El dengue grave es consecuencia de una segunda infección por otro subgrupo del virus del dengue.

1. Quím. Hematólogo
Juan E. Acuña Kaldman
Laboratorios Acuña y Asociados, S.C.
Aspectos Hematológicos
Del Dengue Grave

2. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 2
Ningún sonido concentra tanta
perversidad y malicia en un
volumen tan pequeño, como el
zumbido de un mosquito.
Elspeth Huxley
1907-1997

3. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 3
Fiebres Virales Hemorrágicas
Viral Disease in Hematology, Genoveffa Franchini, Richard F. Ambinder, and Michèle Barry,
Hematology 2000:409-423
Familia
(Género)
Virus Enfermedad Trasmisor
Arenaviridae
(Arenavirus)
Virus Guanarito Fiebre hemorrágica venezolana Roedores
Virus Sabiá Fiebre hemorrágica brasileña
Bunyaviridae
(Hantavirus)
Hantaan F. hemorrágica con síndrome renal Roedores
Virus sin Nombre (SP) Síndrome pulmonar Hantavirus Roedores
Filoviridae
(Filovirus)
Ébola Fiebre hemorrágica del Ébola ?
Marburg Fiebre hemorrágica de Marburg ?
Flaviviridae
(Flavivirus)
Virus Dengue
Virus de la Fiebre amarilla.
Dengue hemorrágico
Fiebre amarilla
Mosquito

4. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 4
Mosquitos Aedes
A. aegypti y A. albopictus

5. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 5
Macho ?
Hembra

6. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 6
Manifestaciones Hemorrágicas
Del Dengue
 Hemorragias cutáneas:
 petequias, púrpura, equimosis
 Sangrado gingival
 Sangrado nasal
 Sangrado gastrointestinal:
 hematemesis, melena, hematoquecia
 Hematuria
 Aumento del flujo menstrual

7. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 7
Criterios Para Dengue Grave
1) Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3).
2) Manifestaciones hemorrágicas.
3) Fiebre o historia reciente de fiebre aguda.
4) Signos de pérdida plasmática:
 hematocrito elevado (20% o más del previo).
 baja albúmina.
 derrames pleurales u otras efusiones.
Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO,
1999

8. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 8
Grados Del Dengue Grave
Grado 1
Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
Prueba del torniquete positiva única manifestación
hemorrágica
Grado 2
Manifestaciones del grado 1 + sangrado
espontáneo
Grado 3
Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la
tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
Grado 4
Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO,
1999

9. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 9
Factores De riesgo Para FDG
 Cepa del virus
 Anticuerpo anti-dengue preexistente
 infección previa
 anticuerpos maternos en los menores de un año
 Genética del huésped ?
 Edad ?
 Estado nutricional ?
 Enfermedades crónicas (asma?)
 Úlcera gástrica, gastritis x aspirina.

10. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 10
 Aumento de la fragilidad capilar
 Trombocitopenia
 Leucopenia con linfocitos atípicos y plasmocitoides
 Transaminasas aumentadas (AST)
 Alteración de la coagulación
 TTP, Fibrinógeno, F1.2, TT, TP,, Dímeros D,
 Aumento de la permeabilidad vascular
 Disminución de proteínas (albúmina)
Alteraciones En Dengue Grave

11. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 11
Fragilidad Capilar
 Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto
intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5
minutos.
 Prueba positiva: 20 ó más petequias por 2.5 cm2.
Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías
para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Prueba de torniquete
10 ó más petequias da un mejor VPN.
Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect
Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.

12. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 12
Prueba De Torniquete Positiva
2.5 cm.

13. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 13
Positividad De La
Prueba Del Torniquete en Dengue
 10 petequias x 2.5 cm2
Días de fiebre Primero Segundo Tercero >
Positividad 50% 60 a 70% > 90%
Siripen Kalayanarooj. Dengue Bulletin. Volume 23, December-1999

14. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 14
Leucocitos y Plaquetas
Leucocitos
Temperatura media máxima Plaquetas
Dengue Hemorragic Fever. Suchitra Nimmannitya, IX Congreso de la Soc. of Haematology,
Sección Asia Pacífico 1999
Día de defervescencia
0
20
40
60
80
100
Plaquetas
por
mm3
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
39.5
39.0
38.5
38.0
37.5
37.0
Temperatura
(grados
C)
Leucocitos
por
mm3
8.0
4.0
1.0
2.0
6.0
Linfocitos atípicos y AST

15. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 15
Valores Predictivos De Pruebas
De Laboratorio en Dengue vs. OEF*
Presente al ingreso
Presente 1 día o más
antes de la
defervescencia
Hallazgo VPP VPN VPP VPN
Prueba del torniquete
10 petequias x 2.5 cm2
0.44 0.79 0.58 0.83
AST > 60 U/mL 0.81 0.75 0.79 0.70
Leucocitos 5000 x µL 0.84 0.75 0.76 0.78
Polimorfos 3000 x µL 0.75 0.73 0.69 0.77
Modificada de Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory
indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.
*OEF: Otras Enfermedad Febriles

16. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 16
Valores Predictivos De AST en
D. G. vs. Dengue y OEF*
Presente al ingreso
Presente 1 día o más
antes de la
defervescencia
Hallazgo VPP VPN VPP VPN
AST > 40 U/mL 0.27 0.96 0.31 1.00
AST > 60 U/mL 0.52 0.91 0.52 0.95
Kalayanarooj S et al. Early clinical and laboratory indicators of acute
dengue illness. J Infect Dis. 1997 Aug;176(2):313-21.
*OEF: Otras Enfermedad Febriles

17. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 17
Mecanismos De Hemorragia En DG
 Trombocitopenia
 Disfunción plaquetaria
 Factores de coagulación disminuidos
 Coagulación intravascular diseminada
 Lesión vascular (células endoteliales)
Viral Disease in Hematology, Genoveffa Franchini, Richard F. Ambinder, and Michèle Barry,
Hematology 2000:409-423

18. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 18
Trombocitopenia
 Supresión de médula ósea por el virus
 Causa temprana (rápida recuperación)
 Destrucción
 Complejos inmunes
 Secuestro
 Periférico y hepático
 Consumo
 Coagulopatía
Dengue hemorrhagic fever: Disorders of hemostasis, Suchitra Nimmannitya, IX Congress
Int. Soc. Hematology 1999
A todo esto se agrega disfunción plaquetaria

19. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 19
Pruebas De Laboratorio
 Pruebas de laboratorio clínico
 Citometría hemática con plaquetas
 Albúmina sérica
 TTP, TP y TT (F1.2, DD)
 Pruebas de la función hepática (AST)
 Orina para hematuria microscópica
 Pruebas específicas para dengue
 Serología

20. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 20
Celularidad en DH
Linfocito
plasmoci-
toide
Linfocito T
(CD8, CD11,
CD4)
Linfocito
atípico
Linfocito B
(CD19)
Célula dendrítica
plasmocitoide

21. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 21
Linfohistiocitosis Hemofagocítica

22. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 22
J Clin Invest. 2004 Abril 1; 113 (7): 946–951
Inmunidad Heteróloga En Infección
Secundaria Por Dengue
Implicaciones del “pecado antigénico original” en la patogénesis del DG

23. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 23
Plaquetas adheridas a células endoteliales de vena umbilical humana (CEVUH)
estimuladas con LPS, marcadas con anti CD42a + Isocianato de fluoresceína.
Control
CEVUH
sin tratar
Fluorescencia Visible
10 m
Plaquetas
adheridas a
CEVUH
tratadas


Platelet adhesion to Dengue-2 virus-infected endothelial cells
Am. J. Trop. Med. Hyg., 66(4), 2002, pp. 435–441

24. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 24
Platelet adhesion to Dengue-2 virus-infected endothelial cells
Am. J. Trop. Med. Hyg., 66(4), 2002, pp. 435–441
Anti CD42a + Isocianato de fluoresceína Anti CD62a + Ficoeritrina
Adherencia de Plaquetas a CEVUH
Infectadas Con Virus Dengue-2

25. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 25
J Clin Invest. 2004 April 1; 113 (7): 946–951
Mecanismos postulados de respuestas
Inmuno reactivas en el desarrollo de DG
Mecanismo Efecto(s) postulado
Anticuerpos:
Estímulo de la infección dependiente de
(ADE)
Incremento de la infección celular
e incremento de la carga viral
Formación de complejos inmunes Activación del complemento
Reacción cruzada con la coagulación y
proteínas de Células Endoteliales
Sangrado y alteración de la función
de células endoteliales
T linfocitos:
Producción de citocinas pro inflamatorias
Incremento de la permeabilidad
vascular
Lisis de células no infectadas Daño hepático

26. Prevención De Criadero de Mosquitos
Descacharrización
Abatización Corte

27. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 27
Prevención
Citronella
Exterior
Interior

28. Prevención De Picaduras
En ropa interior,
mosquiteros y cortinas
DEET en piel
Permetrina

29. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 29
PERO…………..

30. 15/06/2004 Laboratorio Acuña y Asociados, S.C. 30
Si su ropa
interior es así
ni al caso
Gracias