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麻疹(はしか)と風疹のみかた 2019
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Shungo Yamamoto
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麻疹(はしか)と風疹のみかた 2019
1.
麻疹と風疹2019 2019/2/14 京都大学医学部附属病院 臨床研究教育・研修部 山本舜悟 注:本スライドの情報は作者の個人的な見解で, 所属する団体等の公式見解ではありません。
2.
発熱,発疹の人が来たら 麻疹,風疹を鑑別に! • 予防接種歴(2回)罹患歴を確認 →ワクチン1回だけだと約2~5%,vaccine failure がある •
ただし,記憶は信頼性が低いので,母 子手帳を確認するのが理想的 • 疑ったら保健所に届け出てPCR検査を 依頼(抗体検査の結果を待たずに!)
3.
麻疹は何が怖いのか?
4.
1000人感染すると・・・ • 2人 死亡 • 6~7人 けいれん •
1人 脳炎 • 60人 肺炎 • 70人 中耳炎 • 80人 下痢 https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/meas.html Tリンパ球や樹状細胞に感染し, 長期間(数週間から数ヶ月,最高 2~3年間)細胞性免疫を抑制する (Science. 2015;348:694–9.)
5.
麻疹は空気感染でうつりやすい! 感染様式 基本再生産数* 麻疹(はしか) 空気感染
12-18 風疹 飛沫感染 6-7 水痘 (みずぼうそう) 空気感染 5-7 ムンプス (おたふくかぜ) 飛沫感染 4-7 インフルエンザ 飛沫+接触感染 (一部空気感染) 1.3-1.8 Epidemiol Rev. 1993;15:265‒302. BMC Infect Dis. 2014;14:480. から作成 *1人の感染者からの 二次感染者の平均値
6.
麻疹(はしか) • 潜伏期間:平均14日間(7~21日間) • 感染性を有する期間: 発疹出現4日前から出現後4日間まで
7.
• カタル期:咳嗽,鼻汁,結膜炎の3つ(3C) Cough, Coryza(鼻風邪),
Conjunctivitis • 発疹: - カタル症状が2~3日続いた後,12~24 時間解熱後に発熱と同時に出現する - 顔面,耳の後ろから始まり,体幹,四肢 へ広がる
8.
Manual for the
laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection, 2nd ed, WHO Temperature Day of illness 40oC 39oC 38oC 37oC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fever Rash Koplik’s spots Conjunctivitis Cold symptoms Cough Prodromal phase 10-12 days Incubation phase Rash phase Convalescent phase
9.
Manual for the
laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection, 2nd ed, WHO Temperature Day of illness 40oC 39oC 38oC 37oC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fever Rash Koplik’s spots Conjunctivitis Cold symptoms Cough Prodromal phase 10-12 days Incubation phase Rash phase Convalescent phase 前駆期 ・発熱 ・結膜炎 ・咳 ・皮疹なし
10.
前駆期に医療機関を受診 →風邪だと思って投薬 →その後,皮疹出現 →薬疹?と誤診される
11.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Morbillivirus_measles_infection.jpg
12.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Koplik_spots,_measles_6111_lores.jpg Koplik斑
13.
前駆期(発疹がない時期)に 疑うのは難しいですが・・・
14.
感冒+薬疹かな?と 思ったら麻疹を疑う! ・曝露しそうな病歴 ・ワクチン接種歴,罹患歴の確認 ・海外渡航歴の確認
15.
昔は麻疹様皮疹?→薬疹 今は薬疹かな?→麻疹,風疹
16.
32歳男性 発熱,紅斑,リンパ節腫脹 • 来院9日前頃から咽頭の違和感と後頸部の腫れを自覚して いた • 来院2日の深夜に全身が痒くなり,顔面,体幹,四肢にび まん性紅斑が出現した •
翌朝は37℃で,普段通り出勤し,帰りに皮膚科を受診し たらアレグラ®を処方され,痒みは改善した • 夜になって悪寒,38.2℃の発熱があり,紅斑が拡大傾向 になったので当院皮膚科を受診し,入院した 2012年の症例
17.
• 既往歴:母親によると,麻疹,風疹,ムンプスには かかっているとのこと • 高校生から7~8回気胸を繰り返し,2回開胸手術 最後は3,4年前 •
予防接種:定期接種はすべて受けたと思う • ペットや動物接触歴なし • 海外渡航歴なし,性交渉半年間なし
18.
• BP 104/68,HR
88, BT 36.6, RR 16, SpO2 98(room air),意識清明 • 眼瞼結膜充血あり,眼球結膜黄染なし • 口腔内:粘膜疹なし,咽頭発赤あり,扁桃腫大や白苔なし • リンパ節:両側後頭部1cm, 右耳介後部0.5cm, 両側前 頚部0.5cm, 左腋窩1cmの腫大があり,それぞれ弾性 軟, 可動性あり, 圧痛あり • 皮膚:前額部,体幹部,四肢にびまん性の紅斑あり • その他の胸腹部,四肢には異常なし
19.
