Dokumen tersebut membahas tentang koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan tambahan. Mekanisme koordinasi manfaat dilakukan untuk menghindari duplikasi pembayaran pelayanan kesehatan bagi peserta yang memiliki perlindungan ganda."
4. Konsep Sehat - Sakit
Suatu Hasil Upaya
Bukan Hadiah
Tanggung Jawab Pribadi
SEHAT
Akibat dari :
Prilaku
Lingkungan
Pelayanan Kesehatan
Turunan
SAKIT
Risiko yang dihadapi
Predictable
Unpredictable
Manageable
Insurable
5. Paling lambat 1 Januari 2015
Usaha menengah
Mulai 1 Januari 2014
Lain lain
Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
4.
Pentahapan Kepesertaan
Sektor Formal
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat
WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk
Indonesia
2019 1 Januari
Universal
Coverage
2016
Paling lambat 1 Januari 2016
Usaha Mikro
2015
Mulai 1 Januari 2014
2014
1.
2.
3.
4.
5.
PBI
TNI/POLRI
Eks Askes
Eks Jamsostek
Lain-lain
Keterangan:
Sektor Formal
(Pekerja Penerima Upah)
Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha Besar
3. Usaha menengah
4. Usaha kecil
6. Definisi COB
Coordination of Benefit (COB) adalah suatu
proses dimana dua atau lebih penanggung
(payer) yang menanggung orang yang sama
untuk benefit asuransi kesehatan yang
sama, membatasi total benefit dalam jumlah
tertentu yang tidak melebihi jumlah
pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
7. Lanjutan..
Pihak yang pertama kali membayar tagihan
klaim disebut dengan Penjamin pertama
(Primary Payer) sedangkan pihak yang
membayar sisa dari tagihan klaim disebut
dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer).
Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya
Pembayar ketiga (Third Payer).
9. UU NOMOR 40 TAHUN 2004
TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan
Pasal 23 ayat 4
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit,
maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan
kelas standar.
Penjelasan Pasal 23 ayat 4
Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada
mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
10. membayar selisih biaya dijamin
Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih
tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
PERPRES NO 12 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
11. perawatan.
Pasal 21
(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi
dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan
mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak
diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
Permenkes No 71 tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional
12. Perpres No 12 Tahun 2013
kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat
BAB VI
KOORDINASI MANFAAT
Pasal 27
(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
(1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan
Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki
hak atas perlindungan program asuransi kesehatan
tambahan.
Perpres No. 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan
13. PerPres No 111 Tahun 2013
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya
disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan
penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan
atau badan penjamin lainnya.
14. Perpres No 111 Tahun 2013
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal
27A
diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan
dengan penyelenggara program asuransi kesehatan
tambahan atau badan penjamin lainnya.
15. daerah tidak memungkinkan pembayaran
Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 39
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain
yang lebih berhasil guna.
16. berdasarkan
Perpres No 12 Tahun 2013
3) BPJS Kesehatan melakukan
pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case
Based Groups (INACBG’s).
