Más contenido relacionado
La actualidad más candente (20)
Similar a Ppt. root cause analysis (1) (12)
Más de Prachaya Sriswang (20)
Ppt. root cause analysis (1)
- 2. จุดเน้นในการพัฒนาทางคลินิก
อะไรคือโรคที่สาคัญ (เสี่ยงสูง, พบบ่อย, ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยื้อ)
อะไรคือประเด็นสาคัญในโรคดังกล่าว
จะปรับปรุงการดูแลโรคดังกล่าวได้อย่างไร
ใช้การทบทวนหาสาเหตุ/ นาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มาวิเคราะห์
(Adverse Event / Root Cause Analysis)
ใช้แนวคิดองค์รวม/มุมมองของทีมสหสาขาวิชาชีพเข้ามามอง
ใช้ความรู้วิชาการเข้ามาเทียบ (Gap Analysis)
ใช้เครื่องชี้วัดเข้ามาวัด (Indicator Monitoring)
15-Aug-14
2
- 3. 80% ของ Medical error
ไม่ใช่ความผิดพลาดที่เกิดเฉพาะตัว ( Human error )
แต่เป็นจากสภาพแวดล้อม หรือ ระบบ
ที่ทาให้คนทางานผิดพลาด ( System failure )
ความผิดพลัง้เป็นธรรมชาติของมนุษย์ที่ไม่อาจ
หลีกเลี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสิ่งแวดล้อมที่มีความ
ซับซ้อน เช่น บริการสุขภาพ
ผู้ป่ วยจานวนมากต้องเสียชีวิตในแต่ละปี
และมีอีกจานวนมากที่ได้รับอันตราย
จากความผิดพลัง้ที่สามารถป้ องกันได้
15-Aug-14
3
- 5. ROOT CAUSE ANALYSIS
เป็นการค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุ
พื้นฐานของความแปรปรวนในการปฏิบัติงาน รวมถึง
สาเหตุของการเกิดอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์ไม่พึง
ประสงค์ที่รุนแรง
โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการเพื่อหาโอกาสที่จะปรับปรุง
ระบบ/ กระบวนการอันจะนาไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิด
เหตุการณ์ดังกล่าวซ้า
15-Aug-14
5
- 6. แนวคิดพื้นฐานของ RCA
สาเหตุของความผิดพลั้งที่รุนแรง มี 2 ประการ คือ
activeerror และ latent error
Active error ได้แก่ การละเว้นไม่ทาตามข้อตกลง
หรือทาในสิ่งที่ไม่ได้เป็นข้อตกลง
Latent error ได้แก่ ความบกพร่องของระบบที่เอื้อให้
เกิดความผิดพลั้งขึ้น
การทา RCA ต้องการวิเคราะห์หา latent
errors ที่เป็นสาเหตุของ sentinel event
15-Aug-14
6
- 7. เทคนิคในการทา RCA
ตั้งโจทย์/ ระบุปัญหาหรือ AE ให้ชัดเจน
ศึกษาปัญหา/ สถานการณ์ให้เร็ว
หาสาเหตุเบื้องต้น/ ใกล้ชิดกับเหตุการณ์ (proximal
cause)
วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง
คัดเลือก root cause
ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ
15-Aug-14
7
- 10. RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
10
1. Turning Point : เป็นการมองย้อนหลังตามขั้นตอนต่างๆ ของการ
ทางานก่อนที่จะเกิดปัญหาหรืออุบัติการณ์ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่ วย จะทาให้เห็น
ว่าตรงจุดใดที่อาจจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่ วยหากมีการเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจ
หรือการกระทาของผู้ให้บริการ
> ใช้การเปลี่ยนแปลงที่ต้องการนี้เป็นจุดที่นาไปสู่จัด ENV , ทา ไม่ต้องตั้ง
