿ PaCO2 x 0.2 推定値と実測値を比べる 代償の反応はどうかStep 3 ⊿ HCO3- = 0.2 x (40-12) = 5.6 推定HCO3- = 24 – 5.6 = 18.4 ⇒実測値は22 (3.6余分にHCO3-貯留) ⇒代謝性アルカローシスが併存 急性呼吸性アルカローシスの場合
  48. 48. Step 0 Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 臨床状況から異常を予想する アシデミア vs アルカレミア 呼吸性 vs 代謝性 代償の反応はどうか AGを計算する 臨床的診断のプロセス
  49. 49. AGの価値は 第四話 計算して初め てわかる
  50. 50. アニオンギャップってなに? 測定できる最多の陰イオン: Cl-, HCO3 - 測定できる最多の陽イオン: Na+ 測定できない陰イオン: アルブミン, リン酸塩, 硫酸塩, 有機酸塩 etc 測定できない陽イオン: Mg2+, H+, 免疫グロブリン etc 測定できる陰イオン+測定できない陰イオン =測定できる陽イオン+測定できない陽イオン 体内の陰イオン(アニオン)の総量=陽イオン(カチオン)の総量 大前提 血ガスで
  51. 51. Na+ Cl- HCO3 - = 測定できない 陽イオン 測定できない 陰イオン 体内の陰イオン(アニオン)の総量=陽イオン(カチオン)の総量体内の陰イオン(アニオン)の総量=陽イオン(カチオン)の総量 大前提
  52. 52. 測定できない 陽イオン 測定できない 陰イオン AG アニオンギャップってなに?
  53. 53. 測定できない 陰イオン AG アニオンギャップの意味は? AGは開大することに意味がある ≒測定できない陰イオンの増大 乳酸、ケトンなど 測定できない 陽イオン AG = 測定できない陰イオン – 測定できない陽イオン
  54. 54. アニオンギャップを計算するStep 4 AG = Na+ - (Cl- + HCO3 -) 正常値 12±2mEq/L AG = 測定できない陰イオン – 測定できない陽イオン = Na - (Cl- + HCO3 -) Cl- + HCO3 - + 測定できない陰イオン = Na+ + 測定できない陽イオン 測定できる陰イオン 測定できる陽イオン
  55. 55. アニオンギャップのポイント 代謝性アシドーシスの鑑別に有用! 開大に意味がある⇒乳酸やケトンなどのゴミが溜まる どんな場合でも測定する ⇒隠れた代謝異常が見つかる!! 低アルブミン血症ではAGは低下する 暗記 すべし
  56. 56. 低アルブミン血症でAGが減少する理由 アルブミンは測定できない陰イオン!! AG = 測定できない陰イオン - 測定できない陽イオン アルブミンが1下がるとAGは2.5下がる ⇒本来ならば低Albがない場合のAGが知りたいので必ず補正する ガスをとるなら必ずAlbチェック!! 補正AG=実測AG+2.5 x (Alb基準値4.0g/dl -Alb実測値)
  57. 57. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  58. 58. CHAPTER1 簡単な生理学 CHAPTER2 採取する時 CHAPTER3 読み方 CHAPTER4 各種病態 CONTENTS
  59. 59. 病態 鑑別 チェック項目 計算すること AG開大性代謝性 アシドーシス 乳酸 ケトン 末期腎不全 中毒 ・血液検査:Cr ・尿検査:尿ケトン ・血ガス:乳酸 ・補正HCO3- ・血清浸透圧ギャップ AG正常の代謝性 アシドーシス 下痢 尿細管性アシドーシス ・血液検査:K値、Cr ・尿検査:尿pH ・尿AG ・AG 代謝性 アルカローシス 脱水(嘔吐、利尿薬) その他 ・尿検査:尿Cl ・AG 呼吸性 アシドーシス 頭から呼吸筋まで ・胸部Xp ・聴診 ・バイタル ・AG 呼吸性 アルカローシス CO2を排泄する アシドーシスの病態 ・AG
  60. 60. 病態 鑑別 チェック項目 計算すること AG開大性代謝性 アシドーシス 乳酸 ケトン 末期腎不全 中毒 ・血液検査:Cr ・尿検査:尿ケトン ・血ガス:乳酸 ・補正HCO3- ・血清浸透圧ギャップ AG正常の代謝性 アシドーシス 下痢 尿細管性アシドーシス ・血液検査:K値、Cr ・尿検査:尿pH ・尿AG ・AG 代謝性 アルカローシス 脱水(嘔吐、利尿薬) その他 ・尿検査:尿Cl ・AG 呼吸性 アシドーシス 頭から呼吸筋まで ・胸部Xp ・聴診 ・バイタル ・AG 呼吸性 アルカローシス CO2を排泄する アシドーシスの病態 ・AG 暗記 すべし
  61. 61. 目標 AG開大性代謝性アシドーシス を押さえる!!
