การสร้าง Family care team หมอครอบครัว

1. Family Care Team :
ทีมหมอครอบครวั
Page 1
Powerpoint Templates
Goal:เป้าหมาย ทีมหมอครอบครัว
-มีทีมหมอครอบครัว ดูแล ช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา ประดุจญาติมิตร ทุกครอบครัว
- มมีกกาารดดูแแลลรร่วมกกันถถึงบบ้าานแแลละะหนน่วยบรริกกาารอยย่าางใใกกลล้ชชิดแแลละะททั่วถถึง
- ได้รับการดูแลครอบคลุมทุกมิติ รักษา ส่งเสริม ป้องกัน องค์รวม ต่อเนื่อง ผสมผสาน
- มมีกกาารรรับ-สส่งตต่อททุกรระะดดับ ตตั้งแแตต่ครอบครรัว ชชุมชน รพ.สต.แแลละะ รพ.อยย่าางใใกกลล้ชชิดเเหหมมาาะะสม
- ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลครอบคลุมครบถ้วน
- ครอบครรัว ชชุมชน มมีคววาามสสุข มมีคคุณภภาาพชชีววิตทที่ดดีขขึ้น
-ประชาชน “อุ่นใจ” มีญาติทั่วไทย เป็นหมอครอบครัว
Powerpoint Templates
Page 2

2. o ทีีมหมอ
ครอบครัวเป็น
ใ
รเปทีมงานใหญ่ ใครคือทีมหมอครอบครัว ? ญ
o มีบุคลากรวิชาชีพทำงาน
ร่่ว ม กัน ทั้ง ร ะ ดับ
โ ร ง พ ย า บ า ล
โรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบล (รพสต.)
และภาคประชาชนใน
ํํ่้ระดับหม่บ้าน
Powerpoint Templates
Page 3
อำเภอ ตาบล หมู่บ้าน ดมูบาคำนิยาม
■ หมอครอบครัว : บุคลากรสาธารณสุขที่สำเร็จการศึกษาระดับ
ประกาศนียบัตรขึ้นไปที่ปฏฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับด้านสาธารณสุขในพื้นที่
ที่รับผิดชอบของรพ.สต./ศสม.โดยรับผิดชอบประชากรประมาณ
1,250 -2,500 คน/หมอปรระะจจำาครอบครรัว
■ แพทย์ที่ปรึกษา : แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว/
แพทย์เฉพาะทางท่ี่มีความสนใจในงานบริการระดับปฐมภูมิ

3. ททีมหมอครอบครรัวคคือใใคคร
ทีมหมอครอบครัว : คือ ทีมสหวิชาชีพด้านการแพทย์และ
สาธารณสุข รวมถึึง อสม. อปท. ชุมชน ภาคประชาชน และผู้้ทีี่
เกี่ยวข้องในการดููแลสุุขภาพของประชาชน
ทีมหมอครอบครวัั
ทำหน้าที่ : มีหน้าที่รับผิดชอบสุขภาพแต่ละครอบครัวตามพื้นทีั
รั่บผิิดชอบ ใให้้คํำปรึึกษา ใให้้คํำแนะนํำ ใให้้การบริิการ ทีี่จํำเปป็็น
ดูแลปัญหา กาย จิต สังคม แก่ครอบครัว ชุมชน อย่างต่อเนื่อง เป็น
องค์รวมและมีส่วนร่วมกับทุกภาคีสุขภาพ รวมท้ั้ง การประสานการ
ส่งต่อไปยังหน่วย บริการทุกระดับอย่างใกล้ชิดและเหมาะสมกับ
ผู้ป่วย
Powerpoint Templates
Page 6

