[Ringkasan]
Continuos Renal Replacement Terapi (CRRT) merupakan terapi pengganti ginjal secara terus menerus selama 24 jam untuk mengeluarkan cairan dan solute menggunakan ekstrakorporal. CRRT dilakukan pada pasien hemodinamik tidak stabil maupun stabil untuk mengeluarkan zat yang tidak terpakai, mengatur keseimbangan asam basa dan elektrolit, serta menstabilkan hemodinamik dan keseimbangan cairan.
2. • Gangguan fungsi renal komplikasi pd pasien kritis. Insiden
AKI di ICU 3% - 16% (Groenovold,maulan:1991)
• AKI di ICU ± 75% disebabkan pembedahan dan sepsis.
Operasi jantung terbuka dan menggunakan CPB → AKI adalah
komplikasi mayor.(Conlan,Stafford;1999)
• Di RS Jantung Harapan Kita
Th 2007, (85 pasien ) 55 / 28/ 2 .... : AKI → CRRT .
Th 2008, ( 107 pasien ) 72 / 32/ 3 ...AKI → CRRT
• Peran perawat ICU dlm merawat pasien dengan alat bantu
CRRT sangat penting (mendampingi pasien 24 jam penuh)
perawat perlu pengetahuan luas tentang CRRT
6. Kelompok I - IV
• Kelompok I • Kelompok II
Pengertian CRRT Indikasi
Tujuan CRRT Komplikasi
• Kelompok III • Kelompok IV
Prinsip Dasar Program pemberian Terapi
Jenis CRRT Indikasi penghentian CRRT
7. CONTINOUS
RENAL
Merupakan terapi
REPLACEMENT scr terus menerus
THERAPY THERAPI 24 jam untuk
PENGGANTI mengeluarkan cairan
GINJAL dan solute,
KONTINYU mengunakan extra
corporal, yang mana
darah disaring
melalui filter
Dilakukan pd pasien
hemodynamik tak
stabil & stabil.
8. 1. Mengeluarkan zat-zat yang tidak
terpakai.
2. Mengatur keseimbangan asam basa
3. Memperbaiki kadar elektrolit
4. Mengatur stabilitas hemodinamik
5. Mengatur keseimbangan cairan
6. Membantu dalam pemberian nutrisi
7. Mengeluarkan mediator-mediator
sepsis.
( Bellomo, 1996 )
9. 1. Oliguri ( urine out put < 200 ml/12 jam )
2. Anuria ( urine out put 50 ml/12 jam
3. Urea > 35 mmol/L
4. Creatinin > 400 u mol /L
5. K > 6.5 mmol/L atau meningkat dg cepat.
6. Pulmonary oedem yg tidak respon dg obat.
7. Asidosis metabolik ( Ph < 7.1 )
8. Na < 110 dan > 160 mmol/L
9. Temperatur > 40˚ C.
10. Uremic complication (enchelopathy/myopathy/neuropathy).
11. Overdosis zat-zat yang mengandung toksin.
1 kriteria dipertimbangkan untuk CRRT
2 kriteria sangat direkomendasikan untuk CRRT
( Bellomo, 2003 )
10. Indikasi lain
1. Hemodinamik yang tidak stabil
2. Kelebihan cairan yang tidak respon
dg pengobatan diuretik.
3. Keadaan hiperkatabolik / trauma /
rhandomyolisis.
4. Membutuhkan cairan ( Nutrisi,
komponen-komponen darah).
( Schetz, 1998 )
11. 1. Perdarahan
2. Infeksi
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
4. Ketidakseimbangan asam basa
5. Hipotermia
6. Air emboli
7. Filter clotting
8. Arrythmia
9. Fluid balance error
10. Akses problem
11. Disconection
17. Konveksi: Pergerakan solven & zat terlarut melalui membran dng
adanya perbedaan tekanan “solvent drag”. Transport konveksi ter
jadi karena kekuatan bergesek antara solute & air, efektif
mengeluarkan molekul yang besar.
24. Hemofiltration
to waste Blood In
(from patient)
Repl.
Solution
Blood Out
(to patient)
LOW PRESS HIGH PRESS
25. Hemodialysis
to waste
Dialysate Out Blood In
(from patient)
Dialysate In Blood Out
(to patient)
LOW CONC HIGH CONC
26. Hemodiafiltration
to waste
Blood In
(from patient)
Dialysate
Solution Repl.
Solution
Blood Out
(to patient)
LOW PRESS HIGH PRESS
LOW CONC HIGH CONC
27. • SCUF
TANPA MESIN
• CAVH 2 KANULASI
• CAVHD ARTERI & VENA
• CAVHDF
• SCUF
DENGAN MESIN
• CVVH 1 KANULASI
• CVVHD VENA
• CVVHDF
• TPE
28. SCUF
• Slow Continuous Ultra Filtration:
Proses pengeluaran cairan secara
kontinyu melalui membran semi
permiable dengan filtrasi lambat,
tanpa cairan pengganti.