  62. 62. 代謝性アシドーシスだけ覚えるのはなぜ? AG開大性代謝性アシドーシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス 代謝性アルカローシス AG正常の代謝性アシドーシス 臨床での頻度(筆者の感覚)
  63. 63. AG開大性代謝性アシドーシス
  64. 64. ゴミが溜まるイメージ 乳酸 ケトン 末期腎不全 中毒 暗記 すべし
  65. 65. 乳酸アシドーシス ・ショック ・敗血症 ・VitB1欠乏 ケトアシドーシス ・DKA ・AKA 末期腎不全 中毒(アセチルサリチル酸, メタノール, エチレングリコール) AG開大性代謝性アシドーシスの頻度(筆者の感覚)
  66. 66. AG開大性代謝性アシドーシス 暗記 すべし チェック項目 ・Cr ・乳酸 ・尿ケトン ・ケトン分画 計算するもの ・補正HCO3- ・血清浸透圧ギャップ
  67. 67. Cl- HCO3 - 測定できない 陰イオン AG 測定できない 陽イオン 補正HCO3-ってなあに?
  68. 68. 補正HCO3-ってなあに? HCO3 - = 24 測定できない 陰イオンAG HCO3 - 測定できない 陰イオン AG 一般的にAGが増大した分(⊿AG), HCO3 -が減る
  69. 69. 補正HCO3 - HCO3 - 測定できない 陰イオン AG 実測したHCO3 -の値に⊿AGを足すと24になるはず HCO3 - = 24 測定できない 陰イオンAG
  70. 70. HCO3 - 測定できない 陰イオン AG AGが増大した分(⊿AG), HCO3 -に足すと24になる HCO3 - 測定できない 陰イオン AG AGが増大した分(⊿AG)をHCO3 -に足しても24にならない ⇒AG開大性代謝性アシドーシス以外にHCO3 -が下がる AG正常の代謝性アシドーシス( HCO3 -が減る病態 )が存在する
  71. 71. HCO3 - 測定できない 陰イオン AG AGが増大した分(⊿AG), HCO3 -に足すと24になる HCO3 - 測定できない 陰イオン AG AGが増大した分(⊿AG)をHCO3 -に足すと24を超える ⇒AG開大性代謝性アシドーシス以外にHCO3 -が上がる 代謝性アルカローシス( HCO3 -が溜まる病態 )が存在する
  72. 72. 補正HCO3-ってなに? AG上昇している代謝性アシドーシスの時に計算し, 他の酸塩基平衡異常の合併を探すためのもの • 補正HCO3-が>26なら代謝性アルカローシスが同時に存在 • 補正HCO3-が<22ならAG正常の代謝性アシドーシスが同時に存在 補正HCO3- = 実測HCO3- + ⊿ AG
  73. 73. AG開大型代謝性アシドーシス
  74. 74. AG開大性代謝性アシドーシス 暗記 すべし チェック項目 ・Cr ・乳酸 ・尿ケトン ・ケトン分画 計算するもの ・補正HCO3- ・血清浸透圧ギャップ
  75. 75. AG開大型代謝性アシドーシス 浸透圧ギャップ(OG)⇒毒物の検索 OG = 実測浸透圧 – 計算浸透圧 計算浸透圧 2 x Na + Glu/18 + BUN/2.8 ※OG=10を境目に鑑別可能 参考
  76. 76. AG正常の代謝性アシドーシス
  77. 77. Diarrhea
  78. 78. 尿細管性 アシドーシス
  79. 79. 消化管からのHCO3-喪失 ・下痢 ・回腸導管 中程度の腎不全 高K血症性尿細管性 アシドーシス (薬剤性, DM腎症) 希釈性アシドーシス 近位尿細管性アシドーシス(アセタゾラミド, 多発性骨髄腫) 遠位尿細管性アシドーシス(SjS, RA, SLE) AG正常の代謝性アシドーシスの頻度(筆者の感覚)
  80. 80. まずは病歴から下痢の有無を問診する 下痢がなければその他, 尿細管性アシドーシスなどを考える AG正常の代謝性アシドーシスの考え方 K値 Cr 尿pH
  81. 81. AG正常の代謝性アシドーシス 尿アニオンギャップ(UAG) UAG = (UNa + UK) - UCl UAGが負 ⇒ 下痢 UAGが正 ⇒ 尿細管性アシドーシス 早期腎不全 トルエン中毒 参考
  82. 82. AG正常の代謝性アシドーシス
  83. 83. AG正常の代謝性アシドーシス チェック項目 ・K値 ・Cr ・尿pH 計算するもの ・尿AG
