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- 1. Kameda Medical Center 肺結節影のアプローチ 亀田総合病院 初期研修医 上 翔太（PGY1) 呼吸器内科 後期研修医 城下 彰宏(PGY4)
- 2. Kameda Medical Center 緒言 • 日本では胸部X-rayやCTが撮像される頻度は高く、 偶発的に肺結節影を検出することが多い。 OECD health care activities 2016 • ただ、実際に肺結節影のマネージメントに確立された 手法はない。 • 本スライドの目標 -各国のガイドラインの特徴を把握する。 -ガイドラインの根底にある考え方を学ぶ。 1.患者背景 2.画像所見
- 3. Kameda Medical Center 内容 • 背景 • 日米英のガイドラインの比較 • ガイドラインの根底にある概念の紹介 -患者背景 -画像所見 • まとめ 本スライドでは孤立性肺結節（3cm未満で、胸水、リンパ節腫大、無気肺を伴 わないもの）を中心に解説をする。 多発結節の場合は、小葉辺縁、ランダム、小葉中心性に分けたアプローチが 提唱されているが、本スライドでは割愛する。 Radiol Clin N Am;2005:513-542
- 4. Kameda Medical Center 背景 • 胸部X-rayと喀痰細胞診は死亡率を改善されたと いうエビデンスはこれまでにない。 • 2013年に米国の検診ガイドラインであるUnited States Preventive Services Task Forceでは 55-80歳の30 pack-year以上の喫煙歴をもつ人 に毎年低線量CTを実施することが推奨されてい る。 （https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSum maryFinal/lung-cancer-screening） • PET-CTは結節が小さいと悪性を除外することは できない。 Radiology 2008;246(3):772
- 5. Kameda Medical Center 結節影の鑑別診断 充実性結節 悪性 原発性肺悪性腫瘍、孤立性転移 良性 過誤腫、動静脈奇形 感染性 肉芽腫、限局型肺炎、膿瘍、敗血症性塞栓症 非感染 性 アミロイド腫、腋窩リンパ節、リウマトイド結節、Wegener肉 芽腫症、瘢痕、梗塞 先天性 肺分画症、気管支嚢胞、気管支粘液栓 部分充実型結節・すりガラス型結節 悪性 肺腺癌、転移(メラノーマ、腎細胞がん、膵臓・乳房・消化管 の腺癌)、悪性リンパ腫 良性 器質化性肺炎、肺線維症、子宮内膜症
- 6. Kameda Medical Center 日米英のガイドラインの紹介 • 日本CT検診学会 『低線量CT による肺がん検診の肺結節の 判定基準と経過観察の考え方 第5版』 • Fleischner Society 『guidelines for Management of incidental Pulmonary nodules Detected on CT images』 • British Thoracic Society Pulmonary Nodule Guideline Development Group 『BTS Guidelines for the Investigation and Management of Pulmonary Nodules』 流れは不要なCTをできるだけ減らす方向になってきている。
- 7. Kameda Medical Center 日米英のガイドラインの比較 ガイドライン 日本CT検診学会2017 Fleishner Society 2017 （米国） British Thorasic Society 2015 （英国） 対象 記載なし 臨床医 プライマリケア医 除外患者 記載なし ・35歳未満 ・免疫不全患者 ・がんの既往 ・18歳未満 特徴 ・どのように作成された かは不明。 ・本文が短い。 ・見落とし症例の紹介を されている。 ・フォロー期間は長めに 設定している。 ・検診CTでの測定は長 径と短径の平均値を、 医療機関での精密検査 の場合は長径を用いて アルゴリズム化している。 ・米国で最も使用されて いる。 ・長径と短径の平均をも とにアルゴリズム化して いる。 ・生検や手術の選択につ いての記載はない。 ・多発結節は個数によら ずまとめられている。 ・リスク分類は不明瞭。 ・本文が長いが、ガイドラ インの質が高い。 ・PET-CTやリスクスコアを 用いてアルゴリズム化され ている。 ・結節の長径をもとにアル ゴリズム化している。 ・生検や手術方法まで記 載がある。 ・結節が複数の場合は、最 も大きい結節にアルゴリズ ムを使用する。 閲覧料金 無料 無料 無料
