2. Tulehduksellisia
suolistosairauksia ovat
• Crohnin tauti
• Haavainen paksusuolen tulehdus eli colitis
ulcerosa (UC)
• (Pussiitti eli ohutsuolesta tehdyn J-
suolipussin tulehdus leikatuilla)
• Yhdessä näistä käytetään nimitystä IBD
(inflammatory Bowel Disease)
4. Ruokavalio on yksi riskitekijä muiden
joukkossa, ei lainkaan ainoa
4
Ananthakrishnan AN. Epidemiology and
risk factors for IBD Nature Reviews
Gastroenterology & Hepatology 12, 205–
217 (2015)
”None of the risk factors alone
are sufficient for development
of disease and complex
interactions between each
factor occurs, leading to
development of IBD.”
5. Faecalibacterium prausnitzii on keskeinen
”hyvä” suoliston bakteeri. Se ylläpitää
riittävää suoliliman paksuutta. Sen määrä
on vähäinen IBD:ssä.
5
Cao Y, Shen J, Ran ZH. Association between
Faecalibacterium prausnitzii Reduction and
Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analysis
and Systematic Review of the Literature.
Gastroenterology Research and Practice.
2014;2014:872725.
Your Microbes at Work: Fiber Fermenters
Keep Us Healthy. Nature 2015;518,S9 (26
February 2015)
• Kuidun ja fermentoituvien
hiilihydraattien saanti lisää FP-
bakteerin määrää, mikä puolestaan
lisää butyraatin tuotantoa
• Butyraatti puolestaan on anti-
inflammatorinen
6. Mikrobiota (suoliston bakteeristo) on
muutenkin poikkeava IBD:ssä
• Vasemmalla kuvassa terveen
ihmisen bakteerien jakauma
suoliston eri kohdissa
• Oikealla IBD-potilaan bakteerien
jakauma suoliston eri kohdissa
• Kyseessä on muutakin kuin vain
Faecalibacterium prausnitzii’n
eroavuudet
Koboziev I, Webb CR, Furr KL, Grisham MB.
Role of the Enteric Microbiota in Intestinal
Homeostasis and Inflammation. Free radical
biology & medicine. 2014;0:122-133.
7. Ruuan vaikutus koe-eläimien
paksusuolen tai ohutsuolen loppuosan
tulehdukseen
• Punainen liha
• Runsas rasva,
erityisesti
maitorasva
• Kolesteroli
• Kurkumiini
• Neitsytoliiviöljy
• Vihreä tee
• Omega-3
• Resistentti tärkkelys
ja FOS
• Tietyt aminohapot
Lee D et al. Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases.
Gastroenterology. 2015 Jan 15. pii: S0016-5085(15)00069-4.
Aiheuttaa/pahentaa Suojaa/lievittää
8. Crohnin taudin riski
väestötutkimuksissa
Lisää
• Runsas rasvan ja erityisesti
monityydyttymättömien rasvahappojen
saanti
• Runsas omega-6 rasvahappojen saanti
• Runsas lihan syönti
Vähentää
• Runsas kuidun saanti (> 22,1 g/day)
• Runsas hedelmien syönti
Page 8
Hou JK et al. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a
systematic review of the literature.Am J Gastroenterol 2011;106:563-573.
9. Colitis Ulcerosan riski
väestötutkimuksissa
Lisää
• Runsas rasvan ja monityydyttömien
rasvahappojen saanti
• Runsas omega-6 rasvahappojen
saanti
• Runsas lihan syönti
Vähentää
• Runsas kasvisten syönti
Page 9
Hou JK et al. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a
systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 2011;106:563-573.
10. Vielä lisää riskitekijöistä
• Omega-6 rasvahappojen aiheuttama riskin lisäys näyttäisi
koskevan niitä, joilla on mutaatio CYP4F3 ja FADS2
entsyymejä koodaavissa geeneissä (Costea et al. 2014)
• Kummallista kyllä kalan tai omega-3 rasvahappojen runsas
saanti ei ole ollut suojatekijä väestötutkimuksissa
• Arakidonihappo (liha ja kananmuna päälähteet) on ollut
yhdessä väestötutkimuksessa riskitekijä
• Viljaa ja maitoa ei ole yhdistetty riskitekijäksi
Costea, I. et al. Interactions between the dietary polyunsaturated fatty acid ratio and genetic factors determine
susceptibility to pediatric Crohn's disease. Gastroenterology 146, 929–931 (2014).
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015
Mar;12(3):133-146.
11. Johtopäätökset
• Länsimaiseen ruokavalioon, johon liittyy runsas lihan ja
vähäinen kuidun sekä marjojen että hedelmien saanti
liittyy lisääntynyt riski sairastua IBD:hen
• D-vitamiinin, omega-6 sekä omega-3 rasvahappojen
itsenäistä vaikutusta on vaikeata arvioida.