  84. 84. 代謝性アルカローシス
  85. 85. 代謝性アルカローシスのイメージ 脱水 そうでない or
  86. 86. 代謝性アルカローシス 脱水か そうじゃないか
  87. 87. 代謝性アルカローシスを鑑別しよう! 尿Cl に注目 フローチャートでは尿Clで鑑別しているが, 正直バイタル・身体所見で脱水かどうかある程度判断できるようになってほしい…
  88. 88. 呼吸性アシドーシス
  89. 89. 呼吸性アシドーシスのポイント 換気・ガス交換ができない原因を考える
  90. 90. 肺炎 肺気腫 拘束性換気障害 肺実質障害 急性気道閉塞 喉頭痙攣 OSAS 食道挿管 上気道異常 重症筋無力症 ギランバレー ポリオ関連脊髄炎 ALS 筋ジストロフィ 重症低リン血症 神経筋疾患 鎮静薬 外傷 CO2ナルコーシス 中枢神経抑制 喘息 COPD 下気道異常 気胸 Frail chest 後側弯症 胸郭構造異常
  91. 91. 呼吸性アルカローシス
  92. 92. 呼吸性アルカローシスのポイント CO2を過剰に排泄している病態 過換気が実はアシドーシスに対する代償である 可能性も…背景に隠れている疾患を見逃さない!! 必ず器質的疾患を先に除外する
  93. 93. 容態がおかしいと思ったら血ガスをとる 取る前に臨床状況から結果を予想する 全例でAGを測定し, アルブミンで補正する AG開大は体内にゴミが溜まっている状態 原因には乳酸, ケトン, 末期腎不全 補正AG, 補正HCO3 -の計算を必ず行う Take Home Message
  94. 94. 参考
  95. 95. 練習 問題問題だ こ れ が
  96. 96. 症例 80歳男性, 5日前からの重度の下痢で来院 特に既往歴, 薬剤歴なし 5日前から1日10回程度の水様性の下痢が出てきた. ぐったりしてきたのでER受診. 発熱, 腹痛, 血便なし. BT36.9, BP92/47, PR110, RR16, SpO299(RA) 腹部圧痛は全体的に軽度ある, 腹膜刺激症状なし 血液検査: Cr 4.23, BUN 52, eGFR11.4, CRP 8.29, Alb 4.0
  97. 97. 症例1の検討 80歳男性, 5日前からの重度の下痢で来院 特に既往歴, 薬剤歴なし 5日前から1日10回程度の水様性の下痢が出てきた. ぐったりしてきたのでER受診. 発熱, 腹痛, 血便なし. BT36.9, BP92/47, PR110, RR16, SpO299(RA) 腹部圧痛は全体的に軽度ある, 腹膜刺激症状なし 血液検査: Cr 4.23, BUN 52, eGFR11.4, CRP 8.29, Alb 4.0 臨床状況から異常を予測するStep 0
  98. 98. 病態 典型的な1次性酸塩基平衡異常 ショック・低血圧 代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 脱水 代謝性アルカローシス 嘔吐 代謝性アルカローシス 下痢 代謝性アシドーシス(AG正常) 心不全 代謝性アルカローシス 糖尿病 代謝性アシドーシス(ケトアシドーシス) 末期肝硬変 呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス 腎不全 代謝性アシドーシス(早期:AG正常、末期:AG開大) 敗血症 呼吸性アルカローシス+代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 利尿薬使用 代謝性アルカローシス 呼吸不全 呼吸性アシドーシス 肺塞栓 呼吸性アルカローシス 妊娠 呼吸性アルカローシス 暗記 すべし
  99. 99. 症例1 pH 7.225 PaCO2 22.9 mmHg HCO3 - 9.5 mEq/L Na 135 mEq/L K 6.7 mEq/L Cl 98 mEq/L Lac 22 mg/dL
  100. 100. 症例1の検討 Step 1 pH7.225であり、アシデミア Step 2 HCO3-が9.5 ⇒代謝性アシドーシスの存在 Step 3 ⊿ PaCO2 = 1.3 x ⊿ HCO3-= 1.3 x (24-9.5) = 18.9 mmHg 推定PaCO2 = 40 - 18.9= 21.1 mmHg ⇒実測は22.9 mmHgであり、ほぼ呼吸性代償の範囲内 代償は? pH 7.225 PaCO2 22.9 mmHg HCO3 - 9.5 mEq/L Na 135 mEq/L K 6.7 mEq/L Cl 98 mEq/L Lac 22mg/dL