画像は以下より https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Rash_of_rubella_on_back_(crop).JPG
20.
画像は以下より https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Rubella.jpg
21.
血液検査 • WBC 5100
(N 63.6%, L 18.3%, M 16.6%, Eo 1.1%, Ba 0.4%), Hb 16.7, Plt 15.9, • AST 48, ALT 56, LD 286, CRP 0.78 • 腎機能,電解質は正常
22.
• 入院翌日には解熱傾向,紅斑も消退傾向になった • 麻疹のPCR検査は咽頭ぬぐい液,尿,血液すべて陰性 (この当時風疹のPCR検査はやってもらえなかった) •
入院時: 風疹 IgG 3.0, IgM 8.82 麻疹 IgG 82.4, IgM 0.80 • 2週間後:風疹 IgG 65.7, IgM 9.51 麻疹 IgG ≥128, IgM 0.80 • で風疹と診断した
23.
罹患歴,予防接種歴は あてにならない • この患者の病歴では以下の通りだったが・・・ • 既往歴:母親によると,麻疹,風疹,ムンプスには かかっているとのこと •
予防接種:定期接種はすべて受けたと思う 母子手帳を確認できれば理想的
24.
風疹 • 潜伏期間は通常16~18日間(14~23日) • 1~2mmの細かい紅色丘疹(癒合しない)が顔面 から始まり,24時間以内に体幹,四肢へとひろがる •
平均3日で皮疹で消退する • 皮疹の出現の1~5日前に前駆症状として微熱,頭痛, 結膜充血,全身倦怠感,リンパ節腫脹(後頸部,耳 介後部,下後頭など全身),咳,鼻汁
25.
Banatvala JE, Brown
D. Rubella. The Lancet. 2004;363:1127‒37. 発熱,皮疹よりもリンパ節腫脹が早く出る
26.
風疹患者の症状(重複あり) •発疹 99% •発熱 91% •リンパ節腫脹
60% •結膜充血 38% •関節痛・関節炎 24% •咳 21% •鼻汁 16% •血小板減少性紫斑病 0.4% •その他:頭痛,咽頭痛, 倦怠感肝機能異常,軟口 蓋の出血斑・点状出血 (Forchheimer斑), 血小板減少,下痢,肺炎, 溶血性貧血 風疹急増に関する緊急情報:2018年10月17日現在 https://www.niid.go.jp/niid/images/epi/rubella/181017/rubella181017.pdf 3徴揃った のは54%
27.
風疹の合併症 • 皮疹出現1~6日後に関節炎を合併することあり (小児の約20%,30歳以上の成人の75%) →平均9日間で自然に治癒する • 急性脳炎 0.02% •
ITP 0.03%(成人よりも小児で,男児より女児に怒り やすい) →通常自然寛解する(数日から数ヶ月間) • 妊婦は先天性風疹症候群 上山伸也. 風疹. 今日の臨床サポート. Elsevier Japan
28.
https://www.niid.go.jp/niid/images/iasr/2018/03/457r07f02.gif 風疹 35~54歳男性の 抗体保有割合が低い
29.
https://www.niid.go.jp/niid/images/iasr/2018/03/457r07f03.gif 40~56歳 29~39歳
30.
61歳女性 • 2日前の朝,全身に赤い皮疹が出ていることに気がついた • 皮疹が出る前に薬剤は飲んでいない。その後発熱し,頭痛 もあった •
来院前日の夜は頭痛がひどくて寝ていた • 食欲がなく,発熱も続いたので,近医を受診して,髄膜炎 の疑いで紹介された • 両側後頸部リンパ節腫脹あり
31.
PCRはできなかった • 後日判明した来院時の抗体検査結果 • 風疹
IgG 4.5 (+), IgM 4.75 (+) • 麻疹 IgG 39.5 (+), IgM 2.75 (+) 抗体検査だけではどちらか判定がつかないことがある
32.
昔は麻疹様皮疹?→薬疹? 今は薬疹かな?→麻疹,風疹?
33.
予防は麻疹,風疹ともに ワクチン2回 • 今までワクチンを受けていなかった人では,麻疹は 曝露後72時間以内にワクチンを接種することであ る程度効果あり • 風疹ワクチンは曝露後予防効果はないが,接種して も有害ではない(ワクチン接種歴がはっきりしなけ れば今後の予防のために接種してもよい)
34.
発熱,発疹の人が来たら 麻疹,風疹を鑑別に! • 予防接種歴(2回)罹患歴を確認 →ワクチン1回だけだと約2~5%,vaccine failure がある •
ただし,記憶は信頼性が低いので,母 子手帳を確認するのが理想的 • 疑ったら保健所に届け出てPCR検査を 依頼(抗体検査の結果を待たずに!)
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