• Monilla muilla tekijöillä, kuten geeneillä, antibiooteilla,
liiallisella hygienialla, syntymisreitilllä (keisarin leikkaus vs
alateitse) jne. on myös merkitystä
13. Ruokavalio ja ravintolisät voisivat
teoriassa auttaa kolmella eri tavalla
1. Aiheuttaa remission. Eli sammuttaa oireet ja palauttaa
suolisto normaalitilanteeseen.
2. Estää relapseja. Eli estää remissiossa olevaa potilasta
saamasta oireiden pahenemisjaksoa.
3. Parantaa ravitsemustilaa, ja siten parantaa elämän
laatua, toimintakykyä sekä estää liitännäissairauksia
kuten osteoporoosia
13
14. Olisi aika etsiä oireita ja inflammaatiota
lievittäviä ruokavalioita, eikä vain IBD:n
riskiä lisääviä/suojaavia tekijöitä
• “Dietary management has a poor image, which is
probably contributed to by the obsession with identifying
dietary factors that cause IBD, whereas better ways in
which we can use diet to minimize the effects of the
disease by reducing inflammation, alleviating symptoms
and improving nutritional status are needed..”
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
15. Potilaat pitävät ruokavaliota tärkeänä
ja yhdistävät oireitansa eri ruokiin
• 2/3 potilaista sanoo, että
ruualla on iso merkitys
heidän oireisiinsa
• 4/5 sanoo, että heillä on
vaikeuksia ruuan tai
ravitsemuksen kanssa
• ½ on käynyt
ravitsemusterapeutila (UK)
Prince A, et al. Nutritional problems in inflammatory bowel disease: the patient perspective. J
Crohns Colitis. 2011 Oct;5(5):443-50.
16. 1. Randomized mortality &
morbidity trials
2. Prospective cohorts
3. Randomized risk
marker studies
4. Cross-sectional and
case-control cohorts
5 Ecological & animal
studies
Strengthofevidence
Meta-analyses of 1,2 & 3
Modified from: Micha & Mozaffarian.
Lipids. 2010; 45(10): 893–905 and
Evidence Analysis Manual.
Academy of Nutrition and Dietetics
January 2012
Muistutus: Tieteellisen näytön periaate
ravitsemustieteessä
18. Crohnin taudin ravitsemushoito
remission (oireiden sammumisen)
saavuttamiseksi
Elementaalinen ruokavalio
(täydennysravintovalmisteilla pelkästään
eläminen lyhyen aikaa)
18
19. Crohnin taudin Käypä hoito-suositus
sanoaa elementaalisesta ruokavaliosta
Crohnin taudin Käypä Hoito –suositus
• ”Enteraalisella ravitsemuksella, jossa käytetään polymeerisiä,
elementaalisia tai semielementaalisia (peptidi)valmisteita, voidaan
indusoida remissio, mutta relapsi ilmaantuu yleensä nopeasti
hoidon päätyttyä 151, 152
Kortikosteroidilääkitys johtaa aikuisilla nopeammin remissioon
kuin enteraalinen ruokinta A.
Postoperatiivisen relapsin estossa enteraalinen ravitsemus
tukihoitona saattaa olla hyödyllinen 153.
Polymeeristen, elementaalisten ja semielementaalisten
valmisteiden välillä ei ole todettu eroja A.”
20. Systemoitu katsaus: elementaalista
ruokavaliosta on näyttöä remission
saavuttamisessa Crohnissa
• Tieteellistä näyttöä remission saavuttamisessa on jonkin verran
mutta sen laatu on heikko (C ).
• Teho vaikuttaa heikommalta kuin kortikosteroideilla, mutta
voidaan käyttää tosisijaisesti
• Tavallinen (polymeerinen) täydennysravintovalmiste on yhtä
hyvä kuin pilkottu (proteiini pilkottu aminohapoiksi, tärkkelys
glukoosiksi)
• Remission aikaan saamiseksi tarvitaan vähintään 10 päivän
hoito, ja joskus jopa 6 viikkoa.
Lee J et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of
Crohn's disease in adults. J Hum Nutr Diet. 2014 Jun;27(3):207-18.
21. Elementaalisen ruokavalion
vaikutusmekanismi on auki
• Mahdollisesti?
