SlideShare una empresa de Scribd logo

Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała

•
•
Ola Monola
Ola Monola

Psychologia - uzależnienia

Ciencias
1 de 208
Descargar para leer sin conexión
Gloria Babiker Lois Arnold autoagresja mowa zranionego ciała przekład: Magdalena Polaszewska-Nicke Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne Gdańsk 2002
Tytuł orginalu: THE LANGUAGE OF INJURY Copyright® 1997, Gloria Babiker and Lois Arnold Copyright® for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2002 Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani j ej część nie może być prze- drukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego. Wydanie pierwsze w języku polskim Redakcja merytoryczna: Redakcja polonistyczna: Korekta: Projekt okładki: Skład: Anna Suchańska Anna Switalska-Jopek zespól Agnieszka Żelewska Piotr Żylicz ISBN 83-87957-91-7 Druk: „Stella Maris" ul. Rzeznicka 54/56 Gdańsk Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 81-753 Sopot, ul. Bema 4/1A, tel./fax 551 61 04 e-mail: gwp@gwp.gda.pl, www.gwp.pl
SPIS TREŚCI WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO.................................................9 PODZIĘKOWANIA.............................................................................13 WPROWADZENIE..............................................................................15 Zarys książki..............................................................................16 Rozdział l USTALENIA WSTĘPNE...................................................................19 Samouszkodzenia: definicje......................................................21 Rozpowszechnienie i częstotliwość występowania samouszkodzeń.................................................30 Wybrane poglądy na samouszkodzenia....................................32 Rozdział 2 KULTUROWY I HISTORYCZNY KONTEKST SAMOUSZKODZEŃ.....................................................44 Leczenie i zapobieganie chorobie..............................................45 Rozwój duchowy, oświecenie i mądrość....................................48 Społeczeństwo, tożsamość i status............................................52 Porządek i bezpieczeństwo .......................................................54 Władza i siła...............................................................................56 Piękno i powab ..........................................................................57 Samookaleczenia a żałoba.........................................................59 Kontrola społeczna a ucisk kobiet i innych grup ...................... 60 Wnioski......................................................................................61
Rozdział 3 SAMOUSZKODZENIA A SPOŁECZEŃSTWO ................................66 Rodzaj a samouszkodzenia........................................................67 Wiek a samouszkodzenia ..........................................................75 Samouszkodzenia a rasa, kultura i przynależność etniczna..............................................78 Status społeczny a samouszkodzenia .......................................81 Seksualność a samouszkodzenia...............................................82 Samouszkodzenia wśród niepełnosprawnych..........................83 Siły społeczne a doświadczenie indywidualne .......................... 85 Praca z osobami dokonującymi samouszkodzeń......................86 Rozdział 4 ŹRÓDŁA I FUNKCJE SAMOUSZKODZEŃ W ŻYCIU JEDNOSTKI.......................................................................................92 Doświadczenia z dzieciństwa....................................................94 Doświadczenia życia dorosłego................................................. 96 Wpływ doświadczeń życiowych na samouszkodzenia ..............97 Przypuszczalne uwarunkowania biologiczne.........................110 Znaczenie fizycznych aspektów samouszkodzenia ................111 Funkcje samouszkodzeń w życiu jednostki ............................113 Podsumowanie........................................................................ 127 Rozdział 5 ZASADY PRACY Z OSOBAMI DOKONUJĄCYMI SAMOUSZKODZEŃ.........................................................................129 Ogólne zasady efektywnej pracy............................................. 130 Znaczenie wsparcia społecznego dla efektywnej pracy ..........146 Taktyki i procedury................................................................. 148 Rozdział 6 PRACA W OKREŚLONYCH WARUNKACH .................................153 Naturalne środowisko społeczne ............................................153 Oddziały nagłych wypadków i pomocy doraźnej..................... 155 Środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego.......................158
Społeczne organizacje udzielające wsparcia oraz telefony zaufania.............................................................. 162 Grupy wsparcia....................................................................... 165 Praca z osobami dokonującymi samouszkodzeń w różnych placówkach............................................................. 167 Szczególne problemy pojawiające się w warunkach szpitalnej opieki całodobowej........................... 173 Szczególne problemy pojawiające się w więzieniach i placówkach zamkniętych............................... 177 Podsumowanie ........................................................................182 Rozdział 7 LECZENIE OSÓB DOKONUJĄCYCH SAMOUSZKODZEŃ........ 183 Pozycja terapeuty....................................................................184 Stanowisko filozoficzne...........................................................185 Stanowisko teoretyczne..........................................................189 Model terapii ...........................................................................195 Superwizja osób pracujących z samouszkodzeniami.............. 199 Zakończenie: w stronę transformacji......................................203 BIBLIOGRAFIA................................................................................204 INDEKS RZECZOWY.......................................................................211 INDEKS OSOBOWY.........................................................................218
WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO Wiedza psychologiczna na temat samouszkodzeń ciągle pozostawia bez odpowiedzi wiele pytań dotyczących mechanizmów, uwarunkowań i funkcji tego zjawiska. Istniejące badania i dane kliniczne każą sądzić, iż o wystąpieniu tej formy samoniszczącego zachowania decyduje splot wielu wzajemnie powiązanych czynników i że mogą one pełnić rozmaite funkcje: obronne - polegające na redukcji cierpienia, napięcia, gniewu czy lęku i instrumentalne - skierowanych na osiągnięcia określonych celów. Autoagresja. Mowa zranionego ciała - trudno wyobrazić sobie trafniejszy tytuł dla książki podejmującej problem samouszkodzeń. Świadomi jesteśmy faktu, że ciało było i jest szczególnego rodzaju obiektem uwagi i troski o zdrowie i piękno lub przeciwnie - zaniedbań i agresji. Ciało jest najbardziej pierwotną sferą naszego Ja - fundamentem tożsamości, a zarazem zwierciadłem stanów psychicznych i napięć. Od czasów Janeta i Charcota wiadomo, że językiem ciała wyrażano to, co niewyrażalne słowami, i to, co rodziło lęk jako niemożliwe do zaakceptowania w obrazie własnego Ja. Zastosowanie hipnozy w leczeniu nerwic ujawniło ścisły związek między istnieniem konfliktu wewnętrznego a jego somatyczną ekspresją. Zygmunt Freud pisał: „Ja jest przede wszystkim Ja cielesnym [...]" i dalej „Ja jest ostatecznie pochodną doznań cielesnych, głównie tych, które radzą się na powierzchni ciała [...] (Laplanche, Pontails, 1996, s. 253). Autorzy wspomnianego słownika konkludują następnie: takie ujęcie zachęca do zdefiniowania instancji Ja Jako powstałej na gruncie realnej operacji psychicznej polegającej na "projekcji" organizmu w psychice" (s. 253). Gordon Allport, klasyk psychologii osobowości uznał ciało i związane z nim doznania za kotwicę tożsamości. Doświadczenie istnienia
zaczyna się u niemowlęcia właśnie od doznań sensorycznych. One to sygnalizują bezpieczeństwo i zagrożenie, bliskość lub brak obecności matki, poczucie granic własnego Ja. Rolę skóry w formowaniu się tożsamości podkreślał też Henri Anzieu. Podjęte przed laty i nadal kontynuowane na gruncie psychologii rozwoju człowieka badania nad więzią dowodzą znaczenia kontaktu fizycznego dla rozwoju poczucia bezpieczeństwa, stosunku do siebie i relacji z innymi. W prawidłowych warunkach rozwojowych miłość i opieka macierzyńska rozwija w dziecku umiejętność chronienia siebie. Tę podstawową tendencję obserwujemy często nawet tam, gdzie wczesno-dziecięce relacje z matką dalekie były od doskonałości. Co zatem musi się zdarzyć, by uległa ona załamaniu? Kaleczenie czy inne formy niszczenia siebie są dramatycznym sygnałem, że dotychczasowe sposoby poradzenia sobie z bólem psychicznym zawiodły. Mimo że studia nad związkiem między ciałem a jaźnią mają tak długą historię, to w dalszym ciągu zbyt mała okazuje się wiedza i skuteczność zapobiegania rozwiązywaniu wewnętrznych konfliktów drogą ataku na własne ciało. Ciągle na nowo nauka stawia sobie pytanie, co sprawia, że człowiek obraca się przeciwko samemu sobie? Kiedy wbrew naturalnej psychofizycznej jedności osoby następuje rozdział między tym, co fizyczne, i tym, co psychiczne? Czy wreszcie jak dochodzi do tego, że sygnał zagrożenia jakim jest ból czy naruszenie tkanek ciała staje się sposobem odzyskiwania poczucia bezpieczeństwa i obroną? Dotychczasowe ustalenia każą sądzić, że rozdział taki może mieć wiele przyczyn. Fizyczność może się okazać zagrożeniem dla psychiki, może być „wrogiem" grożącym zniszczeniem (złą częścią Ja), może zagrażać trudnym do zniszczenia bólem fizycznym. Przy zaburzeniach tożsamości fizyczność może być jednym dostępnym źródłem poczucia istnienia. Wreszcie może też zostać unieważniona, „odcięta" w imię realizacji określonych psychologicznych czy społecznych celów osoby. Ciało staje się polem często brutalnych metod wołania o pomoc, instrumentalnego wymuszania ustępstw karania siebie lub innych, kontroli, władzy, pozycji w grupie, obniżania albo podnoszenia swojej atrakcyjności. Odpowiedzi na pytanie o wybór własnego ciała jako obiektu agresji częściowo udzielają teorie wyjaśniające go zablokowaniem ekspresji impulsów agresywnych na zewnątrz i lokalizowaniem źródła frustracji w sobie samym. Jest jednak jeszcze inny aspekt. Materiał zebrany przez psychopatologów wskazuje na wyraźną ambiwalen-cję postawy wobec własnego ciała w akcie samookaleczenia. Obecne
w nim unieważnienie, okaleczenie lub unicestwienie dotyczy obiektu, który jest jednocześnie na tyle istotną wartością, by stać się najwyższą ceną, ofiarą czy symbolem. Problem samookaleczeń czy innych form ataku na własne ciało nie ogranicza się do psychopatologii. Tak jak niegdyś, tak i dziś dotyczy on również praktyk mniej lub bardziej społecznie akceptowanych. Studia nad obyczajowością różnych kultur dostarczają szokujących opisów zabiegów dokonywanych na ciele w imię tradycji, korzyści duchowych lub społecznych. Tatuaże czy przekłuwanie skóry w najróżnieszyjch miejscach, stosowanie sterydów należą dziś do powszechnych form upiększania ciała. W sytuacji wzrostu liczby gabinetów chirurgii plastycznej warto pamiętać o doniesieniach na temat autodestrukcyjnych motywów podejmowania takich zabiegów u niektórych pacjentów. Granica między normalnym a patologicznym samouszkodzeniem niepokojąco się zaciera. Symptomatyczne są też pojawiające się nawyki językowe. Obok dobrze już zadomowionego Ja się zabiję", usłyszałam ostatnio z ust ucznia liceum inny zwrot: „bo się potnę" (!). Kulturowo usankcjonowane, powszechne oraz wyraźnie patologiczne samookaleczenia są drobiazgowo opisane w wydanej w języku polskim książce Annegret Eckhardt Autoagresja. O ile problematyka samobójstw jest dość chętnie podejmowana i obszernie prezentowana, to o samoookaleczeniach pisze się w Polsce stosunkowo mało. Do nielicznych - obok wspomnianej wyżej książki Eckhardt - należą publikację dotyczące samouszkodzeń w zakładach zamkniętych i samooka- leczeń u dzieci niepełnosprawnych. Cenne jest zatem pojawienie się każdej nowej publikacji, szczególnie jeśli wychodzi ona spod pióra osób mających doświadczenie kliniczne w omawianej dziedzinie. Nawet wówczas, gdy niektóre z postulowanych przez autorki form pomocy osobom samouszkadzającym się są kwestię przyszłości. Anna Suchańska
Konflikt między pragnieniem zaprzeczenia strasznym wydarzeniom a potrzebą wykrzyczenia ich na glos stanowi o dialektyce psychicznego urazu. Ludzie, którzy doświadczyli przemocy, często opowiadają o niej w sposób wysoce emocjonalny, pełen sprzeczności i luk, co podważa ich wiarygodność, a tym samym wypełnia oba nakazy: wypowiedzenia prawdy i zachowania tajemnicy. Kiedy prawda zostaje wreszcie odsłonięta, ofiara może zacząć powracać do zdrowia. Zbyt często jednak przeważa pragnienie zachowania sekretu i historia traumatycznego wydarzenia przejawia się nie w postaci werbalnej narracji, lecz jako symptom1 . Judith Herman, Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do równowagi. J. Herman. (2000). Przemoc. Uraz Psychiczny i powrót do równowagi. Przeł. A.. M. Kacmąjor. Gdańsk: GWP.
PODZIĘKOWANIA Książka ta jest owocem wielu lat gromadzenia wiedzy o samookalecze-niach, czerpanej od naszych pacjentów, klientów i innych ludzi, którzy w jakiś sposób uszkadzali swoje ciało. To oni byli naszymi najważniejszymi nauczycielami i u nich zaciągnęłyśmy ogromny dług wdzięczności. Uczyłyśmy się też od innych działających w tej dziedzinie osób, których doświadczenie w różnoraki sposób zbiegało się z naszym. Jesteśmy wdzięczne wielu obecnym i dawnym kolegom z Exeter University, United Bristol Healthcare Trust, The Basement Project oraz Bristol-skiego Ośrodka Opieki Kryzysowej dla Kobiet (Bristol Crisis Sendce for Women) za znaczący i wieloraki wkład, jaki wnieśli w tę pracę. Szczególne podziękowania pragniemy skierować do profesora Martina Her- berta za jego poparcie dla naszego projektu. Chciałybyśmy również podziękować naszym wydawcom z BPS Books, Joyce Collins i Susan Pacitti, za ich pomoc w nadawaniu kształtu tej książce. Miałyśmy to szczęście, że mogłyśmy uczyć się zarówno od mentorów i superwizorów, jak i od studentów, osób szkolących się i pracujących pod superwizją. Chciałybyśmy tutaj wyrazić swe uznanie dla nich wszystkich za to, czego nas nauczyli i co pomogli nam zrozumieć. Naszym partnerom, Samowi Babiker i Annę Magill, należącym do grona najdroższych nam kolegów, zawdzięczamy nie tylko inspirujące dyskusje na temat idei, które legły u podstaw niniejszej książki, ale także miłość, wsparcie i zachętę, jakże niezbędne w przedsięwzięciu takim jak to. Obie pragniemy również podkreślić, jak bardzo cenimy sobie wszystko to, czego nauczyłyśmy się od siebie nawzajem w trakcie naszej wspólnej pracy. Gloria Babiker, Lois Arnold
WPROWADZENIE Chciałybyśmy, aby ta książka złagodziła poczucie bezradności, przytłoczenia, rozpaczy i wściekłości, doznawanych przez osoby pracujące z ludźmi, którzy dokonują samouszkodzeń. Pogłębiona świadomość własnych uczuć zwiększy również ich skuteczność i pewność siebie. Jest rzeczą oczywistą, że istnieje zapotrzebowanie na jasną informację na temat zachowań samouszkadzających. Należy przede wszystkim uświadamiać ludziom, że zachowania te są skutkiem złożonych problemów psychicznych osób znajdujących się w stanie silnego napięcia. Pisząc tę książkę, chciałyśmy, by stała się ona materiałem źródłowym na temat samouszkodzeń czy - inaczej - samookaleczeń dla praktykujących terapeutów oraz pracowników służby zdrowia i opieki społecznej, sądownictwa, a także działaczy społecznych. Mamy nadzieję, że ci spośród czytelników niniejszej książki, którzy sami dokonują samouszkodzeń, uznają ją za pomocną w zorientowaniu się w problemie i odpowiadającą ich własnym doświadczeniom. Jednocześnie przyznajemy, że czytanie pewnych jej partii może być trudne. Sam akt pisania o czymś obiektywizuje rzecz opisywaną, a widzieć własną rozpacz zobiektywizowaną to przeżycie bolesne. Mamy jednak nadzieję, że nasza empatia wobec rozpaczy tych, o których opowiadamy, znajdzie na kartach tej książki swój wyraz. Prezentowane tu podejście zainteresuje osoby zajmujące się upośledzeniem umysłowym, gdyż oferuje ono spojrzenie nieco odmienne aniżeli modele tradycyjne. Prowadząc superwizję i treningi, przekonałyśmy się, że nasze podejście jest przydatne w zrozumieniu samouszkodzeń osób niepełnosprawnych umysłowo, aczkolwiek nie jesteśmy w stanie przedstawić bezpośrednich doświadczeń interwencji terapeutycznych w tej szczególnej dziedzinie.
Przyjęte przez nas podejście do omawianego tu problemu wyrasta zarówno z naszego sposobu odczytywania społecznego podłoża napięć psychicznych oraz metod, jakimi ludzie radzą sobie z tymi napięciami, jak i z naszego pojmowania psychologii jednostki. W trakcie przygotowywania tej książki szczególnie zainteresowało nas podstawowe znaczenie, jakie każde społeczeństwo przypisuje sprawom dotyczącym ciała, a także dominująca rola ciała w całościowym rozumieniu Ja. Niniejsza książka jest odbiciem połączenia naszych wcześniejszych bardzo odmiennych doświadczeń i orientacji. Splatają się w niej z jednej strony formalne wykształcenie kliniczne oraz doświadczenia pracy w środowisku klinicznym w ramach służby zdrowia (Wielka Brytania), z drugiej zaś poglądy o rodowodzie socjologicznym oraz doświadczenia działalności w organizacjach społecznych (Los Angeles). W trakcie wspólnej pracy wciąż przekonywałyśmy się, że dzielące nas różnice teoretyczne pomagają wręcz każdej z nas nadawać większą przejrzystość własnemu myśleniu. Zarys książki Rozdział pierwszy wprowadza temat samookaleczenia oraz prezentuje przedmiot naszego zainteresowania poprzez zdefiniowanie go, pr głąd bieżących danych epidemiologicznych oraz zlokalizowanie miejsca tego zjawiska pośród innych zachowań autodestrukcyjnych, takich jak pa-rasamobójstwo (parasuicide). Rozdział ten prezentuje przegląd rozważań dotyczących tej dziedziny, nakreśla niektóre główne tematy oraz perspektywy teoretyczne. Wprowadzamy tutaj także nasze własne podejście, wskazując jego miejsce wśród różnorodnych ujęć teoretycznych. Rozdziały od drugiego do czwartego analizują społeczne oraz indywidualne podłoże samouszkodzeń, ponadto prezentują kontekst teoretyczny zjawiska. Nie powstały one z intencją, aby czytać je koniecznie w całości, gdyż każdy z nich dotyczy innego aspektu omawianych tu zachowań. Niemniej jednak doświadczenie indywidualne i treści społeczne zarówno w naszej kulturze, jak i w innych, splatają się z sobą, a te trzy rozdziały łącznie tworzą podstawę dla zrozumienia samookaleczeń. W rozdziale czwartym znalazły się odwołania do teorii biologicznych, stając się zarazem punktem wyjścia do wprowadzenia szczegółowej wykładni naszego ujęcia źródeł oraz funkcjonalnej natury samouszkodzeń. Treść tego rozdziału stanowi trzon naszego podejścia i punkt wyjścia dla naszych propozycji dotyczących leczenia.
