Junior resident manual @ SMGH pilot edition

聖隷福祉事業団聖隷三方原病院初期研修医
Junior resident manual
60 点の診療を担保するために
Ver.1.1(2016.1.8 Up-to-date)
聖隷三方原病院 2013 年度入職初期研修医
2016/01/07

作成：聖隷三方原病院 2013 年度初期研修医一同
聖隷三方原病院 Junior resident manual
目次
1. 診療エッセンシャルズ
(ア)救急車の対応
(イ)Walk-in の対応
(ウ)診察トピックス
(エ)輸液療法の ABC
(オ)頻用薬の使い方
2. 主訴別の対応
(ア)ショック
(イ)頭痛
(ウ)胸痛
(エ)腹痛
(オ)腰痛
(カ)めまい
(キ)失神
(ク)意識障害
(ケ)呼吸困難
3. 各疾患への対応
(ア)脳血管障害
(イ)急性大動脈解離
(ウ)急性心不全
(エ)電解質と血糖異常の Quick review
(オ)眼科救急
(カ)創処置
(キ)外傷の画像診断

1.診療エッセンシャルズ
（ア）救急車の対応
(1) 来院前対応
救急隊からの入電は救急科スタッフが受ける。診たい場合には、入電時の一報を一緒に聴くな
どして準備する。通常、救急隊からの一報には以下の内容が含まれる。
① 年齢・性別・氏名
② 接触時 Vital sign
③ 簡単な患者情報（SAMPLE / GUMBA）
(ア)症状（Symptom）
(イ)アレルギー（Allergy）
(ウ)内服薬（Medication）
(エ)既往歴（Past Medical History）
(オ)最終摂食時刻（Last meal）
(カ)受傷機転・簡単な現病歴（Event）
これらを元にして、以下を含む事前準備を進める。この際、想定される病態と具体的な鑑別診
断を念頭に行う。
① 輸液：多くの場合は 3 種類から選択
(ア)細胞外液：投与する薬剤・K 負荷の可否・病態に応じてチョイス
① 生理食塩水：「せいしょく」と平仮名で打つと出てくる
→ほぼ全ての薬を混ぜられる。
② ラクテック：いわゆる「乳酸リンゲル」であり、K・Ca を含む
→セフトリアキソンなど警告の出る配合禁忌の薬がある。
(イ)自由水：「5％ブドウ糖液」であり、心不全患者などに慣習的に使用
② 検体検査：基本的には「セット±α」でオーダーを組む
(ア)採血：スクリーニングとしてのセット使用は可能
① 生化学（茶）：疑う疾患や病態によって項目を加減する
② 凝固（黒）：オペ適応や血管系イベントを考慮する場合に採取
③ BNP（赤）：心不全の補助診断の際に参照
④ 血液ガス：代謝評価のみなら静脈血ガス分析
呼吸評価含むなら動脈血ガス分析
(イ)尿検査：熱源検索・脱水評価など
(ウ)培養：熱源検索・抗生剤投与の際は「血液」「痰」「尿」を採取
③ 画像検査：レントゲン・CT は ER で撮影可能（夜間：3300）
＊緊急 MRI は神経救急 Dr.にコンサルトして施行 or 依頼する
④ 心電図：救急外来にて記録可能（夜間：3599）

(2) 来院時対応
患者評価は多段階的に行う。「第一印象」で人手が必要な危険な雰囲気を察知し、「Primary
survey」で Vital sign や生命の危機に直結する徴候を判断した上で「Secondary survey」とし
て全身観察 and/or 重点観察に進む。これは種々の Advanced Life Support に共通したアルゴリ
ズムだが、病態や疾患によりこれらの評価は加減される事を認識する（外傷→JATEC、脳卒中
→ISLS etc…）。
① 第一印象：パッと見た感じと触った感じの重症感を判定する
(ア)目視して表情や体動を観る →「意識」の評価
(イ)呼びかけて反応を観る →「気道」と「意識」の評価
(ウ)呼吸リズムを観る →「呼吸」の評価
(エ)手を触って脈診する →「循環」の評価
② Primary survey：Vital sign の定量化と補正を行う
(ア)気道閉塞の徴候を再評価 →酸素投与・気道確保を考慮
(イ)呼吸異常の徴候を再評価 →胸腔ドレーン・人工呼吸を考慮
(ウ)ショックの徴候を再評価 →急速輸液・止血を考慮
(エ)意識障害の有無を評価 →低血糖・ビタミンの補正など考慮
＊ABC 不安定なら、安定化した後に改めて意識障害を評価
(オ)体温異常の有無を評価 →加温・保温・冷却を考慮
③ Secondary survey：全身診察・重点診察を行う
(ア)全身診察：Head to toe approach で損傷・感染巣の評価を行う
→外傷・発熱では必ず行う
(イ)重点診察：予想される病態の評価を行う
→しびれ・めまい・嘔気・頭痛・腹痛・失神などで最初に行う
＊診断が付かない場合、除外診断が必要な場合にも全身診察は有用
(3) 方針決定
基本的には来院してから 1 時間以内の方針決定を目指す。最終的な決断（帰宅 or 入院）は経
過観察を終えてからでも良いが、いたずらに初療室に留まらないように注意する。初期評価を終
える時点で必要な決断は大きく 4 つである。
① 入院：救急科スタッフや内科当直医に相談する。
② 他科コンサルト：適切な診療科へ診察を依頼する。
③ 帰宅：入院適応ではないと判断し帰宅とする。
→必ず何処でフォローするかを明確にする。
④ 経過観察：データ不足などで上記判断ができない状況の場合に選択する
1. 初療室で観察：Vital sign が不安定な場合
2. 観察室で観察：病態が安定している場合（モニター装着可能）

（イ）Walk-in の対応
(1) 診療前対応
救急外来を受診する患者はナースによるトリアージを受ける。トリアージ区分は以下の通りで
ある。これらは Vital sign やナースの主観によって設定される。
橙：緊急に診療が必要（10 分以内）
黄：可及的早急に診察が必要（30 分以内）
緑：通常の待ち時間で可能（60 分以内）
(2) 方針決定
(ア)緊急性評価：診療開始数分以内に次のトリアージを行う。
① 緊急対応：Vital sign が不安定な場合、緊急疾患が疑われる場合 etc…
→初療室対応：急変リスク高い and/or 直ちに介入を要する場合
e.g.）STEMI を強く疑う、脳卒中を強く疑う、ショック etc…
→観察室対応：上記に該当しないが介入・安静が必要な場合
e.g.）酸素化保たれた吸入を要する喘息発作 etc…
② 通常対応：上記以外の場合
(イ)First touch 終了時点での方針：入院適応 or 帰宅、追加検査の有無など考慮
① 帰宅可能
1. 全身状態良好、緊急性疑う要素なし
→フォロー先設定＋再診ポイント説明±処方±紹介状
2. 全身状態良好だが緊急症の否定が必要
→採血・画像検索にて緊急性を評価
② 入院適応
1. 医学的介入（治療・経過観察）が必要
→疾患の性質によって内科直 or MC に相談
内科直：内因性疾患（感染症など）
救急科：外因性疾患（外傷など）
＊ショックなどの緊急介入を要する病態では先ず MC に相談
2. 全身状態安定だが社会的な入院適応
・歩行困難
・疼痛著明
・緊急時に対応できない社会環境（独居など） etc…
→原疾患の性質によって内科直 or MC に相談
③ 保留：初診時点で上記の判断が困難なケース

