パーキンソン病の睡眠障害と治療
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パーキンソン病の症状と睡眠の関係，睡眠障害，覚醒障害とその治療についてまとめました．
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パーキンソン病の睡眠障害と治療
- 2. 概 略 運動・非運動症状と睡眠 A. 睡眠障害 B. 覚醒障害
- 6. 幻覚・妄想 認知症 うつ 便秘症 排尿障害 立ちくらみ 痛み 睡眠障害 非運動症状 → 睡眠 夜間頻尿
- 7. 睡眠 → 運動症状 Sleep benefit 逆に睡眠障害は，翌日の運動症状を悪化する 良い睡眠 睡眠中の ドパミン 合成↑ 運動 症状改善
- 15. 対 策
- 17. 入眠障害の治療 ❶ 催眠鎮静薬（エビデンスあり） 推奨 レベル 特徴 文献 エス ゾピクロン （ルネスタ®） 要治験 総睡眠時間改善（－） 副次評価項目改善 Mov Disord. 2010; 25:1708–14. 小規模なランダム化比較試験
- 18. 入眠障害の治療 ❶ 催眠鎮静薬（エビデンスあり） 推奨 レベル 特徴 文献 エス ゾピクロン （ルネスタ®） 要治験 総睡眠時間改善（－） 副次評価項目改善 Mov Disord. 2010; 25:1708–14. メラトニン 要治験 睡眠の質を改善 日中の過眠は無効 Sleep Med. 2005; 6:459–466. 小規模なランダム化比較試験
- 19. 超短時間・短時間作用型 ゾピクロン（アモバン® ） 7.5-10 mg ゾルピデム（マイスリー® ） 5 mg ブロチゾラム（レンドルミン®） 0.25 mg パーキンソン病治療ガイドライン2011 入眠障害の治療 ❷ 催眠鎮静薬（ガイドライン）
- 21. 中途覚醒の治療 ❶ 催眠鎮静薬（エビデンスなし，ガイドライン） 作用時間のより長い中間作用型 フルニトラゼパム（ロヒプノール®） 1-2 mg パーキンソン病治療ガイドライン2011
- 22. 推奨度 特徴 文献 L-DOPA合剤 （徐放剤） 要治験 Sinemet CR 200 mg PSG上，改善なし Eur J Neurol. 2011;18:590-6. 【抗パ薬不足】 抗パ薬による睡眠改善？ 中途覚醒の治療 ❷ 小規模なランダム化比較試験
- 23. 推奨度 特徴 文献 L-DOPA合剤 （徐放剤） 要治験 Sinemet CR 200 mg PSG上，改善なし Eur J Neurol. 2011;18:590-6. パーゴライド （ペルマックス®） 無効 睡眠の質の低下， 断片化 Neurology. 2005;64:1450-1 【抗パ薬不足】 抗パ薬による睡眠改善？ 中途覚醒の治療 ❷ 小規模なランダム化比較試験
- 24. 推奨度 特徴 文献 L-DOPA合剤 （徐放剤） 要治験 Sinemet CR 200 mg PSG上，改善なし Eur J Neurol. 2011;18:590-6. パーゴライド （ペルマックス®） 無効 睡眠の質の低下， 断片化 Neurology. 2005;64:1450-1 ロチゴチン （ニュープロ®） 要治験 夜間の痛み， 不快感を改善する？ Expert Opin Pharmacother. 2011;12:1985-98. 【抗パ薬不足】 抗パ薬による睡眠改善？ 中途覚醒の治療 ❷
- 25. 【抗パ薬過剰】 ジスキネジア，幻覚 → 抗パ薬の減量，非定型抗精神薬 【非運動症状】 うつ → 三環系抗うつ薬，SSRI 夜間頻尿 → 夕方以降の嗜好品・利尿剤制限 頻尿治療薬 中途覚醒の対策 ❸ （パーキンソン病治療ガイドライン2011）
- 27. パーキンソン病治療ガイドライン2011 エビデンスはないものの以下を推奨 ① パーキンソニズムによる上気道機能障害 → L-DOPA ② CPAP → ガイドライン作成後，RCTが報告された． 睡眠呼吸障害の対策 ❶
- 28. Neikrug AB et al. Sleep. 2014 Jan 1;37(1):177-85. 計38例のPD患者を2群に分け， CPAP開始 3，6週後に評価した 【PSG】 AHI，CT90 改善 Arousal 改善 睡眠構造 改善 （N2↓，N3↑） 【日中の過眠】 ESS 改善 PDに伴う睡眠呼吸障害にCPAPは有効
- 31. REM睡眠行動異常症（RBD）
- 32. 自己記入式のスクリーニング質問票（RBDSQ-J） 13点満点で5点をカットオフ値 Miyamoto T et al. Sleep Med 2009; 10, 1151-4
- 34. Urge to move Worse at night Motor relief Worse at rest ４項目 全てを認める Restless legs syndrome（RLS）
- 35. RLS症状の表現の多様性
- 37. 診断を補助する４つの特徴 1. 周期性四肢運動症の合併 2. ドパミン受容体作動薬が不快感の軽減に 有効 3. 家族歴がある 4. 日中の強い眠気がない 国際レストレスレッグス症候群研究グループ(IRLSSG)診断基準2014改訂版
- 39. パーキンソン病と RLS Nomura T, Inoue Y, et al. Mov Disord 21; 380-384, 2006 Nomura T, Inoue Y, et al. J Neurol Sci 250; 39-44, 2006 • 頻度 PD （20/165 = 12%） 対照 （3/131 = 2.3%） • 発症時期 PD発症後5年以内（77%） PD発症に先行する症例なし