4. องคปป์รระะกอบททีมหมอครอบครววั
ระดับอำเภอ
ประกอบด้วย แพทย์ และสหสาขาวิชาชีพ เช่นแพทย์เวชศาสตร์/ แพทย์
เเฉฉพพาาะะททาาง / แแพพทยย์ททั่วไไปป/ททันตแแพพทยย์/เเภภสสัชกร/พยยาาบบาาลเเววชปฎฎิบบัตติ /พยยาาบบาาล
วิชาชีพ/กายภาพบำบัด /นักสังคมสงเคราะห์ / นักสุขภาพจิต ในรพ. และ
ททีมจจาาก สสอ.
หน้าที่
เป็น ที่ปรึกษา พี่เลี้ยง สนับสนุนบริหารจัดการ พัฒนาศักยภาพ
ี่ Powerpoint Templates
Page 7
แก่ทีมตำบล ชุมชน
องคปป์รระะกอบททีมหมอครอบครววั
รระะดดับตตำาบล
ประกอบด้วย บุคลากรใน รพ.สต. เช่นพยาบาลเวชปฏิบัติ นักวิชาการ
สาธารณสุข เจ้้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน เจ้้าหน้้าที่บริหารงานสาธารณสุข
ทันตาภิบาล เจ้าหน้าที่สาธารณสุขอื่นๆ
หน้าที่
เปป็นหมอครอบครัว ดูแลปปัญหาสุขภารักษาพยาบาลเบืื้องต้้น ประสานส่งต่อเมืื่อเกิน
ความสามารถ มุ่งเน้นส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคเสริมพลังการพึ่งพาตนเอง
เชื่อมประสานองค์์กรท้้องถ่ิ่น ภาครัฐอื่นๆ ขจัดทุกข์์ เพิ่่มสุข ก่อให้้เกิดการพัฒนาคุณภาพ
ชีวิต ให้กับครอบครัวและชุมชน เป็นพี่เลี้ยงทีมชุมชน
Powerpoint Templates
Page 8

5. องคปป์รระะกอบททีมหมอครอบครววั
รระดดับชชุมชน
ประกอบด้วย ภาคประชาชนในพื้นที่นั้น เช่น อสม. อปท. กำนัน
ผู้ใหญ่บ้าน จิตอาสา นักบริบาล แกนนำครอบครัว และ ประชาคม
หนน้าาทที่
ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองหรือ ให้การบริบาลเบื้องต้น
ทำหน้าที่ประดุจญาติของผู้ป่วยและครอบครัว ประสานงานกับเจ้าหน้าที่
ททาางกกาารแแพพทยย์แแลละะสสาาธธาารณสสุข เเมมื่อตต้องไไปปรรักษษาาตต่อทที่รพสต.หรรือรพช.
ช่วยเหลือดูแลขจัดทุกข์ ด้านสังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ เสริมสร้าง
คณภาพชีวิตที่ดีของครอบครัว ชมชน
Powerpoint Templates
Page 9
คุชวทดรชุแนวทางดำเนินการ
■ พืื้นทีี่เขตชนบท(รพสต.) : บุคลากรสาธารณสุขใในรพสต.แบ่่งพืื้นทีี่ทีี่รัับผิิดชอบโโดยรัับผิิดชอบ
ประชากรประมาณ 1,250 -2,500 คน/หมอประจำครอบครัว โดยเพิ่มการมีแพทย์ที่ปรึกษา
จากรพช.ทุกรพสต.เพื่อให้คำปรึกษาและรับส่งต่อและมีทีมหมอประจำครอบครัว ซึ่งเป็น
ุ
้
ทีมสหวิชาชีพจากรพ.รวมทั้งมีทีมสุขภาพในชุมชน เช่น อสม,จิตอาสา,นักบริบาล,อปท,กำนัน
,ผู้ใหญ่บ้านและประชาชน คอยช่วยเหลือในการดูแลประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบ
■ พื้นที่เขตเมือง(ศสม.) : ทุกชุมชนในเขตเทศบาลมีทีมหมอประจำครอบครัวทุกชุมชนโดยมี
แพทย์ผู้รับผิดชอบศสม.เป็นแพทย์ที่ปรึกษา(แพทย์ 1คนต่อ1 ศสม.)
■ พื้นที่เขตอำเภอเมืองนอกเขตเทศบาล/ท้องถิ่น: ดำเนินการเหมือนพื้นที่รพสต.โดยที่รพศ./
รพท.มอบหมมาายใใหห้มมีแแพพทยย์ทที่ปรรึกษษาาๆๆลละะ1-3รรพสต.หรรือจจัดหหาาแแพพทยย์ใใหห้ปฏฏิบบัตติงงาานใในนเเคครรือขข่าาย
รพสต.ที่รวมกลุ่มในขนาดที่เหมาะสม