คาถามเพื่อค้นหา root cause ที่อาจนาไปสู่ความขัดแย้ง
การเลือกใช้ > สถานการณ์ที่ไม่ซับซ้อน หรือเป็นจุดเริ่มต้น
วิเคราะห์สถานการณ์ที่ซับซ้อน
- 11. RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
11
2. Cognitive Walkthrough : ย้อนรอยอดีตโดยผู้ที่เกี่ยวข้อง
โดยตรงกับเหตุการณ์ ประยุกต์มาจากเครื่องมือ Human Factors
Engineering คือ เรียนรู้ปัจจัยที่เป็นข้อจากัดของคนเพื่อนามาสู่การ
ออกแบบระบบ ที่จะทาให้ข้อจากัดเหล่านั้นไม่เป็นอุปสรรคในการปฏิบัติงาน
การเลือกใช้
> ต้องมีวัฒนธรรมคุณภาพ เปิดใจ ไว้วางใจ
> ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงทาซ้าในสถานการณ์จาลอง และคิดออกมาดังๆ ว่าคิดอะไร ต้องการ
อะไร รู้สึกอะไร ติดขัดอะไร
> ทาให้รู้ข้อจากัดที่ตรงประเด็น เกิดนวตกรรมง่ายกว่าการนั่งอภิปราย
> เชื่อมกับเทคนิค Turning Point คือ การย้อนรอยอดีตตรงจุดหรือขั้นตอนที่เห็นว่ามี
โอกาสปรับเปลี่ยนการตัดสินใจหรือการกระทาได้
- 12. HUMAN FACTORS ENGINEERING
การออกแบบที่ไม่ดี เสียงที่ไม่เพียงพอ การรบกวนสมาธิ การสื่อสารที่ไม่
เข้าใจ และปัจจัยอื่นๆ อีกเป็นจานวนมาก ที่ทาให้เกิดความไร้ประสิทธิภาพ
ขึ้นในชีวิตของเรา “human factors”
ส่วนใหญ่มักจะไม่มีผลกระทบในระยะยาวทาให้ไม่ได้รับความสนใจ แต่ก็มี
อีกจานวนหนึ่งที่ก่อให้เกิดผลตามมาอย่างใหญ่หลวง และอาจจะเกิดซ้าขึ้นอีก
ได้หากปัจจัยที่เห็นสาเหตุไม่ได้รับการแก้ไข
ดังนั้น human factors จึงไม่ใช่สิ่งที่ดีหรือไม่ดี มันเป็น
องค์ประกอบอย่างหนึ่งในชีวิตของเรา Human Factors
Engineering
15-Aug-14
12
- 13. RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
13
3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า
หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้
3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า
หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้
การเลือกใช้ > เชื่อมกับเทคนิค Cognitive Walkthrough คือ การ
นาข้อมูลจากการย้อนรอยอดีตมาวิเคราะห์ต่อว่าทาไมจึงเกิดเหตุการณ์ เช่นนั้น
- 14. RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
14
4. Comprehensive Scan : การใช้หัวข้อที่ครอบคลุมกว้างๆ
ได้แก่ ผู้ป่ วยผู้ให้บริการ ระบบงาน สิ่งแวดล้อม องค์กร รอบด้านมาตรวจสอบว่า
เหตุการณ์นั้นไปเกี่ยวพันกับปัจจัยในหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ เป็นวิธีที่ซับซ้อนที่สุด
เป็นตาข่ายที่มีช่องถี่ที่สุด ใช้เวลามากที่สุด > case ที่ซับซ้อน
สรุป
1. ไม่ว่าจะเลือกใช้วิธีใด จุดเริ่มต้น คือการเข้าไปในสถานการณ์และเก็บข้อมูลต่างๆ มาให้ได้มากที่สุด
2. จุดตัดสินใจเลือกปัจจัยที่เป็น root cause คือ การถามว่าเมื่อนา root cause
ดังกล่าวไปปฏิบัติแล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมด
ไปหรือไม่ ถ้าเรายังไม่มั่นใจว่าปัญหาจะลดลง ก็แสดงว่านั่นยังไม่ใช่ root cause ที่น่าจะนาไป
ปฏิบัติ
- 16. 1. เกิดอะไรขึ้น WHAT HAPPENED?
