11/9 DOCSセミナーでおこなったレクチャーです

1. DEKI RESI ～～内科病棟管理
編～
デキルっ！
Ayako Shibata

2. あなたは「デキレ
ジ 」です
現在の担当患者（の一部）
さあ、 プレラウンド に
#1. 74 才 男性 肺炎
いくぞー！
#2. 30 才 女性 腎盂腎炎
#3. 52 才 男性 心不全
#4. 45 才 男性 消化管出血
#5. 85 才 男性 誤嚥性肺炎
#6 ＜外科＞ 23 才 男性 虫垂炎

3. プレラウンド でチェックす
ること
1.
治療コース に乗っているか？
・増悪傾向は無いか
・新たな問題点が発生していないか
2. 新しく出す
指示 は？
採血・画像検査・点滴変更・食事変更
ADL の拡大・リハビリ申し込み
退院
3.
のタイミングは？
そもそも自宅へ退院できるか
抗生剤中止・内服変更のタイミングは
退院支援・リハビリ施設への転院が必要か

4. #1. 74 才 男性 肺炎 入院
3 日目
・既往歴： 糖尿病 ( 内服加療中， Hba1c 5.5%)
・生活歴： 喫煙 無し
妻と子供の 3 人くらし 営業職
・現病歴：
入院前日まで普段通りに生活していた。
入院当日夕方から咳と黄色痰が出現、その夜に
悪寒戦慄を伴い発熱 39 度のため救急受診。
痰のグラム染色と X 線で肺炎の診断となり入院。
【入院時血液検査】 WBC
2200/μ ｌ CRP 1.3 mg /dl
感染症ケースファイル Case ２改変

5. ● 入院時に開始した抗生剤
CTRX （セフトリアキソン）
1g/ 日
● 入院時 痰のグラム染色
#1. 74 才 男
性
肺炎 入院 3 日
目

6. #1. 74 才 男性 肺炎 入院
3 日目
現在使用中の抗生剤
CTRX （セフトリアキソン） 1g/ 日
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
２ . 本日出す指示は？
3. 退院のタイミングは？

7. #1. 50 才 男性 肺炎 入院 3 日目 CTRX
1g/ 日
BP ・ HR
入院時
１日目
２日目
３日目
160 ・ 120
BT ・ RR
40 ・ 40
140 ・ 100
39 ・ 35
120 ・ 80
38 ・ 30
100 ・ 60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・
SpO2
91
（ O2
Nasal3L ）
93
（ O2
2L ）
95
（ O2
1L ）
95
（ O2
1L ）
35 ・ 15

8. #1. 50 才 男性 肺炎 入院 3 日目 CTRX
1g/ 日
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
・バイタルの改善
呼吸器感染症：呼吸数 , SpO2, 酸素
量 ,熱
・問診： 倦怠感、呼吸苦、咳・痰の
量・性状
・診察： 呼吸音の左右差、エア入り、肺
雑音

9. #1. 50 才 男性 肺炎 入院 3 日目
CTRX 1g/ 日
２ . 本日出す指示は？
・酸素の中止はできるか？
・グラム染色 ：痰の染色で菌が消えてい
るか
・抗生剤の De-escalation
・ ADL の拡大： 便秘？
・フォローの胸写・採血はいつとるか
3. 退院のタイミングは？
• 生活歴： 生活自立 一人暮らし

10. 痰培養： グラム陰性小球桿菌
（ GNCB ）
インフルエンザ桿菌
・ 莢膜がある、短い棒状、 COPD はリス
ク
血液培養
生えていない

11. 抗生剤終了のタイミングは
？
• 肺炎 感染症レジデントマニュアル
肺炎球菌 ： 7 ～ 10 日または解熱後
3 日間
インフルエンザ桿菌： 10 ～ 14 日
マイコプラズマ ： 14 日
・サンフォード感染症治療ガイド
・肺炎球菌 ： 解熱後 3 ～ 5 日（最小 5 日
間）
・市中肺炎 ： 解熱後２～３日（最小 5 日）