（ウ）診察トピックス
① 初期評価（JPTEC／START 式 Triage に準じて）
声かけへの反応（Airway・Dysfunction of CNS）
胸の上がりと呼吸音（Airway・Breathing）
橈骨動脈触知と末梢冷感・湿潤（Circulation）
→全て良ければ初期評価としては安定（歩ければ完全に緑）
→1 つでも異常あれば緊急介入を優先
② 成人 Vital sign の評価方法と介入
判断材料簡易介入検査方法根本治療
A 鼾音
嗄声
Stridor
吸引
エアウェイ
吸入薬
喉頭ファイバー
咽頭レントゲン
気管挿管
外科的気道確保
B 胸郭変形／運動
呼吸音左右差
肺性副雑音
RR・SpO2
酸素吸入
補助換気
吸入薬
血液ガス分析
肺エコー
胸部写真
胸部 CT
人工呼吸
胸腔ドレナージ
C 末梢冷感・湿潤
脈拍所見
HR・BP
輸液 RUSH プロトコール
FAST＋胸部・骨盤 Xp
血液検査
原疾患治療・止血術
輸血
カテコラミン
D 瞳孔所見
粗大な麻痺
GCS・JCS
ブドウ糖・酸素
チアミン
輸液
神経画像診断
血液検査
TRIAGE
原疾患治療
E 冷感・熱感
体表損傷
BT
保温
体表加温
加温・冷却
止血術
Vital sign 評価の Tips
・頻呼吸では換気量に注目する。
①浅い頻呼吸＝呼吸器疾患、疼痛など
②深い頻呼吸＝Kussmaul 呼吸（代謝性アシドーシス）
・血圧異常では脈圧、脈拍に注目する。
①小脈圧(ΔBP＜SBP÷4)を伴う低血圧＝完成した閉塞性 or 低容量性ショック
②大脈圧(ΔBP≧SBP÷2)を伴う高血圧＝呼吸不全／低血糖／発熱／疼痛 etc…
③高血圧＋徐脈傾向であれば、Cushing 徴候（＝脳圧亢進）を疑う
・BT 0.55℃上がると HR10bpm 上がる
③ Pediatric Assessment Triangle（PALS G2010 に準じて）
Appearance（見た目）：TICLS

Tone：筋緊張
Interactiveness：周囲への反応
Consolability：精神的安定
Look/Gaze：視線・注視
Speech/Cry：会話・啼泣
Effort of Breathing（呼吸状態）：異常気道音・異常姿勢・努力呼吸
Circulation of skin（顔色）：蒼白・まだら状皮膚・チアノーゼ
④ 小児 Vital sign の年齢変化
呼吸数(/min)の正常値
年齢乳児幼児就学前学童青少年
呼吸数 30-60/min 24-40/min 22-34/min 18-30/min 12-16/min
心拍数(bpm)の正常値
年齢〜3 ヶ月 3 ヶ月〜2 歳 2〜10 歳 10 歳以上
覚醒時 85-205bpm 100-190bpm 60-140bpm 60-100bpm
睡眠時 80-160bpm 75-160bpm 60-90bpm 50-90bpm
収縮期血圧(mmHg)による低血圧の定義
年齢 0-28 日 1-12 ヶ月 1-10 歳 10 歳以上
収縮期血圧＜60mmHg ＜70mmHg ＜70+2×年齢 mmHg ＜90mmHg

⑤ 医療面接 Essential Minimum＋α（松田式 OPQRST＋AMPLE）
Onset：発症様式（Sudden / Acute / Subacute / Chronic）
Sudden：「何時何分に」「○○した時に」「数秒で最大になった」
Acute：「何時頃に」「数日前から」「数十分かけて最大になった」
Subacute：「１週間程前から」
Chronic：「一月前から」「ずっと前から」
Palliative / Provoking factor：寛解・増悪因子
Quality / Quantity：症状の程度・性質
NRS：「考えられる最大の痛みを 10 だとして…」
二分法：「どちらかと言うと、重く鈍い痛みですか？鋭い痛みですか？」
Radiation：放散痛
Site：部位（「具体的に症状のあった場所を手で教えてください」）
Time：持続時間
Allergy：アレルギー
ADL：日常生活状態・生活環境・要介護度
「普段は身の回りの事は自分でできますか？」「誰と一緒に暮らしていますか？」
Medication：常用薬
Past/ Present Medical History：既往歴／既存症
Pregnancy：妊娠の有無
Last meal：最終飲食時刻
Last menstrual period（LMP）：最終月経
Life style：喫煙歴・飲酒歴・職業歴
Event：誘因など
＊外傷では必ず MIST を記載する。
Mechanism：受傷機転
Injury site：受傷部位
Sign：現場での V.S.の異常（Load & Go の理由）
Treatment：現場での応急処置

⑥ 身体診察の評価項目
・頭頸部
緊急度把握：気管偏位・胸鎖乳突筋使用・頸静脈脈波・Stridor・皮下気腫
一般内科診察：結膜所見・クモ状血管腫・耳朶の皺・Bruit・リンパ節
＊リンパ節診察＝(1)部位、(2)大きさ、(3)可動性、(4)圧痛を記載
緑内障評価：毛状充血・眼球触診・虹彩膨隆
頭痛評価：Jolt accentuation・Neck friction・側頭動脈圧痛・副鼻腔打診痛
感染評価：頭痛評価＋後咽頭濾胞・扁桃腫大・鼓膜所見
・胸部
緊急度把握：努力呼吸・胸郭変形／運動・呼吸音左右差・皮下気腫
心臓診察：聴診（心拍の整／不整、心音・奔馬調律、心雑音）、心尖拍動触診
＊雑音の記載：最大点の部位、収縮期 or 拡張期、Levine 分類、音質
呼吸器診察：聴診（呼吸音左右差、ラ音；断続性／連続性、声音振盪）、打診
＊雑音の記載：聴取部位、吸気相 or 呼気相、連続 or 断続、音質
その他診察：皮疹・聴診打診・触診（圧痛、礫感、皮下気腫、結節）
・腹部
緊急度把握：シートベルト痕・打撲痕、臍部出血、板状硬、腹部緊満
診察のコツ：平坦／膨隆／陥凹（剣状突起と恥骨を結ぶラインを基準に判定）
→下腹部膨隆時は婦人科疾患を考慮
腸蠕動音（10 秒聴診して未聴取なら減弱、複数回聴取なら亢進）
軟〜硬（筋性防御の有無と部位を評価）
打診（音質：腹水・腸管ガス、疼痛誘発：腹膜刺激徴候が高感度）
圧痛（部位、反跳痛の有無）
叩打痛（CVA・肝臓）
・四肢
緊急度把握：脈拍／血色、粗大な運動、粗大な感覚障害、CRT＞2sec
感染評価：関節腫脹、皮膚の発赤・腫脹・圧痛
・陰部
緊急度把握：肛門括約筋の弛緩、持続勃起、外傷後の血尿
肛門診察：外痔核、圧痛、便色（消化管出血評価）
・神経
緊急度把握：GCS＜9、麻痺、瞳孔不同（0.4mm 以上の左右差）、対光反射
意識障害時：緊急度把握＋人形の目徴候、粗大な麻痺、疼痛刺激、異常反射
詳細な診察：意識障害時＋上肢 Barre、Mingazzini、構音障害、顔面神経麻痺、
疼痛・冷覚・触覚障害、小脳所見

