Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Similar to 京極：４条件メソッド In 精神科講演20131123
Similar to 京極：４条件メソッド In 精神科講演20131123 (20)
京極：４条件メソッド In 精神科講演20131123
- 1. 非構成的評価 〜４条件メソッドについて〜 京極 真，Ph.D.，OTR，DP 吉備国際大学大学院保健科学研究科 E-‐mail: kyougoku@kiui.ac.jp Twi:er ID: MaKver2
- 3. ４条件メソッド ４条件吟味法 (a)評価結果は首尾一貫した観 点のもとで記述されているか (b)評価結果に記された事実(作 業遂行の変化)は評価者によっ て実際に確認されたものか (c)評価結果の内容に対して「信 頼できる」という確信が成り立 たないぐらい事実が省かれ，あ いまいな概念が使用されてい ないか (d)論理的に適正で明瞭であり， 作業有能性に焦点を当てた判 断になっているか ４条件記述法 ４条件 (a)評価結果を書き下ろす支店 を明確に定める (b)観察と会話によって経験さ れた事実（作業遂行の変化）を 書く (c)事実は第三者が評価結果の 内容に同意できるよう明確な概 念を使って端的に示す (d)判断は作業有能性に焦点を 当てつつも，飛躍したり，過剰 にならないようにしながら示す
- 4. 作業療法評価 • 作業療法評価には構成的評価と非構成的評 価がある • 構成的評価とは – 実施手続きにしたがって，対象者の状態を数量 化する方法である – 例：作業機能障害の種類と評価（CAOD），ADOC， COPM，OSAなど – 構成的評価の利点は周囲を納得させやすい，効 果を示しやすい，などがある
- 5. 非構成的評価とは？ • 自然な会話と観察を使って対象者を理解する 評価法である • 構成的評価ではできない，対象者の作業機 能障害を質的に評価できる • 自然な会話と観察とは – 日頃から何気なく目にしていることや，日常の何 気ないおしゃべりを通して，対象者の作業機能障 害を理解していく – 日々の実践を通して観たり聞いたり感じることす べて，が評価の機会になる
- 6. 従来の非構成的評価の問題点 • 自然な観察と会話で行うため，作業療法士の 主観に頼るから，作業療法士だけでなく、多 職種も含めて周囲を納得させにくい • 量的評価のほうが質的評価よりも価値がある という思い込みに阻まれやすい
- 8. OBP2.0 • OBP2.0とは，作業療法士が作業療法の専門 性を発揮しながら，多職種連携を行うための 新理論である • 作業療法のあらゆる領域を原理的に基礎づ けた超メタ理論である • OBP2.0は構成的評価だけでなく、非構成的評 価の潜在力も引き出せる仕組みになっている • OBP2.0プロジェクト代表は 寺岡睦 先生 連絡先 mutsu13t@gmail.com
- 11. 非構成的評価の実施 • OBP2.0では，対象者の作業機能障害を理解 するために，状況と関心を踏まえてあらゆる 手段を使う • 作業機能障害とは，生活行為（仕事，遊び， 日課，休息）が適切にできない状態である • OBP2.0における非構成的評価では，自然な 会話と観察を活かして，作業機能障害とその 種類（作業不均衡，作業疎外，作業剥奪，作 業周縁化）の状態を明らかにしていく
- 13. 作業機能障害の種類と非構成的評価 • 作業不均衡（OccupaTonal Imbarance） – 日々の生活行為のバランスが悪い状態である • 非構成的評価の方法例 – 会話の場合：「普段どうやって過ごしています か？」「毎日どんなことしてますか？」「この一週 間何してましたか？」など – 観察の場合：病棟やOT室，デイケア等の様子か ら日々の生活行為のパターンを整理，推察してい く
- 14. 作業機能障害の種類と非構成的評価 • 作業剥奪（OccupaTonal DeprivaTon） – 外的要因によって生活行為ができない状態である • 非構成的評価の方法例 – 会話の場合：「機会がないからできないこととかあり ますか？」「足らない道具，材料はありますか？」「そ れは周りのせいやんって思うことありますか？」など – 観察の場合：病棟やOT室，デイケア等の様子から環 境が変わればできるようになること，を整理，推察し ていく