  101. 101. 症例1の検討 Step 4 AG=135-(98+9.5)=27.5 mEq/L AG開大性代謝性アシドーシスが存在する 補正HCO3-=9.5+(27.5-12)=25 正常範囲内 よってAG開大性代謝性アシドーシスが単独で存在 pH 7.225 PaCO2 22.9 mmHg HCO3 - 9.5 mEq/L Na 135 mEq/L K 6.7 mEq/L Cl 98 mEq/L Lac 22mg/dL
  102. 102. AG開大性代謝性アシドーシス 暗記 すべし チェック項目 ・Cr ・乳酸 ・尿ケトン ・ケトン分画 計算するもの ・補正HCO3- ・血清浸透圧ギャップ
  103. 103. 症例1の検討 診断 下痢なら一般的にはAG正常の代謝性アシドーシス AG上昇代謝性アシドーシスの原因は・・・? Lac 22mg/dL !! ⇒脱水からの末梢循環不全(±急性腎不全)によるものか
  104. 104. 腎不全によるアシドーシスの原因 初期にはAG正常代謝性アシドーシスを示す 1. eGFR40-50ml/min以下でNH3の産生量の低下 ⇒NH4+の産生障害(酸排泄障害) ⇒AG正常の代謝性アシドーシスを起こす 2. eGFR20ml/min以下まで低下 ⇒初めてリン酸, 硫酸, 馬尿酸, 尿酸などが蓄積 ⇒AG開大性の代謝性アシドーシスになる 参考
  105. 105. 補正HCO3-ってなに?復習 AG上昇している代謝性アシドーシスの時に計算し, 他の酸塩基平衡異常の合併を探すためのもの 補正HCO3-が>26なら代謝性アルカローシスが同時に存在 補正HCO3-が<22ならAG正常の代謝性アシドーシスが同時に存在 補正HCO3- = 実測HCO3- + ⊿ AG
  106. 106. 症例2 14歳男性, 1型糖尿病でインスリン注射している. 1週間前から咳, 鼻汁, くしゃみあり. 3日前に38度の発熱, 咽頭痛あり. 前日の夕方に見た時は調子は悪かったが, 応答はあった. 朝部屋を訪れると昏睡状態であったため救急搬送. 着衣に嘔吐痕あり. 血液検査: Alb 4.0 g/dL, Cr1.4, BUN30.2
  107. 107. 症例2の検討 臨床状況から異常を予測する 14歳男性, 1型糖尿病でインスリン注射している. 1週間前から咳, 鼻汁, くしゃみあり. 3日前に38度の発熱, 咽頭痛あり. 前日の夕方に見た時は調子は悪かったが, 応答はあった. 朝部屋を訪れると昏睡状態であったため救急搬送. 着衣に嘔吐痕あり. 血液検査: Alb 4.0 g/dL, Cr1.4, BUN30.2 Step 0
  108. 108. 病態 典型的な1次性酸塩基平衡異常 ショック・低血圧 代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 脱水 代謝性アルカローシス 嘔吐 代謝性アルカローシス 下痢 代謝性アシドーシス(AG正常) 心不全 代謝性アルカローシス 糖尿病 代謝性アシドーシス(ケトアシドーシス) 末期肝硬変 呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス 腎不全 代謝性アシドーシス(早期:AG正常、末期:AG開大) 敗血症 呼吸性アルカローシス+代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 利尿薬使用 代謝性アルカローシス 呼吸不全 呼吸性アシドーシス 肺塞栓 呼吸性アルカローシス 妊娠 呼吸性アルカローシス 暗記 すべし
  109. 109. 症例2 pH 7.01 PaCO2 32 mmHg HCO3 - 15mEq/L Na 130 mEq/L K 3.2 mEq/L Cl 90 mEq/L
  110. 110. 症例2の検討 Step 1 pH7.01であり、アシデミア Step 2 HCO3-が15 ⇒代謝性アシドーシスの存在 Step 3 ⊿ PaCO2 = 1.3 x ⊿ HCO3-= 1.3 x (24-15) = 11.7 mmHg 推定PaCO2 = 40 – 11.7= 28.3 mmHg ⇒実測は32 mmHgでややCO2貯留があり、呼吸性アシドーシスも併存か 代償は? pH 7.01 PaCO2 32 mmHg HCO3 - 15mEq/L Na 130 mEq/L K 3.2 mEq/L Cl 90 mEq/L