Trzy rozdziały końcowe zostały poświęcone pracy z samookale-czeniami. Nie istnieje żaden sprecyzowany system empirycznej wiedzy mówiącej o tym, co jest skuteczne, a co nie przynosi efektów w terapii przewlekłego samookaleczania się. Czerpałyśmy zatem głównie z własnych doświadczeń klinicznych, a także z doświadczeń innych klinicystów i autorów specjalizujących się w tej dziedzinie, starając się umieścić zgromadzone informacje w ramach teoretycznych i sfor- mułować praktyczne wskazówki przydatne w pracy w różnorodnych warunkach, także w psychoterapii, odwołując się przy tym do filozofii i polityki. Naszą propozycję kierujemy zarówno do doświadczonych praktyków, którzy w swej pracy regularnie spotykają się z samookale-czeniami, jak i do tych, którzy w zmaganiu się z tym problemem stawiają dopiero pierwsze kroki. Wartości szkolenia, wsparcia i superwizji w tym zakresie nie sposób przecenić. Mamy nadzieję, że nasze pomysły zostaną rozważone, przyswojone i zaadaptowane, a następnie wykorzystane ku lepszemu zrozumieniu problemu w miarę potrzeb ujawniających się w różnorodnych okolicznościach. Ważny jest język, dlatego dołożyłyśmy wszelkich starań, by wyrażać się jasno, ale i z szacunkiem. W szczególności rozwiązać musiałyśmy kwestię tego, jakimi posługiwać się terminami: samoniszczenie (self- -ha?'m), samouszkodzenie (self-injury) czy może samookaleczenie (self- -mutiiation). Nie używamy określenia „samoniszczenie", ponieważ jest ono nazbyt szerokie w stosunku do naszych potrzeb, co wyjaśniamy w rozdziale pierwszym. Termin „samouszkodzenie" ma tę przewagę nad określeniem „samookaleczenie", że jest on preferowany przez osoby zmagające się z tym problemem i może się odnosić do takich form zadawania sobie cierpienia, które nie okaleczają ciała. Termin „samookaleczenie" jest użyteczny w komunikowaniu się z innymi autorami i osobami praktykującymi w tej dziedzinie. Ponadto, jak pokażą zwłaszcza rozdziały trzeci i czwarty, „naruszenie" bądź rzeczywiste okaleczanie, stanowi decydujący element omawianych tu zachowań, a termin „samouszkodzenie" tego znaczenia nie oddaje. Postanowiłyśmy zatem posługiwać się wymiennie oboma określeniami i mamy nadzieję, że nie stanie się to przyczyną żadnych nieporozumień ani też nikogo nie urazi. Podobnie żywimy nadzieję, że czytelnik uzna za dopuszczalne nasze stosowanie określeń „pacjent" oraz „klient", aczkolwiek zdajemy sobie sprawę, że każde z nich jest na swój sposób problematyczne. Wolałybyśmy mówić o „osobie dokonującej samouszkodzeń", zdecydowałyśmy się jednak na kompromis na rzecz czytelności tekstu.
Zajmiemy się zachowaniami (nacinanie, przyżeganie, uderzanie, połykanie, wprowadzanie do ciała obcych przedmiotów, zażywanie trucizn, drapanie i wyrywanie włosów) podejmowanymi przez osoby odczuwające wewnętrzne napięcie w celu ekspresji i radzenia sobie z nim. Zachowania tego rodzaju, podobnie jak leżące u ich podłoża napięcia, mogą przebiegać przy udziale świadomości jednostki lub bez jej udziału. Wszystkie przykłady zamieszczone w niniejszej książce, włącznie z cytatami, zaczerpnięto z autentycznych kontaktów w sytuacjach klinicznych i badawczych. Ich istotne szczegóły zostały znacznie zmodyfikowane w celu zachowania tajemnicy. Niektóre cytaty w rozdziale czwartym przytoczono dosłownie, lecz usunięto z nich wszelkie informacje umożliwiające identyfikację cytowanych osób. Dążąc do prostoty, w całej książce używamy rodzaju żeńskiego, pragniemy jednak podkreślić, że chciałybyśmy, aby przedstawione tutaj podejście znalazło zastosowanie zarówno w pracy z kobietami, jak i z mężczyznami. Niemniej rzeczywistość wyłaniająca się z pracy w tej dziedzinie pokazuje, że większość pacjentów i osób pracujących z nimi to jednak kobiety.
Rozdział l USTALENIA WSTĘPNE Samookaleczanie, bardziej może niż jakiekolwiek inne ludzkie działanie, mówi o rozpaczy, udręce i bólu. Akt zadawania sobie ran ucieleśnia i komunikuje zarazem w sposób dosłowny obecność czegoś niemożliwego do zniesienia i nie dającego się wypowiedzieć. Ciało ma zasadnicze znaczenie dla poczucia Ja. Young (1992) odwołuje się do niego jako do „lokum człowieczeństwa", kiedy opisuje sposób, w jaki trauma zaburza relację pomiędzy ciałem a tożsamością osobistą i społeczną: [...] doświadczenie urazu podważa nasz stosunek do „posiadania dala" i „mieszkania w ciele", czyniąc centralną rolę dala w ludzkiej egzystencji wielce uciążliwą [...] życie w ciele i postrzeganie go jako zasadniczego dla tożsamości jest dla osoby po doświadczeniu urazu zarówno czymś niebezpiecznym, jak i szalonym (s. 92). Samouszkodzenie wyraża, jak „niebezpiecznym i szalonym" jest trwanie w ciele, które doznało urazu. W tej książce wielokrotnie łączyć będziemy uraz spowodowany wykorzystaniem seksualnym z samouszkodzeniem. Do najbardziej przykrych i rozpaczliwych cech wykorzystania należy wymóg dyskrecji i milczenia. Ofiarom, które bardzo pragną, by je ktoś wysłuchał, na różne sposoby zakazuje się mówienia o tym, co się stało. Samouszkodzenia tych osób są wyrazem, choćby nawet tylko na ich własny użytek, grozy wykorzystania. Judith Herman opisuje konflikt między mówieniem a milczeniem jako zawieszenie między pragnieniem zaprzeczania straszliwym wydarzeniom a chęcią wykrzyczenia ich z siebie (2000). U ludzi mających do opowiedzenia coś strasznego konflikt ten odzwierciedla się niekiedy w tym, ze czynią to oni w sposób, który podważa ich wiarygodność.
W takim sensie rany zadawane samemu sobie, ujawniając „niewypowiedzianą tajemnicę", mogą jednocześnie służyć odwróceniu od niej uwagi. Samookaleczenie podejmowane jest więc zarazem po to, by mówić i by nie mówić. Samobójstwo i próba samobójcza także są formami komunikatów, lecz samookaleczenie wymaga wsłuchania się weń w odmienny sposób. Samookaleczenie jest wypowiedzią na temat traumatycznego doświadczenia i napięcia, kierowaną przez dokonującą go osobę w pierwszym rzędzie do siebie samej, a dopiero w dalszej kolejności do innych ludzi. Samouszkodzenie stanowi kontynuację dyskursu życia człowieka, tymczasem próba samobójcza odcina jednostkę od tego dyskursu, eli- minuje ją z jej świadomości lub nawet z istnienia. Być może różnica między tymi dwoma zjawiskami polega na tym, że próba samobójcza jest przede wszystkim wynikiem dążenia do zmiany świadomości, samookaleczenie natomiast odmienia ciało. Mowa milknie w odmiennych stanach świadomości, ale nie w zachowaniach, w które uwikłany jest język ciała. Walsh i Rosen (1988), omawiając różnicę pomiędzy samookaleczeniem a parasamobójstwem, stwierdzają: W wypadku przyjęcia pigułek bądź trucizny szkodliwość tego aktu jest niepewna, niejednoznaczna, nieprzewidywalna i przede wszystkim niewidoczna. W wypadku samookaleczeń rozmiary samozniszczenia są wyraźne, jednoznaczne i nader widoczne, a przebieg samego aktu Jest przewidywalny (s. 32). Samouszkodzenia należą do szerszego repertuaru zachowań angażujących ciało w ekspresję napięć wewnętrznych jednostki. Jako jedno z tych właśnie zachowań, samookaleczanie daje jednostce ponadto możliwość podjęcia próby zmagania się z tymi napięciami. Dwa kolejne rozdziały pokażą nam, że samookaleczenia należą do praktyk, których doniosłość historyczna, polityczna oraz kulturowa wynika z modyfikowania lub uszkadzania ciała. Spełnia ono zatem szereg funkcji w życiu zarówno jednostki, jak i społeczeństwa. W niniejszym rozdziale zamierzamy przygotować grunt dla naszych rozważań na temat samouszkodzeń oraz różnych związanych z nimi reakcji. Rozpoczniemy od wyznaczenia zakresu naszego zainteresowania, które obejmuje grupę zachowań opisywanych w naszym mniemaniu przez pojęcia „samouszkodzenie" i „samookaleczenie". Wskażemy też miejsce tych zachowań na tle czynności pociągających za sobą jakąkolwiek szkodę dla ciała. Następnie przejdziemy do krót
kiego przeglądu kilku głównych nurtów refleksji nad samouszkodze-niami. Czyniąc to, mamy na celu przede wszystkim ustalenie miejsca naszych poglądów wśród perspektyw teoretycznych dotyczących tego tematu, a także przedstawienie pewnych idei, z których same czerpałyśmy przy tworzeniu własnego podejścia do samouszkodzeń. W jednym rozdziale nie sposób oddać sprawiedliwości wszystkim tym ujęciom, stąd niektóre z nich (zwłaszcza podejścia związane z diagnozą psychia- tryczną) traktujemy skrótowo, mając nadzieję, że czytelnicy zainteresowani nimi sięgną do bibliografii. Samouszkodzenia: definicje Samouszkodzenie to w naszym rozumieniu akt polegający na celowym zadawaniu bólu i/lub ran swemu ciału, pozbawiony jednakże intencji samobójczej. Najczęstsza forma samouszkodzeń to nacinanie skóry ramion i dłoni, niekiedy nóg, rzadziej zaś twarzy, torsu, piersi czy genitaliów. Zdarzają się też poparzenia wodą, parą wodną bądź rozmaitymi substancjami chemicznymi, zadawanie sobie ciosów lub obijanie się o ściany. Część osób każdorazowo uszkadza się w inny sposób w zależności od stanu uczuć bądź dostępnych środków. Do innych sposobów zadawania sobie ran zaliczyć można: drapanie, nakłuwanie, gryzienie, pocieranie i wprowadzanie pod skórę lub w otwory ciała ostrych przedmiotów. Rzadsze formy samouszkodzeń to podwiązywanie kończyn, wyrywanie włosów i rzęs oraz silne szorowanie skóry doprowadzające do abrazji2 (niekiedy z użyciem środków czyszczących, takich jak wybielacz). Zdarza się też połykanie ostrych przedmiotów lub szkodliwych substancji. Definiując samouszkodzenia, zestawiamy je z innymi formami zachowań o charakterze wyraźnie autodestruktywnym (zob. ryć. l), takimi jak samoniszczenie (np. parasamobójstwo)3 , zaburzenia łaknienia, nadużywanie substancji oraz zaburzenia pozorowane4 . Cechą łączącą wszystkie te zachowania jest ich mniejsza lub większa szkodliwość, dlatego właśnie do owej szerszej kategorii zachowań zalicza się tez samouszkodzenie. Z drugiej strony jednak samouszkodzenia ró- Zdarcie naskórka (przyp. red. meryt.). 3 Termin parasamobójstwo stosowany jest w literaturze przedmiotu w różnych znaczeniach, najczęściej jako próba samobójcza lub inne zachowanie samoniszczące pozbawione intecji samobójczej (przyp. red. meryt.). A. Eckhardt określa je mianem autoagresji pośredniej, to znaczy stosowanej przez osoby trzecie wobec pacjenta (przyp. red. meryt.).
żnią się od innych zachowań destrukcyjnych pod wieloma istotnymi względami, takimi jak stopień zagrożenia dla życia, interpretacja społeczna, intencja, cel, bezpośredniość i natychmiastowość obrażeń. Ważne jest również to, czy celem danej osoby jest wywołanie choroby, czy też może w grę wchodzi jakiekolwiek oszustwo. Zgodnie z deklaracją z wprowadzenia zamiennie stosujemy tutaj terminy „samookale- czenie" i „samouszkodzenie", czyniąc to jednak z pełną świadomością, że dla każdego mają one odmienne konotacje i że w każdym podejściu preferowane jest inne z nich. Ryć. l. Samouszkodzenia w kontekście innych zachowań szkodliwych dla dala. Zespół Miinchausena - osoby cierpiące na to zaburzenie psychiczne pozorują u siebie bądź u drugiej osoby (rozszerzony zespół Munchausena) choroby z objawami somatycznymi, dostają się do szpitali i skłaniają lekarzy do przeprowadzania zabiegów medycznych (przyp. tłum.).
Samookaleczanie a „udoskonalanie" ciała Naszym zdaniem istnieją dwie odmiany udoskonalania ciała. Do pierwszej z nich należą zachowania społecznie zalecane i ukierunkowane na umożliwienie jednostce doścignięcia jakiegoś „ideału" fizycznej „atrakcyjności". Odnosi się to głównie do kobiet, choć coraz częściej także i mężczyzn. Przykładem tego może być powiększanie piersi oraz inne operacje kosmetyczne, poniekąd także przekłuwanie skóry różnych części ciała w celu zakładania kolczyków (body pier-cing), usuwanie owłosienia czy noszenie gorsetów. Ten typ zachowań ma też swój aspekt rasowy, kiedy celem jest osiągnięcie zachodniego ideału piękna. Przykładem niech będzie tutaj wybielanie skóry i prostowanie włosów praktykowane przez kobiety pochodzenia afrykańskiego bądź też operacje twarzy wśród kobiet orientalnych. Udoskonalaniu ciała, w odróżnieniu od samouszkodzeń, towarzyszy całkowita akceptacja społeczna. Postrzega się je jako dowód odpowiedniego poziomu funkcjonowania społecznego i poczucia własnej wartości jako osoby „wartej" zachodu i wydatków. Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, że tego rodzaju zachowania „udoskonalające" ciało pod jednym ważnym względem przypominają samouszkadzanie: ich nieodzownym składnikiem i podstawowym założeniem jest przekonanie człowieka, że jeżeli nie modyfikuje on swego ciała, nie nadaje się do niczego. Do drugiej odmiany omawianych tu zachowań należą te, których społeczne znaczenie nie wiąże się z estetyczną atrakcyjnością, lecz zasadza się na umożliwianiu wyrażania sprzeciwu wobec konwencji społecznej, czasem szokowania innych, a nawet zaznaczenia przynależności do określonych grup społecznych. Przykładami będą tu golenie głowy, pokrywanie ciała rozległymi tatuażami oraz umieszczanie kolczyków w nietypowych miejscach. Naszym zdaniem w działaniach tych, w przeciwieństwie do samouszkodzeń, bardziej chodzi o związany z nimi przekaz aniżeli o sam akt uszkadzania ciała. Innymi słowy, efekt końcowy, wraz z niesionym przezeń przekazem, jest często ważniejszy od procesu, któremu jednostka musi się poddać podczas uszkadzania swego ciała. Niemniej jednak przekaz ten po części faktycznie może mieć związek z bólem, wytrzymałością i odwagą bądź też z dumą lub nienawiścią do siebie, które wpisane są w daną czynność. Akt poddania się takiemu uszkodzeniu oraz łączącemu się z nim bólowi może również nieść z sobą głębokie treści dotyczące relacji jednostki z innymi i działać w sposób
zbliżony do samookaleczenia. Być może podobieństwo tego rodzaju zachowań do samookaleczania leży w pełnionej przezeń funkcji komunikowania złości i bezpośredniego narzucania drugiej osobie własnej tożsamości lub pozycji. W pewnych społecznościach podobieństwo to zaznacza się bardzo silnie. Harry (1987), porównawszy ze sobą wytatuowanych i niewytatuowanch przestępców płci męskiej, ustalił, że u osób mających tatuaże częściej spotyka się także blizny po samooka- leczeniach. Wydaje się nam, że oba rodzaje udoskonalania ciała - albo inaczej akceptowanego okaleczania - podobnie jak samouszkodzenia zawierają element nienawiści do siebie. Ponadto obie odmiany tych zachowań mogą nieść w sobie elementy związane z przynależnością do grupy cenionej przez jednostkę bądź też z aspirowaniem do takiej przynależności. Samookaleczenia a zachowania autodestrukcyjne Samookaleczanie wykazuje wprawdzie podobieństwa do innych wyraźnie autodestrukcyjnych zachowań, takich jak zaburzenia łaknienia, nadużywanie alkoholu, ryzykowne zachowania seksualne czy wielokrotne, samorzutne zabiegi chirurgiczne, ale przecież także od zachowań tych istotnie się różni. Tymczasem autorzy koncentrujący się ściśle na powiązaniu zachowań tego rodzaju z urazem na tle seksualnym z okresu dzieciństwa mają skłonność do zaliczania wszystkich tych zachowań do jednej kategorii (Miller, 1994). Ross i McKay (1979) wprowadzają rozróżnienie między bezpośrednim a pośrednim zachowaniem samouszkadzającym. W wypadku bezpośredniego samouszkodzenia związek pomiędzy zachowaniem a jego konsekwencją (to znaczy raną) jest ścisły i bezsporny, podczas gdy w wypadku pośrednich zachowań samouszkadzających (takich jak zaburzenia łaknienia oraz nadużywanie substancji) związek ten jest odległy i niejednoznaczny. Spośród zachowań żywieniowych najwięcej cech wspólnych z sa- mookaleczaniem ma według nas skrajna otyłość, włącznie z elementem buntu przeciw tradycyjnym ideałom kobiecej reaktywności emocjonalnej, przy czym wymiotowanie sprawia wrażenie jak najbardziej bezpośredniej formy zachowania samouszkadzającego. Właśnie na podobieństwach między samookaleczaniem a problemami z jedzeniem koncentruje swą uwagę wielu autorów (na przykład Favazza i in., 1989), tymczasem naszym zdaniem istotne jest rozpoznanie odmienności funkcji, jakie zjawiska te pełnią w sferze indywidualnej i społecznej.
Element autodestrukcyjny cechujący takie zachowania, jak ryzykowny seks, każe dostrzec w nich oczywiste paralele z samookaleczaniem, szczególnie ze względu na ich funkcje redukowania napięcia, a także wykorzystania w karaniu własnej osoby. Samouszkadzanie jako sposób radzenia sobie z napięciem spełnia tę samą funkcję co nadużywanie alkoholu i narkotyków, aczkolwiek jest znacznie mniej kłopotliwe społecznie. Mimo to postrzega się je jako bardziej „anormalne" i znajdujące się poza nawiasem zwykłych sposobów radzenia sobie z napięciem. Nadużywanie alkoholu i narkotyków tymczasem w powszechnym mniemaniu uchodzi za zwyczajne zachowania społeczne, które „przekroczyły pewne granice". Wyjątek tutaj stanowi, co zresztą jest dość interesujące, dożylne przyjmowanie narkotyków. Otóż fizyczne „wkłucie w żyłę" to dla wielu narkomanów ważny aspekt nałogu, który niesie z sobą rzecz jasna bezpośrednie uszkodzenie ciała. Mimo to wstrzykiwanie narkotyku, choć piętnowane, nie jest zazwyczaj postrzegane jako równie „anormalne" jak samookaleczanie. W przeciwieństwie do tego ostatniego bowiem, głównym celem tej kategorii zachowań autodestrukcyjnych jest raczej ucieczka od przeżywania bólu, a nie wyrządzenie sobie krzywdy. Samouszkodzenia pojawiają się często u osób, które mają ponadto problemy z nadużywaniem substancji i/lub jedzeniem (Favazza i in., 1989; Lacey, 1993; Parkin, Eagles, 1993). Niektórzy autorzy (na przykład Favazza i in., 1989) opowiadają się za stosowaniem specjalnych etykiet (zazwyczaj określeń odwołujących się do „impulsu") w celu opisu kombinacji zachowań występujących u takich osób. W pewnym sensie w obrębie takich złożonych kombinacji może zachodzić rodzaj wymiany między zachowaniami autodestrukcyjnymi, polegającej na tym, że kiedy jedno z nich przygasa, inne się nasila. Naszym zdaniem ujmowanie samouszkodzenia jako składowej „syndromu" nie przyczynia się wcale do zrozumienia ani tego zachowania, ani jego znaczenia. Favazza i Rosenthal (1993) informują, że według ich pacjentów ze złożonym syndromem autodestrukcyjnych zachowań impulsywnych nadużywanie alkoholu jest spośród wymienionych zachowań najłatwiejsze do przezwyciężenia, samookaleczanie zaś najtrudniejsze. Nasze kliniczne doświadczenie również to potwierdza. Prawdopodobnie działają tu dwa czynniki: po pierwsze bardzo trudno jest żyć bez samookaleczenia, a po drugie samookaleczenie wydawać się może najłagodniejszym z środków dostępnych jednostce chcącej poradzić sobie w życiu i przetrwać. Pewna pacjentka opowiadała kiedyś, że nie byłaby w sta-