- 15. 作業機能障害の種類と非構成的評価 • 作業疎外（OccupaTonal AlienaTon） – 自分が原因で生活行為を統制できず，生活行為 に対して意味を見だせなくなった状態である • 非構成的評価の方法例 – 会話の場合：「最近，調子どうですか？」「やりた いことできてますか？」「やらなアカンこといろいろ あると思いますけどそうゆうの大丈夫？」など – 観察の場合：病棟やOT室，デイケア等の様子か ら心身の障害の影響で生活行為ができなくなっ ているところを整理，推察していく
- 16. 作業機能障害の種類と非構成的評価 • 作業周縁化（OccupaTonal marginalizaTon） – 本人がやりたいこと，やるべきだと思っていること と周囲の認識にギャップがあって生活行為ができ なくなっている状態である • 非構成的評価の方法例 – 会話の場合：「自分の思いと違うことはないです か？」「周りの人とはうまいこといってるの？」「協 力してもらえそう？」など – 観察の場合：病棟やOT室，デイケア等の様子か ら対象者と周囲の生活行為に対する認識の ギャップを整理，推察していく
- 17. 全体像を把握する • 作業機能障害の種類に関する非構成的評価 を実施できたら，その全体像を把握する • 全体像の把握は，作業機能障害の種類を整 理し，その関係性や関連要因（人，環境，作 業）の検討を行うとできる • そして作業機能障害の解決に必要な作業療 法アプローチを組み立てる
- 19. ４条件メソッド ４条件吟味法 (a)評価結果は首尾一貫した観 点のもとで記述されているか (b)評価結果に記された事実(作 業遂行の変化)は評価者によっ て実際に確認されたものか (c)評価結果の内容に対して「信 頼できる」という確信が成り立 たないぐらい事実が省かれ，あ いまいな概念が使用されてい ないか (d)論理的に適正で明瞭であり， 作業有能性に焦点を当てた判 断になっているか ４条件記述法 ４条件 (a)評価結果を書き下ろす支店 を明確に定める (b)観察と会話によって経験さ れた事実（作業遂行の変化）を 書く (c)事実は第三者が評価結果の 内容に同意できるよう明確な概 念を使って端的に示す (d)判断は作業有能性に焦点を 当てつつも，飛躍したり，過剰 にならないようにしながら示す
- 20. ４条件とは？ • ４条件 • 条件１・・・評価者の想定した暗黙の前提を，第三者が共有 しやすい． • 条件２・・・提示された事実は面接や観察から直接得られた もので，作業遂行を通して変化が認められる． • 条件３・・・事実の表記は省略が少なく，概念が明確である． • 条件４・・・判断は作業有能性に焦点を当てており，論理的 に適正で明瞭である． • ４条件は「納得」の感度を支える • 非構成的評価でクライエントの変化を評価したら，基 本的に「いくつかの事実からクライエントの変化につい て判断を導く」という構造になる
- 21. 納得の感度 • 納得の感度とは「これは確かだ！」と感じられるこ とである • 納得の感度は特定の条件下で成立する • 構成的評価は納得の感度が高い – 構成的評価の納得の感度を支える諸条件 • 統計学を使って研究開発されちるから，評価結果の信頼性， 妥当性が確率論的に担保されている， • 現象の数量化によって主観の恣意的な思いこみを排除できる • これまで受けてきた教育から「量的研究＝現象の客観化」と いう知識がすりこまれている，など
- 22. 納得の感度 • 非構成的評価の納得の感度は低い – 非構成的評価の納得の感度の低さを支える諸条 件 • 変化を示す事実が省略されている • 文章のまとまりが悪い • 概念が不明瞭である • 曖昧な印象を与える • 評価者の視点がわからない，など • 逆に言えば，これらの諸条件を埋めるように していけば，非構成的評価の納得の感度を 高めることができる
- 23. ４条件メソッド • つまり非構成的評価で対象者の作業機能障 害を評価したときに，おおぜいのなかで「この 評価結果ならクライエントは変化したと言え る」という高い納得の感度が成立するような 諸条件を明らかにし，それを満たすように評 価結果を示していけばよいのではないか • そういう発想のもとで研究開発されたのが「４ 条件メソッド」である