– Suolilepo
– Parantunut ravitsemus
– Antigeenien ja muiden ärsyttävien aineiden ja mikrobien
poistuminen ruokavaliosta
– Suolen läpäisevyyden väheneminen
– Mikrobiotan muutokset, jotka ovat varsin ristiriitaisia siihen
nähden minkä arvellaan estävän IBD:n ilmaantumista alun
alkujaan
22. Johtopäätös
• Elementaalinen ruokavalio joko pelkkiä aminohappoja
sisältävänä tai polymeerisenä voi auttaa remission
saavuttamisessa
• Suuri kysymys, miten tällainen ruokavalio sitten toteutuu,
koska tavanomaisen ruuan kaipuu on suuri
• Elementaalisen ruokavalion asema lienee käytännön työssä
erittäin kapea; silloin kun kortisonilla ei saavuteta remissiota
tai lääkehoitojen haittavaikutukset estävät niiden käytön tai
ennen leikkausta ravitsemustilan parantamiseksi
24. SCD ruokavalion idea
• Perustuu ajatukseen, että
• 1. monosakkarideja pidempien hiilihydraattikolekyylien entsymaattinen
pilkkoutuminen on heikentynyt ohutsuolessa
• 2. disakkaridien ja tärkkelyksen kiihtyneeseen bakteerifermentaatioon
ohutsuolessa (SIBO). Väitetään, että ohutsuolifermentaation tuloksena
syntyvät kaasut ja myrkyt tuhoavat hiilihydraatteja pilkkovia entsyymejä
• 3. Pitkäketjuiset pilkkoutumattomat hiilihydraatit sitovat vettä -> ripuli
• Helpotetaan imeytymistä, kun pitkäketjuisia hiilihydraatteja (tärkkelystä) vältetään
• Sallii glukoosin
• Ei sokeria, laktoosia, gluteenia, perunaa, viljaa, gluteenittomia viljoja eikä riisiä.
Ei polyoleja (ksylitoli, sorbitoli jne.), pehmeitä juustoja vaikka olisivat
laktoosittomia, kaupallisia jogurtteja, mausteseoksia, hiivaa
• Pääasiallinen tieto perustuu nettilähteisiin. Tieteellistä kirjallisuutta on äärimmäisen
vähän.
25. SCD ruokavalion epäloogisuus
• Sallii kotona itsetehdyn SCD-jogurtin, ei kaupan luonnon jogurtteja
• Sallii hedelmien, marjojen ja kasvisten sakkaroosin eli sokerin. Monille on yllätys,
että sakkaroosia eli sokeria on hedelmissä ja kasviksissa
• Sallii hedelmäsokerin eli fruktoosin, ja sitä on paitsi hedelmissä ja marjoissa myös
hunajassa. Sallii hunajan.
• Sallii luontaisen sorbitolin omenassa, luumussa, aprikoosissa, persikassa, jne.
• Sallii mannitolin avokadossa, brokkolissa ja sienissä
• Kieltää bifidobakteerien käytön, jotka yleisesti ottaen terveyttä edistäviä
• Käytännössä dieetistä muodostuu osittainen FODMAP-rajoitus ja/tai
vähägluteeninen ruokavalio, ja samalla poistuu esim. ripulia provosoiva chili-
mauste. Samalla poistuu sekä höttö- että osa hyvistä hiilareista.
• Dieettiin kuuluu tiukka introvaihe (lähes paasto), vähintään 1 kk mittainen tarkka
vaihe, ja täydellisten tulosten sanotaan näkyvän vasta 1-2 vuoden kuluessa
26. Tieteellinen näyttö SCD-ruokavaliosta
• Ei yhtään satunnaistettua
tutkimusta
• Yksi havainnoiva tutkimus,
joissa SCD-dieetti vähensi
oireita ja suoliston limakalvon
tulehdusta lapsilla
• Ei mahdu mihinkään tieteelliset
kriteerit täyttävään
hoitosuositukseen / -
katsaukseen
Cohen SA, et al. Clinical and mucosal improvement with
specific carbohydrate diet in pediatric Crohn disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Oct;59(4):516-2
27. Johtopäätös SCD:stä
• Heikko teoriapohja, paljon epäloogisuutta
• Lähes olematon tieteellinen näyttö
• Käytännössä johtaa vähägluteeniseen ja vähän FODMAP:ja
sisältävään ruokavalioon
• Erittäin vaikea noudattaa
• Jos joku asiakas haluaa käyttää, ja on saanut siitä apua,
oleellista on huolehtia riittävästä ravintoaineiden saannista, kuten
magnesiumista, kalsiumista, D-vitamiinista ja B-ryhmän
vitamiineista
28. Ruokavaliot relapsin estossa
Crohnin taudissa, kun
lähtötilanteessa ollaan
remissiossa
Välttämisruokavaliot, joissa on vältetty
maitotaloustuotteita, gluteenia, lihaa, hiivaa,
kahvia jne.
29. Tulokset: Kaksi pientä satunnaistettua
tutkimusta
• Riordan et al. 1995 (Lancet)
• N=78
• Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella dieetillä (ka
14 päivässä!)
• Sitten 2 v RCT
• Yksilöllinen eliminaatio +
lume ruokavalio vs
prednisoloni + yleisesti
terveellinen ruokavalio
• Jones et al. 1985 (Lancet)
• N=20
• Ensiksi kaikille remissio
elementaalisella
dietillä/TPN:ll’ä
• Sitten 6 kk:n RCT
• Eliminaatio dieetti vs
Runsaskuituinen ruokavalio
• Eliminaatio
Lee J et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohn's disease in
adults. J Hum Nutr Diet. 2014 Jun;27(3):207-18.