6. ผงัโครงสร้างทีมหมอครอบครวั
ทีมอำเภอ
ทีมตำบล
ทีมชุมชน
ครอบครวั
1
ทอาทีมสหสาขาวิชาชีพจาก
รพช. เช่น แพทย์/ทันต
แพทย์/เภสัช/พยาบาล
เช่น อสม./อปท./
กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน/แกน
นำ/จิตอาสา/ภาคีอื่นๆ
จนท.สธ.จาก
รพ.สต. เช่น
พบาลเวช/นวก/
...
20
เวช/นักจิต/นักกาย/
นักโภชนาการ และ
ทีมจาก สสอ
ทันตา/จพง./
แพทย์/แผนไทย /
จนท สธ อื่นๆ
1
ท. อสม.
1,250‐2,500
ดูแลรพ.สต.
1-3 แห่ง/ทีม
ดูแลความเสี่ยง
ตามกลุ่มอายุ
..อ...
อสม. 20
หมอครอบครัว/ 1,250‐2,500
พี่เลี้ยงทีมชุมชน
ที่ปรึกษา/พี่
เลี้ยงทีมตำบล
ช่วยเหลือดูแล
เลทตาลุครอบครัว/ผูู้
ป่วย
CBL,KM
ระบบให้คำปรึกษา-รับและส่งต่อ
เครืื่องมืือใใน
การทำงานของ
ทีมหมอ
ครอบครรัว
12

7. กรอบ เป้าหมาย กระบวนการ
แแลละะผลลลัพธธ์ของนโโยยบบาาย FCT
INPUT Process Output Outcome
1. มอบนโยบาย สร้าง
ความร่วมมือของ
หน่วยงานทุกระดับ
1. ใช้การจัดการตาม
ระบบการพัฒนา
เครือข่ายสุขภาพ
1. มีทีมหมอครอบครัว
ครอบคลุมทุกพื้นที่
2. ทีมหมอครอบครัวมี
1. ครอบครัว ชุมชน มีสถานะ
สุขภาพที่ดีขึ้น มีความเป็น
ุธรรมในการเข้าถึงบริการ
2. ปรับ/จัดโครงสร้างทีม
หมอครอบครัวให้
เหมาะสมตามบริบทุ
อำเภอ : DHS
2. การนำกระบวนการ
เรียนร้ตามบริบทพื้นที่
ศักยภาพดูแลให้บริการ ตาม
หลักเวชศาสตร์ครอบครัว
3. ครอบครัวและชุมชนได้รับ
2. ครอบครัว ชุมชน มี
ความสุข มีคุณภาพชีวิตที่
รท ดีขึ้น ได้รับการปกป้อง
และทรัพยากรที่มีอยู่
3. พัฒนาทีมหมอ
ครอบครัวให้มีคณภาพ
เรรูรพท
ใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ใน
พื้นที่ โดยใช้ : CBL KM
ในการเสริมศักยภาพ
ุ
การดูแลครอบคลุมทุกมิติ ทั้ง
ในหน่วยบริการและที่บ้าน
อย่างใกล้ชิดดุจญาติ
ด้านสังคมและการเงินจาก
ความเสี่ยงทางด้าน
สุขภาพ
รใหมคุครอบคลุมทุกพื้นที่
4. สนับสนุนทรัพยากรงบ
ิิ่
รศทีม
3. ใช้หลักเวชศาสตร์
ครอบครัวั ใิุ
ให้บริการ
4. เสริมพลังสร้าง
แรงจูงใจแก่ผู้ปฏิบัติ
้ ญ
4.มีระบบการรับ-ส่งต่อ
ประสานในทุกระดับอย่าง
ใกล้ชิด
3. ระบบดูแลสุขภาพมี
ความสามารถในการ
ตอบสนองปัญหาสุขภาพ
่่็
Powerpoint Templates
Page 13
เพิมเติม
ูู
5. ประชาชนกลุ่มเสี่ยงได้รับ
การดูแลครอบคลุมครบถ้วน
และกลุ่มเสี่ยงที่รวดเร็ว
และมีประสิทธิภาพ
หลลักกกาาร Family care team สสู่กกาารปฏฏิบบัตติ
•การจัดการโครงสร้าง family care team และ capacity building
•การ tracer ระบบโดยใช้ผู้สูงอายุติดเตียง palliative care คนพิการ
•การบูรณาการกับ งานประจำ ,dhs, service plan
Powerpoint Templates
Page 14