nie jeść, gdyby nie świadomość, że po posiłku będzie mogła się okaleczyć: „Muszę jeść, żeby żyć; i muszę się ciąć, żeby jeść". Samouszkodzenie a samoniszczenie Samouszkodzenie zalicza się często do kategorii zachowań określanych mianem „samoniszczenie" lub „umyślne samoniszczenie", obejmującej również parasamobójstwo oraz samobójstwo właściwe. Walsh i Rosen (1998) przedstawili chyba najbardziej wyczerpujący i dogłębny przegląd rozważań na temat różnic pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem/parasamobójstwem. Autorzy zajmujący się tymi zagadnieniami w swej praktyce klinicznej (np. Briere, 1996; Favazza, Rosenthal, 1993; Tantam, Whittaker, 1992) zgadzają się raczej, że między próbą samobójczą a samouszkodzeniem istnieje istotna różnica i że różnica ta jest dość oczywista: podejmując próbę samobójczą, człowiek zamierza się zabić, dokonując zaś samouszkodzenia nie ma takiej intencji. Uważamy jednak, że nadmiernie upraszczające obstawanie przy tym rozróżnieniu stwarza pewien problem. Otóż postawa taka ignoruje fakt, że często to, co przedstawiane jest jako próba samobójcza, na przykład przedawkowanie, w rzeczywistości nie wypływa wcale z intencji pozbawienia się życia. Jednostka dopuszczająca się czynu tego rodzaju może mieć złożoną, ambiwalentną i niewyraźną wizję własnych intencji. Bywa też, że osobom często dokonującym samousz-kodzeń zdarza się okaleczać z zamiarem popełnienia samobójstwa za pomocą sposobów często odmiennych od tych praktykowanych podczas uszkadzania się. Podobnie osoba, która się okalecza, nie mając bynajmniej zamiarów samobójczych, może odczuwać taką rozpacz i nienawiść do siebie, że zapragnie zniszczyć i unicestwić wszelkie realne doświadczenia Ja, aby móc dalej funkcjonować już na inn poziomie. Istnieje zatem pewne niebezpieczeństwo w ujmowaniu samouszkodzenia jako działania mniej poważnego aniżeli próba samobójcza, gdyż pociąga to za sobą obojętność wobec rozpaczy i głębokiej udręki przeżywanej przez Ja w akcie samouszkodzenia. Kreitman (1977) zaznacza, że choć można by się pokusić o sformułowanie jasnej pojęciowej różnicy między próbą samobójczą a innymi formami samouszkodzeń (określanymi przez niego jako samookale-czenia), to jednak stworzenie definicji bazującej na doświadczeniach wiązałoby się z wieloma trudnościami. My skłonne jesteśmy się spierać, że podczas gdy przeprowadzenie rozróżnienia pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem na podstawie takich cech, jak stopień
zagrożenia życia, intencja i tym podobne, może się wydawać łatwe, to sprawą znacznie bardziej złożoną jest rozgraniczenie samookaleczenia i powtarzających się mniejszych aktów samoniszczenia czy też para-samobójstwa. Chociaż różnica pomiędzy samobójstwem a samookaleczeniem jest często szczegółowo omawiana przez badaczy i praktyków, a do rozróżniania tych dwóch zachowań przywiązuje się dużą wagę (Walsh, Rosen, 1988), to jednak w oczach wielu praktyków i autorów opracowań klinicznych zjawiska te uchodzą za podobne, ponieważ i samobójstwo, i samookaleczenie postrzegane są jako odzwierciedlenie skłonności auto-destrukcyjnych (Linehan, 1993). Nasz pogląd jest jednak taki, że osoba, która się okalecza, w pewnym sensie uzewnętrznia wręcz przeciwne dążenie natury. Ona usiłuje się chronić. Samouszkodzenie pomaga się jej nie rozpaść „na kawałki", walczyć o przetrwanie, a nie spełnić życzenie samounicestwienia. Samookaleczenia a zaburzenia pozorowane Choroby i uszkodzenia ciała stają się niekiedy sposobem unikania silnie stresujących bądź niebezpiecznych sytuacji, na przykład udziału w bezpośrednim starciu podczas wojny. Bywają też środkiem służącym poprawie warunków życia. Wystarczy przywołać dość jednoznaczne przykłady ludzi, którzy powodując u siebie obrażenia ciała lub różnego rodzaju choroby, traktują to jako instrument służący osiąganiu pewnych określonych celów. Nie uważamy, aby zachowania tego rodzaju wypływały ze świadomości napięcia psychicznego w taki sam sposób, jak dzieje się to w wypadku samouszkodzeń. Zaburzenia pozorowane są jednakże zjawiskiem bardziej od tamtych złożonym, ponieważ pociągają za sobą wejście w relację medyczną poprzez przyjęcie roli chorego. Podobnie jak w wypadku samouszkodzeń, zachowanie takie służyć może zaspokajaniu potrzeb odnoszących się do relacji międzyludzkich oraz radzeniu sobie z problemami za pomocą metod o charakterze fizycznym. W tym sensie pozorowane zaburzenie rzeczywiście może się wiązać z podjęciem samouszkodzenia, które w tym wypadku jednak nie będzie celem samym w sobie, lecz raczej środkiem do osiągnięcia innego celu. Wydaje się, że osoby dokonujące samouszkodzeń mają większą świadomość własnej psychicznej udręki i dostrzegają związek wewnętrznego napięcia z zadawaniem sobie ran. Natomiast osoby z zaburzeniami pozorowanymi nie wyjaśniają, i zapewne nawet nie rozumieją, swego zachowania wywołującego chorobę w kategoriach psychologicznych.
Ich postępowanie zmierza bowiem przede wszystkim do przyjęcia „roli chorego", definiując zarazem typ interakcji, w jakie jednostki te pragną wchodzić z innymi ludźmi. Podstawowym celem takiego zachowania jest wytworzenie symptomów, czemu często towarzyszy tworzenie rozbudowanych zmyślonych opowieści na temat choroby symulanta, jego życia i tożsamości. Pracownicy służby zdrowia, mający do czynienia z objawami takiego pochodzenia, zmuszeni są tropić ich źródła metodami wręcz detektywistycznymi (zob. Feldman, Ford 1994, gdzie omawiane są zaburzenia pozorowane). Inaczej rzecz się ma z przypadkami samouszkodzeń, które są raczej sprawą intymną, a wywołanie reakcji innych nie jest ich głównym celem. Wtedy gdy akt samouszkodzenia wychodzi na jaw, osoba, której problem dotyczy, raczej nie ucieka się do wybiegów i nie twierdzi, że nie była wcale sprawcą własnych obrażeń. Osoby uszkadzające się skłonne są też raczej usuwać się w cień, aniżeli snuć nieskończone opowieści przedstawiające je w roli heroicznych ofiar. Podobne natomiast u osób dokonujących samouszkodzeń i u symulantów jest manifestowanie krańcowej złości skierowanej na opiekunów. U osób z zaburzeniami pozorowanymi złość ta ujawniać się jednak będzie w usiłowaniach „przechytrzenia" opiekunów, u osób uszkadzających się natomiast zaobserwujemy raczej postawę bardziej zbliżoną do przekory. Niekiedy pozorowanie zaburzeń pociągać może za sobą krzywdzenie innych, na przykład dziecka przez dorosłego lub dorosłego przez drugiego dorosłego. Dzieje się tak, gdy na przykład opiekun wywołuje symptomy u swego podopiecznego w celu przyciągnięcia uwagi lekarzy. Osoby uciekające się do takich i innych zaburzeń pozo- rowanych, a często i te dokonujące samouszkodzeń, skazane są na tego rodzaju zachowania, bo uważają, że jest to jedyny sposób na zaskarbienie sobie upragnionej uwagi i troski opiekunów. Samookaleczenia a somatyczne przejawy uczuć Choć nie da się w niniejszej książce przedstawić tego tematu w sposób w pełni wyczerpujący, cały czas będziemy kłaść nacisk na zrozumienie somatycznych przejawów uczuć w kontekście reakcji człowieka na napięcie. Wielu osobom łatwiej somatyzować niż mówić, zadawać sobie ból fizyczny w chwilach, gdy nie mogą już znieść bólu psychicznego. Somatyzacje obejmować mogą wiele zjawisk, od dolegliwości, które większość ludzi uważa za „psychosomatyczne" lub „stresopochodne" (np. bóle głowy), gdzie czynniki psychologiczne wpływają na rozpoznane schorzenie, aż do niezwykle poważnych zaburzeń, takich jak
ślepota bądź paraliż, niewynikających z widocznych przyczyn fizycznych. Jak przekonamy się w rozdziale trzecim, kobiece ciało może dać wyraz napięciu za pośrednictwem swych normalnych funkcji, takich jak menstruacja, ciąża czy poród. Sam zaś fakt, że ekspresja odbywa się właśnie tą drogą, ma również ogromne znaczenie psychologiczne (zob. np. Pines, 1993). Gdy porównać definicje samookaleczenia z definicją somatycznych przejawów uczuć, okaże się, że najbardziej oczywista różnica między nimi dotyczy stopnia uświadomienia sobie zmian zachodzących w ciele. U osób cierpiących na zaburzenia psychosomatyczne fizykalne objawy nie są intencjonalne ani też nie podlegają kontroli, w przeciwieństwie do tego, co obserwujemy zwykle przy okazji samookaleczeń. Najbardziej jednak fundamentalną różnicą pomiędzy tymi dwiema sytuacjami jest prawdopodobnie atrybucja napięcia. U osób uskarżających się na dolegliwości natury somatycznej aspekt fizykalny zazwyczaj postrzegany jest jako przyczyna lub oznaka napięcia, podczas gdy u osób dokonujących samookaleczeń aspekt fizyczny jest następstwem i wydaje się raczej sposobem radzenia sobie z napięciem psychologicznym. Samouszkodzenia a inne zachowania samouszkadzające Ludzie z przeróżnych powodów angażują się w ogromną liczbę społecznie akceptowanych zachowań mniej lub bardziej szkodliwych i niebezpiecznych dla ciała. A jeśli zachowania te spotykają się z dezaprobatą lub sankcjami (jak dzieje się to w wypadku nieostrożnej jazdy samochodem czy bójki), nie postrzega się ich wcale jako „anormalnych" w takim samym sensie, w jakim uważa się za takie samouszkodzenia. Niektóre z tych zachowań, takie jak przepracowywanie się, cieszą się wręcz poklaskiem społecznym i są nagradzane, nawet jeżeli ich potencjalna szkodliwość jest oczywista. Największa różnica pomiędzy zachowaniami tego rodzaju a sa- mouszkodzeniami leży najczęściej w intencji. Choć dane zachowanie może działać wyniszczające na ciało (np. palenie), to jednak, inaczej niż w aktach samouszkodzeń, wyniszczenie nie jest jego głównym celem. Natomiast celem tym może być zaznanie przyjemności i podniecenia, na przykład wskutek oddawania się niebezpiecznym sportom. Może nim też być współzawodnictwo i osiągnięcie wysokiego statusu społecznego w efekcie przepracowywania się lub udziału w bójce. Z pozoru dążenia te znacznie różnią się od tych, które doprowadzają do sa-mouszkodzeń, jednak w wypadku niektórych osób zaspokajanie ich
może pełnić te same funkcje co samookaleczenia. Te mniej czytelne na pierwszy rzut oka funkcje kształtują podobieństwo między zachowaniami szkodliwymi, lecz nieuważanymi za samouszkodzenia, a samo-uszkodzeniami. Palenie na przykład, podobnie jak zachowanie samo-uszkadzające, może być sposobem radzenia sobie i dodawania otuchy w chwilach napięcia. Przepracowywanie się i uprawianie niebezpiecznych sportów, podobnie jak samookaleczenia, mogą mieć na celu od- cięcie się od nieprzyjemnych odczuć. Ryzykowna jazda samochodem i bójki mogą służyć, podobnie jak u innych wyrażaniu złości, rozpaczy i frustracji. Natomiast różnica pomiędzy samouszkodzeniami a innymi, nie ostrymi zachowaniami szkodliwymi, polegać może na postawie wobec Ja odzwierciedlanej w zachowaniu danej jednostki. Obecność w tej postawie nienawiści do siebie albo przynajmniej braku troski o siebie, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia samookaleczenia. Natomiast wyraźne poczucie satysfakcji i urzeczywistniania się (na przykład u jednostki z zaangażowaniem uprawiającej ryzykowny sport wzbogacający jej życie) wskazuje na znaczną odmienność tego zachowania od samouszkodzenia. Niemniej jednak i tutaj rzecz nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać. Jak bowiem zobaczymy w rozdziale czwartym, istnieją osoby, dla których samouszkodzenia są próbą wzmocnienia poczucie własnego Ja lub potwierdzania własnej siły i wytrzymałości. Rozpowszechnienie i częstotliwość występowania samouszkodzeń Istnieje zaskakująco mało konkretnych danych epidemiologicznych na temat rozpowszechnienia i częstotliwości występowania samouszkodzeń w ogólnej populacji. Sądzimy, że wynika to ze skrytości i braku zrozumienia dla tego zachowania. Co więcej, w obliczu braku jasnej definicji samouszkodzeń, zjawisko to wchodzi w zakres z rozpoznaniami o charakterze medycznym, takimi jak osobowość z pogranicza, a w normalnej populacji z zachowaniami samobójczymi i przedawkowaniem leków i używek. Szacunkowe dane dotyczące częstotliwości występowania samouszkodzeń są bardzo zróżnicowane, przy czym ostatnie doniesienie (Favazza, Rosenthal, 1993) informuje o 400 do 1400 przypadkach na 100 000 osób rocznie. Wykazano też, że na 600 osób co najmniej jedna dokonuje samouszkodzeń w zakre
sie wymagającym leczenia szpitalnego (Tantam, Whittaker, 1992). Wyłączone pozostają w ten sposób osoby (prawdopodobnie liczne), które przedstawiają swe obrażenia jako efekty wypadków. Doniesień o samouszkodzeniach jest niewiele, gdyż wielu ludzi ukrywa uszkadzanie się nawet przed własnymi rodzinami, nie budząc wcale zainteresowania lekarzy. Z telefonów zaufania korzystają osoby, które latami dokonują samouszkodzeń, nikomu się z tym nie zdradzając w poczuciu wstydu i lęku przed potępieniem. Walsh i Rosen (1988) sporządzili przegląd całego szeregu danych na temat rozpowszechnienia samouszkodzeń, doszli jednak do wniosku, że „[...] dokładne ustalenie częstotliwości występowania samouszkodzeń jest obecnie trudne, jeżeli nie niemożliwe". Zadanie to utrudniają bowiem zarówno bardzo niska liczba informacji, jak i ogromne zróżnicowanie badań, które podejmuje się w celu ustalenia owej częstotliwości. Wiele badań epidemiologicznych (np. Morgan, 1979) obejmuje liczne zachowania, włącznie z przedawkowaniem leków bądź innych substancji oraz zażyciem ich w celu otrucia się. Natomiast te nieliczne badania, które skupiły się na samookaleczeniach, pomijały z kolei szereg zachowań, ograniczając się wyłącznie do podcinania żył w nadgarstkach (np. Weissman, 1975). Wydaje się więc, że dziedzina ta wymaga przeprowadzenia systematycznych badań empirycznych zmierzających do ustalenia częstotliwości występowania samouszkodzeń oraz ich powiązań z doświadczeniami z dzieciństwa oraz życia dorosłego. John Briere wraz ze współpracownikami (1995, informacja osobista) przygotowują obecnie sprawozdanie z przebiegu takich prac. W wyniku badania przeprowadzonego na uniwersyteckiej populacji osób nieleczonych psychiatrycznie, Briere i jego koledzy (1990) ustalili, że 11% studentów odpowiadających na pytania zdarzyło się w jakimś momencie życia zadawać sobie rany cięte. Badanie to kontynuowane jest w innych grupach. Częstokroć ludzie informują, że zaczęli się uszkadzać jeszcze w dzieciństwie, gdy siniaki i zadrapania udawało im się przemycać Jako efekty „wypadków". W okresie adolescencji przechodzili oni do bardziej systematycznego nacinania, przyżegania oraz innych działań tego rodzaju. Ważne, by osoby pracujące z dziećmi i młodzieżą miały pewną wiedzę na temat samouszkodzeń, dzięki czemu możliwe będzie wczesne wykrywanie tego problemu. Jest to szczególnie istotne ze ^giędu na fakt, że samouszkodzenia niemal zawsze pojawiają się
w reakcji na poważny problem w życiu młodego człowieka, jak na przykład wykorzystanie seksualne. Często samouszkodzenia postrzegane są jako problem wczesnej dorosłości i rzadko pojawiają się informacje o występowaniu tego zjawiska u osób w wieku średnim bądź ludzi starszych. Wiemy jednak, że samouszkodzeń dokonuje się niekiedy latami, tak więc muszą się one zdarzać też u osób starszych. Nie ustalono jeszcze, czy pozorna spora-dyczność samouszkodzeń wśród ludzi starszych odpowiada prawdzie (być może dojrzewając, ludzie zaprzestają tego typu działań) ani czy różnica nie wynika tylko z zaniżonej w stosunku do rzeczywistości liczby doniesień. Na częstość zgłoszeń ze strony osób starszych w znacznym stopniu wpływać mogą napiętnowanie i wstyd związane z samousz-kodzeniami (oraz innymi problemami leżącymi u ich podłoża). To z kolei powoduje, że otoczenie często nie zauważa napięcia występującego u jednostki, nie może więc odpowiednio zareagować. Wybrane poglądy na samouszkodzenia Diagnoza psychiatryczna a samouszkodzenia Diagnoza psychiatryczna wywodzi się z podejścia strukturalistycznego, to znaczy z takiego, w którym główny nacisk kładzie się na klasyfikację lub zaliczanie „niepoprawnych" zachowań do określonych kategorii. Osoby, które za pośrednictwem ciała wyrażają skrajne napięcie, otrzymują często jedną z dwóch dość spornych diagnoz brzmiących: zaburzenie osobowości z pogranicza (borderline personality disorder), jeżeli się uszkadzają, lub zaburzenie somatyzacyjne (somatization disorder), kiedyś znane jako „histeria", jeśli mają fizykalne symptomy niebędące wynikiem zadanych sobie obrażeń. U osób, które przeżyły w dzieciństwie wykorzystanie seksualne, rozpoznaje się najczęściej właśnie te dwa zaburzenia. Dzieje się tak, chociaż dowody przedstawiające związek pomiędzy zaburzeniem somatyzacyjnym a urazem z dzieciństwa nie są równie przekonujące jak te, które wykazują związek pomiędzy wykorzystaniem a zaburzeniem osobowości z pogranicza (zob. Briere, 1996, Herman, 2000). Ponadto wydaje się, że podobnie jak w wypadku samouszkodzeń, osoby z takimi rozpoznaniami wzbudzają bardzo silne reakcje wśród lekarzy. W niniejszym podrozdziale skoncentrujemy się głównie na rozpoznaniu „osobowości z pogranicza", gdyż zaburzenie to wiąże się z samouszkodzeniami w sposób bezpośredni. Poglądy
zaprezentowane w tej książce pozostają w sprzeczności z tradycją diagnozy psychologicznej odnoszącej się do samookaleczeń. Niemniej jednak podejście wypracowane przez nas może znaleźć owocne zastosowanie w warunkach psychiatrycznych, co omówimy szerzej w innym miejscu. Ważne, byśmy w imię współpracy na rzecz pacjentów poszukiwali punktów stycznych i zgodności w naszych poglądach. Samookaleczenia a osobowość z pogranicza Diagnozowanie osobowości tego typu należy do najbardziej kontrowersyjnych kwestii współczesnej psychiatrii. Sam termin „osobowości z pogranicza" przysparza różnego rodzaju trudności. Nawet wielu spo- śród tych, którzy go akceptują, wciąż wskazuje, że tak naprawdę nie wiadomo, do czego się on właściwie odnosi (np. Gunderson, Singer, 1986): do zaburzenia, do syndromu, do pacjenta, czy - w kategoriach psychoanalitycznych - do typu organizacji osobowości (jak u Kernber-ga,1967). Proces prowadzący do zdiagnozowania zaburzenia takiego jak osobowość z pogranicza (także na podstawie kryteriów DSM-IV) przebiega w zasadzie drogą nieco okrężną, składa się nań bowiem sporządzanie sprawozdań opisujących cechy łączone z tym zaburzeniem zaobserwowane u osób diagnozowanych. Wśród zwolenników tego podejścia nie ma zgody co do charakterystycznych wyznaczników tego zaburzenia. Cechą łączoną z zachowaniem pacjentów opisywanych jako „pogra- niczni", co do której panuje największa zgoda, jest impulsywność bądź autodestrukcyjność (zazwyczaj przejawiająca się samouszkodzeniami). Gunderson i Singer (1986) wyjaśniają, że autodestrukcyjny jest zazwyczaj skutek, a nie cel tego zachowania. Piszą oni, że „[...J ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z osobowością z pogranicza nie uważają tych zachowań za autodestrukcyjne, poniżające ani wzbudzające poczucie winy". Z naszego doświadczenia wynika jednak, że wprawdzie ludzie ci często nie postrzegają okaleczania się jako czynności autode-strukcyjnej, niemniej często przeżywają je jako poniżające i wzbudzające poczucie winy. Marsha Linehan skoncentrowała w swym badaniu i działalności klinicznej na tej dziedzinie, przylawszy perspektywę, jak sama ją określa, „biospołeczną", czyli uwypuklającą interakcję wpływów biologicznego i społecznego uczenia się na .Jednostki z osobowością z pogranicza, których biografia obfituje w wielokrotne próby zadawania sobie ran, okaleczania bądź pozbawienia się życia" (Linehan, 1993).