30. Kaksi pientä satunnaistettua
tutkimusta
• Riordan et al. 1995 (Lancet)
• Remissio säilyi kortisonia
saaneilla 3.8 kuukautta,
ruokavaliohoitoa saaneilla
7.5 kuukautta
• Relapseja ilmeni 2 vuoteen
mennessä kortisonia
saaneista 79 %:lla ja
ruokavaliolla olleista 62 %:lla
(p=0.048).
• Jones et al. 1985 (Lancet)
• 7/10 pysyi remissiossa
eliminaatioruokavaliolla
• 0/10 pysyi remissiossa
runsaskuituisella
ruokavaliolla
Lee J et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of
Crohn's disease in adults. J Hum Nutr Diet. 2014 Jun;27(3):207-18.
Crohnin taudin Käypä Hoito -suositus
31. Millainen ruokavalio oli edellisissä
tutkimuksissa –ei mikään
”tunnetuista”
• Käytetyt ruokavaliot: ei silkka gluteeniton, ei FODMAP-rajoitus, ei
silkka maidoton. Pyydetty välttämään tunnetusti ja yksilöllisesti
oireita aiheuttavia ruokia kuten hiivaa, viljatuotteita,
maitotaloustuotteita, perunaa, kahvia ja kananmunaa
• Ongelmaksi voi tulla useiden suojaravintoaineiden puute
• Teoreettinen viitekehys taustalla heikko
• Vaikea suositella, kun ei ole käytetty systemaattista
lähestymistapaa, eikä ole vankkaa teoriapohjaa (vrt seuraavissa
dioissa esitetyt tutkimukset
32. Puolet ruusta elementaalisia
valmisteita, toinen puoli ”ihan mitä
vaan”
32
Tagaki S et al. Effectiveness of an ‘half elemental diet’ as maintenance therapy for Crohn's disease: a randomized-
controlled trial. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 24: 1333–1340
• ~ 1000 kcal elementaalisena
ruokana (erittäin vähärasvainen
valmiste). Loput kalorit
tavallisena vapaasti valittuna
ruokana
• Kontrolli: tavanomainen
ruokavalio
• Huom! Tehty Japanissa, joten
”ihan mitä vaan” on hyvin eri
asia kuin länsimaissa
N=51
60 % pienempi riski
saada relapsi (oireiden
uudelleen palaaminen)
33. Ei satunnaistettu tutkimus: Lakto-ovo-
vegetaristinen dieetti vähensi relapseja
kahden vuoden seurannassa
sekaruokavalioon verrattuna
33
Chiba, Mitsuro et al. “Lifestyle-Related Disease in Crohn’s Disease: Relapse Prevention by a Semi-Vegetarian Diet.”
World Journal of Gastroenterology 2010:16; 2484–2495.
34. Yhteenveto: Satunnaistettujen
tutkimuksien tulokset relapsien
estossa Crohnin taudissa
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
35. Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
Eliminaatio-
dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-
dieetille
eduksi
Tutkimus - Levenstein et
al. (1985)
Ritchie et al.
(1987)
Jones et al.
(1985) Riordan
et al. (1993)
Takagi et al.
(2006)
Satunnaistettujen
tutkimuksien
määrä 0 2 3
Yhteenveto: Satunnaistettujen
tutkimuksien tulokset relapsien
estossa
36. Yhteenveto: Ei-satunnaistettujen
tutkimuksien tulokset relapsin estossa
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
Eliminaatio-
dieetille
tappioksi
Tasapeli Eliminaatio-dieetille
eduksi
Tutkimus - Yamamoto et
al. (2010)
Wilschanski et al.
(1996), Esaki et al.
(2006), Chiba et al.
(2010), Verma et al.
(2001), Yamamoto et al.
(2007, 2013),
Hirai et al. (2013)
Satunnaistettujen
tutkimuksien
määrä
0 1 6
37. Arveluttava piirre elementaalisessa
ruokavaliossa: se saattaa ”heikentää”
mikrobiottaa pitkällä aikavälillä
• Elementaalinen ruokavalio auttaa siis saavuttamaan
remission Crohnin taudissa, mutta se muuttaa suoliston
mikrobiottaa periaatteessa huonoon suuntaan
seuraavasti:
– Monimuotoisuus vähenee (kutistuu)
– Faecalibacterium prausnitzii’n määrä vähenee
– Bifidobakteerien määrä vähenee
• Toki myös joidenkin patologisten bakteerien määrä
vähenee
Gerasimidis K et al. Decline in presumptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated with
disease improvement in pediatric Crohn's disease during enteral nutrition. Inflamm Bowel Dis. 2014 May;20(5):861-71.
Leach ST et al. Sustained modulation of intestinal bacteria by exclusive enteral nutrition used to treat children with Crohn's
disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Sep 15;28(6):724-33.
Shiga H, et al. Changes of faecal microbiota in patients with Crohn's disease treated with an elemental diet and total parenteral
nutrition. Dig Liver Dis. 2012 Sep;44(9):736-42..