- 8. Kameda Medical Center 背景 代表的な臨床試験 臨床試験 主催＆特徴 National Lung Screening Trial (NLST) 米国 CT検診の有用性を示した唯一のRCT International Early Lung Cancer Action Program (iELCAP) 米国 Nederlans-Leuvens Longkanker Screening Onderzoek (NELSON) ドイツとベルギー Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan) カナダ British Columbia Cancer Agency (BCCA) イギリス
- 9. Kameda Medical Center 各ガイドラインの肺結節フォローチャート ①充実型結節 ②部分充実型結節・すりガラス型結節 ※Volume Doubling Time（VDT）：体積が2倍とな る時間のことで、長径が1.26倍になる時間とほぼ同じ。
- 10. Kameda Medical Center 肺結節 ≧ 6 ㎜ 温存 充実型 部分充実型 or すりガラス型 結節最大径≧10㎜ 結節最大径＜10㎜ 確定診断を施行 6㎜～10㎜(喫煙者) 6㎜～10㎜(非喫煙者) 6,12,18,24ヶ月後の CTフォロー 12,24ヶ月後の CTフォロー ①充実型結節(日本CT検診学会) 薄切CT(3ヶ月フォロー) 2㎜以上の増大→確定診断を施行 不変→経過観察終了→検診CT 縮小・消失→検診CT フォローCTの評価
- 11. Kameda Medical Center 肺結節 ≧ 6 ㎜ 温存 充実型 部分充実型 or すりガラス型 結節最大径≧15㎜ 充実成分＞5㎜ 結節最大径＜15㎜ 12、24ヶ月後の CTフォロー 確定診断を施行 充実成分≦5㎜ 薄切CT(3ヶ月フォロー) 2㎜以上増大or濃度上昇→確定診断 フォローCTの評価 ②部分充実型結節・すりガラス型結節 (日本CT検診学会)
- 12. Kameda Medical Center ①充実型結節(BTS) 充実型結節 ①明らかな良性疾患 (過誤腫、典型的な肺内リンパ節) ②＜5mm(直径)(or ＜ 80 mm3) ③治療適応なし 除外 5㎜≦直径＜8㎜直径≧8㎜ Brock modelによるリスク評価 リスク＜10% リスク≧10% リスク＜10% Herder modelによるPET-CTのリスク評価 サイズによる分類 →次のスライドへ リスク10-70% リスク＜70% 生検考慮 追加の画像フォロー 精査、加療
- 13. Kameda Medical Center ①充実型結節(BTS) サイズ 5㎜≦直径＜6㎜ 直径≧6㎜ 1年後CTフォロー 3ヶ月後のCTフォロー VDT、直径の評価 VDT＞400日 明らかな増大なし VDT≦400日 明らかな増大あり 直径不変 ↓ VDT評価 ↓ 不変 ↓ 除外 体積不変 ↓ 除外 VDT＞600日 ↓ 除外考慮 CTフォロー VDT400-600日 ↓ 生検考慮 フォローCT VDT≦400日 明らかな増大あり ↓ 精査 確定診断施行 VDT≦400日 明らかな増大あり ↓ 精査 確定診断施行
- 14. Kameda Medical Center Brock model • PanCanとBCCAの二つのコホートを用いて リスクスコアを作成した。 NEJM 2013;369:910-919 • UpToDateに計算機がある。Pulmonary Nodule Riskというアプリがあり、ダウン ロードして無料で使用できる。
- 15. Kameda Medical Center Herder model • アムステルダム自由大学のデータを用いて作 成された。PET-CTを用いている点が特徴的。 CHEST 2005;128:2490 • UpToDateには計算機はないが、 Pulmonary Nodule Riskのアプリには計算 機がある。
