Covid 19 considerations for schools

学校での感染対策
Coronavirus disease 2019：COVID-19
（SARS-CoV-2）
倉敷中央病院感染症科
上山伸也

最初に
この資料の前半は小児におけるCOVID-19のまとめになっており、
その知見にもとづいて、各国のガイドラインなどを参考に学校で
の感染対策について、個人の見解をまとめたものです。
内容は2020年7月3日現在の情報に基づいています。
なお、本スライドの内容は作者の個人的な見解であり、所属する
団体等の公式見解ではありません。

アウトライン
1. 子どもがコロナにかかったら？症状は？重症度は？
2. 子どもの感染性
3. 休校は有効なのか？
4. 学校での感染対策

コロナウイルス
• ヒトに感染を起こすものは6種類
• そのうち4種類は普通の風邪の原因の10～15％
• 中東呼吸器症候群（MERS）と重症急性呼吸器症候群（SARS）
が残り2種類
• 今回、7つ目が発見された

1918 Pandemic（H1N1）：スペイン風邪
推定再生産数（R0）：1.54-1.83
推定致死率：2-3％死者5,000万人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1918-pandemic-h1n1.html

1957 Pandemic（H2N2）：アジア風邪
推定再生産数（R0）：1.5
推定致死率：＜0.2％死者110万人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1957-1958-pandemic.html

1963 Pandemic（H3N2）：香港風邪
推定再生産数（R0）：1.28-1.56
推定致死率：＜0.2％死者100万人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1968-pandemic.html

2003 Pandemic（SARS-CoV）
推定再生産数（R0）：3
推定致死率：9-16％死者774人
https://www.cdc.gov/about/history/sars/index.htm

SARS 国別報告数
地域患者数死亡数致死率医療従事者の感染者数
中国 5,327 349 7％ 1,002（19％）
香港 1,755 299 17％ 386（22％）
台湾 346 37 11％ 68（20％）
カナダ 251 43 17％ 109（43％）
シンガポール 238 33 14％ 97（41％）
韓国 3 0 0 0
合計 8,096 774 9.6％ 1,706（21％）
COVID-19の日本の患者数：284人（3/4現在）

SARSは封じ込めに成功（2003年7月）
https://www.who.int/csr/sars/epicurve/epiindex/en/index1.html

2009 Pandemic（H1N1 pdm09）
推定再生産数（R0）
米国：1.3-1.7、日本：2-2.6
推定致死率
米国：3.96％、日本：0.15％
死者575,400人
https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/2009-h1n1-pandemic.html

2012 Pandemic（MERS-CoV）
https://www.cdc.gov/coronavirus/mers/index.html
推定再生産数（R0）：<1
推定致死率：30-40％死者858人

2019 Pandemic（COVID-19、SARS-CoV-2）
推定再生産数（R0）: 1.4-2.5
推定致死率：2-3％
216ヵ国死者482,730人/9,413,289人 5.1％）
Wang C, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020 Jan 24.

他疾患との比較
潜伏期間（日）基本再生産数致死率
麻疹 8-12（8-21） 12-18 0.1-0.2％
風疹 16-18（14-21） 6-7 3-6％（途上国）
季節性インフルエンザ 1-4 1.4-4 ＜0.1％
SARS-CoV 2-7 3 9-16％
MERS-CoV 5.2（1.9-14.7）＜1 30-40％
SARS-CoV-2 4.0（2.0-7.0）
最大14日以内
1.3-2.5 致死率5.1％（全世界）
中国 5.5％
イギリス 14.0％
イタリア 14.4％
日本 5.1％
Dorigatti, Ilaria, et al. Report 4: Severity of 2019-Novel Coronavirus (NCoV). Imperial College London, 2020.
基本再生産数（R0）：1人の感染者からの二次感染者の平均値

感染の発端、そして現在

第1波（中国）
第2波
（欧米、ブラジルなど）
現在深刻なのは南北アメリカ（2020/6/27）
第2波は収束の気配なし
WHO situation report 158

https://covid19.who.int/
全世界へ感染が拡大

全世界 2020年6月26日までの症例数
致死率5.1％

日本 2020年6月26日までの症例数
致死率5.3％

主な国の致死率（2020年6月24日）
2.2
4.5
4.7
5.1
5.3
5.6
11.5
14.5
18.4
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
韓国
ブラジル
ドイツ
米国
日本
中国
スペイン
イタリア
フランス
致死率（％）