- 24. ４条件とは？ • ４条件 • 条件１・・・評価者の想定した暗黙の前提を，第三 者が共有しやすい． • 条件２・・・提示された事実は面接や観察から直 接得られたもので，作業遂行を通して変化が認 められる． • 条件３・・・事実の表記は省略が少なく，概念が明 確である． • 条件４・・・判断は作業有能性に焦点を当てており， 論理的に適正で明瞭である． • ４条件は「納得」の感度を支える
- 25. 条件１：評価者の想定した暗黙の前 提を，第三者が共有しやすい • 暗黙の前提とは評価者が自覚的・無自覚的 に置いた特定の観点・視点である • 暗黙の前提には評価者個人の知識や経験， クリニカル・リーズニングなどだけでなく，パラ ダイム，実践モデル，エビデンス，言外の直 感やそのときの雰囲気なども含まれる • 評価者が自身の観点・視点に対して無自覚 の場合，条件１が満たされない評価結果が生 じやすくなる
- 26. 条件１：評価者の想定した暗黙の前 提を，第三者が共有しやすい • 暗黙の前提は「内省」によって自覚する • 内省のポイントは問いの立て方にある – 私がこの事実に注目した理由は何だろうか？ – 私の判断の基準になったものは何だろうか？ – 私の解釈の枠組みになったものは何だろうか？ – 私の考察を支える枠組みは何だろうか？ – 私の実践にはどのような慣習があるのだろうか？ – 私はどのような非構成的評価の経験を積んできたか？ – これまでの非構成的評価の経験から，私はどのような 知恵を身につけてきたのだろうか？ など
- 27. 条件１：評価者の想定した暗黙の前 提を，第三者が共有しやすい • 暗黙の前提を共有しやすくするコツ – 評価者の立場（背景にある理論など）を明示する こと．しかしこのテクニックは，暗黙の前提を構成 したものが，すでに多くの人たちの間で共有され ているときしか通じない – 次のコツとしては，評価者の観点・視点を首尾一 貫させて評価結果を記述すること．暗黙の前提 が首尾一貫していると他人に受け取られるように， 非構成的評価の評価結果を特定の観点から一 貫して記述していく
- 28. 条件１が欠けた評価結果の具体例 • 具体例 – クライエントは，気分障害を持つ前は一般企業に勤める サラリーマンで，仕事一筋で生きてきた．しかし，気分障 害になってからは何事に対しても意欲を持てないでいる． クライエントに作業療法プログラムを提供しても，かたくな に拒否してきた．しかし，クライエント自身がやりたいプロ グラムで実施していくことにしたところ，作業療法士に「孫 に手紙を書きたいんだ」と打ち明けた．クライエントと作業 療法士の関係が作られてきたと判断した． • 先行研究では，対象となった作業療法士のうち約 60％が，例３の内容に同意するのは難しいと判断して いる • その理由として，上記の例は暗黙の前提が共有しにく いことが挙げられる
- 29. 暗黙の前提の見抜き方 • 評価結果を分解し，文と文との関係を検討する – ①クライエントは，気分障害を持つ前は一般企業に 勤めるサラリーマンで，仕事一筋で生きてきた． – ②しかし，気分障害になってからは何事に対しても 意欲を持てないでいる． – ③クライエントに作業療法プログラムを提供しても， かたくなに拒否してきた． – ④しかし，クライエント自身がやりたいプログラムで 実施していくことにしたところ，作業療法士に「孫に手 紙を書きたいんだ」と打ち明けた． – ⑤クライエントと作業療法士の関係が作られてきた と判断した．
- 30. 条件２：提示された事実は面接や観察から直接得ら れたもので，作業遂行を通して変化が認められる • 具体例 – 病棟における脳血管障害患者の基本的ADLは自立して いた．作業療法士は家族に，退院指導のために使用す る自宅家屋の見取り図を用意してもらった．作業療法 士は，その見取り図を見ながら，病棟と同じように自宅 でも基本的なADLが自立できるかどうかを検討した．そ の結果，作業療法士は，患者は自宅でも病棟と同様に， 基本的ADLは自立して行えるだろうと判断した． • この例は条件２が欠けている．先行研究でも役８ ５％の対象者が確かな結果ではないと判定してい る．