38. Johtopäätökset relapsin estosta
Crohnin taudissa
• Muutamasta rajoittavasta ruokavaliohoidosta on ollut hyötyä remission
ylläpidossa. Yleisterveellinen tai kuitupitoinen ruokavalio ei ole ollut
parempi yhdessäkään tutkimuksessa
• Tutkimusten laatu on toistaiseksi vielä melko heikko
• Ei ole selvää mikä olisi optimaalinen ruokavalio ja mikä merkitys
elementaalisilla tuotteilla (täydennysravintovalmisteilla) remission
ylläpidossa todella on
• Ainakaan tutkimusnäytön pohjalta ei ole syytä varsinaisesti kieltää
eliminaatioruokavaliota edellyttäen, että ravitsemustilaan kiinnitetään
riittävästi huomiota ja ruokavalion suunnittelee ravitsemusterapeutti
• Varsinaista suositusta oikeaksi ensilinjan ruokavalioksi on mahdoton
antaa, koska hyviä tuloksia on saatu kovin erilaisilla ruokavalioilla
40. Haavaisessa paksusuolessa on
vähemmän satunnaistettuja tutkimuksia.
Katsausartikkeli ei suosita mitään
erityisruokavaliota
40
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
41. Johtopäätökset neljästä
satunnaistetuista
ruokavaliotutkimuksista UC:ssa
• Maitotuotteiden poistaminen ei auttanut lapsipotilailla remission
ylläpidossa (Strisciuglio et al. 2013)
• Maitotuotteiden poistaminen ja yhdenaikainen vähäjätteiden ruokavalio
auttoi remision ylläpidossa enemmän kuin tavanomainen ruokavalio
(Wright & Truelove 1965)
• Runsaskuituinen ruokavalio on huonompi kuin lääkehoito (sulfasalatsiini)
(Davis & Rhodes 1978)
• Vähärasvainen, vähäsokerinen, vähäkuituinen ruokavalio, joidenkin
FODMAP:ien vähentäminen sekä probiootti yhdessä oli tavanomaista
ruokavaliota parempi remission ylläpidossa (Kyaw et al. 2014)
41
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
42. Remissiossakin olevilla IBD-potilailla
on paljon toiminnallisia vatsavaivoja
42
Halpin SJ, Ford AC. Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in
inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis.. Am J Gastroenterol. 2012
Oct;107(10):1474-82 (13 väestötutkimuksen meta-analyysi)
• 4,4 kertaa enemmän kuin
terveillä.
• 35 % potilaista täyttää
remissiossa IBS-kriteerit
(Rooman I-III).
43. Haavaisessa paksusuolen taudissa
voidaan kokeilla myös vaikka näyttöä
on hyvin vähän
• FODMAP-rajoitusta toiminnallisten oireiden lievittämiseksi
• Suolitukkeuman välttämiseksi vähäjätteistä ruokavaliota,
jos on striktuuroita
• Vähärasvaista ruokavaliota, jos haiman vajaatoimintaa
liittyy Crohnin tautiin (+ haimaentsyymivalmistetta)
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
45. FODMAP-rajoituksen teho on
todennettu toiminnallisissa
vatsavaivoissa (IBS:ssä)
*) RCT=Randomized controlled trial, non-RCT= Controlled trial, no randomization
↓↓↓=vähentyminne ↑↑↑=lisääntyminen
Staudacher H, Irving P, Lomer M, Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP
restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Apr;11(4):256-66.
RCTs* Non-RCT* Retrospektiiviset
kohortit /case-
control -tutkimukset
↓↓↓ joissakin
oireissa
3 tutkimusta 1 tutkimus 6 tutkimusta
Ei eroa missään
oireessa
Ei yhtään
tutkimusta
Ei yhtään
tutkimusta
Ei yhtään tutkimusta
↑↑↑joissakin
oireissa
Ei yhtään
tutkimusta
Ei yhtään
tutkimusta
Ei yhtään tutkimusta
46. FODMAP-rajoituksen akilleen kantapää:
heikentääkö se pitkällä aikavälillä
IBD:ssä ”vaurioitunutta” mikrobiottaa
entisestään?
