biến chứng điều trị thay thế thận liên tục

1. BIẾN CHỨNG
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC
BS. Huỳnh Quang Đại
BM Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc

2. BIẾN CHỨNG
 Biến chứng liên quan catheter
 Biến chứng nội khoa liên quan điều trị
 Biến chứng liên quan kỹ thuật

3. BIẾN CHỨNG
LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER

4. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN CAHTETER

5. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN CATHETER
 >15% bệnh nhân có biến chứng
• B/c Cơ học: 5-19 %
• B/c Nhiễm trùng: 5-26 %
• B/c Thuyên tắc: 2-26%

6. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN CATHETER
 Biến chứng xuất hiện ngay lập tức
• Đâm trúng động mạch
• Thủng tĩnh mạch
• Hematoma
• Chảy máu khoang sau phúc mạc
• Tràn máu màng phổi
• Tràn khí màng phổi
• Rối loạn nhịp
• Thuyên tắc khí

7. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN CATHETER
 Biến chứng muộn
• Thuyên tắc huyết khối
• Nhiễm trùng
• Chít hẹp tĩnh mạch
• Rò động tĩnh mạch
• Giả phình động mạch
• Tổn thương cấu trúc kế cận
• Đám rối cánh tay
• Khí quản
• Thần kinh quặt ngược thanh quản

8. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN CATHETER
Hẹp tĩnh mạch dưới đòn sau đặt catheter

9. GIẢM BIẾN CHỨNG
LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER
 Chuẩn bị tư thế bệnh nhân trước đặt

10. TĨNH MẠCH CẢNH TRONG

11. TĨNH MẠCH ĐÙI

12. GIẢM BIẾN CHỨNG
LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER
 Đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm

13. Đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm
Reproduced with permission Copyright © 2014 Sarah Stahmer, MD

14. Reproduced with permission Copyright © 2014 Sarah Stahmer, MD
Đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm

15. Reproduced with permission Copyright © 2014 Sarah Stahmer, MD
Đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm

16. GIẢM BIẾN CHỨNG
LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER
 Kỹ thuật vô trùng tốt
 Sử dụng bộ vô khuẩn đầy đủ khi đặt
 Sử dụng dd chlorhexidine để sát khuẩn da
 Không đặt, rút, hay mở catheter khi bệnh nhân
đang ngồi
 Rút catheter nếu không cần thiết

17. GIẢM BIẾN CHỨNG
LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER

18. GIẢM BIẾN CHỨNG
LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER
Nhiễm khuẩn:
 Nếu có dầu hiệu đỏ quanh đầu catheter, cần
điều trị và sát khuẩn kỹ, theo dõi, chưa cần rút
catheter
 Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân, phải
rút bỏ catheter
 Trì hoãn điều trị hoặc rút bỏ catheter có thể
dẫn đến biến chứng trầm trọng: nhiễm khuẩn
huyết

19. CHĂM SÓC CATHETER
 Kỹ thuật đảm bảo vô khuẩn khi kết nối hoặc
ngừng kết nối với catheter
• Catheter không bao giờ được mở và luôn nối với
syringe
• Lòng catheter phải đảm bảo vô khuẩn
 Không được sử dụng làm đường truyền khi
không lọc máu

20. CHĂM SÓC CATHETER
 Khi catheter không sử dụng phải “lock” khoảng
chết bằng heparin nguyên chất
• Rửa sạch hai nòng catheter TM bằng NaCl
0,9% sau đó bơm vào 12.500 đơn vị heparin
(2.5ml) bao gồm nhánh tĩnh mạch (xanh) 1.3ml
và nhánh động mạch (màu đỏ) 1.2ml. Khóa lại.
• Cần sát khuẩn kỹ catheter bằng dung dịch
betadine, sau đó băng kín lại.
 Trước khi gắn vào máy cho lần lọc kế tiếp, rút
bỏ chất kháng đông và bơm bằng NS

21. GIẢM BIẾN CHỨNG
LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER
 Catheter tắc hoặc giảm lưu lượng
• Huyết khối
• Cố gắng dùng syringe hút mạnh, có thể lấy
được cục máu đông
• Bơm và hút kiểm tra đến khi nhẹ tay
• Nếu có kháng lực  khả năng catheter bị tắc 
thay catheter bằng giudewire hoặc đặt lại vị trí
khác

22. 2. BIẾN CHỨNG NỘI KHOA
LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ

23. BIẾN CHỨNG NỘI KHOA LIÊN
QUAN ĐIỀU TRỊ
 Huyết động
• Tụt huyết áp
• Rối loạn nhịp
 Chảy máu
 Rối loạn điện giải
 Rối loạn toan kiềm
 Hội chứng mất quân bình

24. BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP
 Tần suất:
• Trong nghiên cứu “BEST Kidney”, tỉ lệ tụt huyết
áp liên quan CRRT xảy ra 18.8% bệnh nhân.

25. BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP
 Nguyên nhân:
• Tốc độ rút máu quá nhanh
• Giảm thể tích nội mạch
• Dị ứng màng lọc

26. BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP
 Xử trí
• Bù dịch: 100 – 250ml dịch tinh thể
• Tư thế Trendelenburg
• Bù Albumin: 50 – 100ml dd Albumin 20%
• Giảm UF hoặc chỉnh UF = 0 nếu tụt HA kéo dài
• Sử dụng thuốc vận mạch nếu cần
• Ngưng lọc máu

27. BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP
 Tốc độ rút máu:
• Trường hợp huyết động ổn định: bắt đầu tốc độ
100ml/h tăng dần mỗi 5 phút 20 ml đến khi đạt
tốc độ đích (180 – 200ml/ph)
• Trường hợp huyết động không ổn định bắt ở tốc
độ 60 ml/phút, tăng dần mỗi 5 phút 20 ml đến
khi đạt tốc độ đích (chú ý nếu huyết áp tụt sau
mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định mới
tăng tiếp)

28. BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN NHỊP
 Tần suất: Trong nghiên cứu “BEST Kidney”, tỉ
lệ rối loạn nhịp liên quan CRRT xảy ra 4.3%
bệnh nhân
 Nguyên nhân thường gặp gây tử vong (80%)
 Các loại rối loạn nhịp: loạn nhịp nhĩ, thất (vô
tâm thu, nhanh thất, rung thất)
 Thường xảy ra ở bệnh nhân có BMV và phì đại
thất trái.

29. BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN NHỊP

30. BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN NHỊP

31. BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU
 Thường chảy máu do sử dụng kháng đông quá
mức

32. BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN
 Biến chứng của heparin
• Xuất huyết
• Giảm tiểu cầu do heparin
• Đề kháng heparin
 Tỉ lệ biến chứng liên quan heparin từ 5%-
30%. (Morabito. Clin J Am Soc Nephrol 2014)
 Nghiên cứu tại Việt Nam, tỉ lệ xuất huyết
13,9%, giảm tiểu cầu 12,8%. (Đ.T.T. Lan. 2012)
32

33. BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
 Biến chứng thường gặp trong CRRT
 Các rối loạn điện giải:
• Hypokalemia
• Hypomagnesemia
• Hypophosphatemia

34. BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
 Nguyên nhân
• Vận tốc siêu lọc cao (UF cao)
• Bù điện giải không đủ
• Mất bicarbonate trong CRRT nếu dịch lọc
không bicarbonate

35. BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một số bệnh. Đề tài cấp nhà nước.
Mã số ĐTĐL.2008G/29

36. 3. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN
KỸ THUẬT

37. BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN KỸ THUẬT
 Thuyên tắc khí
 Mất máu, tán huyết
 Hạ thân nhiệt
 Đường dẫn máu:
• Đông máu màng lọc, dây lọc
• Tụt, xoắn dây máy và catheter
• Sự cố của mạch máu nơi thao tác
• Lưu lượng máu rút không đủ
 Dị ứng màng lọc

38. BIẾN CHỨNG THUYÊN TẮC KHÍ
 Nguyên nhân:
• Khí lọt vào đường catheter rút máu, với lưu
lượng cao  lượng khí lớn  nguy hiểm
 Triệu chứng:
• Đột ngột khó thở
• Hôn mê
• Co giật
• Thiếu máu chi

39. BIẾN CHỨNG THUYÊN TẮC KHÍ
 Xử trí: phát hiện khí trong đường dẫn máu
• Ngưng máy
• Co bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp
• Hút khí ra nếu có thể

40. BIẾN CHỨNG TÁN HUYẾT
 Nguyên nhân:
• Thường do máu đi qua ống hẹp với áp lực cao
do dây dẫn hay catheter bị tắc, hẹp, xoắn…
• Tăng nhiệt độ dịch lọc > 470C
• Các tác nhân oxy hóa, khử
 Triệu chứng
• Hct giảm
• LDH, bilirubin gián tiếp tăng
• [Hb] tự do huyết thanh tăng