（エ）輸液療法の ABC
1. 輸液の種類（Ex＝細胞外、In＝細胞内、浸透圧比約 1 の代表的製剤のみ記載）
Ex：In 分類名称 Na K Ca Cl 乳酸ブドウ糖
1：0 細胞外液生理食塩水
リンゲル液
154
130
0
4
0
3
154
109
0
28
0
0
3：1 開始液
脱水補給液
1 号液
2 号液
90
84
0
20
0
0
70
66
20
20
2.6%
3.2%
1：1 維持液
術後回復液
3 号液
4 号液
35
30
20
0
0
0
35
20
20
10
4.3%
4.3%
1：2 自由水 5％ブドウ糖液 0 0 0 0 0 5%
2. 輸液の量
適切な輸液量の目安
 維持輸液量：経口補充できない分を補う
Holiday – Segar 法（4-2-1 Rule）
体重（kg）水分 1 日量（mL/日）水分 1 時間量（mL/hr）電解質組成（mEq/L）
0〜10 体重×100 体重×4 Na 30, K 20
11〜20 1,000＋（体重−10）×50 40＋（体重−10）×2 Na 30, K 20
＞20 1,000＋（体重−20）×25 60＋（体重−10）×1 Na 30, K 20
→絶食中の若年者では水分量として約 1500−2500mL/日
→高齢者では−500mL/日程度とする
 脱水補正
 目標尿量：0.5-1.0mL/kg/hr
 ナトリウム排泄分画の改善（FENa＜1％で脱水を示唆）
※FE○○＝(尿中○○／Cre)／(血中○○／Cre)
 尿所見の改善（比重＞1.020 浸透圧＞500mOsm/L で脱水を示唆）

（オ）頻用薬の使い方
① 鎮痛薬
2 倍希釈フェンタニル（病院フォルダーから処方）
組成：フェンタニル 25μg/mL（20mL；フェンタニル 5A＋生食 10mL）
投与：1mL フラッシュして、1mL/hr で開始（10mL/hr まで増量可）
レペタン原液（0.3mg/1.5mL）
組成：ブプレノルフィン 0.3mg/1.5mL（1A）
投与：1mL iv して、効果乏しければ 0.5mL 追加
ペンタジン原液（15mg/1mL）
組成：ペンタゾシン 15mg/1mL（1A）
投与：0.5mL（0.5A）iv して、15〜30 分後に効果乏しければ 0.5mL 追加
② 鎮静薬
5 倍希釈ドルミカム 1mg/cc（救急科フォルダーから処方）
組成：ミダゾラム 1mg/mL（50mL；ドルミカム 5A＋生食 40mL）
投与：2mL フラッシュして、2mL/hr で開始
＊導入量：0.02〜0.1mg/kg（50kg；1.0〜5.0mL）
＊維持量：0.04〜0.2mg/kg/hr（50kg；2.0〜10.0mL/hr）
指示例：RASS −1〜−3 を目標に 0.5mL/hr ずつ増減可（最小 Off、最大 9mL/hr）
プロポフォール原液
組成：プロポフォール 10mg/mL（1V；500mg/50mL）
投与：2mL フラッシュして、2mL/hr で開始
＊導入量：0.25〜1mg/kg（50kg；1.25〜5.0mL）
＊維持量：0.3〜4.5mg/kg/hr（50kg；1.5〜22.5mL/hr）
プレセデックス（救急科フォルダーから処方）
組成：デクスメデトミジン 4μg/mL（50mL；プレセデックス 1V＋生食 48mL）
投与：2.5〜8.5mL /hr で開始
＊導入量：6μg/kg/hr×10min は徐脈著明となるので避ける
→必要あれば適宜ドルミカムなどを使用
＊維持量：0.2〜0.7μg/kg/hr（50kg；2.5〜8.5mL/hr）

③ カテコラミン
プレドパ 600（600mg/200mL/袋）
組成：ドパミン 3mg/mL（200mL；1 袋）
投与：5mL/hr で開始
＊1～10μg/kg/min（50kg；1～10mL/hr）
指示例：SBP 90mmHg 以上を目標に 0.5mL/hr ずつ増減可（最小 Off、最大 10mL/hr）
ドブタミン 3mg/cc（救急科フォルダーから処方）
組成：ドブタミン 3mg/mL（200mL：ドブタミン 6A＋生食 170mL）
＊3～15μg/kg/min（50kg；3～15mL/hr）
10 倍希釈ノルアドレナリン 0.1mg/c（救急科フォルダーから処方）
組成：ノルアドレナリン 0.1mg/mL（50mL：ノルアドレナリン 5A＋45mL）
投与：1.5mL/hr で開始
＊0.05～0.3μg/kg/min（50kg；1.5～9mL/hr）
ミルリーラ原液(10mg/10mL)
組成：ミルリノン 10mg/10mL(1A)
＊導入量：10 分間で 50μg/kg/min でローディング（50kg：15mL/hr／省略可）
＊維持量：0.25～1μg/kg/min（50kg：0.75～3mL/hr）

④ 血管拡張薬
ニトロール原液（5mg/10mL）
組成：硝酸イソソルビド 0.5mg/1mL（50mL：5A）
投与：①適宜静注：2mL ずつ静注
②持続静注：2mL/hr から開始（最大 10mL/hr まで）
指示例：SBP 100～140mmHg を目標に 0.5mL/hr ずつ増減可（最小 Off、最大 10mL/hr）
ミリスロール原液（5mg/10mL）
組成：ニトログリセリン 0.5mg/1mL（50mL：5A）
投与：2mL/hr から開始（最大 10mL/hr まで）
急性心不全：0.1μg/kg/min で開始し、5～15 分毎に 0.1～0.2μg/kg/min で増量
→60kg：0.1mL/hr で開始、0.1mL/hr ずつ増量
不安定狭心症：前述用量で開始・増量し、1～2μg/kg/min で維持
→60kg：1mL～2mL/hr で維持
ニコランジル
組成：ニコランジル 1mg/1mL（96mL：ニコランジル 2V＋生食 96mL）
急性心不全：0.2mg/kg/hr で開始し、0.05～0.2mg/kg/ hr の範囲で調整
＊50kg：10mL/hr で開始、2.5～10mL/hr の範囲で調節
不安定狭心症：2～6mL/hr で調整
ニカルジピン
組成：ニカルジピン 1mg/1mL（50mL：5A）
＊0.5～10μg/kg/min（50kg：1.5～30mL/hr）
ハンプ
組成：カルペリチド 50μg/1mL（40mL：ハンプ 2V＋5%ブドウ糖液 40mL）
＊0.5～10μg/kg/min（50kg：1.5～30mL/hr）
指示例：SBP 100～140mmHg を目標に 3mL/hr ずつ増減可（最小 Off、最大 12mL/hr）

2.主訴別の対応
（ア）ショック（＝急性循環不全）
ショック診療の原則は以下の通り
① ショックを認識した時点で「トリアージ橙」として直ちに酸素・ルート・モニター
② 低血圧あれば、細胞外液 1〜2L をボーラス投与
③ 血圧保てていれば、ショックの病型分類を開始
＊心原性ショックを最初に評価：超音波・心電図・胸部レントゲン
④ フォーレによる尿量測定は必須
以下にショックの分類と主な鑑別点、そして、介入方法を提示する。
循環血液量減少閉塞性血液分布異常心原性
基本病態 ①脱水
②出血
①心タンポナーデ
②緊張性気胸
③肺塞栓
④右室梗塞
①アナフィラキシー
②感染
③自律神経異常
①リズム異常
②収縮力異常
初期対応急速輸液急速輸液急速輸液低血圧(+)
→急速輸液
特異治療 ②：止血・輸血 ①心嚢穿刺
②胸腔ドレーン
③血栓溶解療法
外科的除去
④PCI／PCPS
①アドレナリン
②カテコラミン
抗生剤
③ドパミン
①アトロピン
TCP
カテコラミン
電気的除細動
理学所見
エコー
脱水徴候
腹部膨隆著明
FAST (+)
IVC 虚脱
頸静脈怒張
胸部所見左右差
腹部膨隆著明
FAST (+)
D-shape
膨疹・喘鳴・蠕動亢進
著明な体熱感
四肢麻痺
膀胱直腸障害
徐脈・頻脈
粗い断続性ラ音
喘鳴
胸水
Low EF・弁膜症
ショックとは「全身の循環不全」を指す語であり、血圧低下と同義ではない。ショックを認識する上で重
要な要素を以下に示す。
1. 病歴：脱水・出血を疑う病歴、突然〜急性発症の疼痛、症状の急性増悪
2. Vital sign：頻呼吸（RR≧20/min）、頻脈（PR≧100bpm）、徐脈（PR≦50bpm）、
低血圧（SBP≦90mmHg）、意識障害（不穏、活力低下）、発熱
3. 身体所見：末梢冷感、湿潤、蒼白、冷汗、CRT＞2sec
4. その他：脱水徴候（生化学、血算、尿、エコー）、尿量低下、代謝性アシドーシス
これらのキーワードが該当する場合、積極的にショックを疑い評価する事が重要である。特に、血圧低値が
生じる場合には代償が破綻している為、直ちに介入を開始する。