• Suoliliman hyvä kunto on yhteydessä runsaaseen kuidun ja
fermentoituvien hiilihydraattien saantiin
• Suoliston terveen mikrobiston monimuotoisuuden ylläpitäminen vaatii
todennäköisesti fermentoituvien hiilihydraattien riittävää saantia
• Ei kuitenkaan ole tietoa mikä on riittävä fermentoituvien hiilihydraattien
saanti IBD:ssä, ja voidaanko tilannetta kompensoida esim. kauran beta-
glukaanilla tai kvinoan resistentillä tärkkelyksellä, jotka fermentoituvat
hitaasti eivätkä ole FODMAP:ja
46
47. Rajoittavien ruokavalioiden dilemma
IBD:ssä
47
Vähäinen kuidun ja
fermentoituvien hiilihydraattien
saanti IBD:n riskiä
väestötutkimuksissa ja
mikrobiotan ”heikkenemistä”
Vähäinen kuidun ja
fermentoituvien hiilihydraattien
saanti yleensä näyttäisi liittyvän
sekä toiminnallisten että
tulehdusoireiden
vähenemiseen
Dilemma ratkeaa vain satunnaistetuilla tutkimuksilla, joita toivottavasti
tulee piakkoin lisää
49. 9 % IBD-potilaista noudattaa
gluteenitonta ruokavaliota ja lähes
puolet sanoo kokevansa hyötyä
• 1647 IBD-potilasta kattanut
poikkileikkaustutkimus USA:sta
• 19.1% oli kokeillut gluteenitonta dieettiä
• 8.2% kuitenkin vain käytti tällä hetkellä
• Merkittävä osa kokeilleista kertoi
saavansa hyötyä (kuva)
• Tarkka noudattaminen yhdistyi
vähäisempään väsymykseen
Herfarth et al. Prevalence of a gluten free diet and improvement of clinical symptoms in patients with
inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2014 Jul; 20(7): 1194–1197
Noin puolella vähenee
kipu, ripuli ja vatsa
turvottelu (kyselytutkimus)
50. Huomioitavia ruoka-aineita lisäksi?
• Kahvi pahentaa usein oireita runsaasti käytettynä,
kuten muutkin kofeiinipitoiset juomat
• Kuplivat juomat aiheuttavat usein turvottelua
• Alkoholi horjuttaa suolistomikrobien toimintaa ja lisää
inflammaatiota suolessa suurilla annoksilla (yli 4
annosta per juomiskerta)
51. Onko olemassa IBD:hen sopiva
anti-inflammatorinen ruokavalio?
Lyhyt vastaus: Sitä ei tiedetä vielä.
Mutta yleisesti terveyttä edistävä anti-
inflammatorinen ruokavalio kylläkin on.
52. Millainen anti-inflammatorinen
ruokavalio voisi olla?
Huom! Anti-inflammatoriset vaikutukset on
tutkittu lähinnä kardiometabolisista
riskitekijöistä kärsivillä, ei niinkään IBD-
potilailla.
55. Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin
anti-inflammatorinen ruokavalio
Ruokavalio ja lievä tulehdus. Duodecim 2014;130:1575–7
56. Pelkkä runsas lohikalan syönti vähensi
oireita pienessä havainnoivassa
tutkimuksessa IBD-potilailla
• 600 grammaa (3 annosta) lohta
viikossa vähensi oireita
havainnoiva tutkimuksessa
(n=12)
• Ei kontrolliryhmää
• Lupaava tulos pitää toistaa
kontrolloiduissa
satunnaistetuissa tutkimuksissa
• Toki rasvainen kala on yleisesti
ottaen terveellistä
Grimstad T et al. Salmon diet in patients with active ulcerative colitis reduced the simple clinical
colitis activity index and increased the anti-inflammatory fatty acid index – a pilot study.
Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation 2011;71:68-73
57. Anti-inflammatorista ruokavaliota
ei ole tutkittu yhdessäkään
kontrolloidussa tutkimuksessa
IBD:ssä, joten sitä ei voida pitää,
ainakaan toistaiseksi, relapseja
estävänä tai remissiota
ylläpitävänä
59. Suojaravintoaineet, joihin on
kiinnitettävä huomiota ja tarvittaessa
täydennettävä
*) väestön keskimääräinen folaatin saanti on Finravinto 2012 tutkimuksen mukaan liian alhaista
Halmos EP, Gibson PR. Dietary management of IBD-insights and advice. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;12(3):133-146.
Riskiryhmät (suluissa olevat lisätty perustuen muihin
lähteisiin)
Rauta Menstruoivat naiset, vegaanit, vegetaristit, aktiivinen tautivaihe eli relapsi
Kalsium Henkilöt jotka eivät käytä maitotaloustuotteita
Sinkki Vegaanit, vegetaristit ja jatkuva ripuli
Magnesium Vaikea ja akuutti ripuli (PPI-lääkkeiden jatkuva käyttö)
D-vitamiini Puutteellinen altistuminen auringon valolle, tummaihoiset, (vähäinen kalan,
levitteiden ja vitaminoitujen maitotuotteiden käyttö)
B12-
vitamiini
Ohutsuolen loppuosaan paikantuva tauti tai sen resektio, vegaanit ja
vegetaristit (PPI-lääkkeiden jatkuva käyttö)
Folaatti Eliminaatio dieeteillä olevat, sulfasalatsiinin käyttäjät (metotreksaatin käyttäjät,
useat epäterveellistä perusruokavaliota noudattavat*)
62. Clinical trial: vitamin D3 treatment
in Crohn's disease - a randomised
double-blind placebo-controlled
study.
Jørgensen SP et al. Aliment Pharmacol Ther.