主な国の死亡率（2020年6月24日）
0.000
0.001
0.001
0.011
0.019
0.038
0.044
0.057
0.060
0.000 0.010 0.020 0.030 0.040 0.050 0.060 0.070
中国
韓国
日本
ドイツ
ブラジル
米国
フランス
イタリア
スペイン
死亡率（％）

世界に感染が拡大
SARS-CoV-2と共存する世界へ

新型コロナウイルス感染症の特徴

中国CDCからの報告
JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

中国の人口と感染者の年齢分布の比較
0
50,000,000
100,000,000
150,000,000
200,000,000
250,000,000
300,000,000
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
人口
感染者数
感染者数人口
小児の感染者数は少ない

COVID-19の年齢別分布：日本（～6/20）
287
428
2,988
2,666 2,707 2,812
1,930
1,744 1,826
52
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80- 不明
患者数
年齢

20,458
49,245
182,469
214,849 219,139
235,774
179,007
105,252
114,295
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-
患者数
年齢
COVID-19の年齢別分布：米国（～5/30）
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6924e2.htm (Accessed on June 30, 2020).

小児の感染者数が
少ないのは世界共通

小児で感染者が少ない理由
• 感染しても症状が出る割合が低い
無症候性なので、当然気づかれない
• 成人と比べて感染性が低い
感染者の絶対数が少ない
• 重症化する頻度が低い
軽症だと病院を受診しないので診断されない

SARS-CoV-2の一般的な感染性
• 米国での初期の感染者10人の濃厚接触者445人を追跡したところ、2人が
SARS-CoV-2に感染
二次感染率は0.45％、家族内二次感染率は10.5％（この2人は発症した患者の家族）
• WHOと中国の共同レポート報告では、二次感染率は1-5％であり、家族内
二次感染率は3-10％であった。
• 台湾での感染者100名の濃厚接触者2,761人を追跡したところ、発症したの
は22人（4人は無症候性）
二次感染率は0.8％
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2020
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:245-246.
Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

COVID-19の患者の8割は誰にも感染させていない
3密（密閉、密集、密接）を満たすと感染のリスクは18.7倍に
Hiroshi Nishiura, Hitoshi Oshitani, Tetsuro Kobayashi, et al. Closed environments facilitate secondary transmission of coronavirus disease
2019 (COVID-19). doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.28.20029272

年齢別の感受性率（感染しやすさ）
臨床症状の発現率（有症状の割合）
Age-dependent effects in the transmission and control of COVID-19 epidemics. Nature Medicine (2020)
感受性
臨床症状の発現率
（有症状の割合）

小児は感染しにくく、症状が出にくい
感受性
臨床症状の発現率
（有症状の割合）

小児の感染性に関するオランダからの報告
• 18歳未満のCOVID-19患者10人の濃厚接触者43人を追跡
 1人も発症せず
• 18歳以上のCOVID-19患者221人の濃厚接触者566人を追跡
 55人（8.3％）が発症
RIVM Committed to health and sustainability. Children and COVID-19

小児の感染性に関する
オーストラリアからの報告
COVID-19 in schools - the experience in NSW. http://ncirs.org.au/covid-19-in-schools

• 10の高校、5つの小学校
• 生徒9人、教師9人の濃厚接触者を
追跡
濃厚接触者は生徒735人、教師128人
二次感染はわずかに2人
二次感染率：0.23％

小児の感染性は低い
クラスターの報告がない
• 10の高校、5つの小学校
• 生徒9人、教師9人の濃厚接触者を
追跡
濃厚接触者は生徒735人、教師128人
二次感染はわずかに2人
二次感染率：0.23％

人口10万人当たり入院、ICU、死亡患者数
米国のデータから
年齢患者数入院数 ICU 死亡
≦9 51.1 2.1 0.4 0.03
10-19 117.3 2.9 0.5 0.08
20-29 401.6 14.8 1.9 0.6
30-39 491.6 28.8 4.3 1.9
40-49 541.6 47.7 8.2 5.2
50-59 550.5 73.8 14.0 13.2
60-69 478.4 105.4 19.8 31.9
70-79 464.2 158.1 26.2 77.2
≧80 902.0 293.1 32.3 258.6
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6924e2.htm
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(24):544. Epub 2019 Jun 21.
Influenza-Associated Pediatric Deaths in the United States, 2010-2016. Pediatrics 2018; 141.
18歳未満の9.3％が罹患
※日本は毎年1000-1500万人が罹患
年齢入院数死亡
0-4 72.0
0.15
5-17 20.4