- 16. Kameda Medical Center 部分充実型結節・すりガラス型結節 ①4年間変化なし ②＜5mm(直径)(or ＜ 80 mm3) ③治療適応なし 除外 薄切CT再検 消失 不変 増大 除外 Brockによる悪性度の評価 患者の体力と選択 低リスク 高リスク or 形態学的 薄切CTの1、2、4年後フォロー 増大がないことを確認次第フォロー終了 精査、加療 生検考慮 ②部分充実型結節・すりガラス型結節(BTS)
- 17. Kameda Medical Center ①充実型結節(Fleischner Society) 充実型結節 多発単発 特徴：結節の個数により分類する
- 18. Kameda Medical Center ①充実型結節(Fleischner Society) 充実型結節 単発 多発 低リスク 高リスク ＜6㎜ ＞8㎜6-8㎜ ＜6㎜ ＞8㎜6-8㎜ フォロー なし CT 6～12ヶ月後 (18~24ヶ月 フォローを 検討) CT 3ヶ月後 (PET-CT、 生検を併用) CT 12ヶ月後 (希望性) CT 6～12、 18～24ヶ 月後 CT 3ヶ月後 (PET-CT、 生検を併用)
- 19. Kameda Medical Center ①充実型結節(Fleischner Society) ＜6㎜ ＞8㎜6-8㎜ ＜6㎜ ＞8㎜6-8㎜ フォロー なし CT 6～12ヶ月後 (18~24ヶ月フォローを検討) CT 12ヶ月後 (希望性) CT 6～12、18～24ヶ月後 充実型結節 単発 多発 低リスク 高リスク
- 20. Kameda Medical Center リスクファクター (Fleischner Society) • 年齢：高齢 • 肺疾患：肺気腫、肺線維症 • 喫煙 • アスベスト、ウラン、ラドン • 肺がんの家族歴 • 結節部位：結節サイズと形態上葉の結節 • 結節数：1～4個は高リスク、5個以上は低リスク • 結節増大速度：固形癌>すりガラス結節
- 21. Kameda Medical Center American College of Chest Physiciansのリスク分類 分類 項目 低リスク 若年者、低喫煙者、結節が小さい、 辺縁正常、部位が上葉以外 中リスク 低リスク因子と高リスク因子が混在 高リスク 高齢者、重喫煙者、結節が大きい、 辺縁不整、部位が上葉
- 22. Kameda Medical Center 部分充実型結節・すりガラス型結節 単発 多発 部分充実型結節 すりガラス型結節 ＜6㎜ ＜6㎜≧6㎜ フォロー なし フォロー なし CT 3～6ヶ月後 (変化なし or 6㎜未満の充 実成分残存→1年毎5年間) ≧6㎜ CT 6～12ヶ月 (2年毎5年間) ②部分充実型結節・すりガラス型結節 (Fleischner Society)
- 23. Kameda Medical Center 単発 多発 部分充実型結節・すりガラス型結節 ＜6㎜ ≧6㎜ CT 3～6ヶ月後 (最も悪性が疑われる結節の種類に 準じてフォロー) CT 3～6ヶ月後 (増大なし→2、4年でフォロー) ②部分充実型結節・すりガラス型結節 (Fleischner Society)
- 25. Kameda Medical Center 患者背景 • 年齢 • 肺基礎疾患 • 家族歴 • 喫煙歴 • 粉塵暴露歴
- 26. Kameda Medical Center 画像所見 • サイズ • 濃度 • 境界 • 形態 • 増大速度 • 位置 • 造影効果 画像所見は単一では感度、特異度が不十分であるが、組み合わせて総 合的に判断することで有用な所見となる。
- 27. Kameda Medical Center サイズ • サイズによって悪性である割合が違う。 Radiology 2017;285(2):584 サイズ 悪性を示す尤度比 ≦3mm 0.2% 4-7mm 0.9% 8-20mm 18% ＞20mm 50%
- 28. Kameda Medical Center 濃度 石灰化 石灰化が中央ではなく、辺縁に寄っている所見 や石灰化が小さな多数の斑点になっている場 合は10%程度悪性の場合があるので注意が必 要である。 -典型的な良性の所見の場合はフォローは不要。 Dis Mon 1991;37(5):271-318
- 30. Kameda Medical Center 濃度 • 充実型結節、部分充実型結節、すりガラス型 結節 -部分充実型結節が一番悪性の確率が高い。 次にすりガラス影、充実型結節の順で悪性の 確率が高くなる。 ARJ 2002;178:1053-1057 • 脂肪と同じCT値を含む場合は、過誤腫やリ ポイド肺炎など良性の場合が多い。 J Thorac Imaging. 2003;18(4):217-24.
