SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 20
Descargar para leer sin conexión
救急診療ABC
聖隷三方原病院 初期研修医
松田 律史
ALSに学ぶ救急診療
時系列に沿った評価様式
① ② ③ ④
①First impression :Resuscitative approach
②Primary survey :Physiological approach
③Secondary survey :Anatomical approach
④Tertiary survey :Error-eliminating approach
五感で異常所見を察知する
ABCDの異常あり!
急ぎましょう!
異常があれば必ず介入
• ABCDE不安定そうな患者に対して条件反射で行う介入と評価

 さ———酸素投与

 る———ルート

 も———モニター装着

 ちょ——超音波

 しん——心電図

 き———胸部レントゲン写真
• ABCDEに対する順序だった評価と介入
介入と評価を
同時に行う!
順序立った介入と評価
簡易介入 理学所見 検査方法 根本介入
A
吸引
エアウェイ
鼾音
嗄声・気道狭窄音
喉頭ファイバー
気管挿管
外科的気道確保
B
酸素吸入
補助換気
胸郭運動異常
胸部異常雑音
胸部Xp
血液ガス分析
人工呼吸管理
ドレナージ
C 輸液 冷感・湿潤・頻脈
FAST
胸部・骨盤Xp
輸血・カテコラミン
止血術
D DONT
瞳孔異常
意識障害
麻痺
神経画像診断
血液検査
TRIAGE
原疾患治療
E 保温
冷感
外傷所見
加温・冷却
止血術
患者像を把握する
SAMPLE+α
+
「攻める問診」
全身診察
+
重点診察
二段構えの情報収集
医 療 面 接 身 体 診 察
S C R E E N I N G
A M P L E
O P Q R S T
H E A D T O T O E
F R O N T T O B A C K
TA R G E T I N G
危 険 因 子 把 握
初 発 症 状 の 確 認
異 常 部 位 / 系 の 詳 細 評 価
患者情報の統合
既往・アレルギー歴の無
い54歳男性の突然発症の
片麻痺。
1. 頭部(-)
2. 胸部(+)
3. 腹部(-)
4. 骨盤(-)
5. 下肢(-)
6. 上肢(-)
7. 背部(-)
8. 神経(+)
全身診察SAMPLE + α
父はAMIで死亡。1日20本
×40年の喫煙者。麻痺の
直前に背部痛自覚あり。
攻める問診
顔面含む右不完全片麻痺、
diastolic murmur@4th LSB
(Ⅲ/Ⅵ)、体幹に冷感・
湿潤あり
重点診察
根本治療の開始を素早く
• Time is muscle ! (ACS:Door-to-balloon time < 90min)
• Time is brain ! (Stroke:tPA < 4hr30min)
• Time is nerve ! (Cauda equina syndrome;< 48hrs)
• Time is life ! (High EnergyTrauma;< 1hr)
律速段階と決定打
最優先 律速段階 決定打 次の一手
ACS
Vital sign
安定化
血液検査

(要時間)
ECG
(到着5分以内)
(+)→循環器Call
(−)→TEE etc…
Stroke
頭部CT
(到着20分以内)
(+)→脳外科Call
(−)→MRI etc…
Cauda equina
syndrome
脊椎CT
(+)→整形外科Call
(−)→MRI etc…
High energy
trauma
Trauma pan-scan
(+)→外科系Call
(−)→S.S.続行
ALSに学ぶ救急診療
• 「死なせない」為に次のポイントを外さない。
• 第一印象:Vital signの異常を五感で判断
• Vital signの評価と安定化を最優先とする
• 根本治療を遅らせない為に次のポインを外さない。
• 血液検査は早期に提出する(結果出るまで長い)
• Keyになる検査を優先して評価(治療方針決定)
診断とマネージメント
鑑別診断のカテゴリー
• Leading hypothesis:最も考え易い疾患
• Alternative hypothesis:並行して考慮する疾患
• S/O:良くある疾患
• R/O:見逃してはならない疾患
鑑別診断の優先順位
• 3つのCを以て考える
• Critical: 予後重視(Prognostic approach)
• Common:確率重視(Probabilistic approach)
• Curable:治療重視(Pragmatic approach)
ERでの完結を目指さない
• 患者が殺到するERで何処までやるか?
• 時間制限:お互い大変(眠いし辛い)
• リソース制限
• Man power不足:医療スタッフも最低限
• Modality不足:夜間は検査できず
• フォローアップを設定して診療は完結する
容認される「OVER」
• Over triage:容認(殺さない為に)
• Over diagnosis:容認(見逃さない為に)
• Over treatment:部分容認(悪化させない為に)