Linehan odwołuje się też do „specyfiki behawioralnej" tego typu zaburzenia osobowości, mówiąc o nim jako o „wzorcu intencjonalnych aktów samoniszczenia oraz prób samobójczych". Badaczka wysuwa wniosek, że dwoma najważniejszymi społecznymi czynnikami, które prawdopodobnie mają w tym swój udział, są z jednej strony to, co nazywa ona „upośledzającym środowiskiem", a z drugiej seksizm. „Upośledzające środowisko" w ujęciu Linehan to takie środowisko, w którym komunikowanie osobistych doświadczeń spotyka się z podważającymi zaufanie, niewłaściwymi i skrajnymi reakcjami. Należy podkreślić, że Linehan za istotny uważa brak uwierzytelniania ekspresji osobistych doświadczeń jednostki, która to ekspresja jest trywializowana lub karana. Przejawy napięć przypisuje się zatem nieakceptowanym cechom jednostki albo mówi się jej, że jest w błędzie, odczuwając to, co czuje. Linehan uważa, że twierdzenia dotyczące społecznych wpływów na „osobowość z pogranicza" muszą uwzględniać seksizm, jako że diagnoza dotyczy przede wszystkim kobiet (76%). Związek pomiędzy samoniszczeniem opisanym przez Linehan jako „osobowości z pogranicza" a tym, co określa ona mianem seksizmuJest dość nikły, zwłaszcza że za podstawową formę seksizmu Linehan uznaje wykorzystanie seksualne. Co ciekawe, Linehan zdaje się dopatrywać związku zachowania samoniszczącego z wykorzystaniem seksualnym w skrytości wymuszonej przez to ostatnie. Można by skrytykować Linehan za pisanie o tych kwestiach przy wyraźnym braku świadomości wagi feministycznej literatury socjologicznej na ten temat. Być może zresztą właśnie ten brak świadomości sprawia, iż w jej opisie wpływów zmiennych społecznych na osobowość z pogranicza wyczuwa się niepew- ność, niemniej już sam fakt, że podejmuje ona ten temat, jest godny pochwały. Trzeba też przyznać, że jej podejście do prowadzenia terapii z omawianą grupą, do czego powrócimy w innym miejscu, jest na tle podejść głównie strukturalistycznych innowacyjne w swym nawoływaniu do docenienia roli doświadczenia pacjenta oraz zaleceniach mówiących, że „najważniejsze to unikać obwiniania ofiary". Samookaleczenie a somatyzacja Judith Herman (2000) zwraca uwagę, że jeszcze sto lat temu dzięki pracy Paula Briqueta istniała pewna świadomość powiązań pomiędzy zaburzeniem somatyzacyjnym (albo częstymi, wielokrotnymi dolegliwościami somatycznymi, niekiedy zwanymi także zespołem Briqueta)
u dzieci a faktem, że dzieci te były wcześniej maltretowane i utrzymywane przez swych rodziców w ciągłym stanie strachu, albo też miały za sobą inne traumatyczne doświadczenia. Zgodnie z DSM-IV diagnozę zaburzeń somatyzacyjnych formułuje się na podstawie listy symptomów, na które złożyć się muszą najmniej cztery różne źródła bólu, dwa objawy żołądkowo-jelitowe, jeden objaw płciowy (zalicza się tu także objawy związane z płodnością) oraz jeden symptom pseu-doneurologiczny lub „konwersyjny". Do listy tej DSM-IV dołącza informację: „Są oni często autorami niespójnych opowieści (i) życie tych osób [...] bywa często równie skomplikowane i chaotyczne jak historie ich chorób". U osób (niemal zawsze są to kobiety), u których rozpoznaje się „zaburzenie somatyzacyjne", często, poza licznymi dolegliwościami natury fizycznej, diagnozuje się też inne nieprawidłowości, na przykład lęk i depresję. Wydaje się nam, że brak szczegółowych informacji na temat danego zaburzenia somatyzacyjnego powoduje, że staje się ono czymś niemal zupełnie niejasnym. Uważamy, że jedyną drogą do zrozumienia tak ogromnej konstelacji zmiennych jest uznanie ich funkcjonalnej natury. Zaburzenie somatyczne może być środkiem, dzięki któremu napięcie wynikające z maltretowania w dzieciństwie znajduje swą cielesną ekspresję. Podejście kliniczne Literatura z tego zakresu obejmuje prace traktujące o „celowych aktach samoniszczenia" (Morgan, 1979), „samouszkodzeniach", „samookale-czeniach" i - rzadziej - posługujące się takimi określeniami, jak „zadawanie sobie ran" (Tantam, Whittaker, 1992). Piśmiennictwo na temat „samoniszczenia" przejawia pewną tendencję do wrzucania do jednego worka samobójstwa, samobójstwa pozorowanego i samouszkodzeń. Przeszukiwanie literatury według hasła „samouszkodzenie" dałoby zapewne efekt w postaci całego zestawu odsyłaczy do źródeł odnoszących się głównie do populacji osób z upośledzeniem umysłowym. Termin „samookaleczenie" jest szeroko stosowany w literaturze traktującej o zdrowiu psychicznym oraz w tekstach feministycznych w odniesieniu do intencjonalnego samouszkodzenia wolnego od intencji samobójczej. Pewna część tej literatury (zwłaszcza w Wielkiej Brytanii) posługuje się jednak pojęciem „samouszkodzenie" dla odzwierciedlenia języka prefe- rowanego przez osoby korzystające z usług medycznych. Większość prac na temat samouszkodzeń przyjmuje podejście, które można by nazwać klinicznym, to znaczy takie, które zalicza to za-
chowanie do patologu, uznając je za odchylenie od normy, przejaw nieprzystosowania, dezorganizację normalnego funkcjonowania bądź chorobę. Samouszkodzenie postrzegane jest jako manifestacja zaburzeń osobowości lub charakteru (np. Walsh, Rosen, 1998; Favazza, 1992; Rosenthal, 1993); zaburzenie kontroli impulsów (Favazza, 1992; Pattison, Kahan, 1983); osobowość wieloraką (Lacey, Evans, 1986). Tantam i Whittaker (1992) argumentują za uznaniem istnienia zespołu celowego samoniszczenia, ale krytykują rozpoznania odwołujące się do zaburzeń osobowości, twierdząc, że nie istnieje takie zaburzenie, którego typową cechą miałoby być zadawanie sobie ran, i zauważają, że „[...] łączenie dezorganizującego zachowania z osobowością patologiczną osłabia normalne reakcje opiekuńcze [...]. Nazbyt często głębsze dociekania na temat przyczyn zadawania sobie ran, szczególnie w zakresie sytuacyjnych uwarunkowań tego zachowania, kończą się z chwilą postawienia diagnozy". Podczas gdy tradycyjnie preferowano podejście strukturalne, obecnie wprowadza się elementy myślenia funkcjonalnego. Coraz częściej zwolennicy orientacji klinicznej gotowi są przyznać, że samo-okaleczeniejest symptomem powstałym na podłożu napięcia psychicznego i że pełni ono wiele funkcji w procesie radzenia sobie z tym napięciem. Wciąż jednak dominuje pogląd, że zachowanie to stanowi symptom choroby psychicznej wymagającej leczenia. Zrozumieć to można wyłącznie z jednego względu: samookaleczenie, zazwyczaj czynność bardzo osobista i wykonywana w ukryciu, mimo wszystko często ujawnia się w kontekście skrajnego napięcia psychicznego u osób, które otrzymują diagnozę psychiatryczną, o jakiej mówiłyśmy wyżej. Podejście takie, nie oferując szczególnej pomocy jednostce ani nie dając efektów w postaci przerwania zachowania samouszkadzającego, jest mimo wszystko stosunkowo proste. Dysponuje ono gotowym „zestawem" patologicznym, gdzie samookaleczenie jest tylko jednym z wielu „symptomów", nad którymi należy zapanować. Natomiast sprawą znacznie mniej prostą i jednoznaczną w takim podejściu klinicznym jest to, że jakkolwiek wydaje się ono nastawione na pomaganie osobom cierpiącym, to w rzeczywistości ukierunkowane jest na te aspekty ekspresji cierpienia, które sprawiają największą trudność pracownikom służby zdrowia: „Możesz wyrazić swoją agonię, ale nie w tym języku". Samouszkodzenia prowokują bardzo silne reakcje wśród lekarzy, innych klientów i pacjentów, członków rodzin i przyjaciół ludzi
zadających sobie obrażenia ciała. Frances (1987) donosi, że „[...] spośród wszystkich dezorganizujących zachowań pacjentów najtrudniejsze do pojęcia i leczenia dla klinicystów jest samookaleczenie [...] Typowemu klinicyście (ze mną włącznie) leczącemu pacjenta, który się okalecza, często towarzyszy poczucie bezradności, przerażenia, winy, wściekłości, obrzydzenia i smutku". Wygląda na to, że samooka- leczenia często są źródłem niepokoju i czymś niemożliwym do zaakceptowania, nawet dla profesjonalistów, którzy bez trudu odnajdują się w pracy z osobami usiłującymi popełnić samobójstwo, głodzącymi się na śmierć czy podejmującymi rozmaite inne działania wyniszczające i uzależniające. Wydaje się, że radzenie sobie z celowymi uszkodzeniami ciała będącymi formą ekspresji przysparza pracownikom służby zdrowia ogromnych trudności. W takiej sytuacji musimy uznać, że prezentując nasze śmiałe postulaty kliniczne na temat samookaleczeń, próbujemy tym samym zmierzyć się z własnymi trudnościami z zaakceptowaniem tego zachowania. Pracownicy służby zdrowia operują bardzo prostym językiem leczenia i reperacji ciała oraz szacunku dla jego integralności: aby ciało było całe i zdrowe, należy opatrzyć rany. Problem z sa-mouszkodzeniami polega na tym, że jeżeli ktoś, jako przedstawiciel medycyny, nie zainterweniuje, to ani ciało, ani człowiek nie zostaną „opatrzone". Podejście kliniczne proponuje leki mające przeciwdziałać samo- uszkodzeniem, programy terapii behawioralnej oraz terapii psychologicznej ukierunkowanej na opanowanie problemu, a także psychoterapie, których celem jest zatrzymanie samookaleczeń (Rockland, 1987; Linehan, 1993). Zazwyczaj w procedurach tego rodzaju samouszkodzenia obejmuje się kategorycznym zakazem, którego przestrzeganie jest monitorowane, choćby nawet niejawnie, i często kontynuacja leczenia uwarunkowana jest deklaracją pacjenta o trwałym powstrzy- maniu się od czynności samouszkadzających. Autodestrukcyjność z perspektywy psychoanalitycznej Psychoanalityczne podejście do wyjaśniania samouszkodzeń nie zaprezentowało jak dotąd jednolitej wizji tego tematu, mamy tu raczej do czynienia z wielością poglądów wyrażanych z różnych perspektyw. Książka Menningera Mań against Himself (1938) była pierwszą wyczerpującą pracą na ten temat, dlatego też wywarła tak duży wpływ na
późniejsze badania. Menninger zakwalifikował do klasy samookale-czeń wiele zachowań, począwszy od obgryzania paznokci poprzez „umyślne" wypadki, symulowanie i wielokrotne poddawanie się zabiegom chirurgicznym, aż po najdziwaczniejsze formy samouszko-dzeń. Menninger określa samookaleczenie terminem „samobójstwo zogniskowane" (focal suicide)6 , który definiuje jako samobójstwo częściowe bądź też kompromis. Na Menningera wpływ wywarł Franz Alexander, który pisząc w 1929 roku swą pracę The Need for Punishment and the Death Instinct (cyt. przez Menningera, 1983) rozwinął freudowską koncepcję instynktu śmierci. W takim ujęciu samookaleczenie jest rodzajem kompromisu pomiędzy instynktami życia i śmierci prowadzącym do „odroczenia" instynktu śmierci, w wyniku którego impuls zniszczenia Ja zostaje osłabiony. Podobnie jak niemal wszyscy późniejsi autorzy podejmujący tę kwestię z perspektywy psychoanalitycznej, Menninger teoretyzował na temat podobieństw pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem, nie zajął się jednak kwestią różnic pomiędzy nimi. Opisał on akt autentycznego samobójstwa jako zawierający trzy komponenty: morderstwo Ja, morderstwo dokonane przez Ja oraz element umierania. Następnie o aktach samookaleczeń pisał tak: Ogólnie rzecz biorąc, są one zdeterminowane tymi samymi motywami i mechanizmami, na które wskazano w odniesieniu do samobójstwa właściwego, z wyjątkiem udziału instynktu śmierci. Jedną z idei Menningera, która wywarła na późniejszych badaczy wielki wpływ, było wyróżnienie w samobójstwie oraz „samobójstwie zogniskowanym" trzech aspektów: pragnienia zabicia, pragnienia bycia zabitym oraz pragnienia śmierci. Autorzy o orientacji psychoanalitycznej zgadzają się od tamtej pory, że ludzie okaleczający się mają problemy z agresją skierowaną zarówno do wewnątrz, jak i na zewnątrz. Temat wzajemnych oddziaływań komponentów samo-karzących i destrukcyjnych został podjęty przez Mollona (1996), który Menninger nazywa akt samouszkodzenia „samobójstwem zogniskowanym", ponieważ dokonując go, jednostka skupia tendencję autodestruk-cyjną na konkretnej części ciała, nie doprowadzając do całkowitego samounicestwienia (przyp.tłum.).
opisuje „stan bezradności" popychający jednostkę do okalecznia się. Mollon pisze: Osoba, która z rozmyslem nacina sobie skórę, wchodzi w intymny świat omnipotencji, gdzie jest ona zarówno prześladowcą, jak i prześladowanym [...] Przejmująca wściekłość jest w ten sposób uwalniana do ciała, które następnie jest „karane" za to, że stało się ofiarą przemocy (s. 71). Autorzy prac psychoanalitycznych podkreślili też znaczenie seksualności, ujmując samookaleczaniejako zachowanie zawierające w sobie element erotyczny. Menninger pisał o samookaleczeniach jako o formie ceny, którą trzeba zapłacić za folgowanie sobie w oddawaniu się „zakazanym" zajęciom, takim jak masturbacja. Późniejsze interpretacje znaczenia samookaleczeń także uwzględniały masturbację, symboliczną kastrację (wyczerpujący przegląd daje Favazza, 1987) lub symboliczną menstruację (Stone, 1987). Estella Weldon (1996) sugeruje, że kobiety atakują swe ciała w celu złagodzenia nieznośnego lęku (natury seksualnej). Weldon zauważa też, że podczas gdy mężczyźni rozgrywają w działaniu (act out)7 swe „perwersje", kierując się przeciwko innym, kobiety zwracają się raczej przeciwko sobie. Psychoanalitycy powszechnie dopatrują się źródeł samouszko-dzeń w poprzedzających je przeżyciach związanych z jakąś formą utraty bądź separacji (Walsh, Rosen, 1988). Stone (1987) nazywa to skrajnie traumatyczną stratą lub traumatyczną śmiercią osoby bliskiej, po której człowiek za sprawą samouszkodzenia łagodzi przerażenie, a samą śmierć poddaje zaprzeczeniu. Janinę Chasseguet-Smirgel (1990) opisuje takie pacjentki (nazywając je „psychosomatycznymi") jako niezdolne do tolerowania psychicznej ani też fizycznej nieobecności „partnera miłości" (to znaczy matki) i „niepotrafiące znieść świadomości, że umysł matki może być zaprzątnięty myślami nieskon-centrowanymi na nich". Doprowadza to te pacjentki do „stanów poczucia odrzucenia, wściekłości i rozpaczy" o takim natężeniu, że Acting out to termin niezwykle rzadko tłumaczony na język polski; niekiedy przekłada się go jako rozegranie w działaniu - por. np. S. Fhaner, (1996). Słownik Psychoanalizy. Przeł. z języka norweskiego J. Kubitsky. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Spolszczoną wersję tego terminu stosuję tylko tam, gdzie jest to ważne dla zachowania jasności tekstu (przyp. tłum.).
w aktach autodestrukcji nieustannie „poszukują one drogi powrotnej do ciała matki". Temat atrybucji zewnętrznej albo „teoria umysłu" w zakresie samouszkodzeń jest jedną z najbardziej twórczych ścieżek w rozważaniach psychoanalitycznych. Fonagy i Target (1995) uważają, że samouszkodzenia i agresja skierowane przeciwko innym odzwierciedlają zubożenie zdolności do „mentalizacji" (to znaczy myślenia i kon-ceptualizacji). Według nich u tych pacjentów, którzy noszą w sobie pragnienie atakowania zarówno swego Ja, jak i innych osób, „pierwotny motyw jest ten sam: życzenie atakowania myśli, własnych lub drugiego człowieka" (podkreślenie autorów). Przemoc skierowana przeciw własnemu Ja w ujęciu Fonagy i Target może odzwierciedlać niezdolność dopasowania własnego myślenia do myślenia drugiego człowieka - do zrozumienia jego stanu umysłu; najprościej mówiąc - do postrzegania spraw z punktu widzenia innej osoby. Fonagy (1991) uważa, że maltretowanie w okresie dzieciństwa może prowadzić do upośledzenia zdolności do przyjmowania punktu widzenia innego człowieka. Owo upośledzenie może się rozwinąć jako obrona przed uzmysłowieniem sobie, że ten, kto krzywdzi, prawdopodobnie wie, jak jego postępowanie działa na krzywdzonego, a mimo to nie zaprzestaje swoich działań. Zdrowa umiejętność mentalizacji oznacza zdolność do akceptowania faktu, że inni mogą mieć własne poglądy na nasz temat i widzieć sprawy z naszego punktu widzenia w sposób, którego nie postrzegamy ani jako prześladowczy, ani narzucający się. Gdy ta zdolność do mentalizacji zostaje upośledzona, a Fonagy i Target wyraźnie stwierdzają, że może się to stać na skutek maltretowania w dzieciństwie, to wówczas język i komunikacja symboliczna przestają być adekwatne. Dlatego jednostka zmuszona jest odwołać się do komunikacji poprzez ciało. Autorzy określają to mianem „potraktowania cielesnego Ja jako schronienia [...] a cielesnych doświadczeń jako źródła poczucia konsolidacji". Choć z pozoru autorzy psychoanalityczni różnią się poglądami na omawiany temat, dotyczy to jednak przede wszystkim interpretacji znaczenia aktu samookaleczenia. Funkcje tego aktu w życiu jednostki omawiane są znacznie rzadziej. A przecież nasze doświadczenie mówi, że jeżeli już ludzie uszkadzający się mówią o głównej roli tego działania w ich życiu, niezmiennie czynią to w kategoriach jego funkcji. Jeszcze głębszy problem polega na tym, że proponowane interpre-
tacie często są odbierane przez te osoby jako obraźliwe lub niemające żadnego odniesienia do rzeczywistości. Tym właśnie można by zapewne wytłumaczyć brak sympatii, jaki aż do czasu ostatniej reorienta-cii teoretycznej w kierunku refleksji zorientowanej na przemoc panował między zwolennikami poglądów psychoanalitycznych a osobami dokonującymi samookaleczeń. Mimo wszystko jednak prace powstałe dotąd w tym właśnie nurcie otwierają przed nami istotne sposoby interpretacji samookaleczeń, które przedstawiamy w tej książce. Powrócimy jeszcze do zagadnień, które przyczyniają się do idei ekspresji poprzez ciało, gdy symboliczne środki komunikacji (a mianowicie myślenie i język) przestają być adekwatne, a także do sposobu, w jaki do tego dochodzi w następstwie maltretowania w dzieciństwie. Ujęcie autodestrukcji z perspektywy terapii rodzin i podejść systemowych Samookaleczenie może pełnić w rodzinie (lub parze), podobnie jak w życiu jednostki, określone funkcje. Może odzwierciedlać trudności i napięcia w relacjach rodzinnych, a mimo to sprowadzać problem zaburzenia bądź winy do jednostki, która się uszkadza. Samouszkadza-nie się członka systemu może przyciągnąć uwagę i pomoc bez potrzeby osobistego zaangażowania w nią pozostałej części „systemu". Mary Louise Wise (1989) oraz Fossum i Mason (1986) wypracowali model funkcjonującego w rodzinach stosujących przemoc „cyklu wstydu", w przebiegu którego przymusowa kontrola doprowadza do brutalnego wyładowania, co z kolei pozwala wyłamać się spod ścisłej kontroli i uniknąć poczucia wstydu. Samookaleczenie u członka rodziny to jeden z opisanych przez Fossuma i Masona sposobów wyzwolenia się spod kontroli budzącej poczucie wstydu. Również i w tym podejściu zajęto się różnicami między samo-okaleczeniem a aktami samobójczymi. Senior (1988) uważa, że rodziny nastolatków przejawiających skłonności samobójcze i tych nie-przejawiających takich skłonności, ale się uszkadzających, wykazują odmienne, obserwowalne typy dynamiki i wymagają specjalnych interwencji terapeutycznych. Otóż rodziny nastolatków dokonujących samouszkodzeń są według Senior splątane, symbiotyczne i sterowane od wewnątrz oraz mają słabe granice, które nie pozwalają członkom tych rodzin znajdować sobie zewnętrznych sprzymierzeńców. Natomiast pomiędzy nastoletnimi samobójcami a ich rodzicami terapeutka zaobserwowała dystans i brak zaangażowania uczuciowego.