• Indikasi
Kelebihan cairan
29. • Slow Continuous
Ultra-Filtration
• Arterio-venous or veno-venous
• Slow filtration
• Filtrate flow < 5 ml/min
(< 3 l/d)
• No replacement fluid & dyalisat
• Treatment time less than one day
Measuring
device
Filtrate
30. CVVH : Continuous Veno-Venous
Hemofiltration
Prinsip : Konveksi,ultrafiltrasi dan adsorpsi
Access
Return
H
V
F
Replacement
Cairan keluar melalui cairan Ultra Filtrate.
Pemberian cairan Pengganti dapat diberikan pre
dan post filter Effluent
Max. Fluid Removal Rate 1000 ml/hr
Mengeluarkan molekul kecil dan besar.
31. CVVHD : Continuous Veno-
Venous Hemodialysis
• prinsip : Diffusi, ultrafiltrasi dan adsorpsi Access
Dialysate
Return
H
F
1
2
Pergerakan cairan dengan Diffusi dan
pengeluaran cairan pasien di bantu Dialysat yg S
dipompakan /mengalir berlawanan dengan aliran
darah
Max Fluid Removal Rate 1000 ml/jam.
Mengeluarkan molekul kecil -sedang Effluent
Indikasi : AKI, Lactit acidosis
32. CVVHDF:Continuous Veno-Venous
Hemodiafiltration
• Prinsip : Konveksi + Diffusi
ultrafiltrasi dan adsorpsi Access
Dialysate
Return
H
F
1
2
Replacement
S
Pergerakan cairan dng Diffusi dan
konveksi bersamaan. Pengeluaran
Effluent
cairan pasien dan pemberian cairan
pengganti juga dapat dilakukan.
Max Fluid Removal Rate 1000 ml/jam
33. CVVHDF mengeluarkan
molekul kecil - sedang
Indikasi CVVHDF :
•Fluid over load
•CHF
•AKI
•Sepsis
•Crush syndrom
34. TPE (Therapeutic Plasma Exchange)
• Pertukaran plasma melalui membrane filtrasi.
Plasma yang mengandung mediators
dikeluarkan dari darah pasien melewati
membran filter. Cairan pengganti diberikan
untuk mengganti cairan plasma yang keluar.
41. Selain mengeset program terapi,secara
rutin juga kita memberikan dan memeriksa :
• CaCl : 6 x 1 gram
•MgSo4 : 2 gram/hari
• Memeriksa ACT setiap 6 – 8 jam
•Memeriksa kadar elektrolit minimal setiap
8 jam
• Memeriksa analisa gas darah 1 – 2x/ hari
sesuai dg kondisi pasien.
44. Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit
Kurang cairan karena perdarahaan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Cedera karena akses vaskuler, komplikasi pe
nusukan & pemeliharaan akses Vaskuler
Gangguan mobilisasi fisik
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis &
pengobatan
Resiko terjadi emboli udara
Risiko terjadi infeksi
Resiko terjadi Hipotermia
45. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
YANG TERPASANG CRRT
• Proses keperawatan yang dilakukan
pada pasien dengan CRRT sama
dengan proses keperawatan lain; mulai
dari penyusunan Diagnosa
keperawatan, menetapkan tujuan,
merencanakan tindakan keperawatan
dan evaluasi.
46. 1. Pengkajian
• Status Respirasi
• Status Kardiovaskuler
• Status Neurologi
• Status Renal
• Status Gastrointestinal
• Status Imunologi
• Keseimbangan cairan dan elektrolit
47.
48. 2.Diagnosa Keperawatan
• Kelebihan /kekurangan volume cairan
yang berhubungan dengan perubahan
mekanisme pengaturan ( gagal ginjal )
retensi cairan dan sodium
• Kekurangan / kelebihan volume cairan
dan elektrolit berhubungan dengan
efek ultrafiltrasi selama dialisis.
49. Kekurangan volume cairan dan
elektrolit b/d efek ultrafiltrasi
selama dialisis.
• Tujuan : Mencegah kekurangan volume
cairan
• Kriteria : Pasien tetap stabil selama
haemofiltrasi dan setelah dialisis
50. Intervensi
Keperawatan:
• Kaji tanda vital
• Auskultasi bunyi pernafasan, bunyi jantung
• Pantau respon terhadap ultrafiltrasi (TD
tiap ½ jam atau lebih sering, frekuensi nadi,
dan CVP
• Atur derajat kecepatan ultrafiltrasi sesuai
dengan respon pasien
Ukur intake out put
51. Lanjutan
• Berikan cairan pengganti sesuai
indikasi ( kolaborasi)
• Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian vasoaktif bila ada indikasi
• Periksa kadar ion K, Na, Ca, Mg, dan
CO2 pra dan selama dialisa.