2010 May 11. [Epub ahead of print]
63. Metodit
• n=94 (50/50 placebolle ja D-vitamiinille)
• D3-annos: 30 μg/pv
• 52 viikko
• Atsatiopriini sallittiin molemmissa ryhmissä
• Ensisijainen päätetapahtuma: relapsit vuoden kohdalla
• Toisijainen päätetapahtuma: 25-OH-D-vitamiini kolmen
kuukauden kohdalla
64. Tulokset (trendi eduksi D-vitamiinille,
ei tilastollisesti merkitsevää eroa)
• 25-OH-D-vitamiini 3 kk kohdalla 96 nmol/l vs lähtötaso 69 nmol/l (p < 0.001)
64
13 %
29 %
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
Relapsit vuoden kohdalla.
6/46
( Δ p = 0.06)
14/48
Jørgensen SP et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010 May 11
D-vitamiini Plasebo
66. Yksi paljon huomiota herättänyt
tutkimus Crohnin taudissa
• Triglyseridi placebo vs kalaöljy
annoksella 2,7 g omega-3
rasvahappoja per päivä
• N= 78
• Enemmän potilaita remissiossa
kalaöljyryhmässä vuoden kohdalla
Belluzzi, A et al.Effect of an Enteric-Coated Fish-Oil Preparation on Relapses in Crohn's Disease.
N Engl J Med 1996; 334:1557-1560
67. 19 satunnaistetun tutkimuksen
systemoitu katsaus: ei tehoa IBD:ssä
• “In summary, although the
available data are in general
discouraging, the present
systematic review does not
allow to make firm
recommendations about the
usefulness of omega-3 PUFA in
IBD. “
Cabré E, Mañosa M, Gassull MA. Omega-3 fatty acids and inflammatory bowel diseases
- a systematic review. Br J Nutr. 2012 Jun;107 Suppl 2:S240-52
69. Probiootit pääosin pettymyksiä Crohnin
taudissa. Yhdessä pienessä tutkimuksessa
S. boulardii oli eduksi remission ylläpidossa
n Probiootti
(aktiivihoito)
Tulos
Guslandi et al.
(2000)
32 Sacchromyces
boulardii
Relapseja vähemmän
aktiiviryhmässä
(p=0.04)
Marteau et al.
(2006)
98 Lactobacillus
Johnsonii
Ei eroa lumeen ja
aktiivihoidon välillä
Prantera et al.
(2002)
45 Lactobacillus caseii
subspecies
rhamnosus
Ei eroa lumeen ja
aktiivihoidon välillä
Van Gossum
et al. (2007)
70 Lactobacillus
Johnsonii)
Ei eroa lumeen ja
aktiivihoidon välillä
Ghouri YA, Richards DM, Rahimi EF, Krill JT, Jelinek KA, DuPont AW. Systematic review of
randomized controlled trials of probiotics, prebiotics, and synbiotics in inflammatory bowel
disease. Clin Exp Gastroenterol. 2014 Dec 9;7:473-87.
70. Probiootit usein avuksi haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa remission
saavuttamisessa. Kaikki kannat ei
tehokkaita
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Tursi (2004) 90 VSL#3
Aktiiviryhmässä ↑ remissioita kuin lumeella
(p<0.02)
Kato (2004) 20
”Bifidobacteria-fermented
milk”
Aktiiviryhmässä ↑ remissioita kuin lumeella
(p=0.05)
Furrie (2005) 18
”Bifidobacterium longum +Synergy
1”
Ei eroa aktiiviryhmän ja lumeen välillä
endoskopialöydöksissä (p=0.06),
tulehdusmarkkerit ↓
Sood (2009)
14
7 VSL#3 Aktiiviryhmässä taudin aktiivisuus ↓ (p=0.001)
Tursi (2010)
14
4 VSL#3 Aktiiviryhmässä taudin aktiivisuus ↓ (p=0.01)
Matthes
(2010) 90
Escherichia coli Nissle 1917
enemas
Aktiiviryhmässä ↑ remissioita kuin lumeella
(p=0.0446)
Li (2012) 82 Bifid Triple Viable
Vähemmän “kliinistä inflammaatiota”
aktiiviryhmässä (p<0.01)
Ghouri YA, Richards DM, Rahimi EF, Krill JT, Jelinek KA, DuPont AW. Systematic review of
randomized controlled trials of probiotics, prebiotics, and synbiotics in inflammatory bowel
disease. Clin Exp Gastroenterol. 2014 Dec 9;7:473-87.
