Jordi Amblas, especialista en geriatria a Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic i a la Càtedra de Cures Pal•liatives de la Universitat de Vic i professor associat de la Universitat de Girona. Sessió: L'impacte de la fragilitat a l'atenció primària de salut Barcelona, 25 de gener de 2017

1. La fragilitat,
una clau per abordar el tractament de les persones
grans a l’atenció primària i a l’hospital
Jordi Amblàs Novellas, MD, PhD

2. Per començar…
Multimòrbids
/ Pluripatològics
Crònics /
Complexes
/ PCC
Final de vida
/ MACA
Polifarmàcia
Fràgil
“5%”
(High needs, hight costs) Hiperfreqüentadors
FRAGILITATFRAGILITAT
Geriàtric

3. GLOSSARI INDIVIDUAL vs POBLACIONAL
MULTIMORBIDITAT
(Múltiples condicions
cròniques)
Individual Poblacional
COMPLEXITAT
 Dificultat en la presa de decisions  Dificultat en la planificació de l’atenció
“Elements contextuals”
FRAGILITATFRAGILITAT

4. INDIVIDUAL vs POBLACIONAL
Amblàs-Novellas J, et al. Frailty, severity, progression and
shared decision-making: A pragmatic framework for the
challenge of clinical complexity at the end of life.
Eur Ger Med. 2015.
FRAGILITATFRAGILITAT
DIAGNÒSTIC SITUACIONAL

5. GLOSSARI FRAGILITAT: Diagnòstic situacional
BENESTAR / CONTROL SIMPTOMÀTIC
FUNCIONALITAT
SUPERVIVÈNCIA
OBJECTIUS
ASSISTENCIALS
FRAGILITATFRAGILITAT

6. GLOSSARI FRAGILITAT: Conseqüències i Medició
Avaluació Multidimensional
FRAGILITATFRAGILITAT
Clegg A et al. Frailty in the elderly. Lancet 2013; 381: 752–62
Malaltia
Funcional
Cognitiu
Nutricional
Emocional
Social
Sd.
Geriàtriques
VIG
Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults. BMJ 2011.

7. GLOSSARI
0.4
(40%)
A Mitniski. A
Standard
procedure for
creating a frailty
index. BMC
Geriatrics (2008)
A major acumulació
de nº dèficits, més
fragilitat.
Índex de
fragilitat
Velocitat en
l'acumulació de
dèficits.
Hi ha un límit
en l'acumulació de
dèficits (66%).
FRAGILITAT: MedicióFRAGILITATFRAGILITAT
=

8. GLOSSARI FRAGILITAT: MedicióFRAGILITATFRAGILITAT Índex de
fragilitat

9. GLOSSARI
0,9
als 12 mesos
ÍNDEXS de FRAGILITAT i MortalitatFRAGILITATFRAGILITAT

10. GLOSSARI ÍNDEXS de FRAGILITAT i MortalitatFRAGILITATFRAGILITAT

11. GLOSSARI ÍNDEXS de FRAGILITAT: UtilitatFRAGILITATFRAGILITAT
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
0,25 0,35 0,45 0,55 0,65
Quines
persones són
fràgils? (Cribratge
poblacional,
prevalença de fragilitat
per recurs,…)
Quin grau de
reserva té una
persona?
(Universalització de la
VIG, presa de decisions
compartida/
apoderament,
recerca,...)

12. GLOSSARI
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
0,25 0,35 0,45 0,55 0,65
ÍNDEXS de FRAGILITAT: Utilitat
Adequació de
la intensitat
terapèutica /
Recurs
assistencial
(Objectius
assistencials)
És una situació
potencialment
reversible?
(Monitorització dels
plans terapèutics)
FRAGILITATFRAGILITAT

13. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL

14. Soong J, Pet al. Quantifying the prevalence of
frailty in English hospitals. BMJ Open 2015
14%
QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?
HSJ.ComissiononHospitalCareforFrailOlderpeople.2014.
ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL
(codificats)

15. QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?
Almenys un
40 %
ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL

16. ALTA PROBABILITAT DE MALS RESULTATS…
Hospital Pacients
 Despesa (estades,
reingressos,…)
 Incertesa
 Sobrecàrrega
Professionals
 Iatrogènia / mortalitat
 Davallada funcional
ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL
Kahlon S, et al. Association between frailty and 30-day
outcomes after discharge from hospital. CMAJ.
Khandelwal D, et al. Frailty is associated with longer
hospital stay and increased mortality in Hospitalized
Older patients. Jour Nutr, Health & Ageint. 2012
Basic D, et al. Frailty in an Older Inpatient population:
Using the Clinical Frailty Scale to predict patient
Outcomes. J Aging Health. 2015
Dent E, et al. Frailty and functional decline indices predict poor
outcomes in hospitalised older people. Age & Ageing. 2014.
Shin A, et al. Make The Clinician Burnout Epidemic
A National Priority. Health Affairs. 2016
Cornwell j, et al. The care of frail older people with
complex needs: time for a revolution. The King’s
Fund. 2012.

17. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
1.

18. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Purdy S. Avoiding Hospital Admissions. What
Does the Research Evidence Say ? Kings Fund, 2010
En els darrers 10 anys molt poques intervencions han
demostrat reduccions significatives de la derivació
d’aquests pacients a l’hospital…

19. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
… i la poca evidència* que hi ha és feble, amb molts pocs
assajos aleatoritzats i en àmbits molt concrets.
Turner J, et al. What evidence is there on the effectiveness of different models of delivering
urgent care? A rapid review. Health Serv Deliv Res 2015
Econ RL, et al. Interventions to reduce hospital readmissions in the elderly: in-hospital or home
care. A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2011.
O'Cathain A, et al. Variation in avoidable emergency admissions: multiple case studies of
emergency and urgent care systems. J Health Serv Res Policy 2016;21(1):5-14.
*  Increment de l’atenció continuada (7 x 24)
 Equips multidisciplinars proactius
 Presència de “sèniors” als serveis d’Urgències
 Increment de la integració dels equips

20. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Per altra banda….
Sources of Growth in Projected Federal Spending on
Medicare and Medicaid. Gener 2017. Font:
http://blogs.bmj.com/bmj/2017/01/19/richard-smith-
on-supply-led-demand-more-doctors-more-hospitals-
more-cost-but-not-more-value/
Bodenheimer T E et al. High and rising health costs.
Part 1: Seeking and explanation. Ann Intern Med.
2005; 142:847-54.
Les estades
inadequades i el mal
ús de recursos estan
més relacionades amb
els processos d’atenció
que amb el perfil de
pacient atès.

21. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
2.

22. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
89 anys
Hipertensió, DM2, DLP
Cardiopatia isquèmica (FE 40%)
Deteriorament cognitiu moderat
DP: Isquèmia subaguda EID
DS: DM2 descompenada (Glic 400)
Insuficiència renal aguda
Restrenyiment /RAO
Síndrome confusional
Dolor ++
Davallada funcional
Claudicació familiar

23. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
 “Tot
l’aprenentatge dels
darrers segles
segueix essent
imprescindible: no
s’ha d’abandonar el
concepte de
malaltia individual,
sinó que cal
adpatar-lo millor
a la individualitat
del pacient”.
 “La transició cap a
aquesta nova era
requerirà d’un
replantejament de
l’atenció sanitària;
també de
desaprendre
alguns dels
automatismes del
model previ només
orientat a la
malaltia”.
” De l’atenció centrada en
el diagnòstic, a l’atenció
centrada en necessitats”

24. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …

25. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Acute care hub
Future Hospital: caring for medical patients. RCP. 2013
Unitats específiques / equips especialitzats
Conroy S et al. A controlled evaluation of CGA in emergency department:
the Emergency Frailty Unit”. Age and Ageing 2013.
Identificació precoç de pacients fràgils i
valoració multidimensional
Dent E. Et al. Frailty in emergency departments. Lancet. 2016.
BGS. The Silver Book. 2012
URGÈNCIES
2.1 Hospitals “integrals”

26. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
HOSPITALITZACIÓ
 Atenció basada en necessitats dels pacients
 Model d’atenció compartida entre equips
mèdics i quirúrgics
 Equips especialitzats / Unitats específiques
 Planificació precoç de l’alta
2.1 Hospitals “integrals”

27. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
ONCOGERIATRIA
Altres: CCEE/ ONCOGERIATRIA/
Valoracions pre-IQ / …
2.1 Hospitals “integrals”

28. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
2.1 Hospitals “integrals”
Altres: CCEE/ ONCOGERIATRIA/
Valoracions pre-IQ / …
CIRURGIA

29. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
2.2 Hospitals “integrats”

30. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL A LA PRÀCTICA …
87% de VIG
Any 2016: 674 altes
a alternatives de l’hospitalització
1. Identificació / Valoració precoç
2. Intervenció multidisciplinar / especialitzada
408 a Hospital de Cures
intermèdies
266 a Hospitalització
Domiciliària

31. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Linda P. Fried
MD. Leading
on behalf of
an aging
society. JAGS.
56:1791-1795,
2008
Selecció - agrupació de pacients en una unitat
específica i organització per necessitats1.
UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA
D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV
DET. COGNITIU
MACA / NECPAL

32. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Atenció especialitzada / equip multidisciplinar2.
UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA
D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV
Atenció compartida entre diferents equips
Espais de trobada /
protocolització de
procediments
Planificació
precoç
de l’alta
Valoració Multidimensional: 100% VIG /
Presa de decisions
compartida
/harmonització
terapèutica
Amblàs-Novellas J, et al.
Avanzando en la toma de
decisiones compartidas con
los pacientes hospitalizados.
Rev Esp Geriatr Gerontol.
2015.

33. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Alguns RESULTATS :
Altes(2015): 1039 (474 “mèdics” / 292 “quirúrgics”)
Destí a l’alta: Domicili/Residència: 47.3%, Atenció intermèdia: 43.9%, Exitus: 8.3%, Altres: 0.5%
Estada Mitjana: 6,2 dies
Font: IAMETRICS / IASIST

34. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Alguns RESULTATS :
Font: IAMETRICS / IASIST
Readmissions: 8 %
Complicacions

35. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL FINALMENT…

36. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL FINALMENT…
L’atenció a pacients fràgils a l’hospital també pot ser una
OPORTUNITAT per:
Hospital
 Ús racional de
recursos
 Milloria de
resultats de
salut
Pacients
 Valoració
Multidimensional
 Revisió de pla
terapèutic /objectius
assistencials
Professionals
 Repte
professional
 Aprenentatge
 Atenció centrada
en la persona

37. Gràcies i a disposar:
jamblas@chv.cat @jordiamblas