（イ）頭痛
① 緊急度評価：以下では初療室対応
V.S.不安定（Cushing 徴候；BP↑＋PR↓）
神経学的異常所見
突然発症・人生最悪・増悪傾向
② SNOOP（＝危険な二次性頭痛を疑うヒント）
Systemic symptoms / sings（全身性徴候；発熱、筋痛、体重減少）
Neurologic symptoms / signs（神経学的症状・徴候）
Onset sudden（突然発症：発症時何をしていたか明確、5 分以内に症状が完成）
Onset after age 40 years（40 歳以上で初発）
Pattern change（今までと異なるタイプの頭痛）
③ ER で重要な鑑別診断と対応
疾患くも膜下出血細菌性髄膜炎 CO 中毒緑内障発作副鼻腔炎
病歴突然発症
人生最悪
嘔気・嘔吐
急性発症
先行感染
羞明
嘔気・嘔吐
急性発症
集団発生
嘔気
急性発症
視力低下
羞明
嘔気・嘔吐
急性発症
膿性鼻汁
診察髄膜刺激徴候
神経診察＊1
髄膜刺激徴候
神経診察＊1
（−）瞳孔散大
毛状充血
虹彩膨隆
副鼻腔打診痛
検査頭部 CT
腰椎穿刺
頭部 CT
腰椎穿刺
血ガス血液検査＊2
副鼻腔 CT
対応暗室にて安静
降圧／鎮痛
抗生剤投与酸素投与ルート確保
眼科 Call
抗生剤投与
去痰剤投与
＊1 神経診察：意識状態、瞳孔所見、眼球運動、構音障害、四肢の運動・感覚障害
＊2 血液検査：血算＋生化学＋凝固は最低限必要

（ウ）胸痛（Four chest killer pain を中心に）
胸痛診療を行う場合のポイントは以下の通り。
① Four killer chest pain（急性冠症候群：ACS、大動脈解離：A. dissection、肺血栓塞栓症：PE、
緊張性気胸：TP）の除外に尽力する。
② 突然発症で冷汗を伴う or Vital 異常のある胸痛なら、直ちに初療室で緊急対応
→上記疾患を否定し切れない場合は最低でもモニター装着して観察室へ。
③ 来院 10 分以内に ECG 施行し、続いて心エコーも施行（→STEMI 評価）
④ ACS を疑ったら「心筋梗塞疑い」セットでオーダー（フォルダーにあり）
→STEMI と判断しても「MONA」開始せず循環器 Call！（大動脈解離を考慮）
⑤ 来院時点で ACS を否定できる検査は無い！
→適切な経時的評価／経過観察が必要（＝循環器コンサルトの適応）
ACS A. dissection PE TP
O：発症様式突然〜急性突然突然突然
P：増悪／寛解制酸薬無効
労作で悪化
血圧上昇で悪化（—）労作で悪化
Q：性質／程度圧迫感
灼熱感
引き裂かれる
人生最悪
呼吸困難が強い呼吸困難が強い
R：放散顎〜臍・上肢顎〜臍・上肢（—）（—）
S：部位前胸部（胸骨裏）
握り拳 1 つ分
前胸部 or 背部
疼痛が移動
不明瞭やや左右に寄る
T：時間 20 分以上持続午前中に多い起立時
歩行開始時
外傷に続発
誘因無し
身体所見左室不全徴候＊1
右室不全徴候＊2
血圧の左右差
（20mmHg）
左室不全徴候
右室不全徴候
II 音亢進
声音震盪低下
下肢 DVT 所見
右室不全徴候
呼吸音減弱
皮下気腫
胸郭膨隆
検査 s/o：心電図
心エコー
心筋逸脱酵素
r/o：（−）
s/o：造影 CT
r/o：D-dimer
s/o：造影 CT
BGA
r/o：D-dimer
s/o：緊急脱気
r/o：胸部写真
＊1 左室不全徴候：低血圧、III 音・IV 音、湿性ラ音＊2 右室不全徴候：頸静脈怒張、浮腫、奇脈

（エ）腹痛
腹痛診療を行う場合のポイントは以下の通り。
① 突然発症で冷汗を伴う or Vital 異常のある腹痛なら、直ちに初療室で緊急対応
→上記疾患を否定し切れない場合は最低でもモニター装着して観察室へ。
② Surgical abdomen（外科手術が必要な腹痛）の同定を優先する
→大動脈疾患･･･大動脈解離、大動脈瘤破裂 etc…
→消化管疾患･･･絞扼性イレウス、腸管虚血、消化管穿孔 etc…
→婦人科疾患･･･卵巣腫瘍茎捻転、子宮外妊娠、骨盤内腹膜炎
③ 内科的緊急症として以下の除外に尽力を要する
→急性膵炎、急性心筋梗塞、急性胆管炎、腎盂腎炎
小児の腹痛：見逃しちゃいけないもの
①急性虫垂炎
②腸重積
③HSP(アレルギー性紫斑病)
④HUS（溶血性尿毒症症候群）
⑤ヘルニア嵌頓
⑥子宮外妊娠
⑦卵巣・精巣茎捻転
① 第一印象…おもちゃへの関心。腰や膝を曲げて静かに横になっていると要注意
② 全身をみる！…皮疹、胸部、性器
③ 鑑別には腹部エコーが有用。……Target sign は初学者でも見つけやすい。
④ 腹痛が続いている患児を帰さない。バイタルサインに異常があるまま帰さない。
⑤ 2 歳未満なら腸重積が第一、2 歳以上なら虫垂炎が第一。共に非典型例も多い
浣腸 1ml/kg
発熱
あり
下痢
あり
胃腸炎
(急性虫垂炎)
(腸重積)
なし
急性虫垂炎
呼吸器感染症
尿路感染症
(腸重積)
なし
血便
あり
腸重積
HSP
HUS
なし
ヘルニア嵌頓
子宮外妊娠
卵巣・精巣茎捻転
便秘
(急性虫垂炎)
(腸重積)

