肺塞栓症を除外するための 年齢調整された d dimerカットオフ値についての日本語訳

1. 肺塞栓症を除外するための
年齢調整された
D-dimerカットオフ値について
JAMA March 19, 2014

2. Study Setting
• 対象施設は４つのヨーロッパ国（ベルギー、フラン
ス、オランダ、スイス）の19の病院
• 期間は2010/1/1から2013/2/28まで

3. Patiaent(患者)
肺塞栓症疑いで救急部を受診した継続外来患者(4420)
Inclution criteria(組み入れ基準)
exclusion criteria（除外基準）
除外(1074)：
18歳以下(7)、抗凝固薬内服中(122)、予後３ヶ月未満(8)、妊婦(15)、
参加前に診断がついた(134)、参加前に救急部から退院した(113)、
肺動脈造影が禁忌（アレルギー・腎機能低下）(137)、フォローアッ
プ不可能(25)、インフォームド・コンセントができなかった(301)、参
加拒否(147)、その他(65)
分析中の除外(22)：
同意の撤回(1)、プロトコル違反(21)

4. 試験に参加した患者(3324名)の特徴
女性 1887(56.8%)
年齢の平均値(歳) 63(53-74)
静脈血栓塞栓症の既往 466(14.0%)
活動性の悪性腫瘍 429(12.9%)
１ヶ月以内の手術歴 392(11.8%)
エストロゲン内服中 183(5.5%)
胸痛 1608(48.2%)
呼吸困難 2092(62.9%)
失神 263(7.9%)
喀血 134(4.1%)
心拍数の平均値(bmp) 87.1
呼吸数の平均値(回/min) 19.2
Patiaent(患者)

5. Diagnostic Strategy（診断戦略）
Simplified, revised Geneva score
2-Level Wells
score
臨床的可能性が低い(Low) 0-1
中等度(Intermedia) 2-4
高い(High) 5以上
66歳以上 1.0
PE、DVTの既往 1.0
1ヶ月以内の手術・骨折 1.0
活動性の悪性腫瘍 1.0
片側性の下肢痛 1.0
血痰 1.0
心拍数 75~94 bpm 1.0
心拍数 95 bpm以上 2.0
下肢深部静脈拍動を伴う痛みと
浮腫
1.0
DVTの所見や症状がある 3.0
長期臥床、４週間以内の手術歴 1.5
心拍数101 bpm以上 1.5
PE、DVTの既往 1.0
血痰 1.0
悪性腫瘍 1.0
PEの他に考えられる疾患がない 3.0
臨床的可能性が低い(Unlikely) 4≦
臨床的可能性が高い(Likely) >4
上記の２つの診断基準を用いてPEの可能性を評価し
High or Likelyであれば肺動脈造影にて診断
Low/Intermedia or Unlikely であればD-dimer測定にて診
断

6. Comparion（比較）
D-dimerのカットオフ値が
固定値(500 μg/L) or 年齢調整(年齢×10 μg/L)
のどちらが３ヶ月フォロー中の予測失敗率が低いか比較

7. Outcome（結果）
Primary outcome：
年齢調整D-dimerカットオフ値未満だった患者の診断予測失
敗率（抗凝固療法を行わなかった患者で、３ヶ月のフォロー
期間に血栓塞栓症と判定した患者の割合）
Secondary outcome：
Low/intermdiate or unlikelyと評価された患者のうちD-dimer
値が500μg/L以上年齢調整カットオフ値未満であった患者の
診断予測失敗率

8. Outcome（結果）
• 3324名中、肺塞栓症とすぐに診断できたのは631名(19%).
• D-dimer 500μg/L未満の患者810名中、3ヶ月のフォロー中に静脈血
栓塞栓症と診断された患者は1名(0.1%).
• D-dimer 500μg/L以上＆年齢調整D-dimerカットオフ値未満の患者
331名中、3ヶ月のフォロー中に静脈血栓塞栓症と診断された患者
は1名(0.3%).
• 75歳以上の患者766名中、スコアリングにて肺塞栓症の高リスクで
なかった患者673名.そのうちD-dimer 500μg/L未満であった患者は
43名(6.4%).D-dimer 500μg/L以上＆年齢調整D-dimerカットオフ値
未満であった患者は157名(23.3%).
• 75歳以上の年齢調整D-dimerカットオフ値未満の患者43名+157名-
5名（抗凝固薬内服で除外）=195名中、3ヶ月のフォロー中に静脈
血栓塞栓症と診断された患者は0名.(0%)

9. Conclusions（結論）
• 年齢調整D-dimerカットオフ値は肺塞栓症が疑われる患
者の除外診断に有用
• 75歳以上の患者では、年齢調整D-dimerカットオフ値を
用いることで除外診断できる患者の割合が5倍になった
• Dダイマー測定法のばらつきとRCTでないことがこの研
究の欠点