อุบัติการณ์
ร้ายแรง
• รายละเอียดของเหตุการณ์
ย่อยๆ
• เกิดเมื่อไร (วัน/เวลา)
• มีผลกระทบต่อบริการ/
หน่วยงานใดบ้าง
15-Aug-14
16
- 17. 2. WHY DID IT HAPPEN?
(อะไรเป็นปัจจัยใกล้ชิดที่สุด)
กระบวนการหรือ
กิจกรรมที่เกิด
• ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่
ออกแบบไว้เป็นอย่างไร
• ขั้นตอนใดที่เกี่ยวข้องหรือมี
ผลต่อการเกิดเหตุ
a. คน • มีปัจจัยเกี่ยวกับคนอะไรบ้าง
ที่เกี่ยวข้อง
b. เครื่องมือ • การทางานของเครื่องมือมีผล
ต่อผลลัพธ์อย่างไร?
15-Aug-14
17
- 18. 2. WHY DID IT HAPPEN?
c. สิ่งแวดล้อม • มีปัจจัยอะไรบ้างที่มีผลต่อ
ผลลัพธ์
d. ปัจจัยภายนอกที่
ควบคุมไม่ได้
• ปัจจัยอะไรอยู่นอกเหนือการ
ควบคุมของ
• องค์กรจริงหรือไม่?
e. อื่นๆ • ปัจจัยอื่นใดอีกที่มีผล
•บริการ/หน่วยงานอื่นที่ได้รับ
ผลกระทบ
15-Aug-14
18
- 19. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง
a. ทรัพยากรมนุษย์ • เจ้าหน้าที่มีคุณสมบัติและความสามารถ
เหมาะสมกับความรับผิดชอบเพียงใด
• ระดับอัตรากาลังเป็นอย่างไร เทียบกับ
อัตรากาลังที่ควรจะเป็น
• มีแผนอย่างไรในการจัดการกับ
สถานการณ์ซึ่งระดับอัตรากาลังต่ากว่าที่ควร
• ผลการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าใน
กระบวนการที่เกี่ยวข้องเป็นอย่างไร?
•ปรับปรุงการปฐมนิเทศ/ การฝึกอบรม
ระหว่างประจาการได้อย่างไร?
15-Aug-14
19
- 20. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง
b.การบริหารสารสนเทศ • มีข้อมูลข่าวสารที่พร้อมใช้ในระดับใด
ถูกต้องสมบูรณ์ชัดเจน หรือไม่
• การสื่อสารระหว่างผู้เกี่ยวข้องอยู่ใน
ระดับใด
c. การบริหาร
สิ่งแวดล้อม
• สิ่งแวดล้อมทางกายภาพเหมาะสม
สาหรับกระบวนการที่กระทาเพียงใด
• มีการวางแผนและทดสอบเพื่อ
ตอบสนองต่อภาวะฉุกเฉินและความ
ล้มเหลวต่อระบบอย่างไร?
15-Aug-14
20
- 21. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง
d. การนา/วัฒนธรรม
องค์กร
• วัฒนธรรมองค์กรเอื้อต่อการค้นหาและ
ลดความเสี่ยงเพียงใด
e. การส่งเสริมการ
สื่อสาร
• อุปสรรคต่อการสื่อสารปัจจัยเสี่ยงคือ
อะไร?
f. การสื่อสารสิ่งสาคัญ • มีการให้ความสาคัญกับการสื่อสารเพื่อ
ป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงใด
อย่างไร
g. ปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้ จะทาอะไรเพื่อป้ องกันผลของปัจจัยที่
ควบคุมไม่ได้
15-Aug-14
21
- 22. คัดเลือกหา ROOT CAUSE
ทีมต้องพิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น root
cause จริงๆ โดยการตั้งคาถามดังนี้
– ถ้าเราแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้าขึ้นอีกได้
หรือไม่
– ถ้าปัจจัยนี้เป็น root cause จริง จะอธิบายสิ่ง
ที่เกิดขึ้นได้อย่างไร
15-Aug-14
22
- 24. อะไร คือ ปัญหา-ปัจจัย ก.-ปัจจัย ข.
“ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจาก
กระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาลระหว่างเกิดพายุ
ผู้ป่ วยเสียชีวิต?ระหว่างผ่าตัด
กระแสไฟฟ้ าดับ
การเตรียมการและการ
ตอบสนอง
เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉิน
ของโรงพยาบาล”
15-Aug-14
24
- 25. ประเภทของสาเหตุ
มี 2 สาเหตุหลัก
สาเหตุพิเศษ (special cause)
“กระแสไฟฟ้ าดับ”
สาเหตุร่วมของระบบ (common cause)
“การเตรียมการและการตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉินของ
โรงพยาบาล”
“ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจากกระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาล
ระหว่างเกิดพายุ”
15-Aug-14
25
- 27. จะทา RCA เมื่อไร
ทาได้ทั้งเชิงรุกและเชิงรับ
เชิงรับ คือ การวิเคราะห์หารากเหง้าของปัญหา (Root
cause analysis, RCA) เพื่อการพัฒนา
ปรับปรุงระบบที่เกี่ยวข้อง
เชิงรุก คือ การวิเคราะห์เพื่อตรวจสอบระบบ (Failure
mode and effect analysis,
FMEA)
15-Aug-14
27
- 30. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ ไม่ใช่การทางานของแต่ละบุคคล
คุณสมบัติ
• คุณวุฒิ
• รู้พันธกิจ
• รู้หน้าที่
• รู้กระบวนการ
• รู้วิธีทางาน
• รู้นโยบาย
จานวน/ คุณลักษณะผู้รับบริการ
• จานวนผู้ปฏิบัติงาน
• การปฐมนิเทศและการฝึกอบรม
• การประเมินความรู้ความสามารถ
• การกากับดูแล
• การสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่
• การเข้าถึงข้อมูลข่าวสารที่จาเป็น
• การสนับสนุนทางเทคโนโลยีที่เพียงพอ
• การบารุงรักษาและการบริหารเครื่องมือ
• สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ
• ระบบและกระบวนการรักษาความปลอดภัย
• การควบคุมการเก็บยาและการเข้าถึง
• การบริหารจัดการการใช้ยา
15-Aug-14
30
- 31. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
เริ่มจากสาเหตุพิเศษในกระบวนการ(ทางคลินิก) ไปสู่สาเหตุร่วมของระบบใน
องค์กร
เจาะลึกด้วยคาถามทาไม ซ้าแล้ว ซ้าอีก
ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้ โดยปรับระบบงานหรือ
ออกแบบใหม่
Why ?
กบร้อง ท้องปวด ข้าวดิบ ไฟดับ ฟื นเปียก ฝนตก
How ?
15-Aug-14
31
- 32. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
วิเคราะห์อย่างถ้วนทั่ว
- พิจารณาปัจจัยด้านคน (human factor) และปัจจัยอื่นๆ รวมทั้ง
กระบวนการและระบบที่เกี่ยวข้อง
- วิเคราะห์ระบบและกระบวนการด้วยการถาม “ทาไม” เป็นชุดๆ เพื่อดูว่าจะปรับ
แบบ ระบบงานที่จุดใด
- ใช้ minimum scope of RCA เป็นแนวทางสาหรับการ
วิเคราะห์เหตุการณ์ที่ระบุไว้
- ระบุจุดเสี่ยงและผลที่อาจเกิดขึ้น
- พิจารณาโอกาสที่จะปรับปรุงกระบวนการหรือระบบเพื่อลดความเสี่ยงในอนาคต
15-Aug-14
32
- 33. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
เป็นที่น่าเชื่อถือ
- ให้ผู้นาองค์กรและผู้เกี่ยวข้องกับกระบวนการ/ระบบมีส่วนร่วมในการ
ทบทวน
- ไม่มีความขัดแย้งในผลการวิเคราะห์และไม่ทิ้งคาถามค้างไว้โดยไม่มีคาตอบ
- ให้เหตุผล หากมีข้อสรุปว่าไม่มีโอกาสลดความเสี่ยงลงได้สาหรับ
กระบวนการ/ ระบบ ที่เห็นว่าเกี่ยวข้อง
- อ้างอิงวารสารวิชาการที่เกี่ยวข้อง
ผลการวิเคราะห์จะต้องชัดเจนถูกต้อง จาเพาะ สอดคล้องสมบูรณ์ เป็นระบบ
ลึก กว้าง (มีผลต่อการออกแบบ/ปรับระบบ)
15-Aug-14
33
- 41. กรณีศึกษาที่ 1
ตู้ทาน้าเย็นร.พ.ช็อต ด.ช. 5 ขวบดับสยอง พ่อพาแม่มารักษาที่ ร.พ.
