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- 9. 福武敏夫先生・・・可能 • 最初に歩行と会話を見る． • 次に，場合により唯一の診察 として代表的な腱反射を見る． • その他の診察手技の 取捨選択や順序構成は 主訴や患者の状態， 外来時や救急室，入院時など により異なる． 亀田メディカルセンター神経内科 福武敏夫先生
- 10. • 自分に「病気の本質」が問診と一瞥で分かる だろうか？ • 思い込みによって，重要な所見を見落とし， 後で苦い思いをした経験もある． • 無理はせず，ひと通り診察する．すなわち 時間短縮など考えないほうが良いのでは？ でもちょっと待て・・・
- 11. では時間短縮の試みはできないのか？ • そんなことはない． • 「問診 ➔ 診察 ➔ カルテ記載」の 全体を見直そう． • 能率よく，かつ高いレベルで行う．
- 13. １．問 診 A) 問診のコツ B) 本当の主訴を理解する C) 適切な人間関係の構築
- 14. A)問診のコツ
- 15. • 時系列を意識した問診を行う • 発症様式（Onset と Course）の理解は疾患の 鑑別につながるため重要である． 問診のコツ① 時系列
- 16. 時系列順の病歴 １） onset と course の確認 ２） 経過表の作成 症状の強さ 時間 主訴Ａ 今
- 19. • オープンクエスチョン（自由な回答ができる質問） による問診を通して患者さんと良好な信頼関係を 築く． • これは診断に必要な情報を，隠し事なく引き出す ことにつながる． 問診のコツ② 質問法
- 21. オープン・クエスチョン クローズド・クエスチョン 利点 自由な回答 コミュニケーションが深く なる Yes/Noによる回答 焦点が絞りやすい 確認が得られる 欠点 焦点が絞りにくい コミュニケーションが深くな らない． タイミング 主に問診の前半 主に問診の後半 オープンQからクローズドQへ
- 23. 日常生活に神経所見を探す質問を用意 階段を降りにくい 痙性歩行 洗面時にバランスを崩す Romberg徴候 暗所で歩きにくい Romberg徴候 高いものを取る時に尻もちする 姿勢保持障害 ペットボトルのキャップを開けにくい 深指屈筋筋力低下 スリッパの先が脱げる 前脛骨筋筋力低下 寝返りがしにくい 無動
- 27. a. 常染色体優性遺伝 b. 常染色体劣性遺伝 c. 伴性劣性遺伝 d. aまたはc 家系図から分かる遺伝形式
- 28. a. 常染色体優性遺伝 XY XX ・ XY Male to male transmissionは 伴性劣性遺伝ではありえない
- 29. B)本当の主訴を理解する
- 31. 患者さんの悩み １ 頭痛を治してほしい ２ 脳の病気がないか心配 ３ 頭痛薬の飲み過ぎが心配 同じ主訴でも困っていることは異なる 主訴：頭痛の３人の患者さん
- 32. 患者さんの悩み 治療方針 １ 頭痛を治してほしい 頭痛の治療 ２ 脳の病気がないか心配 診察，画像の確認 ３ 頭痛薬の飲み過ぎが心配 説明と指導 同じ主訴でも困っていることは異なる 主訴：頭痛の３人の患者さん
- 33. I. 患者は何が困ってやって来て いるのか？ II. それに対して何ができるのか？ III. そうすれば患者の将来・残りの 人生に何が起こるか？ オスラーの３原則
- 35. 問診 ―日ごろ心にとめている十ヵ条― 椿 忠雄 先生
- 37. C)適切な人間関係の構築
- 38. 問診 第４条 • 医師にとって無意味と思われる患者の供述で あっても，ある一定の時間は患者の思っている ことを述べてもらう． • それは患者に満足を与えるとともに患者の 心のなかにあることがわかる．
- 40. 非言語的コミュニケーションも大切 東海大学名誉教授 吉井文均先生 視線は患者と同じ高さにし， 相槌を打ちつつ，時に患者の 言葉を繰り返して，患者の話 に十分注意を払いながら 聞いていることを態度で示す
- 41. 視線を患者さんと同じ高さにする
- 42. ２．診察 A) 根本原則 B) 診察の具体的な手順 C) 解剖学的診断と検査
- 43. A)診察の根本原則
- 44. 神経学的アプローチの根本原則 （１） どこに （解剖学的局在診断） （２） なにが （病因診断） 「なにが」の前にまず「どこに」を行う
- 45. 神経学的アプローチの順番 １） 病歴 ２） 一般身体所見 ３） 神経学的所見 ４） 解剖学的診断 ５） 検査 ６） 臨床診断 ７） 治療 ４と５の順番を 間違わない！ ４と５で病巣部位が 異なっていた場合， どう考える？