12. Advance ： インフルエンザ桿菌
BLNAR （第一・第二セフェム耐性）か
どうか？
• BLNAR をカバーするには、第三世代セ
フェムが必要
⇒ セフトリアキソン、セフォタキシ
ム
・培養が BLNAR でなければ De-escalation
点滴 ⇒ アンピシリン（ ABPC ） 1g ｘ
4回/日
内服 ⇒ アモキシシリン（ AMPC ）

13. 呼吸器感染症 まとめ
1. プレラウンド
・バイタルの改善： 呼吸数 , SpO2, 酸素量 , 熱
・問診 ： 倦怠感、呼吸苦、咳・痰
の量・性状
・診察 ： 呼吸音の左右差、エア入り、
肺雑音
・ ADL の改善 ：食事・歩行・排便・体重
・培養 ： 痰 ・血液
２ . 出す指示
・酸素の中止
・フォローのグラム染色 ：痰の染色で菌が消えて
いるか
・抗生剤の De-escalation
・ ADL の拡大
・フォローの胸写 : 経過がよければ退院前に 1 回

14. #2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院
2 日目
• 既往歴：無し
• 生活歴： 喫煙・飲酒なし 生活自立 一人
暮らし
• 現病歴：
入院 3 日前まで普段通り。入院 3 日前から頻
尿・残尿感を認めていた。来院前日に右背部違
和感あり。
当日仕事から帰宅後に 38 度の発熱と悪寒戦慄が
出現し受診。
尿検査にて細菌３＋みとめ腎盂腎炎の診断で入
院。 経腹エコーでは尿管結石・水腎症なし。
【入院時血液検査】 WBC 感染症ケースファイル Case １４改変
9,400/μ ｌ CRP

15. • 入院時に開始した抗生剤：
• CTM （セフォチアム）
4g/ 日
• 入院時：尿スメア
#2. 30 才 女性
腎盂腎炎 入院 2
日目

16. #2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院
2 日目
• 現在使用している抗生剤：
CTM （セフォチアム） 4g/ 日
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
２ . 本日出す指示は？
3. 退院のタイミングは？

17. #2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2 日目
CTM4g/ 日
BP ・ HR
入院時
１日目
２日目
160 ・ 120
BT ・ RR
40 ・ 40
140 ・ 100
39 ・ 35
120 ・ 80
38 ・ 30
100 ・ 60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・
SpO2
98
(Room air )
97
98
35 ・ 15

18. #2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2 日目
CTM 4g/ 日
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
・バイタルの改善
尿路感染症： 熱型 , 尿量
・問診： 倦怠感、排尿時痛・頻尿
・診察： 膀胱圧痛、 CVA 叩打痛
・ ADL の改善 ：食事・点滴・排便・体
重・
・培養 ： 尿 ・血液

19. 腎盂腎炎の熱型
• 適切な抗生剤を投与していても 48 時間
は
発熱が Spike すると言われている
（この間は他のバイタルや症状をみてい
く）
・ 72 時間抗生剤を投与して解熱しなければ
抗生剤が効いていない （感染症レジデントマニュ
アル）

20. ＃ 2. 30 才 女性 腎盂腎炎 入院 2 日目
CTM 4g/ 日
２ . 本日出す指示は？
・点滴の中止はできるか？
・グラム染色 ：尿の染色で菌が消えてい
るか
・抗生剤の De-escalation
・ ADL の拡大：
・フォローの採血・尿検査はいつとるか
3. 退院のタイミングは？
• 血液培養が陽性なら点滴を 14 日間使用
（ OCH ）。

21. Advance ： E.Coli （大腸菌）
グラム陰性桿菌
ESBL （セフェム耐性）かど
うか
・大腸菌：ペニシリン無効。アンピシリンの耐性
が多い
⇒ セフォチアム（第二セフェム） 4 ～
6g/ 日
•アンピシリン感受性あり
→ ABPC 4g/ 日 へ De-escalation 可
・ ESBL （＋） ： Extended spectrum