8. ประชากรไทย ปี 2557 จำนวน 65 ล้านคน
- ผู้สูงอายุทัง้หมด (ร้อยละ๑๔ ของประชากร)จำนวน ๙.๑ ล้านคน
ผผู้สสูงออาายยุตติดเเตตียง (รร้อยลละะ๑.๘ ของผผู้สสูงออาายยุ) จจำานวน ๑๖๖๓,๘๘๖๖๐ คน
- ผู้พิการ จำนวน ๑,๕๘๐,๕๒๕ คน
- ผู้ป่วยระยะสุดท้าย Palliative care จำนวน ๒๗,๗๘๕ คน
รวม ทั้้ง 3 กลุ่ม 1,776,110 คน
Goal Health
Family
ประชาชน
Need
Essential
Care
Team
รพ.,สสอ
สุขภาพดี Care รพสต.
อปท. อสม.
สธ. รพศ. จิตอาสา
กระทรวงอื่น
รพท.
โ
สรพ. กรรมการ สธ. จังหวัด สปสช.
DHS
นโย
บาย
สสส. FCT (สบรส.) สสจ.
สช
.
สพช.

9. Goal Family
ประชาชน
Health
Need
Essential Care รพ.,สสอ
Care
สุขภาพดี Team รพสต.
อปท. อสม.
รพศ. จิตอาสา
สธ.
โ สป
Service plan รพท.
.
กรม DHS
นโย
บาย สบรส. จวเขต
จังหวัด
กรรมการ
สสจ.
FCT
สำนัก นโยบาย สบส.
กรรมการขับเคลื่อนนโยบายในสธ.
• ทัันตกรรม
• ผ้สงอาย
กรมการแพทย์
กรมอนามัย
ผูสูยุกรมสุสขภาพจิจต
• Palliative care
• Long term care
กรมแพทย์แผนไทย
กรมควบคุมโรค
• Family medicine (สบพช.,สบช)
• Family care team (สบรส.,สนย,สบส)
Powerpoint Templates
Page 18

10. Roadmap Family Care Team ระยะสั้น
Roadmap Family Care Team ระยะกลาง
Roadmap Family Care Team ระยะยาว
Powerpoint Templates
Page 19
ระยะสั้น ส่ื่อสารนโยบายลงสู่ทุกระดับ มีแนวทาง คู่มือ
รููปแบบการดำเนินการ
ระยะกลาง สนับสนุนการทำงาน FCT ติดตาม เสริมพลัง เพิ่ม
capacity building R&D M&E
ระยะยาว ทศวรรษการพัฒนาปฐมภูมิและเวชศาสตร์ครอบครัว
สนับสนุนทรัพยากร (คน,เงิน,ของ) ให้เป็นรูปธรรม