Aidridge (1988) uważa, że w środowisku szpitala psychiatrycznego samookaleczanie jest zachowaniem systemowym (bądź jego zbiorowym wzorcem). Zaobserwował on cykliczny układ zdarzeń, w którym po pogłębieniu się rozprzężenia i konfliktów pomiędzy lekarzami a pielęgniarkami następują epizody narastania liczby samookaleczeń wśród pacjentów, służące doraźnym celom, a mianowicie dookreślaniu ról personelu i złagodzeniu konfliktu poprzez konsolidację tegoż personelu. Pojawia się sugestia, że w tego rodzaju okolicznościach znacznie bardziej owocne będzie potraktowanie samookaleczeń jako reakcji na napięcia wewnątrz całego systemu (składającego się z pacjentów i personelu), a nie ograniczanie formułowania problemu do pojedynczych pacjentów. Nasze własne ujęcie roli samookaleczeń w kulturze znalazło swe rozwinięcie w rozdziale drugim i trzecim. Zgodnie z tym podejściem pacjenci na oddziale mogą poprzez swe samookaleczenia być nośnikiem i narzędziem określonej kultury. Trzeba jednak również wykazać się wrażliwością na trudności personelu w postrzeganiu siebie jako grupy pełniącej rolę przyczynową w samookaleczeniach pacjentów, a podejścia systemowe - takie jak to opisane tutaj - podkreślają właśnie potrzebę ujmowania interpretacji samouszkodzeń w sposób wolny od obwiniania kogokolwiek. Podejścia środowiskowe i polityczne Refleksja i terapia feministyczna wyróżniają się na tle społecznie motywowanych poglądów na napięcia wewnętrzne człowieka. Podejście feministyczne nie różni się od klinicznego pod względem nacisku, jaki kładzie się w nim na pogląd, że samouszkodzenie jest sposobem radzenia sobie z trudnościami. Jednakże tam, gdzie punktem wyjścia dla podejścia klinicznego jest jednostka, podejście feministyczne podkreśla odmienność doświadczeń mężczyzn i kobiet, a także innych grup społecznych. Burstow (1992) twierdzi, że w społeczeństwie patriar-chalnym wszystkie kobiety podejmują jakiś rodzaj cielesnego samouszkodzenia (takiego choćby jak wyrywanie włosów) i w istocie rzeczy są do tego zachęcane. Dalej autorka ta mówi, że terminu „samookale-czenie" używa się wyłącznie w odniesieniu do takich form i nasileń samouszkodzeń, które nie uzyskały przyzwolenia społecznego. Wszelkie inne (to znaczy takie, na które społeczeństwo przymyka oczy) samouszkodzenia nie są ogólnie rzecz biorąc postrzegane jako szkodliwe. Pragniemy podkreślić wagę stwierdzenia Burstow, że samookalecze-
nie zawiera w sobie czynnik „psucia", które może być odzwierciedleniem sprzeciwu wobec reguł dotyczących piękna i kobiecego ciała. Takie ujęcie samouszkodzeń znajdzie swe rozwinięcie w rozdziale trzecim. Ujęcia omawianego tematu z perspektywy osób dokonujących samouszkodzeń (Harrison, 1996; Pembroke, 1995) często podkreślają wartość samouszkodzenia jako kreatywnego stylu radzenia sobie w społeczeństwie, które krzywdzi swych członków, a zarazem siebie samo. Z jednej strony niektóre z tych ujęć mogą stanowić dla jednostki źródło dowartościowania, wsparcia i empatii. Z nich wyłoniły się też bardzo potrzebne refleksje będące wyzwaniem dla stanowiska i praktyki klinicznej, doprowadzając do powstania pomysłów wypracowania podejścia, które promowałoby uprawomocnienie jednostki. Obawiamy się jednak, że niektórzy badacze koncentrujący się na osobach uszkadzających się, mogą mieć problemy wynikające z niedostatecznego zrozumienia tego zjawiska, a także z niezdolności do odczucia ogromnego napięcia, które leży u podstaw samookaleczeń, i zmierzenia się z nim. Akceptacja i potwierdzanie są niezwykle istotne w reagowaniu na samookaleczenia, przede wszystkim jednak ważne jest to, aby akceptować osoby dokonujące ich ze względu na to, kim są, a nie ze względu na to, co robią.
Rozdział 2 KULTUROWY I HISTORYCZNY KONTEKST SAMOUSZKODZEŃ Samouszkodzenia są często postrzegane jako szokujące, przerażające, niepojęte i odpychające. Celowe powodowanie obrażeń własnego ciała uważa się zazwyczaj za coś złego, niewłaściwego, budzącego obrzydzenie większe nawet niż przemoc stosowana wobec innych ludzi. Nowoczesne społeczeństwa Zachodu uznają za „obłąkańcze" samookale-czenia, które w innych kontekstach mogą być interpretowane jako mające określone znaczenie religijne i społeczne. W końcu okaleczanie ciała (dokonywane samodzielne lub przez inne osoby) stanowi element długiej, uniwersalnej tradycji ludzkości, spełniając w niej od dawien dawna ważne funkcje, zarówno w życiu grup, jak i całych społeczeństw. Okaleczanie ciała i puszczanie krwi w wielu kulturach były (i nadal są) nośnikiem rozmaitych głęboko symbolicznych treści. Niekiedy są to rany zadawane przez człowieka samemu sobie, ale za aprobatą społeczności, w której się to dokonuje. Naszym zdaniem jednak z samouszkodzeniami wiążą się również te praktyki cieszące się przyzwoleniem społecznym, w których rany zadaje się innym. Czasem jednostki dobrowolnie poddają się okaleczeniu. Kiedy indziej rodzice wyrażają zgodę na okaleczanie swych dzieci bądź też przedstawiciele społeczności sankcjonują zadanie fizycznych uszkodzeń ciała określonym jednostkom. W niniejszym rozdziale przyjrzymy się niektórym metodom celowego okaleczania ciała stosowanym na przestrzeni wieków w różnych społeczeństwach, a także wielorakim funkcjom, jakim ono służyło. Nakreślimy szereg paraleli pomiędzy tamtymi metodami a współczesnymi praktykami stosowanymi do dziś w społeczeństwie zachodnim (zarówno w jego głównym nurcie, jak i w subkulturach). Przejdziemy następnie do zbadania związków pomiędzy tymi społecz
nie usankcjonowanymi zwyczajami a samouszkodzeniami podejmowanymi pod wpływem napięcia psychicznego. W tym miejscu pragniemy wyrazić swą wdzięczność Armandowi Favazza za jego przełomowe i wnikliwe badania dotyczące praktyk okaleczających całego świata. Przygotowane przez niego opracowanie gromadzące wyniki badań w tej dziedzinie (Favazza, 1987) jest bezcenne i w tym rozdziale często przytaczać będziemy przykłady praktyk, które on sam zidentyfikował. Dalej jednak przejdziemy do przedstawienia naszej własnej analizy sa-mookaleczenia, która w sposób zasadniczy różni się od zaproponowanej przez Favazzę. Po pierwsze kładziemy nacisk raczej na funkcję, nie zaś na typologię samookaleczeń. Po drugie preferujemy niepatologiczne ujęcie samouszkodzeń jako zachowań znaczących i adaptacyjnych. Jakkolwiek Favazza dokumentował i wyrażał swe zrozumienie dla „bezmiaru praktyk kulturowych, postaw i przekonań [...] tworzących teatr, na którego scenie rozgrywa się samookaleczenie" (Favazza, 1987, s. xxiii), jednak samouszkodzenia podejmowane przez osoby pozostające pod wpływem napięć psychicznych w naszej własnej kulturze postrzegał on jako „dewiacyjne", wynikające z „choroby umysłowej", aczkolwiek spełniające u jednostki doraźną funkcję „zaradczą" (s. 191-192). W przeciwieństwie do niego argumentować będziemy za tym, że samouszkodzenia zostały zaklasyfikowane do patologii na skutek arbitralnych i dyskryminujących podziałów na normalne i „dysfunkcjonalne" bądź zrozumiałe i obłąkańcze cechy ludzkiego zachowania. Leczenie i zapobieganie chorobie Okaleczanie ciała oraz puszczanie krwi w wielu społeczeństwach stanowi ważny element praktyk uzdrawiających. Częstym zjawiskiem jest okaleczanie ciała chorego, zdarza się też wykorzystywanie krwi lub części ciała innych osób dla ich właściwości uzdrawiających, czasami samookaleczenie stanowi zasadniczy element procesu nabywania mocy uzdrowicielskiej. Leczenie często polega na podejmowaniu prób usunięcia z ciała przyczyny choroby. Favazza (1987, s. 33) przytacza przykład praktyki z wysp Pacyfiku, polegającej na otwieraniu ciała człowieka w celu uwolnienia szkodników, które wedle wierzeń znajdują się w jego wnętrzu, powodując chorobę. Z kolei trepanacja to stara i dawniej znacznie rozpowszechniona praktyka, w trakcie której nacina się czaszkę lub wierci w niej otwór celem zmniejszenia ciśnienia bądź też uwolnienia złych duchów będących rzekomo przyczyną choroby. Okaleczanie ciała z zamiarem wypuszczenia zeń złych mocy, złych „humorów" lub złej krwi w przekonaniu o ich udziale w chorobie
ma swą bogatą historię. Puszczanie krwi (poprzez nacinanie żył bądź przystawianie pijawek) w celach leczniczych lub profilaktycznych to tradycja obecna w Europie od II wieku n.e., która przetrwała aż po wiek XIX, a na niektórych obszarach nawet do lat dwudziestych XX wieku. Choć w wielu krajach na praktyki tego rodzaju nie ma już przyzwolenia społecznego, związane z nimi idee są wciąż żywe. Niedawno w Wielkiej Brytanii na przykład młoda kobieta pochodzenia azjatyckiego zmarła wskutek systematycznych i wielokrotnych pobić, którymi członkowie jej rodziny usiłowali „wyleczyć" ją z tego, co według nich stanowiło moralną czy też duchową przyczynę jej choroby. Inne formy okaleczania ciała zidentyfikowane przez antropologów jako przeprowadzane w celu wyleczenia choroby lub zapobiegania jej obejmują usuwanie opuszków palców (Virchow, za: Favazza 1987, s. 106-107), tatuaż bliznowy ciała (Favazza 1987, s. 128-130) oraz in-fibulację mężczyzn (praktyka żywa na Zachodzie do końca XIX wieku, polegająca na przekłuciu napletka i założeniu klamry uniemożliwiającej erekcję i wytrysk). Sposób ten uznawany był za lekarstwo lub zabezpieczenie przed chorobami takimi, jak słabość i epilepsja (Din-gwall, za: Favazza, 1987, s. 158-159). Z kolei praktyka polegająca na wycinaniu kobietom łechtaczki rozpowszechniona w wiktoriańskiej Anglii (a także w innych rejonach świata) wyrastała z przekonania, że zabieg ten leczy wiele dolegliwości, których - jak przypuszczano -przyczyną jest masturbacja. Różnorodne praktyki polegające na okaleczaniu lub samookale-czaniu są kultywowane do dziś w celu uwolnienia ciała od złych substancji, z myślą o podbudowaniu zdrowia i sił organizmu oraz dla uniknięcia choroby. Częstokroć praktyki te wiążą się z lękiem przed kobiecą krwią menstruacyjną, którą postrzega się jako złośliwą i niebezpieczną. W niektórych plemionach zamieszkujących rejon Papui-Nowej Gwinei przeprowadza się powodujące silne krwawienie okaleczenia nosa, języka i penisa, dzięki któremu, zgodnie z wierzeniami, ciało mężczyzny uwalniane jest od krwi pochodzącej z łona jego matki. Praktykę tę nazywa się „męską menstruacją", co sugeruje, jakoby mężczyźni zazdrościli kobietom ich naturalnego miesięcznego cyklu (Hogbin i in., za: Favazza, 1987,s. 95). Również wykorzystywanie cudzej krwi w leczeniu chorób ma długą historię. Pliniusz pisał, że, aby uleczyć się z epilepsji, wypijano krew gladiatorów. Wiara w to, że chorobę tę można leczyć krwią utoczoną z ludzi, którzy zginęli gwałtowną śmiercią, przerwała aż do XIX wieku. Kąpiele we krwi (najczęściej pochodzącej od małych dzieci)
uchodziły za lekarstwo na trąd. Bardzo długo też utrzymywała się wiara w lecznicze właściwości okaleczonych członków ciał świętych i męczenników. Samookaleczenie, podobnie jak głodówka i różnego rodzaju wyrzeczenia, w wielu kulturach uznawane są za podstawowe metody nabywania mocy uzdrowicielskiej. Szamani przechodzą inicjację, w ramach której poddają się takim procedurom, jak torturowanie i okaleczanie, chodzenie po rozżarzonych węglach, przekłuwanie prętami skóry torsu i tym podobne (Favazza, 1987, s. 26-27). Wierzy się też, że droga do mądrości i oświecenia wiedzie przez wizje własnej śmierci, ćwiarto-wania i ponownego scalenia ciała. W niektórych kulturach praktyki uzdrawiające obejmują samookaleczenie uzdrowiciela, na przykład członkowie marokańskiego bractwa Hamadsza nacinają sobie głowy, aby uspokoić duchy rzekomo odpowiedzialne za chorobę (Favazza, 1987, s. 67). W Europie w wiekach średnich całe grupy księży biczowały się do krwi w świętym rytuale, który - jak wierzono - chronić miał ludzi przed zarazą. Jaki związek mają te praktyki okaleczające ze współczesnymi metodami leczenia w kulturze Zachodu? Medycyna zachodnia, w przeciwieństwie do wielu innych tradycji leczniczych, na pierwszym planie stawia chirurgię. Zabieg chirurgiczny w sposób naturalny pociąga za sobą okaleczenie, usunięcie pewnych części ciała oraz transfuzję krwi, będące procedurami akceptowanymi przez społeczeństwo i uznawanymi za normalne i nieodzowne. Dowodów na to, że operacje chirurgiczne nie zawsze są poparte czysto naukowym uzasadnieniem i podejmowane z konieczności, dostarczają nam chociażby dane wskazujące na ogromną rozbieżność w liczbie przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych określonego typu, jaką daje się zaobserwować między krajami o podobnych wskaźnikach zapadalności na daną chorobę i o podobnym poziomie rozwoju medycyny. W pewnych krajach panuje większa niż gdzie indziej moda i popyt na chirurgię (dotyczy to zwłaszcza Stanów Zjednoczonych), a o jakość i niezbędność przeprowadzania niektórych zabiegów można by się spierać. Jest to dziedzina obwa- rowana potężnymi i precyzyjnie dookreślonymi rytuałami, a status społeczny i atmosferę tajemniczości otaczającą praktykujących w niej chirurgów porównać zaś można z tymi, jakimi w innych kulturach cieszą się szamani. Większość usług, których celem jest rozładowywanie napięć emocjonalnych przeżywanych przez jednostkę, w zachodniej tradycji medycznej uznawanych za „chorobę umysłową", polega na zabiegach
którego główna prawda wiary wiąże się z poddaniem się przez Chrystusa chłoście i ukrzyżowaniu dla odkupienia grzechów ludzkości. Wyobrażenia sponiewieranego i okaleczonego ciała zawisłego na gwoździach i krwawiącego z przebitego boku, z głową w koronie cierniowej spotykamy w kościołach, galeriach sztuki i domach prywatnych. Podczas komunii świętej wierni piją czerwone wino i spożywają opłatki symbolizujące ciało i krew Chrystusa, czcząc w ten sposób Jego ofiarę i .jednocząc" się z Nim. (Podczas gdy w innych tradycjach wino i chleb pozostają tylko czystymi symbolami, w chrześcijaństwie zgodnie z dogmatem o przeistoczeniu stają się one autentycznym ciałem i krwią Chrystusa). Chrześcijańskie teksty obfitują w odwołania do konieczności przelewania krwi i umartwiania lub okaleczenia ciała w celu ustrzeżenia się przed grzechem lub odpokutowania zań. I prawie wszystko oczyszcza się krwią według Prawa, a bez rozlania krwi nie ma oczyszczenia [grzechów] (Hbr 9, 22). Otóż jeśli twoja ręka lub noga jest dla ciebie powodem grzechu, odetnijją i odrzuć od siebie! Lepiej jest dla ciebie wejść do życia ułomnym lub chromym, niż z dwiema rękami lub dwiema nogami być wyrzuconym w ogień wieczny. I jeśli twoje oko jest dla ciebie powodem grzechu, wylupje i odrzuć od siebie! Lepiej jest dla ciebie jednookim wejść do życia, niż z dwojgiem oczu być wrzuconym do pieklą ognistego (Mt, 18, 8-9)8 . Cierpienie chrześcijańskich świętych często było traktowane jako pokuta i oczyszczenie bądź też sposób na zachowanie czystości i uniknięcie grzechu. Święta Łucja na przykład poświęciła swe dziewictwo Bogu i wolała poddać się torturom aniżeli być posłuszną wyrokowi skazującemu ją na prostytucję. Legendy mówią również, że wyłupiła sobie oczy, aby pewien młodzieniec nie pożądał jej więcej. (Okaleczanie oczu i oślepienie to często pochwalana kara za żądzę. Najbardziej znanym literackim przykładem takiego związku, poza tekstami religijnymi, jest historia króla Edypa, który wyłupił sobie oczy9 , odkrywszy, Biblia Tysiąclecia (1991) Przeł. Zespół Biblistów Polskich (wyd. 5). Poznań: Wydawnictwo Pallotinum. W zasadzie przebił broszą swej żony-matki (przyp. tłum.).
że zabił własnego ojca i współżył z własną matką). Katalog samoponi-żeń i okaleczeń, jakim poddawali się skruszeni naśladowcy Chrystusa, jest niezwykle bogaty. Znalazły się w nim samobiczowanie, praktykowane przez takich świętych, jak Franciszek i Dominik, za przykładem których przez setki lat podążali mnisi, mniszki, księża oraz ich parafianie w całej Europie. Niektóre zgromadzenia dopiero niedawno porzuciły tę praktykę, a w pewnych częściach świata do dziś odbywają się publiczne samobiczowania z okazji świąt Wielkanocy (Favazza, 1987, s. 40 i nast.). Długą historię ma też kastracja od tysięcy lat obecna w kulturze chińskiej, egipskiej czy babilońskiej, stosowana tam jako kara za cudzołóstwo i przestępstwa seksualne, później przejęta przez chrześcijan. Dla współczesnych chrześcijańskich pielgrzymów, takich jak ci, którzy rokrocznie odwiedzają świątynię na skalistej wysepce na Loch Deargh w Irlandii, przeżywanie bólu należy do rytuału pokuty i samopoświęcenia. Umartwianie ciała nie ogranicza się tylko do tradycji chrześcijańskiej i judaistycznej. Wyznawcy islamu również dążą do poniesienia kary i odpokutowania za grzechy na drodze fizycznego cierpienia i okaleczenia. Sufi na przykład w akcie pokutnym noszą niewygodne, szorstkie ubrania, szyici zaś biczują się masowo podczas świąt. Naturalnie przekonanie, że zły postępek powinien być ukarany i w jakiś sposób odkupiony przez ból i rany, nie ogranicza się tylko do religii. W większości społeczeństw karanie kryminalistów odbywało się przez wymierzanie kar fizycznych, takich jak chłosta, amputacja członków i języka, kastracja, przypalanie żelazem i - rzecz jasna - pozbawienie życia. Praktyki tego rodzaju przetrwały do dziś w wielu kulturach, nawet w takich krajach jak Wielka Brytania, gdzie fizyczne kary zastąpiono wprawdzie więzieniem, ale gdzie wiele osób wciąż popiera pomysł „odkurzenia rózgi" lub przywrócenia kary śmierci. Dyscyplinowanie dzieci w wielu domach nadal opiera się na wymierzaniu kar cielesnych, co w większości krajów jest zgodne z prawem. Znamienne, że ból fizyczny i obrażenia ciała lub odcięcie dostępu do różnego rodzaju dóbr częstokroć jest nie tylko karą dla przestępcy i metodą powstrzymywania jego samego oraz innych ludzi od zachowań przestępczych. Działaniom tym towarzyszy bowiem mniemanie, że dzięki karze dokona się też pokuta. Podobnie jak grzesznikowi, który może odprawić pokutę, aby pogodzić się z Bogiem, kryminaliście daje się możliwość „spłacenia długu wobec społeczeństwa". Występki dziecka mają szansę na przebaczenie i puszczenie ich w niepamięć.
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała
Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała

Recomendados

Podkultura więzienna praca
Podkultura więzienna pracaPodkultura więzienna praca
Podkultura więzienna pracaDagmara Lec
 
16.1
16.116.1
16.1rakul-oi
 
крейда невід`єм начастина в житті кожного вчителя
крейда невід`єм начастина в житті кожного вчителякрейда невід`єм начастина в житті кожного вчителя
крейда невід`єм начастина в житті кожного вчителяОлександр Задорожний
 
Historia terroryzmu
Historia terroryzmuHistoria terroryzmu
Historia terroryzmudr Sławomir Ozdyk
 
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1Szymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...
2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...
2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...КЗВО КОР "Білоцерківський гуманітарно-педагогічний коледж"
 
Korea Północna
Korea PółnocnaKorea Północna
Korea Północnagblonska
 
Edukacja niepełnosprawnych
Edukacja niepełnosprawnychEdukacja niepełnosprawnych
Edukacja niepełnosprawnychGertruda Gałek
 

Recomendados

Podkultura więzienna praca
Podkultura więzienna pracaPodkultura więzienna praca
Podkultura więzienna pracaDagmara Lec
 
16.1
16.116.1
16.1rakul-oi
 
крейда невід`єм начастина в житті кожного вчителя
крейда невід`єм начастина в житті кожного вчителякрейда невід`єм начастина в житті кожного вчителя
крейда невід`єм начастина в житті кожного вчителяОлександр Задорожний
 
Historia terroryzmu
Historia terroryzmuHistoria terroryzmu
Historia terroryzmudr Sławomir Ozdyk
 
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1System ochrony zdrowia w polsce ok. 1
System ochrony zdrowia w polsce ok. 1Szymon Konkol - Publikacje Cyfrowe
 
2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...
2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...
2019.7.04.Королівство Руське (ХІІ-перша половина XIV ст.). Монгольська навала...КЗВО КОР "Білоцерківський гуманітарно-педагогічний коледж"
 
Korea Północna
Korea PółnocnaKorea Północna
Korea Północnagblonska
 
Edukacja niepełnosprawnych
Edukacja niepełnosprawnychEdukacja niepełnosprawnych
Edukacja niepełnosprawnychGertruda Gałek
 
Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Marjana90
 
презентація петрушевич
презентація петрушевичпрезентація петрушевич
презентація петрушевичirenj
 
Subkultury
SubkulturySubkultury
SubkulturyV Liceum Ogólnokształcące im. Kanclerza Jana Zamoyskiego, Dąbrowa Górnicza, Polska
 
Okres stalinowski w polsce
Okres stalinowski w polsceOkres stalinowski w polsce
Okres stalinowski w polsceJakub Leśniewski
 
Polska w czasach stalinizmu
Polska w czasach stalinizmuPolska w czasach stalinizmu
Polska w czasach stalinizmuaskrainski
 
дисидентський рух в Україні
дисидентський рух в Українідисидентський рух в Україні
дисидентський рух в УкраїніSvitlana71S
 
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстат
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстаттокарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстат
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстатСветлана Ивановна Ковтун
 
3.3
3.33.3
3.3rakul-oi
 
тпз лекція 5 6
тпз лекція 5 6тпз лекція 5 6
тпз лекція 5 6galushko29
 
презентация Виктор Глушков
презентация Виктор Глушков презентация Виктор Глушков
презентация Виктор Глушков natali-ivanchikova
 
Tyzhden tn
Tyzhden tnTyzhden tn
Tyzhden tnAndy Levkovich
 
Autoagresja
AutoagresjaAutoagresja
AutoagresjaJOLANTA xx
 
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.Nikolay Hristonko
 
Японія. Доба Мейдзі
Японія. Доба МейдзіЯпонія. Доба Мейдзі
Японія. Доба МейдзіLudmylaPavlikha
 
Slide explicativo
Slide explicativoSlide explicativo
Slide explicativokrrico93
 
Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...
Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...
Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska
 
Велика Британія в останній третині ХІХ століття
Велика Британія в останній третині ХІХ століттяВелика Британія в останній третині ХІХ століття
Велика Британія в останній третині ХІХ століттяLudmylaPavlikha
 
Ustroje polityczne
Ustroje polityczneUstroje polityczne
Ustroje polityczneGimnazjum nr 2 w Bielawie
 
8 клас урок 10
8 клас урок 108 клас урок 10
8 клас урок 10pupilsShostka
 
República dos Generais - Parte 2
República dos Generais - Parte 2República dos Generais - Parte 2
República dos Generais - Parte 2Valéria Shoujofan
 
Kwantologia stosowana 1
Kwantologia stosowana 1Kwantologia stosowana 1
Kwantologia stosowana 1Łozowski Janusz
 
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...Piotr Arak
 

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Marjana90
 
презентація петрушевич
презентація петрушевичпрезентація петрушевич
презентація петрушевичirenj
 
Polska w czasach stalinizmu
Polska w czasach stalinizmuPolska w czasach stalinizmu
Polska w czasach stalinizmuaskrainski
 
дисидентський рух в Україні
дисидентський рух в Українідисидентський рух в Україні
дисидентський рух в УкраїніSvitlana71S
 
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстат
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстаттокарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстат
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстатСветлана Ивановна Ковтун
 
тпз лекція 5 6
тпз лекція 5 6тпз лекція 5 6
тпз лекція 5 6galushko29
 
презентация Виктор Глушков
презентация Виктор Глушков презентация Виктор Глушков
презентация Виктор Глушков natali-ivanchikova
 
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.Nikolay Hristonko
 
Японія. Доба Мейдзі
Японія. Доба МейдзіЯпонія. Доба Мейдзі
Японія. Доба МейдзіLudmylaPavlikha
 
Slide explicativo
Slide explicativoSlide explicativo
Slide explicativokrrico93
 
Велика Британія в останній третині ХІХ століття
Велика Британія в останній третині ХІХ століттяВелика Британія в останній третині ХІХ століття
Велика Британія в останній третині ХІХ століттяLudmylaPavlikha
 
8 клас урок 10
8 клас урок 108 клас урок 10
8 клас урок 10pupilsShostka
 
República dos Generais - Parte 2
República dos Generais - Parte 2República dos Generais - Parte 2
República dos Generais - Parte 2Valéria Shoujofan
 

La actualidad más candente (20)

Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2Prezentacja pol zdr.odph2
Prezentacja pol zdr.odph2
 
презентація петрушевич
презентація петрушевичпрезентація петрушевич
презентація петрушевич
 
Subkultury
SubkulturySubkultury
Subkultury
 
Okres stalinowski w polsce
Okres stalinowski w polsceOkres stalinowski w polsce
Okres stalinowski w polsce
 
Polska w czasach stalinizmu
Polska w czasach stalinizmuPolska w czasach stalinizmu
Polska w czasach stalinizmu
 
дисидентський рух в Україні
дисидентський рух в Українідисидентський рух в Україні
дисидентський рух в Україні
 
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстат
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстаттокарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстат
токарний верстат (дерево метал) та фрезерний верстат
 
3.3
3.33.3
3.3
 
тпз лекція 5 6
тпз лекція 5 6тпз лекція 5 6
тпз лекція 5 6
 
презентация Виктор Глушков
презентация Виктор Глушков презентация Виктор Глушков
презентация Виктор Глушков
 
Tyzhden tn
Tyzhden tnTyzhden tn
Tyzhden tn
 
Autoagresja
AutoagresjaAutoagresja
Autoagresja
 
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.
Опозиційний рух в Україні в 60- 80-х р.р. 20 ст.
 
Японія. Доба Мейдзі
Японія. Доба МейдзіЯпонія. Доба Мейдзі
Японія. Доба Мейдзі
 
Slide explicativo
Slide explicativoSlide explicativo
Slide explicativo
 
Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...
Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...
Starzejące się społeczeństwo. Demografia i implikacje dla systemu ochrony zdr...
 
Велика Британія в останній третині ХІХ століття
Велика Британія в останній третині ХІХ століттяВелика Британія в останній третині ХІХ століття
Велика Британія в останній третині ХІХ століття
 
Ustroje polityczne
Ustroje polityczneUstroje polityczne
Ustroje polityczne
 
8 клас урок 10
8 клас урок 108 клас урок 10
8 клас урок 10
 
República dos Generais - Parte 2
República dos Generais - Parte 2República dos Generais - Parte 2
República dos Generais - Parte 2
 

Destacado

Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...Piotr Arak
 
Przed progiem
Przed progiemPrzed progiem
Przed progiemwiosenka
 
Iniekcja, laser czy witrektomia ?
Iniekcja, laser czy witrektomia ?Iniekcja, laser czy witrektomia ?
Iniekcja, laser czy witrektomia ?Okoland
 
Białka tatrzańska
Białka tatrzańskaBiałka tatrzańska
Białka tatrzańskatabmonika
 
PR case study: Profeina dla BlaBlaCar
PR case study: Profeina dla BlaBlaCarPR case study: Profeina dla BlaBlaCar
PR case study: Profeina dla BlaBlaCarProfeina
 
21 Klasyfikowanie kosztów i przychodów
21 Klasyfikowanie kosztów i przychodów21 Klasyfikowanie kosztów i przychodów
21 Klasyfikowanie kosztów i przychodówLukas Pobocha
 
17. Drukowanie sitowe wielokolorowe
17. Drukowanie sitowe wielokolorowe17. Drukowanie sitowe wielokolorowe
17. Drukowanie sitowe wielokolorowePatryk Patryk
 
Pedagogika - Z. Kwieciński, B. Śliwerski
Pedagogika - Z. Kwieciński, B. ŚliwerskiPedagogika - Z. Kwieciński, B. Śliwerski
Pedagogika - Z. Kwieciński, B. Śliwerskiknbb_mat
 

Destacado (15)

Kwantologia stosowana 1
Kwantologia stosowana 1Kwantologia stosowana 1
Kwantologia stosowana 1
 
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...
Pomiar rozwoju społecznego na poziomie powiatu i województwa - Spała 15 czerw...
 
Dziecko w sieci
Dziecko w sieciDziecko w sieci
Dziecko w sieci
 
Przed progiem
Przed progiemPrzed progiem
Przed progiem
 
Iniekcja, laser czy witrektomia ?
Iniekcja, laser czy witrektomia ?Iniekcja, laser czy witrektomia ?
Iniekcja, laser czy witrektomia ?
 
