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Jv=LｐS([Pc-Pi]-σ[πc-πi]]
Pc=
Pv[RA/RV]+PA
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- 25. 輸液製剤で意識すること
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- 31. 輸液製剤のまとめ 輸液製剤はナトリウム, カリウム, ブドウ糖を意識する 生理食塩水は細胞外(間質と血管内)に3:1に分布する 5%ブドウ糖は細胞内外全てに8:3:1に分布する その他の製剤は生理食塩水と5%ブドウ糖液の混合液 全ての製剤の中で最も浮腫を起こすのは生理食塩水 K free製剤は生理食塩水, 1号液, 5％ブドウ糖液 末梢点滴製剤では栄養は補えない
- 32. 輸液製剤の選び方
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- 34. “脱水”の分け方
- 36. ”血管内脱水” vs “細胞内脱水”のポイント① 血管内脱水 細胞内脱水 In 不足 食思不振, 絶飲食 体液分布異常 敗⾎症性ショック, ⾎管透過性亢進状態 Out 増加 3つの穴(嘔吐, 下痢, 尿量増加(利尿薬)), 出⾎ 血管内脱水が進行した状態
- 37. ”血管内脱水” vs “細胞内脱水”のポイント② 血管内脱水 急に起こるとバイタルに異常が起こる 緩徐に起こると, ⾎管内浸透圧(ナトリウム濃度)が上昇し, 細胞内から水分がリンパ管を介して⾎管内脱水が補正される 細胞内脱水 血管内脱水が起こらないと細胞内脱水は起こらない 細胞内の水分による補正が出来なくなったら, 血管内Na濃度, 血管内浸透圧が上昇する
- 39. “脱水”の病歴 脱水全般 下痢, 嘔吐, 食思不振, 飲食量低下, 多尿(利尿薬), 口渇 血管内脱水 起立性低血圧
- 40. 一発で脱水を示唆する身体所見はない… 所見 感度(%) 特異度(%) LR(+) LR(-) 体位変化 ΔHR>30bpm 43 75 1.7[0.7-4.0] 0.8[0.5-1.3] ΔdBP<20mmHg 29 81 1.5[0.5-4.6] 0.9[0.6-1.3] 腋窩乾燥 50 82 2.8[1.4-5.4] 0.6[0.4-1.0] 鼻口粘膜の乾燥 85 58 2.0[1.0-4.0] 0.3[0.1-0.6] 舌の乾燥 59 73 2.1[0.8-5.8] 0.6[0.3-1.0] 舌の縦溝 85 58 2.0[1.0-4.0] 0.3[0.1-0.6] 窪んだ眼 62 82 3.4[1.0-12] 0.5[0.3-0.7] Capillary Refilling time>3 sec＊ 34 95 6.9[3.2-15] 0.7[0.5-0.9] 皮膚のTurgorの低下 22 72 0.79 1.08 JAMA 1999; 281: 1022-1029. ＊Intern Med 51: 1207-1210, 2012.
- 41. “血管内脱水”の身体所見 頻脈 血圧低下 起立性低血圧 CRT>2~4sec SpO2呼吸性変動 Passive leg raising バイタル異常は血管内脱水を 示唆し, 細胞外液を選択する!!
- 43. Passive leg raising test 下肢挙上で300mlの輸液負荷と同等の効果 心拍出量(CO)が改善されれば輸液負荷が効果的 Intensive Care Med. 2016 Jan 29
- 44. “脱水”の検査所見 血管内脱水 アルブミン/ヘマトクリットの上昇(濃縮) BUN/Cr上昇 尿浸透圧>500mOsm/L, 尿比重>1.020 FENa<0.1%, FEUN<35%, 尿Cl<20 血管内脱水+細胞内脱水 高Na 浸透圧上昇
- 45. “脱水”の評価項目 脱水の指標 病歴 脱水全般→下痢, 嘔吐, 食思不振, 多尿, 口渇 血管内脱水→起立性低血圧 バイタルサイン 血管内脱水→頻脈, 血圧低下, 起立性低血圧, SpO2呼吸性変動 身体所見 脱水全般→口腔粘膜乾燥, 舌縦溝, 腋窩乾燥, 前胸部ツルゴール低下 血管内脱水→CRT>4sec, Passive leg rising 血液・尿検査 血管内脱水→Albumin/Ht上昇, BUN/Cr上昇, 浸透圧尿比重>1.020, FENa<0.1%, 尿浸透圧>500mOsm/L, FEUN<35%, 尿Cl<20 細胞内脱水→高Na, 浸透圧上昇 生理検査 血管内脱水→左心室Kissing sign, IVC狭小(呼吸性変動>50%)
- 48. 症例① 77歳女性 主訴：発熱 既往歴：認知症 昼からしんどそうで, 意思疎通が普段よりも出来なくなり, 尿失禁する ようになった. 熱を測ると39度あったため, 救急要請した. バイタル：BT39度, BP80/50mmHg, PR100, SpO2 95 身体所見：右CVA叩打痛あり 輸液はどうする？他にやる事は？
- 49. 急性期の輸液 対象 発熱, 脱水, 出血, ショック 病態 血管内ボリュームの減少 製剤 生理食塩水またはラクテック
- 50. 生理食塩水 vs リンゲル液 生理食塩水：大量投与で高Cl性アシドーシス, 腎障害のリスク… リンゲル液： Clの代わりにCaイオンやKイオンなどが含まれる →ただ, 実際は生理食塩水も2L/日ぐらいまでなら有害ではなさそう 結論：大量投与(3L/日以上)時以外は値段が安い方を選ぶ ※Check: SPLIT study/SMART trial PLUS study進行中
- 51. リンゲル液の大量投与が必要な場合 急性膵炎：5-10ml/kg/h(250-300ml/h) DKA/HHS：15-20ml/kg/h(500-1000ml/h) 重症横紋筋融解症：20-40ml/kg/h(1000-2000ml/h) Chin Med J 2009;122(2):169-173 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013 UpToDate 全身熱傷：4ml/kg/%熱傷面積/h 熱傷診療ガイドライン改訂第2版 ※最新のガイドライン, 治療方針を各自アップデートするように!!