作成者： 2013 年度入職初期研修医
聖隷三方原病院 Resident Manual
（オ）腰痛
腰背部痛の約 90%は整形外科的良性疾患であるものの、以下の Red flag を認める場合には、
致死的疾患などを含めた鑑別診断を考慮する。
・ Onset：突然 or 徐々に増悪
・ Trigger：安静時、高エネルギー外傷の直後、腰椎麻酔後、ERCP 後 etc…
・ Risk factor：Marfan 症候群、高血圧、DM、悪性腫瘍、免疫抑制 etc…
・ Neurology：下肢・会陰の筋力低下／感覚障害、膀胱直腸障害
脊椎疾患大動脈疾患膵疾患腎疾患婦人科疾患
S/O 圧迫骨折尿管結石
腎盂腎炎
子宮内膜症
R/O 硬膜外血腫
硬膜外膿瘍
大動脈解離
大動脈瘤破裂
急性膵炎腎梗塞子宮外妊娠
卵巣腫瘍茎捻転
病歴外傷・腰麻を
契機に発症
突然発症
裂ける痛み
移動する痛み
急性発症
食事で増悪
ERCP 後発症
急性発症
片側に限局
発熱を随伴
突然発症
月経に関連
危険
因子
50 歳以上
悪性腫瘍
骨粗鬆症
ステロイド
DM
易出血性
60 歳以上
AAA の既往
HT, DM, DL
喫煙歴
肥満
40 歳以上
大酒家
膵炎の既往
肥満
s/o
尿管結石の既往
UTI の既往
r/o
Af の既往
s/o
内膜症の既往
r/o
卵巣腫瘍の既往
身体
所見
s/o
脊椎叩打痛
r/o
下肢神経所見
膀胱直腸障害
ショック
腹部膨満
拍動性腫瘤
下肢脈拍消失
胸膝位
臍周囲圧痛
CVA 叩打痛下腹部圧痛
r/o
下腹部膨隆
検査 X 線・CT
MRI
凝固
炎症反応
腹部エコー
造影 CT
造影 CT
逸脱酵素
炎症反応
Ca・pH 評価
尿検査
凝固
炎症反応
妊娠反応
腹部エコー
腹部 CT

（カ）めまい（と患者が訴える様々な症状）
① 緊急度評価
V.S.不安定（BP↑で CNS、BP↓で急性出血・心血管障害を第一に疑う）
座位保持不能→心疾患、脳血管障害、急性出血の鑑別が必須
② 鑑別診断
失神性めまい：気絶しそう、眼前暗黒感（→失神の鑑別診断；他稿を参照）
前庭性めまい：ぐるぐるする、ふわふわする etc..
分類急性重度めまい反復性頭位めまい反復性めまい
特徴的所見見た目に Sick 特定の頭位で出現頭位に無関係
予後良好疾患
持続時間
その他特徴
前庭神経炎
日単位
先行する感冒
難聴（−）
BPPV
秒単位（1 分以内）
減弱傾向あり
難聴（−）
メニエール病
時単位
家族歴
難聴・耳鳴（＋）
予後不良疾患
持続時間
その他特徴
脳梗塞
日単位
動脈硬化リスク
MPPV
分単位
減弱傾向なし
TIA（椎骨動脈系）
分単位
動脈硬化リスク
＊動脈硬化リスク：HT、HL、DM、過去の心血管疾患
③ 評価すべき項目
(1) 入院対象（代表的なもの）
1. 重篤な疾患(心疾患、急性出血、脳血管障害など)
2. 症状残存 or 社会的問題（高齢者・独居・強い不安）
3. 高齢初発（60 歳以上の初発のめまい患者は 10%が脳血管障害）
(2) 随伴症状：頭痛・巣症状（中枢神経障害）
動悸・冷汗・失神・胸痛（心血管障害）
(3) 神経診察：感覚障害 → 特に顔・口の周りの温痛覚障害は危険
構音障害 → 「パタカ」の繰り返しで評価
歩行障害 → 歩行、Romberg 試験、継足歩行
眼振：Frenzel 眼鏡・Head impulse test
(4) 検査所見： 1 分間心電図（不整脈、心血管障害の評価）
頭部 CT／MRI（但し、発症後 3 時間の MRI は感度 70%程度）
血液検査（アシドーシス、電解質、脂質 etc…）

（キ）一過性意識障害（特に失神について）
＊一過性意識障害は以下の通りに二分され、本稿では失神について扱う。
一過性意識消失（＝失神）：意識消失後、完全な状態に戻る（本項目）
一過性意識障害：意識消失後、完全な状態には戻らない（他項目）
① 緊急度評価：以下では初療室対応
V.S.不安定（低血圧、頻脈など）
胸痛・背部痛・頭痛などを伴う場合
② 致死的な「失神」を見抜く為に
1. 心原性失神の除外を最優先（心筋梗塞セット＋心雑音＋心エコー＋ECG）
2. クモ膜下出血・大動脈解離への検索を検討（頭部 CT・胸腹部造影 CT を考慮）
3. 脱水の評価・除外（直腸診＋輸液負荷）
4. 神経調節性失神として矛盾しないか検討
③ 失神の原因病態の鑑別診断（概ね頻度順）
S＝Situational（状況性失神：排泄後・咳嗽後・性交後など）
Y＝Vasovagal（迷走神経反射：入浴後・疼痛時・空腹時・疲労時など）
N＝Neurogenic（神経疾患≒クモ膜下出血；TIA での失神は極めて稀）
C＝Cardiogenic（心疾患：以下の HEART で鑑別）
Heart attack：心筋梗塞
Embolism：肺塞栓症
Aortic dissection & AS：大動脈解離、大動脈弁狭窄症
Rhythm disturbance：不整脈
Tamponade：心タンポナーデ
O＝Orthostatic（起立性低血圧：脱水・出血を検索）
P＝Psychiatric（精神疾患：転換性障害など）
E＝Everything else（その他色々）

（ク）意識障害
① 緊急度評価：基本的に初療室対応を考慮
② 意識障害の診療プロトコール
事前段階：以下のオーダーは原則的に必要
血液検査：救急外来セット（検尿・血液像あり）＋凝固＋血ガス＋アンモニア
画像検査：胸部写真＋心電図＋頭部 CT
1st step：初療室対応直後
(1) V.S.＋GCS＋粗大な麻痺＋瞳孔所見の把握
→異常あれば介入（エコー・ポータブル X 線を考慮）
(2) 簡易血糖・血液ガス分析評価（＋ビタミン B1, 12 評価）
→低血糖あれば介入（ビタメジンも考慮）
(3) AMPLE＋生活歴（飲酒・喫煙・食事・ADL）
2nd step：画像検査前後
ABC への介入を再評価（安定化優先）
ABC 安定 →CT（頭部＋α）へ移動
ABC 不安定→ポータブル X 線
3rd step：方針決定
(1) 暫定方針
・検査追加（MRI、培養検査、Triage など）
・結果待ち（初療室 or 観察室；V.S.など踏まえて決定）
(2) 最終方針
・帰宅
・救急入院（救急 MC 相談）
・他科コンサルト（該当科担当医相談）

③ 意識障害の鑑別診断
疾患名
診断上の有用な情報
V.S. 医療面接理学所見検査
A
AKA
Wernicke 脳症
飲酒歴
アセトン臭
クモ状血管腫
血ガス・%PT
I
低血糖
DKA・HONK
DM アセトン臭
血糖値
血ガス・浸透圧
U 尿毒症
腎疾患
尿閉
尿臭
褐色皮膚
BUN／Cre
尿生化学
E
肝性脳症肝硬変羽ばたき振戦アンモニア
低/高
Na,K,Ca,Mg
飲食状況
内服薬
血中・尿中電解質
甲状腺機能異常症
副腎不全
頻脈+高血圧
低血圧
バセドウ
Steroid
甲状腺腫大
浮腫
甲状腺マーカー
血中電解質
O
呼吸不全
心不全
SpO2↓
頻呼吸
心疾患
肺疾患
喫煙歴
胸部異常雑音
溢水所見
cXp
心エコ－
過剰内服
内服内容
発見状況
精神科歴
ChE・血ガス
cXp
TRIAGE
T
外傷ショック受傷機転
出血
外傷痕
FAST＋cXp＋pXp
全身 CT
熱中症
低体温症
高体温
低体温
発見状況血中浸透圧
I
敗血症
細菌性髄膜炎
ショック
随伴症状
羞明
網状チアノ－ゼ
髄膜刺激徴候
培養一式・髄液検査
体幹 CT
P
精神疾患精神科歴 Arm drop 陽性
ポルフィリア家族歴点状出血貧血・肝酵素高値
S
てんかん
てんかん
悪性腫瘍
プロラクチン高値
頭部 CT
ショックショック
随伴症状
アレルギー
脱水徴候
麻痺
一般採血＋血ガス
FALLS protocol
脳梗塞
脳出血
クモ膜下出血
Cushing 徴候
麻痺
瞳孔異常
髄膜刺激徴候
脳卒中疑いセット
頭部 MRI
髄液検査