Białka tatrzańska
Białka tatrzańskaBiałka tatrzańska
Białka tatrzańska
 
Regeneracja dolnego źrodła pompy ciepła
Regeneracja dolnego źrodła pompy ciepłaRegeneracja dolnego źrodła pompy ciepła
Regeneracja dolnego źrodła pompy ciepła
 
PR case study: Profeina dla BlaBlaCar
PR case study: Profeina dla BlaBlaCarPR case study: Profeina dla BlaBlaCar
PR case study: Profeina dla BlaBlaCar
 
21 Klasyfikowanie kosztów i przychodów
21 Klasyfikowanie kosztów i przychodów21 Klasyfikowanie kosztów i przychodów
21 Klasyfikowanie kosztów i przychodów
 
17. Drukowanie sitowe wielokolorowe
17. Drukowanie sitowe wielokolorowe17. Drukowanie sitowe wielokolorowe
17. Drukowanie sitowe wielokolorowe
 
Participants in Discourse
Participants in DiscourseParticipants in Discourse
Participants in Discourse
 
Pedagogika - Z. Kwieciński, B. Śliwerski
Pedagogika - Z. Kwieciński, B. ŚliwerskiPedagogika - Z. Kwieciński, B. Śliwerski
Pedagogika - Z. Kwieciński, B. Śliwerski
 
KultPM
KultPMKultPM
KultPM
 
Metodologia badań
Metodologia badańMetodologia badań
Metodologia badań
 
Personal Reading
Personal ReadingPersonal Reading
Personal Reading
 

Similar a Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała

52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychoradyeboooki
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne PsychoradyHalik990
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne PsychoradyHalik990
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychoradyfreeebook
 
52 skuteczne-psychorady
52 skuteczne-psychorady52 skuteczne-psychorady
52 skuteczne-psychoradyGucio Silva
 
52 skuteczne psychorady / Artelis.pl
52 skuteczne psychorady / Artelis.pl52 skuteczne psychorady / Artelis.pl
52 skuteczne psychorady / Artelis.plDarmowe Ebooki
 
PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...
PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...
PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...Ebooki Audiobooki
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychoradylucfx
 
Mowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebook
Mowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebookMowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebook
Mowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebookmazur16111
 
Psychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebook
Psychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebookPsychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebook
Psychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebooke-booksweb.pl
 
Psychologia Wywieranie Wplywu
Psychologia Wywieranie WplywuPsychologia Wywieranie Wplywu
Psychologia Wywieranie WplywuGregory Grex
 
Psychologia Wywierania Wplywu I Psychomanipulacji
Psychologia Wywierania Wplywu I PsychomanipulacjiPsychologia Wywierania Wplywu I Psychomanipulacji
Psychologia Wywierania Wplywu I Psychomanipulacjifreeebook
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne PsychoradyDarmowyEbook
 
52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychorady52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychoradyebook
 
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjiPsychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjiRadoslaw Wolny
 
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjiPsychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjimazur16111
 
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjiPsychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjimazur16111
 

Similar a Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała (20)

52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychorady52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychorady
 
52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychorady52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychorady
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady
 
52 skuteczne-psychorady
52 skuteczne-psychorady52 skuteczne-psychorady
52 skuteczne-psychorady
 
52 skuteczne psychorady / Artelis.pl
52 skuteczne psychorady / Artelis.pl52 skuteczne psychorady / Artelis.pl
52 skuteczne psychorady / Artelis.pl
 
PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...
PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...
PSYCHOLOGIA WYWIERANIA WPŁYWU - NLP - EBOOK PDF (Pobierz poradniki - Manipula...
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady
 
Mowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebook
Mowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebookMowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebook
Mowa ciala-a-sukces pdf darmowy ebook
 
Psychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebook
Psychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebookPsychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebook
Psychologia zdrowego rozsądku - Witold Wójtowicz - ebook
 
Psychologia Wywieranie Wplywu
Psychologia Wywieranie WplywuPsychologia Wywieranie Wplywu
Psychologia Wywieranie Wplywu
 
Psychologia Wywierania Wplywu I Psychomanipulacji
Psychologia Wywierania Wplywu I PsychomanipulacjiPsychologia Wywierania Wplywu I Psychomanipulacji
Psychologia Wywierania Wplywu I Psychomanipulacji
 
Mowa ciała a sukces
Mowa ciała a sukcesMowa ciała a sukces
Mowa ciała a sukces
 
52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady52 Skuteczne Psychorady
52 Skuteczne Psychorady
 
52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychorady52 skuteczne psychorady
52 skuteczne psychorady
 
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjiPsychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
 
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjiPsychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
 
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacjiPsychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
Psychologia wywierania-wplywu-i-psychomanipulacji
 

Más de Ola Monola

Iyengar, b.k.s the illustrated light on yoga
Iyengar, b.k.s the illustrated light on yogaIyengar, b.k.s the illustrated light on yoga
Iyengar, b.k.s the illustrated light on yogaOla Monola
 
Eckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życia
Eckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życiaEckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życia
Eckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życiaOla Monola
 
Eckhart tolle cisza przemawia
Eckhart tolle cisza przemawiaEckhart tolle cisza przemawia
Eckhart tolle cisza przemawiaOla Monola
 
Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…
Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…
Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…Ola Monola
 
Ddd a uzależnienia
Ddd a uzależnieniaDdd a uzależnienia
Ddd a uzależnieniaOla Monola
 
Arroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkie
Arroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkieArroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkie
Arroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkieOla Monola
 
Ayres toraya jak radzić sobie z lękiem
Ayres toraya jak radzić sobie z lękiemAyres toraya jak radzić sobie z lękiem
Ayres toraya jak radzić sobie z lękiemOla Monola
 
Arkusz radykalnego wybaczania
Arkusz radykalnego wybaczaniaArkusz radykalnego wybaczania
Arkusz radykalnego wybaczaniaOla Monola
 
Sparrow - świadome śnienie
Sparrow - świadome śnienieSparrow - świadome śnienie
Sparrow - świadome śnienieOla Monola
 
S.Sharamon B.Baginski - Ksiega Czakr
S.Sharamon B.Baginski - Ksiega CzakrS.Sharamon B.Baginski - Ksiega Czakr
S.Sharamon B.Baginski - Ksiega CzakrOla Monola
 

Más de Ola Monola (10)

Iyengar, b.k.s the illustrated light on yoga
Iyengar, b.k.s the illustrated light on yogaIyengar, b.k.s the illustrated light on yoga
Iyengar, b.k.s the illustrated light on yoga
 
Eckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życia
Eckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życiaEckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życia
Eckhart tolle nowa ziemia. przebudzenie świadomości sensu życia
 
Eckhart tolle cisza przemawia
Eckhart tolle cisza przemawiaEckhart tolle cisza przemawia
Eckhart tolle cisza przemawia
 
Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…
Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…
Dodziuk anna psychologia podręczna - część iii - pokocha…
 
Ddd a uzależnienia
Ddd a uzależnieniaDdd a uzależnienia
Ddd a uzależnienia
 
Arroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkie
Arroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkieArroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkie
Arroyo stephen cykle życia i związki międzyludzkie
 
Ayres toraya jak radzić sobie z lękiem
Ayres toraya jak radzić sobie z lękiemAyres toraya jak radzić sobie z lękiem
Ayres toraya jak radzić sobie z lękiem
 
Arkusz radykalnego wybaczania
Arkusz radykalnego wybaczaniaArkusz radykalnego wybaczania
Arkusz radykalnego wybaczania
 
Sparrow - świadome śnienie
Sparrow - świadome śnienieSparrow - świadome śnienie
Sparrow - świadome śnienie
 
S.Sharamon B.Baginski - Ksiega Czakr
S.Sharamon B.Baginski - Ksiega CzakrS.Sharamon B.Baginski - Ksiega Czakr
S.Sharamon B.Baginski - Ksiega Czakr
 