インフルエンザと比べても重症度は低い
年齢患者数入院数 ICU 死亡
≦9 51.1 2.1 0.4 0.03
10-19 117.3 2.9 0.5 0.08
20-29 401.6 14.8 1.9 0.6
30-39 491.6 28.8 4.3 1.9
40-49 541.6 47.7 8.2 5.2
50-59 550.5 73.8 14.0 13.2
60-69 478.4 105.4 19.8 31.9
70-79 464.2 158.1 26.2 77.2
≧80 902.0 293.1 32.3 258.6
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6924e2.htm
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(24):544. Epub 2019 Jun 21.
Influenza-Associated Pediatric Deaths in the United States, 2010-2016. Pediatrics 2018; 141.
18歳未満の9.3％が罹患
※日本は毎年1000-1500万人が罹患
年齢入院数死亡
0-4 72.0
0.15
5-17 20.4

COVID-19確定44,672症例の年齢別死亡率
14.8
8.0
3.6
1.3
0.4
0.2
0.2
0.2
0.0
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0
≧80
70-79
60-69
50-59
40-49
30-39
20-29
10-19
0-9
死亡率（％）
年齢
Vital Surveillances: The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020 China. CDC Weekly
死亡率が高いのは高齢者
低年齢でも死亡例あり
ただし未診断症例が多く、実際はもっと死亡率は低いかもしれない

小児におけるCOVID-19
• 感染しても無症状から軽症例がほとんど
• 成人と比べて感染性をもらう率が低い
• 感染させる率も低い
• 重症化することもまれ
• 重症化するのは高齢者や基礎疾患のある成人
守るべきは高齢者や基礎疾患のある成人

では小児は
誰から感染するのか？
大人から？子どもから？

小児の感染経路
• 濃厚接触者が特定できた18歳未満の小児184名の感染源
（ニューヨーク）
 16名（9％）：旅行関連
 168名（91％）：家庭内感染
• 16歳未満の有症状の小児39名の家族内発生について調査
 陽性者：母親39人（100％）、父親32人（82％）、小児の兄弟23人
（59％）、成人の兄弟8人（21％）、祖父母7人（18％）
 39人中31人（79％）の小児が二次感染者
COVID-19 in children and the dynamics of infection in families. Pediatrics. 2020; doi: 10.1542/peds.2020-1576
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:422.
小児は家庭内感染が多数を占める

小児におけるCOVID-19のまとめ
• 小児は軽症
• 感染性が低い（感染しにくい、させにくい）
• ほとんどが家庭内感染
• クラスターも作りにくい

これらの事実を踏まえた
学校の感染対策

主な感染経路：飛沫、接触感染

感染性の比較：無症状の人からの感染が半数
発症からの日数
1人の患者から1日に起こる感染者の数
発症前
感染の45％は
発症前の患者から
0 2 4 6 8 10 12
0.0
0.3
0.2
0.1
0.4
有症状期
感染の40％は
症状のある患者から
環境
無症候性感染者
感染の10％は環境から
感染の5％は無症候性感染者から
Science 08 May 2020: DOI: 10.1126/science.abb6936

感染経路は飛沫＞接触＞環境表面
1人の患者から1日に起こる感染者の数
発症前
感染の45％は
発症前の患者から
0 2 4 6 8 10 12
0.0
0.3
0.2
0.1
0.4
有症状期
感染の40％は
症状のある患者から
環境
無症候性感染者
感染の10％は環境から
感染の5％は無症候性感染者から
Science 08 May 2020: DOI: 10.1126/science.abb6936

いつから感染性があるのか
ウイルス排出量（感染性）
有症状期潜伏期
感染性ピーク：発症の1日前！
Xi He, Eric H Y Lau, Peng Wu. et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med 2020;26:672-675
• 発症前に感染性のピークがある
➡無症状の人もマスクをしなけれ
ばならない理由

いつまで感染性があるのか?
➡ウイルス培養陽性は8日目まで
Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature 2020. 581: 465–469

いつまで感染性があるのか？
患者100名の濃厚接触者2,761人の追跡調査から
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2020
• 6日目以降の
発症者「0」
• 発症者は22人
• 発症率0.80％

感染経路と感染性
• 飛沫＞接触＞環境
• 発症前に感染性のピーク
• 発症後7-8日程度で疫学的にもウイルス学的にも感染性は消失
退院基準が発症後10日に短縮された根拠

COVID-19における感染対策の原則
1. 飛沫感染対策：発症前、無症状の人からも感染
 ユニバーサルマスキング
2. 接触感染対策
 手指衛生
 環境の消毒：環境中からの感染は10％
3. 飛沫・接触感染対策
 Physical distanceを保つ
 3密を避ける

環境中からの感染は10％
高頻度接触面の消毒が推奨される

環境中のウイルスの安定性
環境半減期（中央値、2.5-97.5％）感染性
エアロゾル 1.09（0.6-2.64） 3時間で残存※
紙、ティッシュペーパー 3時間で消失
銅 0.774（0.427-1.19） 4時間で消失
段ボール 3.46（2.34-5） 24時間で消失
木、布 48時間で消失
ステンレス 5.63（4.59-6.86） 48時間で消失
プラスチック 6.81（5.62-8.17） 72時間で消失
ガラス、紙幣 96時間で消失
Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions. Lancet Microbe 2020 Published Online April 2, 2020.
N Engl J Med 2020; 382:1564-1567.