- 31. 条件２：提示された事実は面接や観察から直接得ら れたもので，作業遂行を通して変化が認められる • これを分解して考えると・・・ – ①病棟における脳血管障害患者の基本的ADLは自立 していた． – ②作業療法士は家族に，退院指導のために使用する 自宅家屋の見取り図を用意してもらった． – ③作業療法士は，その見取り図を見ながら，病棟と同 じように自宅でも基本的なADLが自立できるかどうかを 検討した． – ④その結果，作業療法士は，患者は自宅でも病棟と同 様に，基本的ADLは自立して行えるだろうと判断した．
- 32. 条件２：提示された事実は面接や観察から直接得ら れたもので，作業遂行を通して変化が認められる • 条件２が意味すること – 示される事実は，評価者が観察と会話によって 実際に経験したものに限ること，を意味している – 変化を質的評価で示すなら言動（作業遂行）を通 して確認できる必要がある – 他者からの伝聞や言動の変化が確認されない場 合は信頼できる評価結果であるという確信の支 えにはならない
- 33. 条件３：事実の表記は省略が少なく， 概念が明確である • 具体例 – 作業療法室で，自分のいる場所を見つけることができ ず，スタッフに助けを求めることが多かったが，自ら他 患のいない席へ席を移動するなど見られ，自分の環境 を整えられるようになってきたと判断した． • 具体例の分解 – ①作業療法室で，自分のいる場所を見つけることがで きず， – ②スタッフに助けを求めることが多かったが， – ③自ら他患のいない席へ席を移動するなど見られ， – ④自分の環境を整えられるようになってきたと判断した
- 34. 条件３：事実の表記は省略が少なく， 概念が明確である • 事実の表記の省略が少ないとは？ – 事実の表記は多すぎても少なすぎても駄目 • 事実表記のポイント – 具体的に書く • たとえば，例５の②の記述の場合，具体的にどのように助け を求めてきたのかを書くようにすればよい – 事実と事実の間が飛躍しすぎないように書く • たとえば，例５の②と③の間で，スタッフに援助を求めたクラ イエントに対して，作業療法士が「自分が『すごしやすい』と思 える環境を見つけてみませんか」というように提案していたと したら，そのことを「クライエントの訴えに対して，居心地の良 い場所を探索するよう提案した」と書くようにすればよい
- 35. 条件４：判断は作業有能性に焦点を当てており， 論理的に適正で明瞭である • 条件４の意味 – ①クライエントの仕事，日常生活，遊び，休息へ取り組 む状態に関する判断を示していること – ②判断は示された事実に対して，過剰であったり飛躍 したりしていないこと • 具体例 – 抑うつ状態にあるクライエントは，作業療法士が何かを 提案しても常に「できない」と言っていた．作業療法士が クライエントを誘い，OT室内を見学する機会を作ったと ころ，クライエントは籐細工に興味を示した．そこで作業 療法士がクライエントに籐細工を勧めたところ，その提 案に対しクライエントがうなずいた．クライエントの抑う つ状態が改善しはじめたと判断した．
- 36. 条件４：判断は作業有能性に焦点を当てており， 論理的に適正で明瞭である • 分解に基づく検討 – ①抑うつ状態にあるクライエントは，作業療法士が何 かを提案しても常に「できない」と言っていた． – ②作業療法士がクライエントを誘い，OT室内を見学す る機会を作ったところ，クライエントは籐細工に興味を 示した． – ③そこで作業療法士がクライエントに籐細工を勧めた ところ，その提案に対しクライエントがうなずいた． – ④クライエントの抑うつ状態が改善しはじめたと判断し た．
- 37. 条件４：判断は作業有能性に焦点を当てており， 論理的に適正で明瞭である A B A B A B B A 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 38. 条件４：判断は作業有能性に焦点を当てており， 論理的に適正で明瞭である A B A C B C C A A 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 41. ４条件吟味法 • ４条件吟味法とは，非構成的評価でとらえた対象 者の状態を端的に記述した評価結果に対し，４条 件の観点から批判的な検討を加えることによって， 内容の確かさを判断していく技術． • 基本的に４条件吟味法は次に述べる４条件記述法 に先行して遂行される．