- 46. 解剖学的診断と画像診断が一致しないとき 1. 神経診察が不適切 （合致しない所見の再診察を行う） 2. 解剖学的診断の間違い 3. 画像診断の検出力不足 4. 何か重要な病態が隠れている？ （例：後方循環系脳梗塞，一過性全健忘）
- 47. B)診察の具体的な手順
- 49. 神経診察の基本 • 安全第一 • 左右の比較 • 不快な刺激への配慮 （下肢しびれの患者さんに 対するBabinski徴候）
- 50. 神経学的所見として診察するもの １） 意識，高次脳機能 ２） 脳神経 ３） 運動系 ４） 腱反射 ５） 感覚系 ６） その他 自律神経系 髄膜刺激症状
- 51. まず視診を十分に行う • 患者に触るな．まず汝の見る所を述べよ． 観察の力を養え （オスラー） • 顔貌，皮膚，関節，姿勢・歩行・・・
- 52. 1. 坐位 ➔ 頭部，上下肢の運動・感覚，腱反射 2. 起立・歩行 ➔ 平衡・運動機能 3. 臥位 ➔ 体幹・下肢の運動・感覚・腱反射 4. 必要ならばさらに診察を追加 神経診察の手順
- 54. C)解剖学的診断と検査
- 55. • 病変を1箇所で説明することを考える． • 矛盾を認める場合は矛盾する所見を改めて 取り直す． • それでも説明がつかないときは二元論＝ 多発病変（心原性塞栓症，MS）や非器質的 （機能性）疾患の可能性も考える． 解剖学的診断は一元論で！
- 57. Hyposkillia = 現代の医師の病 Tex Heart Inst J. 2005;32:255-7. • 多くの検査を指示し，検査に 依存した診断を行う医師． • 短時間で多くの検査をオーダー し，最多の利益を得ることには 適する．しかしいつ検査を行い， どのように解釈すべきかは分か っていない． Prof. Herbert L Fred （テキサス大学）
- 59. 教育する意義をよく認識し， 若手医師との時間を増やし， 問診の方法，適切な診察， 考え方，そして責任の重さを 教えなければならない Hyposkillia対策 = 教育の改革 若手医師による病棟回診Prof. Herbert L Fred （テキサス大学）
- 60. ３．カルテの記載 A) Problem list をつくる B) Clinical Question（CQ）を作る C) 適切な文献検索
- 61. A) Problem list を作る
- 62. １．基本データを集める １）主訴，既往歴，家族歴など ２）現病歴 ３）診察所見 ４）検査所見 ➔ これらは問題リストを作るために行う ２．記載方法 １）ナンバー（＃）とタイトルをつける ２）active/ inactive problem の区別をつける ３）疑い病名は使わない ４）重要な順番に記載する Problem list の作り方
- 63. 1. プロブレムひとつひとつにSOAPを記載する 2. プロブレムは必ずしもすべて書く必要はない その日に進捗のなかったものは不要 3. SOAPは必ずしもすべて書く必要はない SやOが書きにくいプロブレムでは，Aからでも良い 4. エビデンスレベルを考えたアセスメントを心がける POSに則ったカルテ記載
- 64. 1. 精神疾患（不安神経症など）のみでなく，ごく当たり前 の不安も加えてもよい． 2. 「何か心配なことはありませんか？」「不安なことはあり ませんか？」と尋ねる． リストに「不安」を加える 不安の原因 対処法 病初期 検査，診断，治療，副作用等 正しい診断，治療，詳しい説明 退院前 仕事，学校，経済，介護等 医師を中心とした医療スタッフによる 多角的アプローチ
- 67. B) Clinical questions を作る
- 68. 1. 文献検索に明確な目的をもたせる 2. 求めるエビデンスの有無を明確にする → かならず文献検索前に行う習慣を作る Clinical Questions作成の意義
- 69. 1. ひとつのセンテンス，疑問形にする（？で終わる） 2. YesかNoで答えられるものでも良い． 3. What（何が）またはWhich（どちらが）と聞いてもよい． 4. 解答を提供できる研究デザインを明確に想定する． 5. 治療はPICO，危険因子はPECO を考える． CQ作成のルール
- 70. PICO（介入研究）とPECO（観察研究） PICOST S = Setting 設定 どこで T = Time frame 期間 どの期間で
- 71. C) 適切な文献検索
- 77. 総 括 1. 診察の取捨選択は条件付きで可能だが，自信がつく までは見逃しを防ぐために一通り診察する． 2. 問診は診療のゴールの理解や，適切な人間関係を 築くことにも役に立つ． 3. Hyposkilliaに陥らないためには教育が必要である． 4. PLやCQ作成，文献検索を速やかに行う練習をする．