22. 抗生剤をいつ中止するか
• 尿路感染症 感染症レジデントマニュ
アル
膀胱炎 ： 3 日間
腎盂腎炎 ： 14 日間
再発の腎盂腎炎： 6 週間
急性前立腺炎 ： 4 ～ 6 週間
・サンフォード
腎盂腎炎 14 日、再発は 42 日間

23. 尿路感染症 ：まとめ
1. プレラウンド
・バイタルの改善： 熱型 , 尿量
・問診： 倦怠感、排尿時痛・頻尿
・診察： 膀胱圧痛、 CVA n/p
・ ADL ：食事・点滴・排便・体重・
・培養 ： 尿 ・血液
２ . 出す指示は
・点滴の中止
・グラム染色 ：尿の染色で菌が消えているか
・抗生剤の De-escalation
・フォローの採血・尿検査：抗生剤開始から 48 時間
～ 72 時間目
3. 退院のタイミングは 血液培養が陽性なら点滴を 14 日間使

24. #3. 52 才 男性 心不全 入院
2 日目
• 既往歴： 9 年前 糖尿病 ( 内服加療 )
• 7 年前 心筋梗塞 冠動脈ステント留置後
3 年前：心不全で入院
・内服：アスピリン、ラシックス、アーチスト
・生活歴： 喫煙 1/4ppd x 20yrs 妻と二人暮らし 事務職
・現病歴：入院
1 周間前から体調不良を自覚していた。
入院 4 日前から下肢のむくみ増悪、 2 日前から夜中に
寝苦しくて起きるようになった。来院前日に室内歩
行にて
呼吸苦出現し、妻に説得されて救急受診。
体重増加 5kg みとめ (68kg) 、胸写で心拡大あり。
心不全増悪の診断にて入院となった。

25. #3. 52 才 男性 心不全 入院
2 日目
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
２ . 本日出す指示は？
3. 退院のタイミングは？

26. #3. 52 才 男性 心不全 入院 2 日目
BP ・ HR
入院時
１日目
２日目
160 ・ 120
140 ・
100
BT ・ RR
40 ・ 40
39 ・ 35
120 ・
80
38 ・ 30
100 ・
60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・
SpO2
92
(O2
Nasal3L)
94
(O2 Nasal3L)
ラシックス静
１ A を 6 時間
１ A を 8 時間
98
(O2Nasal3L)
35 ・ 15

27. #3. 52 才 男性 心不全 入院
2 日目
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
・バイタルの改善
心不全： 頻脈 , 呼吸数 ,SpO2, 尿量 ,
体重
・問診： 倦怠感、呼吸苦、胸痛、冷
や汗
・診察： 頚静脈圧、下肢浮腫、呼吸音、
心音
末梢循環（皮膚冷感）

28. #3. 52 才 男性 心不全 入院 2 日目
２ . 本日出す指示は？
・ラシックス点滴の漸減 or 内服へ切
り替え
・酸素の漸減・中止
・フォーリー抜去
・安静度拡大 ＋リハビリの申し込み
・フォローの採血・血ガス・胸写は？
3. 退院のタイミングは？
酸素中止、ラシックス内服へ切り替え、

29. Advance ： 心不全の増悪因子を探
せ！
・ Forgot meds ：薬の服用を忘れ
る
・ Arrhythmia/Anemia ：不整脈，貧血
・ Infections/Ischemia/Infarction ：
: 感染，虚血，梗塞
・ Lifestyle ：塩分過剰摂取，スト
レス
・ Upregulators ：甲状腺疾患，妊娠
・ Rheumatic valve or other valvular diseases
：リウマチ性弁疾患
，他の弁疾患
医学界新聞 第２９５６号 2011 年 12 月 5 日

30. #3. 52 才 男性 心不全 入院
6 日目
• 体重 63kg
• 呼吸数 20 回 / 分
• SpO2 97%
(room air)
・呼吸苦なし
・下肢浮腫軽度のみ
＋ 禁煙指導
名古屋循環器科・内科 HP より