41. BIẾN CHỨNG MẤT MÁU KHÁC
 Nguyên nhân:
• Tắc quả lọc
• Dò máu, vỡ màng

42. BIẾN CHỨNG HẠ THÂN NHIỆT
 Nguyên nhân:
• Hệ thống CRRT ở nhiệt độ phòng
• Sử dụng một lượng lớn dịch thay thế hoặc
thẩm tách ở nhiệt độ phòng
 Triệu chứng
• Rối loạn huyết động
• Run, ớn lạnh
• Da lạnh, tím

43. BIẾN CHỨNG HẠ THÂN NHIỆT
 Xử trí
• Theo dõi sát thân nhiệt BN (mỗi giờ x 4 giờ
đầu).
• Mền sưởi
• Hệ thống làm ấm máu trước khi trả về bệnh
nhân

44. BIẾN CHỨNG KỸ THUẬT
Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một số bệnh. Đề tài cấp nhà nước.
Mã số ĐTĐL.2008G/29

45. LƯU LƯỢNG MÁU RÚT KHÔNG ĐỦ
 Nguyên nhân:
• Đầu catheter cọ dính vào thành mạch máu
• Catheter bán nghẹt
• Co thắt mạch máu (do cài đặt tốc độ rút máu
ban đầu quá nhiều/nhanh)
• Chiều dài catheter không phù hợp

46. THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH
LỌC MÁU
306100135

47. 306100135
THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU
• Huyết áp
• Tình trạng hệ thống lọc
• Huyết động
• Tri giác
• Cân bằng acid/base
• Điện giải
• Đông máu, thiếu máu
• Nhiễm khuẩn
• Dinh dưỡng
• Thuyên tắc khí
• Vận tốc máu
• Vận tốc dịch lọc
• Vận tốc dịch thay thế
• Báo động và xử trí
• Màu của dịch thải, rò
máu
• Màu của hệ thống CRRT

48. THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU
 Theo dõi thông số máy lọc máu như áp lực hút
máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng
TMP, áp lực đầu và cuối quả lọc 1giờ/lần
 Theo dõi các dấu hiệu sống và cân bằng dịch
vào ra 3 giờ/lần, cân bệnh nhân 1 ngày 1 lần
 Các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu
liên tục 6 giờ 1 lần: đông máu cơ bản, điện giải
đồ, theo dõi công thức máu 12 giờ 1 lần

49. NGUYÊN NHÂN TỤT HUYẾT ÁP

50. BIẾN CHỨNG
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

51. BIẾN CHỨNG CÚA
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
 Sử dụng FFP có tỉ lệ biến chứng cao hơn so
với Albumin (20% vs 1,4%)
• Tụt huyết áp: rút máu, giảm áp lực keo
• Rối loạn đông máu, chảy máu
• Dị ứng, tổn thương phổi (TRALI)
• Suy giảm miễn dịch, truyền nhiễm...

52. BIẾN CHỨNG CÚA
THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG
Kellium JA, Bellomo R, Ronco C. (2010). Continuous Renal Replacement Therapy

53. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
 Dị ứng
• Lựa chọn albumin ưu tiên
• Dùng thuốc chống dị ứng:
•Hydrocortisol 100mg IV hoặc
Methyprednisone 40 mg IV
•Antihistamin IV
• Không giảm được nguy cơ TRALI

54. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
 Tụt huyết áp
• Giảm tốc độ rút máu
• Truyền dịch
• Nghiệm pháp nâng chân
• Lưu ý
• Bệnh nhân Hct thấp
• Bệnh nhân tụt HA nặng dùng vận mạch liều cao

55. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
 Phản ứng dị cảm, giảm trương lực cơ…
• Kiểm tra nồng độ Ca, Mg trước và trong TPE
• Bù calcium
• Bù magnesium

56. KẾT LUẬN
 CRRT là phương thức điều trị thay thế thận được
sử dụng rộng rãi tại các khoa HSCC
 Thời gian lọc máu kéo dài liên quan đến gia tăng
một số biến chứng như chảy máu, dây dẫn.
 Cần theo dõi sát bệnh nhân và các thông số kỹ
thuật để phát hiện sớm các biến chứng

57. XIN CẢM ƠN CÁC ANH CHỊ
VÀ CÁC BẠN!