インフルエンザと学校閉鎖の効果
学校での感染者を隔離
流行している学校のみ閉鎖
すべての学校を閉鎖
BMC Public Health. 2010 Mar 29;10:168. doi: 10.1186/1471-2458-10-168.
AV：抗ウイルス薬
T：治療
H：家族への予防投与
E：濃厚接触者全員への予防投与

インフルエンザでは学校閉鎖は有効
AV：抗ウイルス薬
T：治療
H：家族への予防投与
E：濃厚接触者全員への予防投与
学校閉鎖の規模を拡大すると
流行を抑えられる

インフルエンザでは学校閉鎖は有効
学校閉鎖の規模を拡大すると
流行を抑えられる
学校閉鎖と予防、治療を
組み合わせると効果大

香港におけるCOVID-19患者数とRtの推移
Rt：実効再生産数
1月25日より学校閉鎖
Lancet Public Health. 2020 May;5(5):e279-e288.

香港におけるCOVID-19患者数とRtの推移
1月25日より学校閉鎖
学校閉鎖をしても実行再生産数は大きく変化せず

香港におけるインフルエンザ患者数とRtの推移

香港におけるインフルエンザ患者数とRtの推移
学校閉鎖後に患者数と実行再生産数が大きく低下

学校閉鎖がピーク時の発症率に与える影響
ブラワヨ（ジンバブエ）
バーミンガム（英国）
ミラン（イタリア）

学校閉鎖がピーク時の発症率に与える影響
ブラワヨ（ジンバブエ）
バーミンガム（英国）
ミラン（イタリア）
インフルエンザと比較して、COVID-19では流行の鈍化、
ピークの低下は認められず

学校閉鎖はインフルエンザでは効果があるが
COVID-19では効果に乏しい

学校閉鎖のデメリット
• 保護者の自宅待機による経済への悪影響
医療従事者であった場合、医療リソースの減少
医療従事者の15％が仕事を休むと、COVID-19の死亡率が大幅に上昇する
• 両親が仕事をして祖父母が世話をすると、高齢者の患者が増加
イタリアで医療崩壊につながった一因と言われている
• 学習だけでなく、友人関係、地域社会との離断も進行する
抑うつ傾向との関連
• 家庭内暴力、虐待の懸念
保健所の支援も行き届かない
JAMA Pediatr. Published online May 13, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1892

提案
明らかにデメリットが上回るため
今後は学校閉鎖はしない方がよい

1. 症状があれば登校しない、出勤しない
• 体調チェックは自宅で（学校ではチェックしない：密になる）
咳嗽、喀痰、倦怠感、筋肉痛、咽頭痛、鼻汁、味覚/嗅覚障害
COVID-19患者と接触があれば休む
• 体調が悪ければ休める文化を子どもに伝える
• 休みやすいようにオンライン学習を整備
• 皆勤賞は廃止、成績にも反映させない
• 流行の程度に応じて、ハイブリット学習（自宅組、リモート組
に分ける）、リモート学習を導入

2. 感染対策の教育
• 手の洗い方の指導
• 顔、眼、鼻、口をできる限り触らないように
• 咳エチケット
• 手洗い場が密になるので、可能ならアルコールを教室の入り口
に設置（高学年以上）

医療従事者はどれくらい
手指衛生ができているか？

コンプライアンス
●低（ボーダー以下）、●ボーダー、●高（ボーダー以上）
Lancet Infect Dis 2018; 18: 1269-77

コンプライアンス
●低（ボーダー以下）、●ボーダー、●高（ボーダー以上）
Lancet Infect Dis 2018; 18: 1269-77
オーストラリア政府の介入で
手指衛生遵守率は60％台から80％台まで改善
日本の多くの医療機関の平均はおそらく60％前後

