2. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
Son los documentos específicos que hacen parte de la
historia clínica.
Describen cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de
promoción de la vida, prevención de la enfermedad,
tratamiento y rehabilitación que el profesional de
enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia
y a la comunidad
3. LA HISTORIA CLINICA
• La historia clínica es un documento privado, sometido a
reserva.
• Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o
usuario.
• Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en
particular.
• Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su
representante legal o en los casos previstos por la ley o por
los tribunales de ética.
4. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y
DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
• No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.
• Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.
• Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación
al paciente.
• Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.
• No tener contradicciones pues pueden generar duda.
• Letra legible
5. • No dejar espacios en blanco.
• Respetar el orden cronológico
• llenar todos los ítems requeridos.
• Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien
continúa con la prestación del servicio.
• Registrar FECHA (D-M-A) HORA (precisan el momento
en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería
intervino en la atención del paciente. ) NOMBRE Y
APELLIDO identifica al autor de cada anotación
6. NOTAS DE ENFERMERIA
Documento que forma
parte de la historia clínica
en el cual se describe
cronológicamente la
situación, evolución del
estado de salud e
intervenciones brindadas
7. Sus notas deben responder a las preguntas :
•¿qué sucedió?
•¿cuándo?
•¿cómo?,
•¿dónde?
8. Sirven para registrar cinco clases de informes:
• Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del
equipo profesional.
• Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas
por el personal de enfermería.
• Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no
fueron ordenadas por el médico
• Conducta del paciente y otras observaciones en relación
con su estado de salud.
• Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los
cuidados
9. Recomendaciones para la nota
• Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de
imprenta, incluso cuando tenga prisa.
• Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la
noche.
• Las notas son inútiles para los demás si no pueden
descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si
cinco años después le piden en un juicio que explique lo que
pasó en esos días.
10. Recomendaciones para la nota
• No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito
de forma que sea ilegible.
• Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras,
ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las
iniciales.
• No dejar líneas en blanco , ni escribir entre líneas.
11. Recomendaciones para la nota
• Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar
algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se
recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida
del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10.
15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la
comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.
12. Consejos para hacer observaciones:
• Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Ej.: Correcto :
dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto : no es religiosa
• Observación del tórax sistema respiratorio:
Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda.
Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar.
Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de
dolor torácico
13. • Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir
“no desea responder”. Se obtiene una información de las
personas significativas, que cree que debería anotar, escribir
el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La
esposa dice “que es alérgico a la morfina”
• Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos
que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de
hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a
menos que eso sea inusual.
14. • Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita
“harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable
que le tire algo a alguien” Incorrecto: enfadado y agresivo.
• Ser específica, no usar términos vagos. Correcto: el apósito
abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color
rojo rosado intenso. Incorrecto : se nota una cantidad
moderada de drenaje en el apósito abdominal.
15. • Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito
así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a
educación para el control de la enfermedad diabetes, dice
“no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a
María Huerta de la consulta de Endocrino.
• Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su
apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I.
González, Enfermera
16. la presencia de signos y síntomas varios, como:
• Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que
se produjo, o si fue total.
• Escalofríos: hora, duración, intensidad.
• Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento,
sanguinolento, etc.
• Dolor: hora, región donde se produjo, duración,
intensidad, si es continuo o intermitente.
• Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción
17. En relación con un órgano, como:
• ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento,
lagrimean, lagañas, etc.
• Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día
como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.
18. Al llegar a un servicio:
Anotar: edad, sexo, procedencia, estado de consciencia del
paciente, estado general, valoración cefalocaudal (haciendo énfasis
donde posee la alteración y enfermedad), signos vitales (si es
necesario en la nota), con quien ingresa, otros
Ej: ingresa al servicio de hospitalización adulto mayor de 62 años
de edad, sexo masculino, procedente del servicio de urgencias en
silla de rueda, acompañado de enfermera y camillero, consciente y
orientado en sus tres esferas mentales, con piel y mucosas pálidas
e hidratadas, normocefalico, con sonda nasogastrica en fosa nasal
izquierda cerrada, cuello móvil sin masas, catéter en miembro
superior izquierdo a nivel del dorso de la mano numero 18 si
signos de flebitis…..
19. Nota de traslado:
Anotar: servicio al cual se traslada, estado general y de
consciencia, con lo que se traslada, con quien, documentos,
otros.
Ej: paciente es trasladado en silla de rueda al servicio de
cirugía para cirugía de traqueostomia, consciente, orientado,
con previa asepsia del sitio de intervención, con catéter
numero 18 en dorso de mano izquierda sin signos de flebitis ni
extravasación….. Con lista de chequeo prequirurgica,
consentimiento de anestesia y procedimiento firmado……
acompañado de camillero y enfermera….
20. Anotación de dispositivos:
Anotar: tipo de dispositivo, sitio, estado y apariencia.
Ej: sonda vesical Foley numero 18 conectada a cistoflo, se observa orina
hematúrica, paciente refiere “dolor suprapubico”….
Ej: catéter venos periférico numero 22 en miembro superior derecho
cara anterolateral del antebrazo del 18/05/17, sin signos de flebitis,
conectado venocnlisis pasando SSN al 0,9% a 125cc/h por bomba de
infusión….
21. ENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes:
• Como se recibe al paciente?
• Que se le observa al paciente?
• Qué refiere el paciente?
• ¿Que se le hace al paciente?
• ¿Como queda el paciente?
