ERで遭遇する電解質の話をまとめました。 異常値が指摘できた瞬間、次に何するか、そう言った躊躇をClear cutに乗り越えていく為のTopicsをまとめました。 当院初期研修医向けのレクチャースライドから引用

1. 臨床研修 第一歩
∼電解質と血糖異常のEssential minimum∼

2. ERにおける電解質補正のEssence
電解質異常

3. 低NA血症の分類
低Na血症
偽性
増加
正常
減少
体液量
いわゆる、 水
（低張性）脱水
＝
＝

4. 低NA血症の原因
低Na血症 体液過剰
体液正常
体液減少
＋
低Na血症
低Na血症
＋
＋
→ 心不全、腎不全、肝不全
→
嘔吐・下痢・熱傷
腎疾患、利尿剤
一次性副腎不全
→
SIADH、甲状腺機能低下症
心因性多飲症、運動関連性
二次性副腎不全、

5. 低NA血症の治療
低Na血症 体液過剰
体液正常
体液減少
＋
低Na血症
低Na血症
＋
＋
→ 利尿薬など
→ 細胞外液補充など
→ 病態によって異なる
＊Na 125 mEq/L以下では0.5mEq/L/hrで補正

6. 高NA血症の概略
高Na血症は、ほぼ例外なく体液減少を伴う
→高張性脱水とほぼ同意義
→循環血漿量減少性ショックの合併を評価
殆どが水分摂取障害（＋浸透圧性利尿）
→尿浸透圧700mOsm/Lを超えるか
稀に「内分泌障害」「塩分摂取過多」で生じる

7. 高NA血症の分類
高Na血症
水分摂取障害
水分摂取障害
＋
自由水排泄過多
尿浸透圧＞700mOsm/L
尿浸透圧＜700mOsm/L
いわゆる、尿崩症＝
＊HHS合併を考慮
ただの高張性脱水＝

8. 高NA血症治療は脱水治療に準ずる
ショック
高Na血症
＋
±
細胞外液
20ml/kg
細胞外液
500-1,000ml
循環動態
安定
ポンピング
点滴全開
維持輸液−
5%ブドウ糖液
（＋細胞外液）

9. 高K血症の初動
内科的Emergency！初動は丸暗記する！！
心電図を確認（ECG変化ないなら偽物かも）
→テント状T波、P波消失、Wide QRS出現
ジギタリス中毒の可能性を考慮
本物だったら直ちに補正！（重症例は透析室に一報）

10. 高K血症のERでの治療例
K freeの輸液に変更する
カルチコール2A(=20mL)を5分かけて静注
ヒューマリンR 0.4mL＋50%ブドウ糖液40mL（インスリン1
単位/mL）を5分かけて静注
体液量が許せばラシックス 1Aを静注

11. ジギタリス内服中なら…
K freeの輸液に変更する
カルチコール1A＋生食100mLを20分以上で点滴
ヒューマリンR 0.4mL＋50%ブドウ糖液40mL（インスリン1
単位/mL）を5分かけて静注
体液量が許せばラシックス 1Aを静注

12. ジギタリス中毒なら…
K freeの輸液に変更する
硫酸マグネシウム50％5mL＋生食100mLを20分以上で点滴
ヒューマリンR 0.4mL＋50%ブドウ糖液40mL（インスリン1
単位/mL）を5分かけて静注
体液量が許せばラシックス 1Aを静注

13. 高K血症治療のPITFALL
生食負荷＝濾過量↑
利尿薬＝再吸収↓
体外排泄 体内移動
生食負荷＝希釈
GI＝分布変化

14. 低K血症の概要
中等症以上では経静脈的補正も考慮
血中K濃度＜3.0mEq/L
心電図を確認（ECG変化ないなら待てる）
→T波の平定化、ST低下、U波顕在化
ジギタリス中毒合併の可能性を考慮
補正：生食 or 5%ブドウ糖液500mL＋塩化カリウム1A(20mEq)を
1時間以上かけて投与（血管痛に注意）