- 56. 血管内間質 グリコサミノグリカン ヒアルロン酸 コラーゲン線維 ヒアルロン酸(ゲル)が分解され, 間質にトラップされていた 水分がリンパ管を介して静脈に戻る(利尿期) 間質への水分の漏れが増加し, 間質が膨化する 炎症によるヒアルロン酸産生↑ 間質蛋白質濃度(間質膠質浸透圧)↑ ゲル化↑ 炎症による血管透過性↑ 安定期の利尿 が起こる仮説
- 57. クリティカルケアでの『3つの相』 蘇生期 “バイタル安定化” 安定期 “血管内Volume維持” 利尿期 “マイナスバランスへ” ストレス侵襲 24-48時間 72-96時間 蘇生期：各病態に従い, 輸液負荷±(カテコラミン, 輸血) 安定期：維持するための輸液 利尿期：自然に利尿がない場合は意図的に利尿薬を使う
- 58. 症例① 77歳女性 主訴：発熱 既往歴：認知症 昼からしんどそうで, 意思疎通が普段よりも出来なくなり, 尿失禁する ようになった. 熱を測ると39度あったため, 救急要請した. バイタル：BT39度, BP80/50mmHg, PR100, SpO2 95 身体所見：右CVA叩打痛あり
- 59. 症例①の続き 右CVA叩打痛より右腎盂腎炎を疑った. バイタルの逆転があったため, 敗血症性ショックを疑った. ショックインデックス=1.25(100/80)であり, ラクテックを全開で 500ml投与したが, バイタルは安定せず, 次の500ml投与前より 末梢からノルアドレナリンを少量持続で投与開始した. 各種培養を 採取後, 速やかに抗菌薬を開始した. ※輸液以外の治療を早期に開始する事が重要
- 61. 症例② 86歳男性 160cm, 50kg 10日前に転倒し, 左大腿骨頸部骨折のため, 1週間前に骨頭置換術が行われたが, 術 後数日は元気だったが, 徐々に食思不振が出現した. バイタルは安定. 頸静脈怒張なし, 背部にやや浮腫あり, 尿量は400ml/日. 食思不振に対してソルデム3AG(3号液=維持液) 1500ml/日 疼痛に対してはセレコックス(NSAIDs)200mg/日処方 原因は？
- 62. 安定期の輸液 対象 食事量不安定(高齢者, 術後) 製剤 維持液 量 30ml/kg/日, 尿量0.5ml/kg/hを保つように
- 63. 安定期の輸液で注意すべきことは？ mEq/L Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L 血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0 細胞外液 生食 154 154 0 0 ラクテック 130 109 4 3 Lac(28) 0 ラクテックD 130 109 4 3 Lac(28) Glu5.0% 200 1号液 デノサリン 77 77 0 Glu2.5% 100 維持液(3号液) ソルデム3 50 50 20 Lac(20) Glu2.7% 108 ソルデム3AG 35 35 20 Lac(20) Glu7.5% 300 アミノ酸・Vit配合液 アミグランド 17.5 17.5 10 2.5 2.5 Lac(10) Glu7.5% 420 ブドウ糖液 5%ブドウ糖 0 0 0 Glu5.0% 200
- 65. 輸液が過剰でないか日々チェック 身体所見 検査所見 頸静脈怒張 Wheeze, Crackle 下腿浮腫, 背部浮腫 体重 Alb/ヘマトクリットの低下 肺エコー：Bラインの出現 IVC：20mm以上＋呼吸性変動<50% 心エコー：左室腔拡大, TRPG上昇 胸部X線：心拡大, 胸水増加
- 66. 頸静脈怒張
- 67. 下腿浮腫
- 68. 背部浮腫
- 69. Bライン
- 70. 症例② 86歳男性 160cm, 50kg 10日前に転倒し, 左大腿骨頸部骨折のため, 1週間前に骨頭置換術が行われたが, 術 後数日は元気だったが, 徐々に食思不振が出現した. バイタルは安定. 頸静脈怒張なし, 背部にやや浮腫あり, 尿量は 食思不振に対してソルデム3AG(3号液=維持液) 1500ml/日 疼痛に対してはセレコックス(NSAIDs)200mg/日処方
- 71. 症例②の続き 背部浮腫があり, 尿量も少ないことより, 体液過剰を疑った. 酸素化は異常がなかったが, 胸部X線は入院時と比較して, 両側CP angleがやや鈍で, 心拡大があり, 肺エコーでBラインを認めた. ソルデム1500ml/日に加えて, NSAIDsの体液貯留作用を考えた. NSAIDsは変更, 維持液は一旦中止し, 少量利尿薬を使用した. 1日1000~1200ml程度尿量が出現し, 数日後には食思が回復した. ※漫然と輸液を続けないことが大事
- 72. 終わりに
- 73. Black Box Black boxの中を推測するために, バイタルや身体所見, 検査所見を駆使する
- 76. ブログやっています!!
- 78. 終わり