  →但し、後医の迷惑にならない範囲で
• Overconfident:否認(ERで必要なバイアス)
ER診療のスローガン
• 患者さんの立場から……
• On demand:「主訴の解決を第一」
• 医者の立場から……
• Do no harm:「害を成すなかれ」
• Manegement:「来院後1時間以内には方針決定」
診断とマネージメント
• Critical・Common・Curableで鑑別診断を組む。
• どんな患者も必ずフォロー先を明確にする。
• 救急外来ではOverな判断を容認する。
• 「主訴の解決」と「致死的疾患の除外」との間に存在する
齟齬を常に意識する。
• 来院後1時間以内の方針決定を目指す。
できれば次回は各論(神経、心臓、外傷 etc…)をやりたい
To Be Continued……?

Más contenido relacionado

Destacado

臨床研修最初の一歩:輸液の話
臨床研修最初の一歩:輸液の話臨床研修最初の一歩:輸液の話
臨床研修最初の一歩:輸液の話Norifumi Matsuda
 
妖怪メダルできった抗菌薬の使い方
妖怪メダルできった抗菌薬の使い方妖怪メダルできった抗菌薬の使い方
妖怪メダルできった抗菌薬の使い方陽介 山内
 
小児の問診にかわる諸問題 Malt
小児の問診にかわる諸問題 Malt小児の問診にかわる諸問題 Malt
小児の問診にかわる諸問題 Malt和彦 児玉
 
pc学会ポートフォリオ140720
pc学会ポートフォリオ140720pc学会ポートフォリオ140720
pc学会ポートフォリオ140720Seiji Bito
 
バイタルサイン症例7
バイタルサイン症例7バイタルサイン症例7
バイタルサイン症例7ShoMyo
 
Vital signの生理学的解釈
Vital signの生理学的解釈Vital signの生理学的解釈
Vital signの生理学的解釈Norifumi Matsuda
 
バイタルサイン症例1
バイタルサイン症例1バイタルサイン症例1
バイタルサイン症例1ShoMyo
 
カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会小滝 和也
 
輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎daichi019
 
胸部X線写真の診かた
胸部X線写真の診かた胸部X線写真の診かた
胸部X線写真の診かたk-kajiwara
 
抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版Kuniaki Sano
 

Destacado (19)