- 42. ４条件吟味法 • ４条件吟味法による吟味の指標 – ①評価結果は首尾一貫した観点のもとで記述されてい るか – ②評価結果に記された事実（作業遂行の変化を含む） は，評価者によって実際に確認されたものか – ③評価結果の内容に対して「信頼できる」という確信が 成り立たないぐらい事実が省かれ，あいまいな概念が 使用されていないか – ④論理的に適正で明瞭であり，作業有能性に焦点を 当てた判断が示されているか，です．
- 43. ４条件記述法 • ４条件記述法は，非構成的評価の評価結果の確 かさが担保されるように，要点を絞って書くための 技術 • ４条件記述法によって書く視点 – ①評価結果を書きおろす視点をしっかり定め – ②観察と面接によって経験された事実（作業遂行の変 化を含む）を書きおろし – ③その際，事実は第三者が評価結果の内容に同意で きるよう，明確な概念を使って端的に示し – ④判断は作業有能性（生活の状態）に焦点を当てつつ も，飛躍したり，過剰にならないよう注意しながら提示す ること
- 44. ４条件記述法 • ４条件記述法は，上記に示した四つの視点か ら評価結果を端的に記述することで，多くの 人が「確かにクライエントは変化した！」と確 信するような評価結果を示すことができる • 実際，これまでの研究では，４条件をすべて 満たすように意識しながら記述した非構成的 評価の評価結果は，多くの対象者から内容 に同意できるという判定を得ている．
- 45. ４条件メソッドの練習問題 ４条件吟味法 • ある日，脳卒中の患者が転院してきた．患者が以前 入院していた病院からの報告書では，脳卒中のため 右上肢に重度の障害があり，機能的な実用手として 期待するのは困難であると書かれていた．しかし，実 際に簡単な動作を行ってもらったところ，明らかな麻 痺があるような動作は確認されなかった．それゆえ， 作業療法士は，患者の右上肢は十分に機能的な実 用手であると判断した • Q１：確かな評価結果だと思う？ 確かな評価結果で はない？（確かな評価結果とはいいがたい？） • Q２：その理由は？ 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 46. ４条件メソッドの練習問題 ４条件吟味法 • 片麻痺をもつ老年期の女性のクライエントは，「手工 芸はやりたくない」と話していた．しかし，他のクライエ ントが料理を行う場面を案内したところ，楽しそうに見 学し，「昔はよくやったのよ．子どもにクッキーやケー キをよく焼いてあげたわ」と活き活きとした表情で語っ た．作業療法士は，クライエントの上肢機能が麻痺に よって低下していることが，手工芸をうまく行えない原 因であろうと判断した． • Q１：確かな評価結果だと思う？ 確かな評価結果で はない？（確かな評価結果とはいいがたい？） • Q２：その理由は？ 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 47. ４条件メソッドの練習問題 ４条件吟味法 • 脳血管障害を持つクライエントの上肢機能を評価した 結果，運動機能は良好での脳血管障害の影響はほと んどなかった．しかし，その一方で一部の機能では重 篤な障害があることが明らかとなった．病棟ADLの評 価では，立ち上がり，起き上がりといった基本動作は 要監視レベルで行えていたが，入浴行為や排泄行為 では解除が必要な様子であった．クライエントの予後 は寝たきりであると判断した． • Q１：確かな評価結果だと思う？ 確かな評価結果で はない？（確かな評価結果とはいいがたい？） • Q２：その理由は？ 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 48. ４条件メソッドの練習問題 ４条件吟味法 • クライエントは，くも膜下出血になる前は茶道の先生を していた．今回のクモ膜下出血の発症によって，「お 茶はもうできない」と残念そうに話していた．作業療法 士はクライエントの能力の状態に応じて茶道のやり方 を段階づけ，茶道を行う機会を提供した．