31. 心不全 ： まとめ
1. プレラウンド
・バイタル： 頻脈 , 呼吸数 ,SpO2, 尿量 ,
体重
・問診： 倦怠感、呼吸苦、胸痛、冷
や汗
・診察： 頚静脈圧、下肢浮腫、呼吸音、
心音
末梢循環（皮膚冷感）
・ ADL ：食事・点滴・安静度・酸素・リハビリ

32. 心不全 ：まとめ
2. 出す指示
・ラシックス点滴の漸減 or 内服へ切り替え
・酸素の漸減・中止
・フォーリー抜去
・安静度拡大 ＋リハビリの申し込み
・フォローの胸写：落ち着くまで 1 ～ 2 日おきに
・採血： ラシックスによる腎機能・電解質チェッ
クをこまめに
3. 退院のタイミング
酸素中止、ラシックス内服へ切り替え、
呼吸状態・胸写改善が見られたら退院可

33. #4. 45 才 男性 消化管出血 1
日目
・ 既往歴： 高血圧、胃潰瘍
•生活歴： 喫煙 1ppd x 20yrs 事務
• 妻と子供 2 人の 4 人くらし
•内服： アーチスト
・現病歴： 5 年前の健康診断で胃潰瘍を指摘されて
たが無症状であった。今年から仕事のストレスが多
かった。
3 ヶ月前から食後の心窩部痛が出現し、市販の胃
薬を内服していた。
入院 3 日前から黒色便が出現、前日から便の量が増
加、
心窩部痛が増悪したため ER 受診、上部消化管出血

34. #4. 45 才 男性 消化管出血 入
院日
• 緊急上部内視鏡検査
出血みとめクリッピング術施
行
胃がん除外目的に生検施行し
た
慶応義塾大学 HP より

35. #4. 45 才 男性 消化管出血 内視鏡止血後
1 日目
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
２ . 本日出す指示は？
3. 退院のタイミングは？

36. #4. 45 才 男性 消化管出血
1 日目
BP ・ HR
入院時
（ ER ）
緊急内視鏡
１日目
BT ・ RR
40 ・ 40
160 ・ 120
140 ・ 100
39 ・ 35
120 ・ 80
38 ・ 30
100 ・ 60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・
SpO2
98
97
点滴
生食 100ml/H
生食 100ml/H
98
35 ・ 15

37. #4. 45 才 男性 消化管出血
1 日目
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
・ バイタルの改善
消化管出血：血圧 , 頻脈 , 排便
・問診： 腹痛 , 便の色・性状 ,
・診察： 腸蠕動音、腹部圧痛、眼瞼貧血
・ ADL の改善 ：水分開始、点滴終了
・検査 ：採血、尿ピロリ菌、生検結

38.
#4. 45 才 男性 消化管出血 1
日目
2. 出す指示
・黒色便・腹痛がなければ水分摂取開始
→ 点滴の漸減
→ 内服薬開始（ PPI ）
・採血： 貧血進行度合いをチェック
・尿ピロリ菌 ：陽性なら治療薬開始
3. 退院のタイミング
食上げ を完了し、普通便を確認 出来たら退院可
原因の検索＋ 禁煙＆（食）生活指導

39. 胃潰瘍診療ガイドライン
2009

40. 胃潰瘍診療ガイドライン
• 出血性胃潰瘍の絶食期間は 3 日 （グレード
C1 ，
レベル IV ）
・エビデンスレベルは低く各病院によってまちまち。
・潰瘍の状態・処置の種類・ Second look （止血確認の内視鏡）の有無
によっても違うため、内視鏡レポートや上級医に確認する。
・出血性胃潰瘍の再出血予防には胃酸分泌抑制薬が有効 （グレード
A ，レベル I ）
・長期的な再出血予防には
A ，レベル I ）
）
H. pylori の除菌治療 が有用 （ グレード