救急診療勘所
救急診療勘所救急診療勘所
救急診療勘所
 
朝レク 優先順位
朝レク 優先順位朝レク 優先順位
朝レク 優先順位
 
臨床研修最初の一歩:輸液の話
臨床研修最初の一歩:輸液の話臨床研修最初の一歩:輸液の話
臨床研修最初の一歩:輸液の話
 
妖怪メダルできった抗菌薬の使い方
妖怪メダルできった抗菌薬の使い方妖怪メダルできった抗菌薬の使い方
妖怪メダルできった抗菌薬の使い方
 
電解質・血糖の話
電解質・血糖の話電解質・血糖の話
電解質・血糖の話
 
小児の問診にかわる諸問題 Malt
小児の問診にかわる諸問題 Malt小児の問診にかわる諸問題 Malt
小児の問診にかわる諸問題 Malt
 
Volume status
Volume statusVolume status
Volume status
 
外傷診療 資料
外傷診療 資料外傷診療 資料
外傷診療 資料
 
診療所救急
診療所救急診療所救急
診療所救急
 
pc学会ポートフォリオ140720
pc学会ポートフォリオ140720pc学会ポートフォリオ140720
pc学会ポートフォリオ140720
 
バイタルサイン症例7
バイタルサイン症例7バイタルサイン症例7
バイタルサイン症例7
 
Vital signの生理学的解釈
Vital signの生理学的解釈Vital signの生理学的解釈
Vital signの生理学的解釈
 
ショック
ショックショック
ショック
 
バイタルサイン症例1
バイタルサイン症例1バイタルサイン症例1
バイタルサイン症例1
 
End Of Life Care
End Of Life CareEnd Of Life Care
End Of Life Care
 
カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会
 
輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎
 
胸部X線写真の診かた
胸部X線写真の診かた胸部X線写真の診かた
胸部X線写真の診かた
 
抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版
 

Más de Norifumi Matsuda

Concept of acute care network in Sapporo
Concept of acute care network in SapporoConcept of acute care network in Sapporo
Concept of acute care network in SapporoNorifumi Matsuda
 
ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討
ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討
ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討Norifumi Matsuda
 
Junior resident manual @ SMGH pilot edition
Junior resident manual @ SMGH pilot editionJunior resident manual @ SMGH pilot edition
Junior resident manual @ SMGH pilot editionNorifumi Matsuda
 
Death education in Emergency medicine
Death education in Emergency medicineDeath education in Emergency medicine
Death education in Emergency medicineNorifumi Matsuda
 
43rd JAAM E001-4(Light edition)
43rd JAAM E001-4(Light edition)43rd JAAM E001-4(Light edition)
43rd JAAM E001-4(Light edition)Norifumi Matsuda
 
ERでの精神科的思考
ERでの精神科的思考ERでの精神科的思考
ERでの精神科的思考Norifumi Matsuda
 
病棟急変時の対処法Essential
病棟急変時の対処法Essential病棟急変時の対処法Essential
病棟急変時の対処法EssentialNorifumi Matsuda
 
聖隷三方原病院にようこそ!
聖隷三方原病院にようこそ!聖隷三方原病院にようこそ!
聖隷三方原病院にようこそ!Norifumi Matsuda
 
Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)
Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)
Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)Norifumi Matsuda
 
ポートフォリオ報告
ポートフォリオ報告ポートフォリオ報告
ポートフォリオ報告Norifumi Matsuda
 
Goodreader with cloud services
Goodreader with cloud servicesGoodreader with cloud services
Goodreader with cloud servicesNorifumi Matsuda
 

Más de Norifumi Matsuda (14)

Concept of acute care network in Sapporo
Concept of acute care network in SapporoConcept of acute care network in Sapporo
Concept of acute care network in Sapporo
 
Death Education in ED
Death Education in  EDDeath Education in  ED
Death Education in ED
 
ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討
ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討
ERにおける無痛性心筋梗塞の疫学的検討
 
Junior resident manual @ SMGH pilot edition
Junior resident manual @ SMGH pilot editionJunior resident manual @ SMGH pilot edition
Junior resident manual @ SMGH pilot edition
 
End of life in EM
End of life in EMEnd of life in EM
End of life in EM
 
Death education in Emergency medicine
Death education in Emergency medicineDeath education in Emergency medicine
Death education in Emergency medicine
 
43rd JAAM E001-4(Light edition)
43rd JAAM E001-4(Light edition)43rd JAAM E001-4(Light edition)
43rd JAAM E001-4(Light edition)
 
ERでの精神科的思考
ERでの精神科的思考ERでの精神科的思考
ERでの精神科的思考
 
医学教育私論
医学教育私論医学教育私論
医学教育私論
 
病棟急変時の対処法Essential
病棟急変時の対処法Essential病棟急変時の対処法Essential
病棟急変時の対処法Essential
 
聖隷三方原病院にようこそ!
聖隷三方原病院にようこそ!聖隷三方原病院にようこそ!
聖隷三方原病院にようこそ!
 
Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)
Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)
Essential minimum?:緩和ケア概説(疼痛管理+α)
 
ポートフォリオ報告
ポートフォリオ報告ポートフォリオ報告
ポートフォリオ報告
 
Goodreader with cloud services
Goodreader with cloud servicesGoodreader with cloud services
Goodreader with cloud services
 

救急診療ABC