11. Roadmap Family Care Team
•มอบนโยบาย ทำความเข้าใจกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และ จัดทำ concept paper
ของ family care team
พฤศจิกายน
พฤศจิกายน
• ตั้งคณะทำงานและขับเคลื่อน family care team ให้เป็นรูปธรรม
• ตั้งคณะทำงานเฉพาะประเด็น เช่น การบร พฤศจิกายนิหารจัดการ ประชาสัมพันธ์ จัดทำองค์
ตทาเดเชจสพธ จทาค
ความรู้ การประสานงาน การผลิตและพัฒนาบุคลากร
• จัดเวทีชี้แจงแนวทางการดำเนินการ family care team ต่อผ้บริหารและผ้ปฏิบัติ
จน
22ธค.57
จทชดาเนตผูรผูฏบต
• คัดเลือกอำเภอนำร่องที่มีความพร้อม 250 อำเภอ โดยใช้ประเด็น คนพิการ
palliative care และผ้สงอายติดเตียง
ธันวาคม
ผูสูยุตเต• ทีมผู้บริหาร ออกติดตาม ชื่นชม เสริมพลังให้กำลังใจ 4 ภาค/12 เขต
• จัดเวทีเสนอผลงาน family care team
มค.-เมย.
มมิถถุนนาายน จทPowerpoint Templates
Page 21
Roadmap Family Care Team ระยะสั้น
17 พฤศจิกายน ประชุมคณะกรรมการดำเนินการ
21 พฤศจจิิกกาายน ประชุมเตรียมการร่วมกับ สธ.และ ส.ต่างๆ
พฤศจิกายน ประชุมคณะกรรมการดำเนินการ
28 พฤศจิกายน
ธันวาคม
ประชุมคณะกรรมการอำนวยการ
ปํิ
จธ22ั
ประชุมคณะกรรมการดาเนินการ
22 ธันวาคม จัั ดงาน ki kick k off ff f family il
care team
Powerpoint Templates
Page 22

12. กกํำาาาหนดกกาาาาร 22 ธค. 57
เเเชชช้้าาา
- เสนอ Multivision / ละคร
- แแถถลงนโโยยบบาาย แแลละะแแนนวททาางสส่่กกููาารปฏฏิิบบััตติิ
- อภภิิปรราาาาย FCT (motto)
- แแนนวททาางกกาารสนนัับสนนนุุกกาารดดํำาเเนนิินกกาาร จากส.ตต่่าางๆๆ
แแลละะกรมตต่่่าางๆๆ
บบ่่าาย
- นนํำาเเสสนอ Best practice จจาากพพ้ืื้นททีี่่ทกกุุรระะดดัับ
ิิป ปปํํิิ
Powerpoint Templates
Page 23
- อภรราายสรปุุผลกกาารดดาาเเนนนกกาาร
- รปปููแแบบบกกาารจจััดงงาาน ชชืืืื่่องงาาน โโโลลโโโโกก้้้้ Mascot Motto
- ผผ้้รรููัับผผิิดชอบแแตต่่ลละะงงาาน
- งบประมาณ
- กกาาาารปรระะะะชชาาาาสสััมพพัันธธ์์ สสืื่่อสสาาาาร
- เอกสาร
- บททููนนิิทรรศกกาาร
- กกาาาารเเเเขขข้้าาาารร่่วมปรระะะะชมมุุ พพ้ืื้นททีี่่นนํำาาารร่่อง 250 ออํำาาเเเภภอ
- สถถาานททีี่่
Powerpoint Templates
Page 24

13. เเเออกสสาาารททีี่่ตต้้องเเเตตรรีียม
- Concept Paper FCT
- ววิิดดิิททััััศนน์์์์,logo,motto
- Fact Sheet
- รปปููแแบบบกกาารททํำางงาานของ FCT
- เเออกสสาาร concept DHS
- แแแแนนวททาาาางดดํำาาาเเเเนนนิินกกาาาาร DHS แแแแลลละะะะ BEST PRACTICE
Powerpoint Templates
Page 25
กลลุ่มเเปป้าาหมมาาย
สธ.
ผผู้บรริหหาารกรระะทรวงสธธาารณสสุข
 สสจ./ ผอ.รพศ. /ผอ.รพท. /รพช./สสอ.
ผู้แทนจากกระทรวงต่างๆ
 พม.
มท.
 ศธ.
Powerpoint Templates
Page 26

14. เนื้อหา จัดบูทนิทรรศการ
- Family care team
- คนพิิการ
- Palliative Care
- ผูู้สููงอายุุติดเตียง
Powerpoint Templates
Page 27
สถานทีี่เมืืองทองธานีี
คณะอนุกรรมการดำเนินงานประสานการจัดงาน
เเจจ้าาภภาาพหลลัก สบรส.
Powerpoint Templates
Page 28

15. คนไไไไททย ไไไไมมม่่ทอดททิิ้้งกกััน
Powerpoint Templates
Page 29