（ケ）呼吸困難
Pivotal point
①「呼吸不全を合併しているか否か」を判断する
・呼吸不全（+）→「心血管系」「呼吸器系」「貧血」「神経筋疾患」etc…
・呼吸不全（−）→「精神疾患」「咽頭・喉頭異物」etc…
②呼吸困難患者では以下の項目を参考に検査を進める。
1. モニター装着・身体診察（ABC の異常、気管挿管・胸腔穿刺の是非を判断）
2. 採血検査（血算・脂質など含む生化学一式・凝固・動脈血液ガス分析）
3. ECG
4. 心エコー
5. 胸部写真ポータブル
③鑑別において最も重要なのは医療面接である
緊張性気胸肺塞栓心不全喘息重責重症肺炎
医療
面接
突然発症
片側の胸痛
血痰・咳嗽(-)
突然発症
血栓素因
血痰(+)
意識障害・胸痛
起坐呼吸
体重増加
基礎心疾患
泡沫状喀痰
喘息の既往
気候の変化
感冒の遷延
朝方の咳嗽
IP の既往歴
乾性咳嗽
喫煙歴
労作時呼吸困難↑
身体
診察
閉塞性 Shock
気管支偏位
片側呼吸音↓
閉塞性 Shock
片側下腿浮腫
心雑音
湿性ラ音
心不全徴候
心原性 Shock
Wheeze
陥没呼吸
呼気時頸静脈怒張
発熱・低体温
呼吸補助筋使用・発達
樽状胸
ばち指
肺底部 Fine crackle
検査胸部写真
診断的治療
ECG(感度低)
造影 CT
D-dimer
ECG
胸部写真
心エコー
胸部写真
スパイロメトリー
診断的治療
胸部 X 線写真
胸部 CT

3. 各疾患への対応
（ア）脳血管障害
以下の所見を有する患者では、脳卒中（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）を疑う。
1. 突然〜急性発症の神経学的異常（運動・感覚障害は左右差を伴う）
①運動障害：歩き辛い、物を落とす、顔貌の左右差などを訴える場合が多い
②言語障害：構音障害、失語（通常は左半球症状）
③意識障害：JCS-I から切迫する D、昏睡まで様々
④感覚障害：手足、口の異常感覚や感覚脱失など、視力障害
2. 突然〜急性発症の頭痛、嘔気・嘔吐、めまい、初発の痙攣
脳卒中を強く疑う場合は、以下の対応を行う。
1. トリアージ・橙として、初療室にて「脳卒中疑いセット」で対応する
2. 医問診：AMPLE＋発症様式＋生活歴＋随伴症状（胸痛・背部痛・頸部痛）
3. 診察：合併症／リスク評価と神経徴候の把握に重点を置く
一般：頸動脈雑音、胸部異常雑音、心拍不整、血圧左右差、腹部診察 etc…
神経：GCS・眼球・鼻唇溝・Barre・Mingazzini・異常反射・体性感覚 etc…
4. 検査：血液検査→頭部 CT（→頭部 MRI）の優先順位（合間に ECG・エコー）
5. 頭部 CT までの結果を見て、神経救急コンサルト
脳出血／クモ膜下出血が確認されれば、以下の治療を開始
1. アドナ 1A・トランサミン 1A をメインに混注
2. ガスター1A＋生食塩 20mL を側管から IV
3. 目標血圧より高ければ、ペルジピン（2mg/2mL）を 0.5～1A 静注する。
①脳出血の目標：SBP 180mmHg 未満・MBP 130mmHg 未満
②クモ膜下出血の目標：SBP 140mmHg 未満
高血圧続けば、ニカルジピン 5A（50mg/50mL）を 2mL 早送り、2mL/hr で開始
TIA を疑う場合には脳卒中疑いに準じて対応を行う。
1. トリアージ・黄として、上記に準じた対応とする。
2. ABCD2 score で中リスク以上なら MRI 撮影（低リスク：2 点以上）
項目基準値得点
A（年齢） 60 歳以上 1 点
B（血圧） SBP≧140mmHg または
DBP≧90mmHg
1 点
C（症候）片側脱力
言語障害（脱力なし）
2 点
1 点
D（持続時間） 60 分以上
10〜59 分
2 点
1 点
D（糖尿病）あり 1 点

（イ）急性大動脈解離
分類：Stanford 分類・DeBakey 分類・偽腔の状態
Stanford 分類
A 型:上行大動脈に解離がある
B 型:上行大動脈に解離がない
DeBakey 分類
Ⅰ型:上行大動脈に tear があり弓部大動脈より末梢に解離が及ぶ
Ⅱ型:上行大動脈に解離が限局
Ⅲ型:下行大動脈に tear がある
Ⅲa 型:腹部大動脈に解離が及ばない
Ⅲb 型:腹部大動脈に解離が及ぶ
偽腔の状態：開存・閉鎖・ULP（tear のみ存在）
診断：典型例は少なく診断に苦慮する事が多い
症状：突然発症の胸背部などの疼痛、失神、急性動脈閉塞症状（脳梗塞・四肢痛）など
検査：「心筋梗塞疑いセット」＋血液ガス分析でオーダー
→造影 CT 以外は疑う切欠にしかならない（CT は単純・造影早期・造影後期全て必須）
＊偽腔閉鎖型では単純 CT の三日月状の高吸収域のみが診断契機となる
マネージメント：心臓血管外科医に相談
伝えるべきポイントは以下の通り
 年齢・性別
 診断名（Stanford 分類・偽腔の状態含めて）
 合併症（脳梗塞・四肢塞栓など）の有無
尚、相談しながら、以下を行う（降圧目標や投薬内容は可能なら電話で併せて相談）
 血圧 100−120mmHg を目標とした降圧・鎮痛
 ペルジピン 1−2ml 静注、無効ならミリスロール 2mL ずつ静注
 レペタン 0.5-1A 静注 or フェンタニル 0.5-1A 静注
 A-line×2 本の準備
 CV（Triple lumen 30cm）の準備
Topics
 「移動する背部痛」「血圧左右差」「胸部写真での縦隔拡大」が一つもない場合、Stanford A
型の急性大動脈解離は否定的
 D-dimer <0.5μg/mL の場合には急性大動脈解離は否定的