41. 上部消化管出血： ま
とめ
1. プレラウンド
・ バイタル： 血圧 , 頻脈 , 排便 , 体重
・問診： 腹痛 , 便の色・性状 ,
・診察： 腸蠕動音、腹部圧痛、眼瞼貧血
・ ADL の改善 ：水分開始、点滴終了
・検査 ：採血、尿ピロリ菌、生検結果
2. 出す指示
・水分摂取開始 → 点滴の漸減 → 内服薬開始（ PPI ）
・採血： 貧血進行度合いをチェック
・尿ピロリ菌 ：陽性なら治療薬開始
3. 退院のタイミング
食上げ を完了し、普通便を確認 出来たら退院可
原因 (NSAID, ピロリ菌 ) の検索＋ 禁煙＆（食）生活指導

42. #6 ＜外科＞ 23 才 男性 虫垂炎
術後
• 既往： なし 手術歴： なし
• 生活歴： 一人暮らしの大学生 アルバイト
• 喫煙 1ppd x 3yrs 飲酒： 5beers/weeks
• 現病歴： 入院前日まで普段通り。 入院前日
夜から上腹部違和感、嘔気出現した。翌日から
右下腹部痛が出現し改善しないため来院。 エ
コーにて虫垂炎の診断となり緊急手術目的に入
院となった。

43. #6 23 才 男性 虫垂炎手術後
1 日目
1. プレラウンドでチェックするポイント
は？
２ . 本日出す指示は？
3. 退院のタイミングは？

44. #6 23 才 男性 虫垂炎手術
＜手術記録＞
・診断：非穿孔性虫垂炎 : 虫垂炎の種類
・術式：開腹虫垂切除術 : 開腹 or 腹腔鏡
・手術時間： 1 時間：
・麻酔：全身麻酔： 硬膜外麻酔 , 腰椎麻
酔
・出血：１００ｇ ： 採血結果とあっ
ているか？
・抗生剤：セフメタゾール 1g
・手術中の In / out

45. #6 23 才 男性 虫垂炎術後 1 日目
BP ・ HR
入院時
緊急手術
１日目
160 ・ 120
BT ・ RR
40 ・ 40
140 ・
100
39 ・ 35
120 ・
80
38 ・ 30
100 ・ 60
37 ・ 25
80 ・ 40
36 ・ 20
60 ・
SpO2
98
(Room air )
97
98
35 ・ 15

46. #6 23 才 男性 虫垂炎術後
1 日目
1. プレラウンド ：手術記録の確認
・バイタル： 発熱、頻脈 , 尿量 , ドレー
ン廃液
・問診： 腹痛、創部痛、排便
・診察： 腸蠕動音、創部
・ ADL ：水分摂取・点滴中止・フォー
リー・安静度
・検査： 採血、病理

47. #6 23 才 男性 虫垂炎術後
1 日目
2. 出す指示
・水分摂取開始
→ 点滴中止
→食事開始 → 食上げ
・離床： フォーリー抜去
・抗生剤中止
・疼痛コントロール
3. 退院のタイミング
・食事を開始し腹痛・発熱なければ退院可
・病理の確認

48. 消化管手術術後：まとめ
1. プレラウンド ：手術記録の確認
・バイタル： 発熱、頻脈 , 尿量
・問診： 腹痛、創部痛、排便
・診察： 腸蠕動音、創部
2. 出す指示
・水分摂取開始 → 点滴中止 →食 事開始 → 食上げ
・離床： フォーリー抜去
・抗生剤中止
・疼痛コントロール
3. 退院のタイミング
・食事を開始し腹痛・発熱なければ退院可
・病理の確認

49. プレラウンド でチェックす
ること
1.
治療コース に乗っているか？
・増悪傾向は無いか
・新たな問題点が発生していないか
2. 新しく出す
指示 は？
採血・画像検査・点滴変更・食事変更
ADL の拡大・リハビリ申し込み
退院
3.
のタイミングは？
そもそも自宅へ退院できるか
抗生剤中止・内服変更のタイミングは
退院支援・リハビリ施設への転院が必要か

50. 参考資料