- 31. Kameda Medical Center 境界、形態 • 辺縁不整、分葉、ノッチ、スピキュラ、胸膜陥 入像をみたときは悪性の可能性を考えるが、 特異度は報告によりばらつきがある。 Radiology 1993;186(2):405-413 AJR Am J Roentgenol 2010;195(6):W408-414
- 32. Kameda Medical Center 増大速度 • Doubling time：体積が2倍となる時間のことで、 長径が1.26倍になる時間とほぼ同じ。 -Doubling timeが7日以内や、465日以上の場 合は悪性である可能性は限りなく0である。２年以 上増大しなければ悪性は除外できるとされる。(2- year rule) Radiology 1993;186(2):415 -ただ、すりガラス影の平均Doubling timeは813 日とされており、2-year ruleを当てはめることはで きない。 Br J Radiol 2000;73:1252-9 -Pulmonary Nodule Riskのアプリで計算できる。
- 33. Kameda Medical Center 位置 • 肺内リンパ装置を疑う所見か確認する 肺内リンパ装置とは？ -抗原刺激により肺内のリンパ装置が腫大して結節影として 見える現象。 -良性の所見であり、典型的な場合はフォローは必要ない。一 時的に増大することもあるが、悪性の症例はなかった。やや 典型から外れる場合は6-12か月程度のフォローを行う。 Radiology 2012;265(2):611-6 -特徴は気管分岐部直下もしくは胸膜直下に存在し、ほとん ど1cm以下。均一な濃度の充実型結節。
- 35. Kameda Medical Center 造影効果 • 造影効果が15HU以上、病変全体の造影効 果などが悪性を示す所見とされている。感度 は高いが、特異度は高くない。 Radiology 2000;214:73-80 CT値：34.7 HU
- 36. Kameda Medical Center 亀田総合病院 呼吸器内科TIPS • ガイドランは見落としをゼロを目標にするわけではない • 上葉の炎症性変化と考えていても、経時的に増大する 場合がある。 • 腫瘤径が一時的に縮小しても悪性を完全に除外する ことはできない。 • 空洞影の壁が肥厚してくると悪性の場合を考えないと いけない。 • 脂肪の濃度でも腎細胞がんや脂肪肉腫のことがある ので、過去画像との比較ができれば必ず行う。
- 37. Kameda Medical Center 亀田総合病院 呼吸器内科TIPS • 石灰化の所見であっても、骨肉腫や軟骨肉腫のこと があるので、過去画像との比較は大事。 • 2-year ruleは充実型結節のみに適応され、部分充 実型やすりガラス型には適応できないので注意。 • 血管や胸膜との関係はCTガイド下生検を行うときに 出血、気胸のリスクになるから特に重要。 • 胸部X-rayで見えない腫瘤影、thin-sliceのCTで気管 支が腫瘤に交通していないものは気管支鏡で生検で きる可能性が非常に低くなる。
- 38. Kameda Medical Center Take Home Message • 各国のガイドラインに良い点、悪い点がある ため、根底を理解しておくことが大切である。 • 患者背景と画像所見から悪性の可能性を見 積もってフォローの間隔を決めていく。 • Pulmonary Nodule Riskは便利なアプリな のでぜひご活用ください。
- 39. Kameda Medical Center ご質問、ご指摘は下記までお願いします。 上 翔太 kami.shota@kameda.jp 城下 彰宏 shiroshita.akihiro@kameda.jp