  111. 111. 症例2の検討 Step 4 AG=130-(90+15)=25 mEq/L AG開大性代謝性アシドーシスが存在する 補正HCO3- = 15 + (25-12)= 28 > 26 よって代謝性アルカローシスも合併!! pH 7.01 PaCO2 32 mmHg HCO3 - 15mEq/L Na 130 mEq/L K 3.2 mEq/L Cl 90 mEq/L
  112. 112. 症例2の検討 診断 DKA⇒AG開大性代謝性アシドーシス 嘔吐⇒代謝性アルカローシス 意識障害⇒呼吸性アシドーシス
  113. 113. 症例3 糖尿病, 慢性腎不全を持つ既往に60歳女性. 3日前に離れて暮らす息子があった時は元気であった. 本日連絡しても電話に出ないことを不審に思い, 訪問してみると玄関先でぐったりしていたため救急要請した. 血液検査: Alb 3.0 g/dL, Cr10, eGFR 7
  114. 114. 症例3の検討 臨床状況から異常を予測する 糖尿病, 慢性腎不全を持つ既往に60歳女性. 3日前に離れて暮らす息子があった時は元気であった. 本日連絡しても電話に出ないことを不審に思い, 訪問してみると玄関先でぐったりしていたため救急要請した. 血液検査: Alb 3.0 g/dL, Cr10, eGFR 7 Step 0
  115. 115. 病態 典型的な1次性酸塩基平衡異常 ショック・低血圧 代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 脱水 代謝性アルカローシス 嘔吐 代謝性アルカローシス 下痢 代謝性アシドーシス(AG正常) 心不全 代謝性アルカローシス 糖尿病 代謝性アシドーシス(ケトアシドーシス) 末期肝硬変 呼吸性アルカローシス+代謝性アルカローシス 腎不全 代謝性アシドーシス(早期:AG正常、末期:AG開大) 敗血症 呼吸性アルカローシス+代謝性アシドーシス(乳酸アシドーシス) 利尿薬使用 代謝性アルカローシス 呼吸不全 呼吸性アシドーシス 肺塞栓 呼吸性アルカローシス 妊娠 呼吸性アルカローシス 暗記 すべし
  116. 116. 症例3 pH7.40 PaCO2 40 mmHg HCO3 - 24mEq/L Na 130 mEq/L K 5.2 mEq/L Cl 90 mEq/L
  117. 117. 症例3の検討 Step 1 pH7.4であり、正常!?? Step 2 !?? Step 3 HCO3 - 24 PaCO2 40 正常!?? pH7.40 PaCO2 40 mmHg HCO3 - 24mEq/L Na 130 mEq/L K 5.2 mEq/L Cl 90 mEq/L Alb 3.0 g/dL
  118. 118. 症例3の検討 Step 4 AG = 130 - (90 + 24) + 2.5 = 18.5 mEq/L AG開大性代謝性アシドーシスが存在する 補正HCO3- = 24 + (18.5-12)= 30.5 > 26 よって代謝性アルカローシスも合併!! pH7.40 PaCO2 40 mmHg HCO3 - 24mEq/L Na 130 mEq/L K 5.2 mEq/L Cl 90 mEq/L Alb 3.0 g/dL Albが1下がったら、AGは2.5下がる
  119. 119. 症例3の検討 診断 尿毒症⇒AG開大性代謝性アシドーシス 嘔吐⇒代謝性アルカローシス ※実際にAGを計算しなければわからない酸塩基異常は極めて少ないかと思いますが, AGを計算する癖をつける事は重要であると思います.
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    Jun. 25, 2021
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    Sep. 5, 2020

研修医用に血液ガスの読み方の手順を簡単にまとめました。 『5 Stepで読めるようになる』というものです。 最後に練習問題もありますのでご覧ください。

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