15. 高CA血症
PTH分泌亢進を第一に評価する
→PTH亢進＝副甲状腺機能亢進症
悪性腫瘍合併を次に評価する
→悪性腫瘍(+)：PTHrP評価
→悪性腫瘍(ｰ)：腎性・甲状腺機能亢進症・肉芽種 etc…
治療：腎排泄促進：生食負荷、ループ利尿薬など
骨形成促進：ゾメタ4mg/100mLを15分以上かけてdiv

16. ERにおける血糖補正のEssence
血糖異常

17. 低血糖は致死的状態！
Whipple triad：症候性低血糖（Insulinomaの古典的三徴）
1. 低血糖症状：空腹感、冷汗、手指振戦、意識障害
2. 有症状時の低血糖の証明（BS＜80mg/dL）
3. 血糖補正による症状改善
補正例：50%ブドウ糖液40mL（2A）を静注
＊栄養障害と予測すれば、ビタメジン1Aを先に投与

18. 低血糖の原因検索と対応
経過観察入院を前提に、以下の原因を検索
Alcohol（肝障害／栄養障害）
Bacteremia（菌血症→敗血症）
Children（ケトン性低血糖症など）
Drug（薬剤性：糖尿病用薬＋α）
Endocrine（インスリノーマ、副腎不全、甲状腺機能低下症）
Fasting & Failure（低栄養、肝不全、腎不全）

19. 高血糖状態の評価視点
糖尿病性
ケトアシドーシス
（DKA）
高血糖性
高浸透圧昏睡
（HHS）
糖尿病
浸透圧 酸塩基平衡

20. 血漿浸透圧は生化学（茶スピッツ）で測定できる
血漿浸透圧は以下で計算できる（ほぼNaで決まる）
浸透圧ギャップ（OG）開大は他の浸透圧物質を示唆する
→OG基準値：0∼10mOsm/kg・H2O
→エタノール、グリセオールなど
浸透圧の視点

21. 酸塩基平衡の視点
酸塩基平衡的な血液ガス分析の評価
pHを確認（アルカレミア／アシデミア）
PaCO2／HCO3を確認（呼吸性／代謝性要因を評価）
Lactate／Anion Gapを確認（代謝性要因の鑑別）
→Anion Gap＝Na+−(Cl-＋HCO3-)
Anion Gapの基準値は12±4mEq/L

22. ANION GAPの開大
ANION GAP開大 ANION GAP正常
ケトーシス
高乳酸血症
サリチル酸中毒
メタノール中毒
エチレングリコール中毒
飢餓状態
尿毒症、高アルブミン血症
低Ca血症、低Mg血症
アジソン病
尿細管アシドーシス
炭酸脱水素酵素阻害剤
下痢

23. 高血糖状態を俯瞰する
高血糖状態
（300mg/dL∼）
高血糖状態
（600mg/dL∼）
＋
＋
AG開大性
代謝性アシドーシス
高浸透圧状態HHS
DKA
両者の合併も考慮！
インスリン補充 脱水治療
誘因検索

24. HHS/DKAの治療戦略概論
誘因検索＝インスリン需要増大／コンプライアンス低下／脱水
脳血管障害・急性心筋 塞・敗血症などの評価
インスリン欠乏補充（K＜5.5mEq/Lで補正開始）
ヒューマリンR 0.15単位/kgを急速静注、0.1単位/kg/hrで持続開始
補正目標100mg/mL/hr（AG／浸透圧安定化まで）
脱水治療（ショックの評価に応じて調整）
生食1,000mL/hrを目標に開始（HHSでは半生食も考慮）
心原性ショックの合併を必ず評価

25. TAKE HOME MESSAGE
低／高Na血症では体液量の評価を行う
→ショックであれば細胞外液補充！
低／高K血症は心電図の治療と心得る
→本物だったら、カルチコール＋GI療法！
高Ca血症の鑑別はPTH分泌の評価から始まる
HHS/DKAでは、誘因検索・インスリン・生食投与