作業療法中 に，作業療法士に「作法を教えたり，正座ができること がわかり，「家に帰ったらまたやる」と話すようになった． 主体的な生活が再構築されたと判断した． • Q１：確かな評価結果だと思う？ 確かな評価結果で はない？（確かな評価結果とはいいがたい？） • Q２：その理由は？ 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 49. ４条件メソッドの練習問題 ４条件吟味法 • 右くも膜下出血で半側空間無視症状の強いクラ イエントは，以前から編み物を行うのが好きだっ たと語った．訓練に左手を用いた指編みで簡単 な作品を作ることを導入したところ，手順を記憶 するためにという理由で，自ら絵を描くようになっ た．その際，手指が見落としなく描けていた．作 業療法士は，自発的に行った作業については， 半側空間無視を代償できる可能性があると判断 した． • Q１：確かな評価結果だと思う？ 確かな評価結 果ではない？（確かな評価結果とはいいがた い？） • Q２：その理由は？ 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 50. ４条件メソッドの練習問題 ４条件記述法 • 以下の文が読みやすくなるよう短い文に書き なおしてください． – 通常，クライエントは在宅生活において作業バラ ンスを自己管理していくが，Aさんのように，一日 を構成する作業が極端に少なく，ぼんやり過ごす 以外にやることがない場合は，作業療法士と相 談しながら生活の中に必要な作業を埋めこんで いくことが必要である． 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 51. ４条件メソッドの練習問題 ４条件記述法 • 以下の文は作業療法士が直接経験した事実 ですか，それとも間接的に経験した事実です か．もし後者なら前者と読めるように修正して ください． • クライエントの家族は作業療法士に「家に帰って もあの人（クライエント）は生活できない」と語った． • クライエントは作業療法で取り組んだ作品が完成 すると，作業療法士にとびきりの笑顔で「頑張っ てよかった」と言った． 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 52. ４条件メソッドの練習問題 ４条件記述法 • 以下の文が論理的になるように加筆してくだ さい． – クライエントは病棟にいなかった．だから，作業療 法士はクライエントが売店にいると判断した – クライエントは作業中に援助を求めることが増え た．クライエントは作業を難しく感じている可能性 があると判断した 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 53. ４条件メソッドの練習問題 ４条件記述法 • 以下の文を読み，どう修正すれば４条件を満た せるかを検討し，修正してください． • 脳卒中を持つ患者の病院内における生活様式は，テ レビを見る，リハビリテーションを行うのみで構成され ていた．しかし，家族によれば，自宅へ退院した後， 猫の世話をする，妻とともに近所を散歩するといった 活動を行うようになった．また，看護師が訪問したと きも，「やっぱり家のほうが好きなことできていいです ね」と語ったという．作業療法士は，病院から自宅と いう環境の変化によって，患者は病人から家族の一 員としての役割を取り戻しつつあると判断した． 京極真：作業療法士のための非構成的評価トレーニングブック ４条件メソッド．誠信書房、2010
- 54. ４条件メソッドの主著 • ４条件メソッドに関心をもたれた方 は、ぜひ『作業療法士のための非 構成的評価トレーニングブック』を お読みください • この本では、４日間の集中特講で 技術を習得できます
- 55. 大学院生募集中 • 吉備国際大学大学院保健科学研究科博士課程、 修士課程では大学院生を募集しています • 現在、京極研では博士課程３名、修士課程５名 の大学院生が研究に取り組んでいます • OBP、作業機能障害、４条件メソッドに関心のあ る作業療法士であれば分野は問いません • 関心がある方はぜひ kyougoku@kiui.ac.jp まで ご連絡ください