71. Probiootit usein avuksi haavaisessa
paksusuolen tulehduksessa remission
ylläpidossa. Kaikki kannat ei tehokkaita
Ghouri YA, Richards DM, Rahimi EF, Krill JT, Jelinek KA, DuPont AW. Systematic review of
randomized controlled trials of probiotics, prebiotics, and synbiotics in inflammatory bowel
disease. Clin Exp Gastroenterol. 2014 Dec 9;7:473-87.
n Probiootti (aktiivihoito) Tulos
Kruis (1997) 103 Escherichia coli Nissle 1917 Ei eroa remissiossa/relapseissa
Rembacken
(1999) 116 Escherichia coli Nissle 1917 ↓ relapseja, (p=0.0059)
Ishikawa (2003) 21 ”Bifidobacteria-fermented milk” ↓ relapseja (p=0.0059)
Kruis )2004) 327 Escherichia coli Nissle 1917 ↓ relapseja (0.003)
Cui (2004) 30 ”Bifid Triple Viable capsule” ↓ relapseja (<0.01)
Zocco (200&) 187 LGG Ei eroa remissiossa/relapseissa
Fujimori (2009) 120 Bifidobacterium longum +psyllium ↓ relapseja (p=0.03)
Miele (2009) 29 VSL#3 ↓ relapseja (p<0.01)
Wildt (2009) 32 Lactobacillus acidophilus Ei eroa remissiossa/relapseissa
Hegazy (2010) 30
Lactobacillus delbruekii+Lactobacillus
fermentum ↓ endoskooppista koliittia (p<0.05)
Ishikawa (2011) 41 Bifidobacterium breve Yakultja + GOS
Parempi tulehdusta kuvaava “Matt’s score”
(p<0.05)
Oliva (2012) 31 Lactobacillus reuteri ATCC 55730
Parempi tulehdusta kuvaava “Mayo Score”
(p<0.01)
72. • Ovat meta-analyysien mukaan lumetta tehokkaampia
toiminnallisten vatsavaivojen (IBS) ja antibioottiripulin
ehkäisyssä (Hungin A et al. 2013)
• Vähentävät hiukan, mutta kuitenkin tilastollisesti merkitsevästi
ummetusta meta-analyysin mukaan (Dimidi et al. 2014)
• Yllättävää kyllä, vähentävät hiukan myös LDL-kolesterolia ja
verenpainetta (Khalesi et al. 2014, Guo et al. 2014)
• Ovat turvallisia muilla kuin tehohoitopotilailla tai muuten hyvin
vakavasti sairailla (Hempel et al. 2011)
• Voivat siten olla eduksi IBD-potilaan kokonaisterveydelle
Probiooteista vielä yleensä
74. Kurkumiinin teoreettinen
vaikutusmekanismi
• Kurkumiini on paikallisesti
anti-inflammatorinen
• Pääasiallinen vaikutus lienee
NF-κB:n inhibitio
74
Brumatti et al. Curcumin and Inflammatory Bowel
Disease: Potential and Limits of Innovative Treatments.
Molecules 2014, 19, 21127-21153
75. Kurkumiinikapselit vähensivät
relapseja haavaisessa koliitissa
• Relapsit
– 4.65% kurkumiini
– 20.51% lume (p=0 .040)
– ”Recurrence rates evaluated on the
basis of intention to treat showed
significant difference between
curcumin and placebo (p=0 .049)”
• Myös endoskopialöydösten ja
CAI-indeksin mukaan kurkumiini
oli tilastollisesti merkitsevästi
parempi kuin lume
Hanai H et al. Curcumin maintenance therapy for ulcerative colitis: randomized, multicenter,
double-blind, placebo-controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Dec;4(12):1502-6.
Hoidon kesto: 6 kk
76. Johtopäätökset
• D-vitamiinin hyödyt ovat relapsin estossa toistaiseksi
toteennäyttämättä, mutta riittävä D-vitamiinin saanti suojaa myös
osteoporoosilta, joka on Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa
todellinen riski varsinkin jos kortisonia joudutaan käyttämään usein
• Omega-3 rasvahapoista on tehty useita tutkimuksia, ja noin joka
neljännessä on potilaille hyötyä. Yhdessäkään ei haittaa, mutta
kokonaishyöty todennäköisesti vähäinen tai mahdollisesti olematon. On
epäselvää mikä valmiste, ja millä annoksella tulisi olla käytössä
(varsinkin niillä, joilla kalan käyttö vähäistä).
• Probiooteista on huono näyttö Crohnin taudissa. Sen sijaan
haavaisessa paksusuolen taudissa on näyttöä enemmän. Käytettävä
tutkitusti tehokasta valmistetta.
• Kurkumiinin asema hoidossa on auki, joskin yksi tutkimus oli lupaava.
Meneillään olevat tutkimukset toivottavasti selkeyttävät sen asemaa.
77. Ravitsemusterapiassa suunnitellaan
räätälöity ravintosuunnitelma, jossa
pyritään oireiden vähentymiseen, hyvään
ravitsemustilaan sekä kokonaisterveyden
ja hyvinvoinnin kohentumiseen.
Vastaanotto ja ajanvaraus
Reijo Laatikainen
Lääkärikeskus Aava, Helsinki
http://www.laakarikeskusaava.fi
Yksityinen syöpäsairaala Docrates, Helsinki
http://www.docrates.com
12.6.201577
Notas del editor
Sopii myös erikoisryhmille
Mahdollisuus peruskorvattavuuteen lääkärin määräyksellä