- 40. RLSはPD患者の睡眠を増悪する 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 PD with RLS PD without RLS Control PSQI Score 睡眠 障害 スコア Nomura T, Inoue Y, et al. Mov Disord 21; 380-384, 2006 ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ P<0.005 N=20 N=145 N=131
- 42. ① 非薬物療法 睡眠前のマッサージ，歩行, シャワー（温水・冷水） アルコール，カフェインの減量中止 内服薬チェック（抗ヒスタミン薬，抗うつ薬） ② L-DOPA，ドパミンアゴニストの増量 ☓ Augmentation，Wearing off 現象, 幻覚の可能性 ③ ガバペンチン・エナカルビル (レグナイト®) ④ クロナゼパム (リボトリール®) ⑤ オピオイド RLSの治療 ❷
- 43. トピックス
- 45. Urge to move Worse at night Motor relief Worse at rest Leg motor restlessness （Gjerstad MD et al. Neurology 77;1941-1946, 2011） Urge to moveを認めるが ４項目全ては満たさない
- 46. 治療中のPDでのLMRの検討 Shimohata T et al. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:571-2.
- 47. 不眠の訴え RLS LMR 40.9%77.7% 63.3% ** P=0.004 vs. UMなし * P=0.029 vs. UMなし UMなし
- 48. 睡眠時間 RLS LMR UMなし 7.0h5.8h 6.5h P=0.009 vs. non-UM **
- 49. 日中の過眠 RLS LMR * P=0.032 vs. UMなし 34.5%61.1% 46.7% UMなし
- 51. 小括２．睡眠障害の治療 1. PDにおける睡眠障害は運動症状に影響を 及ぼすため，積極的な治療が必要である． 2. 中途覚醒では，その原因として非運動症状， 抗パ薬の不足，過剰を鑑別する必要がある． 3. RLSに加え，LMRも睡眠障害の原因になる ことを認識する必要が，治療については確立 していない．
- 53. 過眠の評価方法 • 主観的評価 –Epworth 睡眠尺度 • 客観的評価 –反復睡眠潜時検査（MSLT）
- 54. 過眠症 11点以上 Epworth睡眠尺度（ESS） EDS; excessive daytime sleepiness
- 57. • 睡眠潜時短い → 眠気が強い • 平均睡眠潜時 – 健常人 10分～20分 – 軽度の眠気 10分～15分 – 中等度の眠気 5～10分 – 重度の眠気 5分以下 – ナルコレプシー 5分以下 結果の解釈
- 59. 抗パ剤のためだけに眠いわけではない ノルウェイ PD: 153名（非内服） 対照: 169名 EDS: ESS ≧11 Tholfsen L et al. Neurology 85; 162-168, 2015
- 60. 推奨度 特徴 文献 モダフィニル （モディオダール®） 要治験 2報告で有効 １報告で無効 Sleep. 2002; 25:905–909 等 エビデンス 覚醒障害の治療 対策 1. 日中の刺激を増やす 2. 睡眠障害の治療 3. ドパミンアゴニストの減量・中止
- 61. 突発性睡眠 予兆なく寝入り，１-5分で目覚める 症例：73歳女性 60歳時にPDを発症 68歳，wearing off 現象 メネシット 400 mg ペルマックス 1500 mg 突然の睡眠発作 頭部ががくんと下がり，たまに打撲 自覚なし Hirayama M et al. Mov Disord 23; 288-290, 2008
- 62. 突発性睡眠 予兆なく寝入り，１-5分で目覚める Hirayama M et al. Mov Disord 23; 288-290, 2008
- 63. 増悪因子 1. 罹病期間が長い 2. ドパミンアゴニストの内服（D3受容体） （L-DOPAでも生じうる） 3. 日中の過眠（ESS 11点以上） （認めない人もいる） 交通事故 自動車運転中の突発睡眠（Sleep attack）に よる８症例． Frucht S et al. Neurology 1999:52, 1908-10 突発性睡眠
- 65. 第56回日本神経学会学術大会 「神経疾患と自動車運転」 荒木信夫教授 PD患者ドライバー43名にアンケート 自動車事故 9/43名（21%）が経験 追突事故が多い 夕方の事故が多い → 明暗の影響 ４割が自動車運転に困難を感じていた （車線変更，駐車，反転が困難，信号見落とし） PD患者の運転
- 67. 総括．睡眠障害の治療 1. 睡眠障害の原因は多彩である． 2. 覚醒障害としては日中の過眠と，突発性 睡眠がある． 3. いずれもまず原因を明らかにして，適切な 治療を行うが，エビデンスが不十分であるこ とから，今後の取組が必要である．