โดยนาลูกชาย 2 คนมาด้วย จากนั้นปล่อยวิ่งเล่นตามประสาเด็ก ต่อมา
เด็กเคราะห์ร้าย เหนื่อย เลยไปกดน้าเย็นมาดื่มแล้วก็ถูกไฟดูดจนหมด
สติล้มลง ต่อหน้าต่อตาพี่ชาย ซึ่งพี่ชายก็ร้องเรียกขอความช่วยเหลือ
แม้เจ้าหน้าที่ร.พ. จะรีบนาส่งแพทย์ เพื่อช่วยชีวิตแต่ไม่สาเร็จ
ภายหลังเกิดเหตุ ร.พ. ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ แต่แสดงความรับผิดชอบ
ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยแสดงความเสียใจต่อครอบครัวเด็กที่
เสียชีวิตและพร้อมรับผิดชอบตามที่พ่อแม่เด็กจะเห็นสมควร
15-Aug-14
41
- 42. กรณีศึกษาที่ 2
วันที่ ... เวลา 14.00 น. พยาบาลได้นายา (ที่ได้รับจากห้องยา)
Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv
drip in 1 hr ไปให้ตามคาสั่งการรักษาของแพทย์ ให้ไป
ประมาณ 25 cc พยาบาลผู้รับยาจากห้องยา ซึ่งตรวจใบเสร็จยาอีกใบ
หนึ่งของผู้ป่ วย พบว่ามีใบเตือนประวัติแพ้ยา Ceftriaxone
จึงได้รีบหยุดยา และรายงานแพทย์ อ.เจ้าของไข้รับทราบ พร้อมตรวจ
เยี่ยมอาการผู้ป่ วย ซึ่งยังไม่พบอาการผิดปกติหรือผื่นแดงตามตัว
ตรวจพบเบื้องต้น พบว่าผู้ป่ วยมี Wrist Band ที่ข้อมูลซึ่งเป็น
สัญลักษณ์ว่า “แพ้ยา”
15-Aug-14
42
- 43. กรณีศึกษาที่ 3
ผู้ป่ วยชายไทยอายุ 66 ปี โรค LGIB and colitis and
bipolar disorder ผู้ป่ วยของอาจารย์ ...A....รับไว้ในหอผู้ป่ วย
ตั้งแต่ 29 กันยายน 2550 เตรียมจะตรวจส่องกล้องลาไส้
วันที่ 3 ตุลาคม 2550 ขณะผู้ป่ วยอยู่โรงพยาบาลไม่มีอาการผิดปกติใดๆ วันนี้เวลา
06.05 น. ผู้ป่ วยลุกพรวดพราดผลักหน้าต่าง และปีนออกไปที่ระเบียงหน้าตึก
พยาบาล ลูกน้องเวรดึกเข้าไปพยายามช่วยเพื่อนาตัวคนไข้เข้ามาโดยจับเสื้อผู้ป่ วย
ได้ แต่ผู้ป่ วยปัดมือขัดขืนและพยาบาลหัวหน้าเวรพยายามเรียกผู้ป่ วยเข้ามา แต่
ผู้ป่ วยไม่รับรู้และเดินไปขอบระเบียงทรุดตัวลงนั่งและปล่อยตัวลงจากระเบียง
รีบโทรศัพท์รายงาน Code J และผู้อานวยการโรงพยาบาลนอกเวลานาผู้ป่ วย
ไปตึกอุบัติเหตุเวลา 06.40 น.
15-Aug-14
43