医療従事者でもこの程度
子どもたちに完璧を求めてはいけない！

3. マスクの着用は必須ではない
• 米国は推奨
• カナダ、オランダ、英国は非推奨
小児でのマスクの有効性がはっきりしない
適切に着用できなければ、感染リスク増大
学校生活中、ずっとマスクを着用するのは現実的ではない
かえって顔を触る回数が増えてしまう
マスクを外した時に適切に保管できない（給食時など）

4. Physical distancing
• 米国は推奨
• カナダ、オランダ、英国は非推奨
子どもに与える心理的悪影響が大きい
高校生まではSocial distance不要（オランダ）
教師はSocial distance必要
• 机と机の距離は可能な限り離す
• クラスの人数を制限する（40人→20人など）
• 集会は原則中止
• 外では不要

給食、昼食について
Physical distancing必要？

岡山県、ビアガーデン始まる（岡山メルパ）

マスク外した知事らが大宴会
高知県民に「手本」示す

市内全小中学生にシールド
机に立てて給食安心

静まり返り異様な給食
コロナで喋らず黙々と

理科室を利用して対面を避ける工夫

昼食は静かに食べよう
小中学校、パーティションで感染防止

これを見て、あなたの良心は痛まないのか？

給食、昼食
• 学食は非推奨
コホーティング推奨、学生が混じらないように
弁当の持参、教室もしくはアウトドアで
• 給食はこれまで通りで
給食係は手指衛生、マスクを着用

体育活動
• 授業前後で手指衛生
• 高頻度に接触プレーのあるスポーツの授業は控える（ラグビー、
サッカー、バスケットボール、柔道など）
• ボールや用具は使用後消毒
• 部活動は奨励

5. コホーティング
• 学校の内での交流を避け、クラスを固定する
ただし必要な学習やカリキュラムまで変える必要はない

6. 環境の消毒
• 高頻度接触面の消毒
ドアを常に開放するなどでも可
掃除に追加するなどで対応
共用物品があれば消毒（PC、タブレットなど）

日本小児科学会からの提言
• 学校での感染症対策を徹底したとしても新型コロナウイルス感染のリスク
をゼロにすることは不可能です。地域の小児科や感染管理に関する医師と
綿密な連携体制を構築し、刻々と変化する状況に対して適切な判断を行う
必要があります。
• 子どもの教育、福祉、健康の源である保育所・幼稚園・学校生活は、子ど
もにとって最も基本的かつ大切な活動です。休所・休園・休校の問題点と
しては、子どもの教育の遅れ、生活習慣の乱れ、運動不足、それによる体
重増加、栄養の偏り、食環境の変化、家庭内での虐待の増加、保育所・幼
稚園・学校での福祉活動の低下、保護者の就労困難・失業、祖父母などの
高齢者との接触機会の増加などがあげられます。
新型コロナウイルス感染症に対する保育所・幼稚園・学校再開後の留意点について（日本小児科学会）

• 感染対策は、できる範囲で、無理なく、が原則
マスクも必須ではない
Physical distancingも必須ではない
• COVID-19では学校閉鎖はほぼ無意味
• オンライン学習の普及を
休みやすい文化を作ろう
• 子どもたちを守るための一番の対策は、大人が感染しないこと
子どもたちに「必要以上に」負担を強いるのはもうやめよう

• マスクしない
• Physical distancingとらない
• 学校閉鎖しない
➡保護者や世論の反対が怖い
小児における正しい情報を
世界のスタンダードを正しく伝えよう

感染症パンデミック、過去と未来
1918 インフルエンザ（H1N1）：スペイン風邪
1957 インフルエンザ（H2N2）：アジア風邪
1963 インフルエンザ（H3N2）：香港風邪
2003 SARS-CoV
2009 インフルエンザ（H1N1 pdm09）
2012 MERS-CoV
2019 COVID-19、SARS-CoV-2
20〇× 次のPandemicは・・・？

まとめ
1. 子どもはほとんどが無症状か軽症、感染性も低い
2. 休校はほとんど意味がない
3. 子どもに感染させないためには、大人が流行を広げないこと
が一番の対策
4. 学校での感染対策
感染対策を学びながら実践していく
感染対策を「義務付けない」
症状が出たら休む文化をつくる：オンラインの強化を
5. 怖いのは同調圧力：保護者の理解を得る

ぜひ、読んでほしい文献
• RIVM Committed to health and sustainability. Children and
COVID-19
• COVID19 Recommendations for School Reopening. Uploaded
byCityNewsToronto Date uploadedon Jun 17, 2020
• CDC. Coronavirus Disease 2019(COVID-19). Considerations for
Schools.
• UK Guidance: Coronavirus (COVID-19): implementing
protective measures in education and childcare settings

Covid 19 considerations for schools

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