PASAL 39
19. Konsep dari On Top Benefit
Memberikan manfaat tambahan pelayanan kesehatan
yang sudah didapat peserta BPJS Kesehatan dengan
membeli produk Asuransi Kesehatan tambahan
Peserta BPJS Kesehatan yang membeli tambahan asuransi
dapat diberikan “ premi khusus “
Pada saat berobat Peserta boleh memilih menggunakan
fasilitas BPJS Kesehatan atau Asuransi Kesehatan
tambahan
Peserta tidak mendapatkan penggantian melebihi 100%
dari haknya pada saat manfaat yang disediakan diberikan
oleh BPJS Kesehatan maupun Asuransi Tambahan
20. Tujuan dari On Top Benefit
Tambahan obat diluar obat
standar BPJS Kesehatan
Peserta BPJS bisa naik kelas
rawat sesuai yang diinginkan
Peserta BPJS bisa mendapat
pilihan fasilitas yang lebih luas
Dengan produk ini, peserta BPJS
dapat menutupi biaya sharing
apabila ada manfaat yang tidak di
cover oleh BPJS Kesehatan
21. Sistem Managed Care
•
•
•
•
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
• Pelayanan Rawat
Jalan Tingkat 1,
Lanjutan sampai
Rawat Inap di RS
Pelayanan tingkat
lanjutan di dokter
spesialis / RS
berdasarkan
rujukan dokter
umum
• Pelayanan tingkat
lanjutan
berdasarkan
rujukan
pelayanan tingkat
pertama kecuali
Emergency
• Peserta terdaftar
pada dokter
keluarga sesuai
dengan domisili
tempat tinggal
peserta
•
Komprehensif Terstruktur Rujukan Wilayah
Obat terseleksi dengan prinsip effective & save
22. MANFAAT PELAYANAN TINGKAT PERTAMA
Rawat Jalan Puskesmas, Dokter praktek perorangan, Klinik,, RS kelas D Pratama
Rawat Inap Puskesmas/ Klinik dengan fasilitas rawat inap dan RS tipe D Pratama
Pely Kebidanan Bidan, ANC, PNC, Persalinan, Neonatal, KB
Pely Gigi Dokter Gigi, Pelayanan kesehatan Gigi dan Protesa Gigi
Skrining Kesehatan Diabetes Melitus, Hipetensi, kanker leher rahim kanker payudara
Prolanis Diabetes melitus Tipe 2 dan Hipertensi
Darah
Transfusi untuk kasus gawat darurat dan kasus lain sesuai kompetensi
FKTP
Program Rujuk Balik Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Menkes
Ambulan Antar FKTP dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
23. MANFAAT PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN
Rawat Jalan Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama
Rawat Inap Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Klinik Utama
Obat
• Termasuk dalam paket INA CBG’s
• Obat diluar Paket INA CBG’s (Onkologi, Hemofilia, obat kronis)
Alat Kesehatan
Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan ketentuan
pelayanan
Ambulan Antar FKRTL dari FKTP ke FKRTL dan sebaliknya
Coordination of
Benefit (COB)
• COB dengan PT Jasa Rahaja
•COB dgn Asiransi Tambahan (Komersial) ATA badan penjamin lainnya
26. BPJS +
COB BPJS Kesehatan
selisih
selisih
selisih
selisih
Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan
Penanggung Biaya
BPJS Askom
1 RJTP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
2 RITP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
3 RJTL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan +
+
Non Faskes BPJS Standar/NaikKelas
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
Standar + -
4 RITL
Faskes BPJS
Naik Kelas Perawatan +
+
Non Faskes BPJS
Standar**) +
+
Naik Kelas Perawatan +
+
27. I. COB di Faskes BPJS Kesehatan
Mengikuti sistem rujukan berjenjang
Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi
Tambahan
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a.
b.
c.
Poli eksekutif
Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.
b.
Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin
oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain
BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada
program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan
sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
28. Mekanisme Klaim pelayanan
di Faskes BPJSK
Berkas klaim Rumah
Sakit
Pelayanan Peserta
INA
CBG’s
Selisih
BPJS
Kesehatan
Askom/
Penjamin lain
PesertaReimburse
Penggantian klaim
sesuai tarif
INACBG’s sesuai
hak kelas Peserta
Penggantian klaim adalah selisih
antara tarif Rumah Sakit atau INA
CBG’s dikurangi tarif INA CBG’s
sesuai hak kelas Peserta atau sesuai
dengan polis yang diperjanjikan
pada Pemegang polis
29. II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan
a. Pelayanan rawat inap di RS
1)
2)
Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan.
Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.
b. Hanya pada RS tertentu
c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau
Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya
Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan
Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)d.
BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah
Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas
kesehatan berada.
Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK
penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka
menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.
30. Mekanisme Klaim pelayanan
Rawat Inap di Faskes Non BPJSK
Pelayanan Peserta
Askom/
Penjamin lain
BPJS KesehatanPeserta Reimburse
Penggantian klaim
sesuai dengan polis
yang diperjanjikan
pada Pemegang
polis
Penggantian klaim
adalah tarif INA
CBG’s paling tinggi
setara RS tipe C
Penggantian
klaim sesuai
tarif Rumah
Sakit
Alternatif1
31. Tarif sesuai dengan SE Menkes No
27
Catatan: mengikuti perubahan regulasi yang terjadi
1. Obat Onkologi
Tarif sesuai dengan SE Menkes No
HK/Menkes/31/I/2014
2. Pelayanan Hemofilia
Tarif sesuai dengan SE Menkes No
HK/Menkes/32/I/2014
Klaim dengan pembayaran Non INA CBG’s
di Pelayanan Rawat Inap
32. kadaluarsa klaim adalah .
Mekanisme pengajuan klaim Asuransi
Tambahan ke BPJS Kesehatan
Asuransi Komersial hanya dapat mengajukan klaim untuk
pelayanan pada Faskes Non BPJS Kesehatan.
Penagihan dilakukan melalui entri oleh Asuransi Komersial
dalam aplikasi yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan secara reguler
paling lambat tanggal 10 setiap bulan.
Masa kadaluarsa klaim adalah N+6 bulan.
Pembayaran klaim dilakukan bila peserta sudah
membayar iuran ke BPJS Kesehatan
34. lanjutan
Faskes tingkat
lanjutan yang tidakBPJSK dapat
bekerjasama dengan
Faskes tingkat
pertama yang telah
bekerjasama dengan
Asuransi tambahan
bekerjasama dengan
Peserta COB adalah Faskes
yang tercantum dalam
daftar Rumah Sakit
yang dikeluarkan oleh
BPJSK dan disepakati
BPJSK yang akan melayani
kedua belah pihak
Asuransi Tambahan dapat mengusulkan RS tambahan yang dapat melayani COB
35. PT KMU
PT PUPUK,
PERUSAHAAN
LAIN
BPJSPPK I
SBU PT
KMU
JARINGAN
LAYANAN
RS/ PT
PPK II
PPK III
1 2
3
4
5
Keterangan:
1. MoU atau penunjukan RS/ PT RS oleh Perusahaan Pupuk
2. Surat Permintaan dari Perusahaan Pupuk ke BPJS, untuk program khusus
3. MoU COB antara RS/ PT RS dengan BPJS
4. Surat Perjanjian/ penunjukkan jaringan sendiri maupun eksternal
5. Kerjasama PPK/ Pelayanan dengan BPJS (Cabang)
SKEMA COB (dengan self insurens/ Penjamin lainnya)
36. bulan Desember.
Mekanisme pengusulan RS non BPJS
Kesehatan yang dapat melayani COB
bulan Desember.
BPJS Kesehatan akan melakukan updating Daftar Faskes
Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB setiap
bulan Juni dan bulan Desember.
Usulan penambahan Faskes diterima oleh BPJS Kesehatan pada :
– bulan April yang akan diproses untuk ditetapkan pada
bulan Juni;
– bulan Oktober yang akan diproses untuk ditetapkan pada
37. Syarat Pengajuan
Kerja Sama COB
dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi)dikonsulkan ke Grup Hukum dan Regulasi)
1. Melampirkan Foto Copy Surat Ijin Operasional
2. NPWP Badan
3. Bukti pendaftaran/surat pencatatan/bukti pelaporan
Asuransi Kesehatan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa
Keuangan ( untuk Badan Penjamin lainnya masih
4. Melampirkan Surat Pernyataan bermaterai bahwa
Asuransi Tambahan bersedia mengikuti ketentuan yang
telah disepakati