（ウ）急性心不全
【1】自覚症状（＝息切れ、疲労感、動悸、呼吸困難など）の OPQRST と以下を評価する。
① Clinical scenario 分類
CS 1：SBP＞140mmHg （肺水腫が主、急性発症）
CS 2：SBP 100-140mmHg （全身浮腫が主、緩徐発症）
CS 3＝SBP＜100mmHg （低灌流が主、発症様式は様々）
CS 4＝急性冠症候群（トロポニン上昇のみでは診断不能）
CS 5＝右室不全（肺水腫を伴わないもの）
② Nohria & Stevenson 分類
③ 原因／増悪因子：FAILURE
Forgot meds
Arrhythmia/Anemia
Infections/Ischemia
Lifestyle（塩分過剰摂取、ストレス）
Upregulators（甲状腺疾患、妊娠）
Rheumatic valve or other valvular diseases
Embolism
【2】検査では、以下に着目し、「ACS」「右心不全」「致死性不整脈」の鑑別を最優先する。
 心エコー：壁運動異常、弁膜症（特に AS）、壁の肥厚／菲薄化、心タンポナーデ
 心電図：不整脈（1 分間）、心房／心室負荷所見
 胸部写真：心拡大、肺うっ血、浸潤影、胸水、縦隔拡大
 採血：救外セット＋ABG＋凝固＋心筋逸脱酵素＋BNP＋甲状腺機能
【3】初期治療は上記分類を踏まえて選択し、上級医に確認した上で使用する。
① 酸素投与（SpO2＞95%維持）
→カヌラ／マスクで駄目なら NPPV（挿管準備も同時に進める）
② 血管拡張薬：ニトロール 1mg 2mL ずつ使用（目標尿量>0.5 ml/kg/min）
→CS 1&2、Nohria & Stevenson 分類で Cold
利尿薬：ラシックス 10mg 1mL ずつ使用（目標尿量>0.5 ml/kg/min）
→CS 2、Nohria & Stevenson 分類で Wet
【Wet/Dry】
起座呼吸・夜間発作性呼吸苦
頸静脈怒張
全身浮腫・腹水・胸水
奔馬調律
湿性ラ音 etc…
【Warm/Cold】
脈圧低下
四肢の冷感
意識レベルの低下
低血圧
交互脈 etc…

（エ）電解質と血糖異常の Quick review
3. 電解質異常
低 Na 血症（Na＜135mEq/L）
偽性：高 TG 血症など
真性：体液量によって分類
増加：心不全、腎不全、肝不全
→利尿剤（特に自由水排泄を期待）
正常：SIADH、甲状腺機能低下症、心因性多飲症、二次性副腎不全
→病態によって異なる
減少：嘔吐・下痢・熱傷・腎疾患・利尿剤・一次性副腎不全
→細胞外液補充など
＊Na 125 mEq/L 以下では 0.5mEq/L/hr で補正
高 Na 血症（Na＞145mEq/L）
殆どが高張性脱水（水分摂取不良による）：尿浸透圧＞700mOsm/L
→脱水治療
稀に「内分泌障害」「塩分摂取量過多」：尿浸透圧＜700mOsm/L
→尿崩症治療を考慮
高 K 血症（K＞5.5 mEq/L）
心電図変化の有無を判断（変化がなければ偽性を考慮）
 テント状 T 波→P 波消失→Wide QRS 出現
高 K 血症判明時の対応
 K free の輸液に変更する
 カルシウム補充による細胞膜電位の安定化
 通常：カルチコール 2A(=20mL)を 5 分かけて静注
 ジギタリス内服：カルチコール 1A＋生食 100mL を 20 分以上かけて
 ジギタリス中毒：硫酸 Mg 50％5mL＋生食 100mL を 20 分以上かけて
 GI 療法（インスリン 1 単位/mL）
 ヒューマリン R 0.4mL＋50%ブドウ糖液 40mL を 5 分かけて静注
 ヒューマリン R 0.5mL＋10%ブドウ糖液 49.5mL を 10mL/hr で持続
 ラシックス 1A を静注（体液量が許せば）
低 K 血症（K＜3.0mEq/L）
心電図を確認（ECG 変化ないなら待てる）
→T 波の平定化、ST 低下、U 波顕在化
補正：生食 or 5%ブドウ糖液 500mL＋KCL 1A (20mEq)を 1 時間以上かけて投与

4. 血糖異常
低血糖の対応と補正
診断：Whipple triad（症候性低血糖；Insulinoma の古典的三徴）
1. 低血糖症状：空腹感、冷汗、手指振戦、意識障害
2. 有症状時の低血糖の証明（BS＜80mg/dL）
3. 血糖補正による症状改善
補正：50%ブドウ糖液 40mL（2A）を静注
＊栄養障害と予測すれば、ビタメジン 1A を先に投与
原因：経過観察入院を前提に、以下を検索
Alcohol（肝障害／栄養障害）
Bacteremia（菌血症→敗血症）
Children（ケトン性低血糖症など）
Drug（薬剤性：糖尿病用薬＋α；特に SU 剤は注意）
※アマリール、オイグルコン、グリミクロンなど
Endocrine（インスリノーマ、副腎不全、甲状腺機能低下症）
Fasting & Failure（低栄養、肝不全、腎不全）
高血糖の対応と補正
診断：DKA・HHS について評価する
1. HHS：高浸透圧状態（BS 600mg/dL 以上が多い）
2. DKA：AG 開大性代謝性アシドーシス（BS 300mg/dL 以上が多い）
治療戦略概論：
1. 誘因検索＝インスリン需要増大／コンプライアンス低下／脱水
→脳血管障害・急性心筋梗塞・敗血症などの評価
2. インスリン欠乏補充（K＜5.5mEq/L で補正開始）
(ア) ヒューマリン R 0.15 単位/kg を急速静注、0.1 単位/kg/hr で持続開始
(イ) 補正目標 100mg/mL/hr（AG／浸透圧安定化まで）
(ウ) カリウム補正速度
① 2.3〜5.5mEq/L：15mEq/hr
② 〜2.3mEq/L：25mEq/hr
3. 脱水治療（ショックの評価に応じて調整）
(ア) 生食 1,000mL/hr を目標に開始（HHS では半生食も考慮）
(イ) 心原性ショックの合併を必ず評価

（オ）眼科緊急疾患
＊総括・注意点
①自信がなければ眼科Callし、相談する
②疼痛で開眼困難ならばベノキシール表面麻酔を1滴点眼
但し、麻酔持続時間は約10分。
③ベノキシール点眼の処方は禁忌
(1)異物
①結膜異物：色々な異物がある(睫毛・ほこり・虫・鉄粉・コンタクトレンズ)
【症状】瞬目に伴って異物感を生じる。疼痛、流涙、結膜充血。
【処置】生理食塩水で洗眼
→洗浄で取れなければ、上眼瞼を翻転して確認・綿棒で除去
【処方】異物除去完了→抗生剤(クラビット点眼1日3回)を処方、翌日に眼科受診
異物除去不能→症状が軽ければタリビット眼軟膏を処方して、翌日に眼科受診
＊症状が強いときは眼科Call可
②角膜異物：工場での受傷が多い（サンダーで鉄を削る／旋盤中に眼に入った）
患者の多くはリピーター or 職場に経験者あり
9割以上が微小な鉄片異物（金属色～錆色）
【症状】疼痛・異物感・流涙・羞明
【処置】ペンライトで観察し、角膜上の金属色～錆色の小さな異物を確認。
ベノキシール点眼して、綿棒で優しく擦ってみる
→除去完了：抗生剤(クラビット点眼1日3回)を処方、翌日に眼科受診
→除去不能：無理をせずに眼科Call。
③眼球内異物：電動草刈り機使用時、ハンマーで硬い物を叩いていた時に何かが眼に飛び込んだ。
ほとんどが鉄片で１～２mm以上の大きさ
【症状】疼痛・視力低下・結膜充血・結膜下出血
【処置】眼窩CT(水平断・冠状断)を撮影（陰性なら、ほぼ100％除外）
陽性→眼科Call（緊急オぺの適応）
陰性→怪しければ眼科Call
(2)外傷
【評価項目】
視力：通常通り見えるか（見えなければ指数弁の有無を確認）
複視・眼球運動異常：眼窩壁骨折を疑う
瞳孔所見：外傷性散瞳や外傷性視神経症を疑う