• Observasi pasien terhadap tanda
tanda hipokalemia ( perubahan EKG
dan kelemahan otot)
Dokumentasikan tindakan yang
dilakukan
52. • Evaluasi dilakukan pada masing-masing
masalah keperawatan baik proses
maupun hasil
53. Penjelasan Pasien dan
Keluarga
Tanggal dan waktu Terapi Balance Cairan Tiap Jam
Dimulai Respon Pasien Terhadap
Kondisi Patency Kateter, Terapi, dan Kemajuan Pasien
Kualitas Blood Flow, Masalah Hasil Yang Tidak Diharapkan
saat Kanulasi Intervensi Keperawatan
Tanggal dan Waktu Dressing BB Tiap Hari
Kondisi Luka Tusukan, Apa Hasil Laboratorium (ACT,
Ada Tanda2 & Gejala Infeksi Elektrolit, Ureum, Creatinin,
AGDA, Hb, leukosit )
54. • Dasar pengetahuan CRRT seharusnya
dimengerti oleh staf perawat
• Pemilihan program tergantung klinis
pasien, kemampuan dokter, staf perawat,
juga fasilitas Rumah sakit askep
dilakukan dengan benar
• Perawatan pasien dengan CRRT
memerlukan integritas tinggi dari
perawat mampu mendokumentasikan
tindakan yang dilakukan
55.
56. • Dasar pengetahuan CRRT
seharusnya dimengerti oleh
staf perawat
• Pemilihan program tergantung
klinis pasien, kemampuan
dokter, staf perawat, juga
fasilitas Rumah sakit
Notas del editor
Talking about solute management in CRRT can get confusing, but it really quite simple We have solutes in the blood that we want to remove and some that we don’t want to remove. Since all solutes do not have the same characteristics, they cannot all be removed the same way. Diffusion and convection are efficient at removing small molecules Convective clearance is better for larger molecules. Ultrafiltration facilitates the convective process and some substances are adsorbed by the membrane. Resulting in more or less what we want “solute management” Let’s take a look at each principle.
To illustrate the principle of diffusion, picture a cup of water as seen here on the slide. In the cup on the left, a quantity of salt is poured. The salt gradually diffuses through the water from the high salt concentration area to the low salt concentration area until it is evenly distributed. A uniformly salty solution is created as seen in the cup on the right.
To illustrate convection, we go back to the use of the cups. The cup now has a concentrated solution on one side of the semipermeable membrane. As fluid moves (by ultrafiltration), solutes small enough to pass through the pores of the membrane move along with the fluid. Change in blood concentration of a specific solute is dependent on the fluid volume removed.
This slide illustrates the process of ultrafiltration. We now have two cups of fluid. Each cup contains two compartments separated by a semipermeable membrane. The cup on the left illustrates how the exertion of a positive pressure on the left compartment will PUSH fluid from that compartment to the one on the right. Similarly, looking at the cup on the right side of the slide, a negative pressure applied to the right compartment will PULL fluid from the compartment on the left into that on the right. How does this work in continuous therapies?
This schematic represents a hemofilter (hemodialyzer). Note that there is a semipermeable membrane separating the blood and fluid compartments. Blood exerts a positive pressure on the membrane as it passes from the patient, through the filter, and returns back to the patient. On the fluid side of the filter, a low pressure exists. It is the combination of these positive and negative pressures that together make up the transmembrane pressure (TMP). By adjusting the TMP we can regulate the amount of ultrafiltrate removed. The higher the pressure gradient, the more fluid removed.
As you can see with our cups, a semipermeable membrane separates a concentrated solution from a solution with no solute. In this diagram, very little solute actually passes through the membrane, instead, it adheres to the membrane. Movement of fluid is required for adsorption to occur. Not all membranes possess this adsorptive quality and it is necessary to identify specific properties of the membrane and target molecules in order to predict whether adsorption will play a role in the clearance of a specific substance.
Note that this schematic indicates the addition of a REPLACEMENT FLUID. The replacement fluid-usually composed of approximate normal plasma values- enters the blood flow path as it circulates through the hemofilter. This not only has a dilutional effect on the blood but enables us to remove large volumes of water into the waste without dehydrating the patient or causing other hemodynamic shifts. Using the principles we discussed, pressures in the system can be adjusted to regulate ultrafiltrate volume. How much clearance of small/midsize molecules will be influenced both by the composition of the replacement fluid, and the amount of fluid we “replace” or force to cross the membrane into the waste collection. Note that replacement fluids may be administered pre or post filter. We will discuss these choices in a few moments.
In the schematic we can see how solutes travel from the high concentration of the blood side into the low concentration of the dialysate side. Dialysate prescription is adjusted to preserve necessary components and remove unwanted metabolites. Note that dialysate flow is established counter-current to the blood flow. This serves to increase effectiveness and maximize clearance.
Describe flow paths on slide. Note: Point out again that … Replacement fluids may be administered either pre or post filter. We will discuss these options later in the program.