【主たる鑑別診断】
① 前房出血：受傷直後は出血で瞳孔が確認不能
② 硝子体出血：赤色瞳孔を評価
③ 網膜振盪症：受傷側の眼球で視力低下・対光反射↓
④ 網膜剥離：歪視、超音波でフラップ像を確認
⑤ 眼球破裂：眼球変形
⑥ 眼窩壁骨折：内壁と下壁の骨折が多い。
【症状】複視・眼痛・眼球運動制限・眼球運動時痛（特に骨折部と対側を見た時に増強）
＊若年の絞扼型(外眼筋が骨折部に挟み込まれる)では眼痛と嘔気・嘔吐が強い
【診断】顔面骨CT撮影：冠状断（できれば矢状断）も撮影
→眼球運動障害あれば、形成外科Dr.に緊急オペを相談
(3)化学外傷
次のステップで対応
① 直ちに生理食塩水で洗浄(2Lを要する事もしばしば)
② 洗浄しつつ、眼に入ったものについてよく問診
アルカリ薬傷：深部傷害を来し得る
酸薬傷・有機溶剤・消毒用アルコール：通常上皮傷害に留まる。
③ 洗浄しつつ、眼科Call
(4)外傷性視神経症
【誘引】前頭部や前額部(特に眉毛部)を強打して発症
【症状】受傷後より、外傷同側の視力低下・対光反射の減弱～消失
→疑わしければ眼科Call（早期のステロイドパルスを要する）
(5)電気性眼炎
【誘引】紫外線への長時間暴露で発症（溶接光・殺菌灯・スキー場での雪目）
【症状】異物感・眼痛・流涙・結膜充血（特に眼痛の訴えが強い）
紫外線暴露から数時間の潜伏期あり（溶接での電気性眼炎は22 時以降の受診が多い!）
2日以内に自然治癒する。
【治療】タリビット眼軟膏1日4回、ロキソニン頓服処方で翌日眼科受診
心配なら眼科Call(痛みが強く、とにかく患者の訴えが強い)
(6)急性緑内障発作
【疫学】40 歳以上、男性＜女性。片眼性が多い。ほとんどが遠視。
【症状】視力低下・霧視・眼痛・頭痛・悪心・嘔吐
【所見】結膜充血、瞳孔の中等度散大（対光反応↓）、角膜混濁、虹彩膨隆
→疑わしければ眼科Call（緊急オペ必要）
疑った時点で眼科 Call

（カ）創傷処置
【治療原則】
① 異物は感染源となるため十分な洗浄・デブリードマンを行う
② 創部は消毒してはいけない。
【皮膚欠損創】
① 汚染創では創を十分に洗浄。疼痛のため洗浄困難である場合にはキシロカインゼリーを塗布
しラップにて被覆し 3～5 分後に洗浄。必要に応じてデブリードマンを行う。
② 被覆材を用いる
※明確な基準はなく、あくまで一例なので適宜被覆材を使い分けて下さい
【局所浸潤麻酔】
① 局所麻酔薬でアレルギーを起こしたことがないかを問診
② 1%キシロカインを用いる。出血が多い場合には E 入りキシロカインを用いる(※ただし E 入
りは手指、足趾、鼻尖、耳介、陰茎など終末動脈を有する部位では禁忌)。
③ 刺入部は創面から。
④ なるべく細い針でゆっくりと注入。
⑤ 極量に注意！キシロカインでは 4.5mg/kg、E 入りキシロカインは 7mg/kg

【切創】
① 局所浸潤麻酔を行った後、十分に洗浄
② 基本的にステープラーは使用せず縫合糸により縫合。泣き叫ぶ子供の 1 針だけの頭部創など
ではステープラーも考慮。小児の浅い顔面外傷ではステリーを用いる。
縫合糸の目安
頭部：3.0~4.0、顔面：5.0~6.0、体幹・四肢：4.0~5.0 (ただし関節面では 3.0 も考慮)
指・趾：5.0~6.0
③ 縫合後、出血が認められる場合にはアルゴダームにて被覆。
切創のみである場合にはシルキーポアでも何でも被覆可能。表皮欠損創を伴う場合には、デ
ュオアクティブやハイドロサイトなども考慮する。
【熱傷】
Ⅰ度：プロペト or リンデロン VG 軟膏塗布 (※ゲンタシンのアレルギーを問診)
Ⅱ・Ⅲ度：①水疱形成を認め緊満している場合には 18G 針にて穿刺し除圧。
②既に破れている場合はそのまま。
③感染が疑われれば、水疱膜を切除し除去。その後、プロペトを塗布しサンドガー
ゼにて被覆。サンドガーゼは処方できないため、自宅にあるものでの処置としてはプ
ロペトを塗布しサランラップにて被覆の上ガーゼで覆う。
【動物咬傷】
① まずはよく洗浄する。
② 創感染となるため、基本的には縫合しない。
・刺創型であればナイロン糸によるドレナージを行う
・創が大きい場合にはビニールドレーンやペンローズドレーンを用いる。
③ 破傷風トキソイド施行し、抗菌薬を忘れずに処方。
人・猫では感染率が高い。
【抗菌薬について】
・抗菌薬の予防的投与には明確な基準はない。
・抗菌薬予防的投与が推奨される患者は以下の通り
重度の免疫不全患者、開放骨折もしくは間接へと達する創、腱・軟骨に達する創、肉眼的
に汚染されており異物の残存の可能性がある、動物咬傷、口腔内の創、受診までに 18 時間
以上を要した場合など
・処方例
・基本的には第 1 世代のセファロスポリン(当院ではケフラール)を用いる。
・汚染が強い場合や動物咬傷では成人ではオーグメンチン、小児ではクラバモックス。

（キ）外傷の画像診断
胸部 X-P（AP 臥位 or PA 立位）
Primary survey：大量血胸・気胸、重症肺挫傷、多発肋骨骨折、チューブ類
気胸→肺野の陰影、気管の偏位
血胸→両側 C－P angle が鋭 or 鈍
肋骨骨折→明らかな転位のみ
Secondary survey：PATBED（肺挫傷、大動脈損傷、気道損傷、鈍的心損傷、食道損傷）
気管・気管支：連続性、偏位、気管内異物
胸腔と肺実質：血胸、気胸（Deep sulcus sign）
縦隔：縦隔気腫、縦隔拡大
横隔膜：連続性、左右差
骨性胸郭：鎖骨骨折、肩甲骨骨折、肋骨骨折、胸骨骨折
軟部組織：皮下気腫、
チューブ類：挿管チューブ、胃管、チェストチューブ
骨盤 X-P（AP 臥位）
Primary survey：不安定骨盤骨折の有無
① 骨盤輪・小骨盤輪の破綻
② 恥骨結合の離開
③ 上下左右への転位・変形
Secondary survey
① 全体：棘突起の配列（正面性）・腸骨翼の大きさ・左右差（対称性）
② 前方：恥骨・坐骨骨折、閉鎖孔左右差、恥骨結合の離開（≧2.5cm）
③ 後方：腸骨骨折、仙腸関節の左右差・開大、仙骨孔の左右差、仙骨棘突起から
仙腸関節までの距離、L5 横突起骨折
④ 寛骨臼・股関節周囲の骨折の有無
頸椎 X-P（頸椎 3 方向）
側面： Alignment：4 つのライン（次頁参照）
Bone：骨傷
Cartilage：椎間板、椎間関節距離の不整
Distance of soft tissue（次頁参照）
・環椎歯突起前面間距離 ADI
・環椎軸椎亜脱臼／脱臼
・棘突起間の開き
・椎体前縁、軟部組織間の距離 C2～4:7mm 以下 C6:22mm 以下
開口：歯突起骨折
C1 外側縁突出（C2 外側縁と比較）

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