Babiker gloria, lois arnold autoagresja. mowa zranionego ciała

  • 1. Gloria Babiker Lois Arnold autoagresja mowa zranionego ciała przekład: Magdalena Polaszewska-Nicke Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne Gdańsk 2002
  • 2. Tytuł orginalu: THE LANGUAGE OF INJURY Copyright® 1997, Gloria Babiker and Lois Arnold Copyright® for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2002 Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani j ej część nie może być prze- drukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego. Wydanie pierwsze w języku polskim Redakcja merytoryczna: Redakcja polonistyczna: Korekta: Projekt okładki: Skład: Anna Suchańska Anna Switalska-Jopek zespól Agnieszka Żelewska Piotr Żylicz ISBN 83-87957-91-7 Druk: „Stella Maris" ul. Rzeznicka 54/56 Gdańsk Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 81-753 Sopot, ul. Bema 4/1A, tel./fax 551 61 04 e-mail: gwp@gwp.gda.pl, www.gwp.pl
  • 3. SPIS TREŚCI WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO.................................................9 PODZIĘKOWANIA.............................................................................13 WPROWADZENIE..............................................................................15 Zarys książki..............................................................................16 Rozdział l USTALENIA WSTĘPNE...................................................................19 Samouszkodzenia: definicje......................................................21 Rozpowszechnienie i częstotliwość występowania samouszkodzeń.................................................30 Wybrane poglądy na samouszkodzenia....................................32 Rozdział 2 KULTUROWY I HISTORYCZNY KONTEKST SAMOUSZKODZEŃ.....................................................44 Leczenie i zapobieganie chorobie..............................................45 Rozwój duchowy, oświecenie i mądrość....................................48 Społeczeństwo, tożsamość i status............................................52 Porządek i bezpieczeństwo .......................................................54 Władza i siła...............................................................................56 Piękno i powab ..........................................................................57 Samookaleczenia a żałoba.........................................................59 Kontrola społeczna a ucisk kobiet i innych grup ...................... 60 Wnioski......................................................................................61
  • 4. Rozdział 3 SAMOUSZKODZENIA A SPOŁECZEŃSTWO ................................66 Rodzaj a samouszkodzenia........................................................67 Wiek a samouszkodzenia ..........................................................75 Samouszkodzenia a rasa, kultura i przynależność etniczna..............................................78 Status społeczny a samouszkodzenia .......................................81 Seksualność a samouszkodzenia...............................................82 Samouszkodzenia wśród niepełnosprawnych..........................83 Siły społeczne a doświadczenie indywidualne .......................... 85 Praca z osobami dokonującymi samouszkodzeń......................86 Rozdział 4 ŹRÓDŁA I FUNKCJE SAMOUSZKODZEŃ W ŻYCIU JEDNOSTKI.......................................................................................92 Doświadczenia z dzieciństwa....................................................94 Doświadczenia życia dorosłego................................................. 96 Wpływ doświadczeń życiowych na samouszkodzenia ..............97 Przypuszczalne uwarunkowania biologiczne.........................110 Znaczenie fizycznych aspektów samouszkodzenia ................111 Funkcje samouszkodzeń w życiu jednostki ............................113 Podsumowanie........................................................................ 127 Rozdział 5 ZASADY PRACY Z OSOBAMI DOKONUJĄCYMI SAMOUSZKODZEŃ.........................................................................129 Ogólne zasady efektywnej pracy............................................. 130 Znaczenie wsparcia społecznego dla efektywnej pracy ..........146 Taktyki i procedury................................................................. 148 Rozdział 6 PRACA W OKREŚLONYCH WARUNKACH .................................153 Naturalne środowisko społeczne ............................................153 Oddziały nagłych wypadków i pomocy doraźnej..................... 155 Środowiskowa ochrona zdrowia psychicznego.......................158
  • 5. Społeczne organizacje udzielające wsparcia oraz telefony zaufania.............................................................. 162 Grupy wsparcia....................................................................... 165 Praca z osobami dokonującymi samouszkodzeń w różnych placówkach............................................................. 167 Szczególne problemy pojawiające się w warunkach szpitalnej opieki całodobowej........................... 173 Szczególne problemy pojawiające się w więzieniach i placówkach zamkniętych............................... 177 Podsumowanie ........................................................................182 Rozdział 7 LECZENIE OSÓB DOKONUJĄCYCH SAMOUSZKODZEŃ........ 183 Pozycja terapeuty....................................................................184 Stanowisko filozoficzne...........................................................185 Stanowisko teoretyczne..........................................................189 Model terapii ...........................................................................195 Superwizja osób pracujących z samouszkodzeniami.............. 199 Zakończenie: w stronę transformacji......................................203 BIBLIOGRAFIA................................................................................204 INDEKS RZECZOWY.......................................................................211 INDEKS OSOBOWY.........................................................................218
  • 6. WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO Wiedza psychologiczna na temat samouszkodzeń ciągle pozostawia bez odpowiedzi wiele pytań dotyczących mechanizmów, uwarunkowań i funkcji tego zjawiska. Istniejące badania i dane kliniczne każą sądzić, iż o wystąpieniu tej formy samoniszczącego zachowania decyduje splot wielu wzajemnie powiązanych czynników i że mogą one pełnić rozmaite funkcje: obronne - polegające na redukcji cierpienia, napięcia, gniewu czy lęku i instrumentalne - skierowanych na osiągnięcia określonych celów. Autoagresja. Mowa zranionego ciała - trudno wyobrazić sobie trafniejszy tytuł dla książki podejmującej problem samouszkodzeń. Świadomi jesteśmy faktu, że ciało było i jest szczególnego rodzaju obiektem uwagi i troski o zdrowie i piękno lub przeciwnie - zaniedbań i agresji. Ciało jest najbardziej pierwotną sferą naszego Ja - fundamentem tożsamości, a zarazem zwierciadłem stanów psychicznych i napięć. Od czasów Janeta i Charcota wiadomo, że językiem ciała wyrażano to, co niewyrażalne słowami, i to, co rodziło lęk jako niemożliwe do zaakceptowania w obrazie własnego Ja. Zastosowanie hipnozy w leczeniu nerwic ujawniło ścisły związek między istnieniem konfliktu wewnętrznego a jego somatyczną ekspresją. Zygmunt Freud pisał: „Ja jest przede wszystkim Ja cielesnym [...]" i dalej „Ja jest ostatecznie pochodną doznań cielesnych, głównie tych, które radzą się na powierzchni ciała [...] (Laplanche, Pontails, 1996, s. 253). Autorzy wspomnianego słownika konkludują następnie: takie ujęcie zachęca do zdefiniowania instancji Ja Jako powstałej na gruncie realnej operacji psychicznej polegającej na "projekcji" organizmu w psychice" (s. 253). Gordon Allport, klasyk psychologii osobowości uznał ciało i związane z nim doznania za kotwicę tożsamości. Doświadczenie istnienia
  • 7. zaczyna się u niemowlęcia właśnie od doznań sensorycznych. One to sygnalizują bezpieczeństwo i zagrożenie, bliskość lub brak obecności matki, poczucie granic własnego Ja. Rolę skóry w formowaniu się tożsamości podkreślał też Henri Anzieu. Podjęte przed laty i nadal kontynuowane na gruncie psychologii rozwoju człowieka badania nad więzią dowodzą znaczenia kontaktu fizycznego dla rozwoju poczucia bezpieczeństwa, stosunku do siebie i relacji z innymi. W prawidłowych warunkach rozwojowych miłość i opieka macierzyńska rozwija w dziecku umiejętność chronienia siebie. Tę podstawową tendencję obserwujemy często nawet tam, gdzie wczesno-dziecięce relacje z matką dalekie były od doskonałości. Co zatem musi się zdarzyć, by uległa ona załamaniu? Kaleczenie czy inne formy niszczenia siebie są dramatycznym sygnałem, że dotychczasowe sposoby poradzenia sobie z bólem psychicznym zawiodły. Mimo że studia nad związkiem między ciałem a jaźnią mają tak długą historię, to w dalszym ciągu zbyt mała okazuje się wiedza i skuteczność zapobiegania rozwiązywaniu wewnętrznych konfliktów drogą ataku na własne ciało. Ciągle na nowo nauka stawia sobie pytanie, co sprawia, że człowiek obraca się przeciwko samemu sobie? Kiedy wbrew naturalnej psychofizycznej jedności osoby następuje rozdział między tym, co fizyczne, i tym, co psychiczne? Czy wreszcie jak dochodzi do tego, że sygnał zagrożenia jakim jest ból czy naruszenie tkanek ciała staje się sposobem odzyskiwania poczucia bezpieczeństwa i obroną? Dotychczasowe ustalenia każą sądzić, że rozdział taki może mieć wiele przyczyn. Fizyczność może się okazać zagrożeniem dla psychiki, może być „wrogiem" grożącym zniszczeniem (złą częścią Ja), może zagrażać trudnym do zniszczenia bólem fizycznym. Przy zaburzeniach tożsamości fizyczność może być jednym dostępnym źródłem poczucia istnienia. Wreszcie może też zostać unieważniona, „odcięta" w imię realizacji określonych psychologicznych czy społecznych celów osoby. Ciało staje się polem często brutalnych metod wołania o pomoc, instrumentalnego wymuszania ustępstw karania siebie lub innych, kontroli, władzy, pozycji w grupie, obniżania albo podnoszenia swojej atrakcyjności. Odpowiedzi na pytanie o wybór własnego ciała jako obiektu agresji częściowo udzielają teorie wyjaśniające go zablokowaniem ekspresji impulsów agresywnych na zewnątrz i lokalizowaniem źródła frustracji w sobie samym. Jest jednak jeszcze inny aspekt. Materiał zebrany przez psychopatologów wskazuje na wyraźną ambiwalen-cję postawy wobec własnego ciała w akcie samookaleczenia. Obecne
  • 8. w nim unieważnienie, okaleczenie lub unicestwienie dotyczy obiektu, który jest jednocześnie na tyle istotną wartością, by stać się najwyższą ceną, ofiarą czy symbolem. Problem samookaleczeń czy innych form ataku na własne ciało nie ogranicza się do psychopatologii. Tak jak niegdyś, tak i dziś dotyczy on również praktyk mniej lub bardziej społecznie akceptowanych. Studia nad obyczajowością różnych kultur dostarczają szokujących opisów zabiegów dokonywanych na ciele w imię tradycji, korzyści duchowych lub społecznych. Tatuaże czy przekłuwanie skóry w najróżnieszyjch miejscach, stosowanie sterydów należą dziś do powszechnych form upiększania ciała. W sytuacji wzrostu liczby gabinetów chirurgii plastycznej warto pamiętać o doniesieniach na temat autodestrukcyjnych motywów podejmowania takich zabiegów u niektórych pacjentów. Granica między normalnym a patologicznym samouszkodzeniem niepokojąco się zaciera. Symptomatyczne są też pojawiające się nawyki językowe. Obok dobrze już zadomowionego Ja się zabiję", usłyszałam ostatnio z ust ucznia liceum inny zwrot: „bo się potnę" (!). Kulturowo usankcjonowane, powszechne oraz wyraźnie patologiczne samookaleczenia są drobiazgowo opisane w wydanej w języku polskim książce Annegret Eckhardt Autoagresja. O ile problematyka samobójstw jest dość chętnie podejmowana i obszernie prezentowana, to o samoookaleczeniach pisze się w Polsce stosunkowo mało. Do nielicznych - obok wspomnianej wyżej książki Eckhardt - należą publikację dotyczące samouszkodzeń w zakładach zamkniętych i samooka- leczeń u dzieci niepełnosprawnych. Cenne jest zatem pojawienie się każdej nowej publikacji, szczególnie jeśli wychodzi ona spod pióra osób mających doświadczenie kliniczne w omawianej dziedzinie. Nawet wówczas, gdy niektóre z postulowanych przez autorki form pomocy osobom samouszkadzającym się są kwestię przyszłości. Anna Suchańska
  • 9. Konflikt między pragnieniem zaprzeczenia strasznym wydarzeniom a potrzebą wykrzyczenia ich na glos stanowi o dialektyce psychicznego urazu. Ludzie, którzy doświadczyli przemocy, często opowiadają o niej w sposób wysoce emocjonalny, pełen sprzeczności i luk, co podważa ich wiarygodność, a tym samym wypełnia oba nakazy: wypowiedzenia prawdy i zachowania tajemnicy. Kiedy prawda zostaje wreszcie odsłonięta, ofiara może zacząć powracać do zdrowia. Zbyt często jednak przeważa pragnienie zachowania sekretu i historia traumatycznego wydarzenia przejawia się nie w postaci werbalnej narracji, lecz jako symptom1 . Judith Herman, Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do równowagi. J. Herman. (2000). Przemoc. Uraz Psychiczny i powrót do równowagi. Przeł. A.. M. Kacmąjor. Gdańsk: GWP.
  • 10. PODZIĘKOWANIA Książka ta jest owocem wielu lat gromadzenia wiedzy o samookalecze-niach, czerpanej od naszych pacjentów, klientów i innych ludzi, którzy w jakiś sposób uszkadzali swoje ciało. To oni byli naszymi najważniejszymi nauczycielami i u nich zaciągnęłyśmy ogromny dług wdzięczności. Uczyłyśmy się też od innych działających w tej dziedzinie osób, których doświadczenie w różnoraki sposób zbiegało się z naszym. Jesteśmy wdzięczne wielu obecnym i dawnym kolegom z Exeter University, United Bristol Healthcare Trust, The Basement Project oraz Bristol-skiego Ośrodka Opieki Kryzysowej dla Kobiet (Bristol Crisis Sendce for Women) za znaczący i wieloraki wkład, jaki wnieśli w tę pracę. Szczególne podziękowania pragniemy skierować do profesora Martina Her- berta za jego poparcie dla naszego projektu. Chciałybyśmy również podziękować naszym wydawcom z BPS Books, Joyce Collins i Susan Pacitti, za ich pomoc w nadawaniu kształtu tej książce. Miałyśmy to szczęście, że mogłyśmy uczyć się zarówno od mentorów i superwizorów, jak i od studentów, osób szkolących się i pracujących pod superwizją. Chciałybyśmy tutaj wyrazić swe uznanie dla nich wszystkich za to, czego nas nauczyli i co pomogli nam zrozumieć. Naszym partnerom, Samowi Babiker i Annę Magill, należącym do grona najdroższych nam kolegów, zawdzięczamy nie tylko inspirujące dyskusje na temat idei, które legły u podstaw niniejszej książki, ale także miłość, wsparcie i zachętę, jakże niezbędne w przedsięwzięciu takim jak to. Obie pragniemy również podkreślić, jak bardzo cenimy sobie wszystko to, czego nauczyłyśmy się od siebie nawzajem w trakcie naszej wspólnej pracy. Gloria Babiker, Lois Arnold
  • 11. WPROWADZENIE Chciałybyśmy, aby ta książka złagodziła poczucie bezradności, przytłoczenia, rozpaczy i wściekłości, doznawanych przez osoby pracujące z ludźmi, którzy dokonują samouszkodzeń. Pogłębiona świadomość własnych uczuć zwiększy również ich skuteczność i pewność siebie. Jest rzeczą oczywistą, że istnieje zapotrzebowanie na jasną informację na temat zachowań samouszkadzających. Należy przede wszystkim uświadamiać ludziom, że zachowania te są skutkiem złożonych problemów psychicznych osób znajdujących się w stanie silnego napięcia. Pisząc tę książkę, chciałyśmy, by stała się ona materiałem źródłowym na temat samouszkodzeń czy - inaczej - samookaleczeń dla praktykujących terapeutów oraz pracowników służby zdrowia i opieki społecznej, sądownictwa, a także działaczy społecznych. Mamy nadzieję, że ci spośród czytelników niniejszej książki, którzy sami dokonują samouszkodzeń, uznają ją za pomocną w zorientowaniu się w problemie i odpowiadającą ich własnym doświadczeniom. Jednocześnie przyznajemy, że czytanie pewnych jej partii może być trudne. Sam akt pisania o czymś obiektywizuje rzecz opisywaną, a widzieć własną rozpacz zobiektywizowaną to przeżycie bolesne. Mamy jednak nadzieję, że nasza empatia wobec rozpaczy tych, o których opowiadamy, znajdzie na kartach tej książki swój wyraz. Prezentowane tu podejście zainteresuje osoby zajmujące się upośledzeniem umysłowym, gdyż oferuje ono spojrzenie nieco odmienne aniżeli modele tradycyjne. Prowadząc superwizję i treningi, przekonałyśmy się, że nasze podejście jest przydatne w zrozumieniu samouszkodzeń osób niepełnosprawnych umysłowo, aczkolwiek nie jesteśmy w stanie przedstawić bezpośrednich doświadczeń interwencji terapeutycznych w tej szczególnej dziedzinie.
  • 12. Przyjęte przez nas podejście do omawianego tu problemu wyrasta zarówno z naszego sposobu odczytywania społecznego podłoża napięć psychicznych oraz metod, jakimi ludzie radzą sobie z tymi napięciami, jak i z naszego pojmowania psychologii jednostki. W trakcie przygotowywania tej książki szczególnie zainteresowało nas podstawowe znaczenie, jakie każde społeczeństwo przypisuje sprawom dotyczącym ciała, a także dominująca rola ciała w całościowym rozumieniu Ja. Niniejsza książka jest odbiciem połączenia naszych wcześniejszych bardzo odmiennych doświadczeń i orientacji. Splatają się w niej z jednej strony formalne wykształcenie kliniczne oraz doświadczenia pracy w środowisku klinicznym w ramach służby zdrowia (Wielka Brytania), z drugiej zaś poglądy o rodowodzie socjologicznym oraz doświadczenia działalności w organizacjach społecznych (Los Angeles). W trakcie wspólnej pracy wciąż przekonywałyśmy się, że dzielące nas różnice teoretyczne pomagają wręcz każdej z nas nadawać większą przejrzystość własnemu myśleniu. Zarys książki Rozdział pierwszy wprowadza temat samookaleczenia oraz prezentuje przedmiot naszego zainteresowania poprzez zdefiniowanie go, pr głąd bieżących danych epidemiologicznych oraz zlokalizowanie miejsca tego zjawiska pośród innych zachowań autodestrukcyjnych, takich jak pa-rasamobójstwo (parasuicide). Rozdział ten prezentuje przegląd rozważań dotyczących tej dziedziny, nakreśla niektóre główne tematy oraz perspektywy teoretyczne. Wprowadzamy tutaj także nasze własne podejście, wskazując jego miejsce wśród różnorodnych ujęć teoretycznych. Rozdziały od drugiego do czwartego analizują społeczne oraz indywidualne podłoże samouszkodzeń, ponadto prezentują kontekst teoretyczny zjawiska. Nie powstały one z intencją, aby czytać je koniecznie w całości, gdyż każdy z nich dotyczy innego aspektu omawianych tu zachowań. Niemniej jednak doświadczenie indywidualne i treści społeczne zarówno w naszej kulturze, jak i w innych, splatają się z sobą, a te trzy rozdziały łącznie tworzą podstawę dla zrozumienia samookaleczeń. W rozdziale czwartym znalazły się odwołania do teorii biologicznych, stając się zarazem punktem wyjścia do wprowadzenia szczegółowej wykładni naszego ujęcia źródeł oraz funkcjonalnej natury samouszkodzeń. Treść tego rozdziału stanowi trzon naszego podejścia i punkt wyjścia dla naszych propozycji dotyczących leczenia.
  • 13. Trzy rozdziały końcowe zostały poświęcone pracy z samookale-czeniami. Nie istnieje żaden sprecyzowany system empirycznej wiedzy mówiącej o tym, co jest skuteczne, a co nie przynosi efektów w terapii przewlekłego samookaleczania się. Czerpałyśmy zatem głównie z własnych doświadczeń klinicznych, a także z doświadczeń innych klinicystów i autorów specjalizujących się w tej dziedzinie, starając się umieścić zgromadzone informacje w ramach teoretycznych i sfor- mułować praktyczne wskazówki przydatne w pracy w różnorodnych warunkach, także w psychoterapii, odwołując się przy tym do filozofii i polityki. Naszą propozycję kierujemy zarówno do doświadczonych praktyków, którzy w swej pracy regularnie spotykają się z samookale-czeniami, jak i do tych, którzy w zmaganiu się z tym problemem stawiają dopiero pierwsze kroki. Wartości szkolenia, wsparcia i superwizji w tym zakresie nie sposób przecenić. Mamy nadzieję, że nasze pomysły zostaną rozważone, przyswojone i zaadaptowane, a następnie wykorzystane ku lepszemu zrozumieniu problemu w miarę potrzeb ujawniających się w różnorodnych okolicznościach. Ważny jest język, dlatego dołożyłyśmy wszelkich starań, by wyrażać się jasno, ale i z szacunkiem. W szczególności rozwiązać musiałyśmy kwestię tego, jakimi posługiwać się terminami: samoniszczenie (self- -ha?'m), samouszkodzenie (self-injury) czy może samookaleczenie (self- -mutiiation). Nie używamy określenia „samoniszczenie", ponieważ jest ono nazbyt szerokie w stosunku do naszych potrzeb, co wyjaśniamy w rozdziale pierwszym. Termin „samouszkodzenie" ma tę przewagę nad określeniem „samookaleczenie", że jest on preferowany przez osoby zmagające się z tym problemem i może się odnosić do takich form zadawania sobie cierpienia, które nie okaleczają ciała. Termin „samookaleczenie" jest użyteczny w komunikowaniu się z innymi autorami i osobami praktykującymi w tej dziedzinie. Ponadto, jak pokażą zwłaszcza rozdziały trzeci i czwarty, „naruszenie" bądź rzeczywiste okaleczanie, stanowi decydujący element omawianych tu zachowań, a termin „samouszkodzenie" tego znaczenia nie oddaje. Postanowiłyśmy zatem posługiwać się wymiennie oboma określeniami i mamy nadzieję, że nie stanie się to przyczyną żadnych nieporozumień ani też nikogo nie urazi. Podobnie żywimy nadzieję, że czytelnik uzna za dopuszczalne nasze stosowanie określeń „pacjent" oraz „klient", aczkolwiek zdajemy sobie sprawę, że każde z nich jest na swój sposób problematyczne. Wolałybyśmy mówić o „osobie dokonującej samouszkodzeń", zdecydowałyśmy się jednak na kompromis na rzecz czytelności tekstu.
  • 14. Zajmiemy się zachowaniami (nacinanie, przyżeganie, uderzanie, połykanie, wprowadzanie do ciała obcych przedmiotów, zażywanie trucizn, drapanie i wyrywanie włosów) podejmowanymi przez osoby odczuwające wewnętrzne napięcie w celu ekspresji i radzenia sobie z nim. Zachowania tego rodzaju, podobnie jak leżące u ich podłoża napięcia, mogą przebiegać przy udziale świadomości jednostki lub bez jej udziału. Wszystkie przykłady zamieszczone w niniejszej książce, włącznie z cytatami, zaczerpnięto z autentycznych kontaktów w sytuacjach klinicznych i badawczych. Ich istotne szczegóły zostały znacznie zmodyfikowane w celu zachowania tajemnicy. Niektóre cytaty w rozdziale czwartym przytoczono dosłownie, lecz usunięto z nich wszelkie informacje umożliwiające identyfikację cytowanych osób. Dążąc do prostoty, w całej książce używamy rodzaju żeńskiego, pragniemy jednak podkreślić, że chciałybyśmy, aby przedstawione tutaj podejście znalazło zastosowanie zarówno w pracy z kobietami, jak i z mężczyznami. Niemniej rzeczywistość wyłaniająca się z pracy w tej dziedzinie pokazuje, że większość pacjentów i osób pracujących z nimi to jednak kobiety.
  • 15. Rozdział l USTALENIA WSTĘPNE Samookaleczanie, bardziej może niż jakiekolwiek inne ludzkie działanie, mówi o rozpaczy, udręce i bólu. Akt zadawania sobie ran ucieleśnia i komunikuje zarazem w sposób dosłowny obecność czegoś niemożliwego do zniesienia i nie dającego się wypowiedzieć. Ciało ma zasadnicze znaczenie dla poczucia Ja. Young (1992) odwołuje się do niego jako do „lokum człowieczeństwa", kiedy opisuje sposób, w jaki trauma zaburza relację pomiędzy ciałem a tożsamością osobistą i społeczną: [...] doświadczenie urazu podważa nasz stosunek do „posiadania dala" i „mieszkania w ciele", czyniąc centralną rolę dala w ludzkiej egzystencji wielce uciążliwą [...] życie w ciele i postrzeganie go jako zasadniczego dla tożsamości jest dla osoby po doświadczeniu urazu zarówno czymś niebezpiecznym, jak i szalonym (s. 92). Samouszkodzenie wyraża, jak „niebezpiecznym i szalonym" jest trwanie w ciele, które doznało urazu. W tej książce wielokrotnie łączyć będziemy uraz spowodowany wykorzystaniem seksualnym z samouszkodzeniem. Do najbardziej przykrych i rozpaczliwych cech wykorzystania należy wymóg dyskrecji i milczenia. Ofiarom, które bardzo pragną, by je ktoś wysłuchał, na różne sposoby zakazuje się mówienia o tym, co się stało. Samouszkodzenia tych osób są wyrazem, choćby nawet tylko na ich własny użytek, grozy wykorzystania. Judith Herman opisuje konflikt między mówieniem a milczeniem jako zawieszenie między pragnieniem zaprzeczania straszliwym wydarzeniom a chęcią wykrzyczenia ich z siebie (2000). U ludzi mających do opowiedzenia coś strasznego konflikt ten odzwierciedla się niekiedy w tym, ze czynią to oni w sposób, który podważa ich wiarygodność.
  • 16. W takim sensie rany zadawane samemu sobie, ujawniając „niewypowiedzianą tajemnicę", mogą jednocześnie służyć odwróceniu od niej uwagi. Samookaleczenie podejmowane jest więc zarazem po to, by mówić i by nie mówić. Samobójstwo i próba samobójcza także są formami komunikatów, lecz samookaleczenie wymaga wsłuchania się weń w odmienny sposób. Samookaleczenie jest wypowiedzią na temat traumatycznego doświadczenia i napięcia, kierowaną przez dokonującą go osobę w pierwszym rzędzie do siebie samej, a dopiero w dalszej kolejności do innych ludzi. Samouszkodzenie stanowi kontynuację dyskursu życia człowieka, tymczasem próba samobójcza odcina jednostkę od tego dyskursu, eli- minuje ją z jej świadomości lub nawet z istnienia. Być może różnica między tymi dwoma zjawiskami polega na tym, że próba samobójcza jest przede wszystkim wynikiem dążenia do zmiany świadomości, samookaleczenie natomiast odmienia ciało. Mowa milknie w odmiennych stanach świadomości, ale nie w zachowaniach, w które uwikłany jest język ciała. Walsh i Rosen (1988), omawiając różnicę pomiędzy samookaleczeniem a parasamobójstwem, stwierdzają: W wypadku przyjęcia pigułek bądź trucizny szkodliwość tego aktu jest niepewna, niejednoznaczna, nieprzewidywalna i przede wszystkim niewidoczna. W wypadku samookaleczeń rozmiary samozniszczenia są wyraźne, jednoznaczne i nader widoczne, a przebieg samego aktu Jest przewidywalny (s. 32). Samouszkodzenia należą do szerszego repertuaru zachowań angażujących ciało w ekspresję napięć wewnętrznych jednostki. Jako jedno z tych właśnie zachowań, samookaleczanie daje jednostce ponadto możliwość podjęcia próby zmagania się z tymi napięciami. Dwa kolejne rozdziały pokażą nam, że samookaleczenia należą do praktyk, których doniosłość historyczna, polityczna oraz kulturowa wynika z modyfikowania lub uszkadzania ciała. Spełnia ono zatem szereg funkcji w życiu zarówno jednostki, jak i społeczeństwa. W niniejszym rozdziale zamierzamy przygotować grunt dla naszych rozważań na temat samouszkodzeń oraz różnych związanych z nimi reakcji. Rozpoczniemy od wyznaczenia zakresu naszego zainteresowania, które obejmuje grupę zachowań opisywanych w naszym mniemaniu przez pojęcia „samouszkodzenie" i „samookaleczenie". Wskażemy też miejsce tych zachowań na tle czynności pociągających za sobą jakąkolwiek szkodę dla ciała. Następnie przejdziemy do krót
  • 17. kiego przeglądu kilku głównych nurtów refleksji nad samouszkodze-niami. Czyniąc to, mamy na celu przede wszystkim ustalenie miejsca naszych poglądów wśród perspektyw teoretycznych dotyczących tego tematu, a także przedstawienie pewnych idei, z których same czerpałyśmy przy tworzeniu własnego podejścia do samouszkodzeń. W jednym rozdziale nie sposób oddać sprawiedliwości wszystkim tym ujęciom, stąd niektóre z nich (zwłaszcza podejścia związane z diagnozą psychia- tryczną) traktujemy skrótowo, mając nadzieję, że czytelnicy zainteresowani nimi sięgną do bibliografii. Samouszkodzenia: definicje Samouszkodzenie to w naszym rozumieniu akt polegający na celowym zadawaniu bólu i/lub ran swemu ciału, pozbawiony jednakże intencji samobójczej. Najczęstsza forma samouszkodzeń to nacinanie skóry ramion i dłoni, niekiedy nóg, rzadziej zaś twarzy, torsu, piersi czy genitaliów. Zdarzają się też poparzenia wodą, parą wodną bądź rozmaitymi substancjami chemicznymi, zadawanie sobie ciosów lub obijanie się o ściany. Część osób każdorazowo uszkadza się w inny sposób w zależności od stanu uczuć bądź dostępnych środków. Do innych sposobów zadawania sobie ran zaliczyć można: drapanie, nakłuwanie, gryzienie, pocieranie i wprowadzanie pod skórę lub w otwory ciała ostrych przedmiotów. Rzadsze formy samouszkodzeń to podwiązywanie kończyn, wyrywanie włosów i rzęs oraz silne szorowanie skóry doprowadzające do abrazji2 (niekiedy z użyciem środków czyszczących, takich jak wybielacz). Zdarza się też połykanie ostrych przedmiotów lub szkodliwych substancji. Definiując samouszkodzenia, zestawiamy je z innymi formami zachowań o charakterze wyraźnie autodestruktywnym (zob. ryć. l), takimi jak samoniszczenie (np. parasamobójstwo)3 , zaburzenia łaknienia, nadużywanie substancji oraz zaburzenia pozorowane4 . Cechą łączącą wszystkie te zachowania jest ich mniejsza lub większa szkodliwość, dlatego właśnie do owej szerszej kategorii zachowań zalicza się tez samouszkodzenie. Z drugiej strony jednak samouszkodzenia ró- Zdarcie naskórka (przyp. red. meryt.). 3 Termin parasamobójstwo stosowany jest w literaturze przedmiotu w różnych znaczeniach, najczęściej jako próba samobójcza lub inne zachowanie samoniszczące pozbawione intecji samobójczej (przyp. red. meryt.). A. Eckhardt określa je mianem autoagresji pośredniej, to znaczy stosowanej przez osoby trzecie wobec pacjenta (przyp. red. meryt.).
  • 18. żnią się od innych zachowań destrukcyjnych pod wieloma istotnymi względami, takimi jak stopień zagrożenia dla życia, interpretacja społeczna, intencja, cel, bezpośredniość i natychmiastowość obrażeń. Ważne jest również to, czy celem danej osoby jest wywołanie choroby, czy też może w grę wchodzi jakiekolwiek oszustwo. Zgodnie z deklaracją z wprowadzenia zamiennie stosujemy tutaj terminy „samookale- czenie" i „samouszkodzenie", czyniąc to jednak z pełną świadomością, że dla każdego mają one odmienne konotacje i że w każdym podejściu preferowane jest inne z nich. Ryć. l. Samouszkodzenia w kontekście innych zachowań szkodliwych dla dala. Zespół Miinchausena - osoby cierpiące na to zaburzenie psychiczne pozorują u siebie bądź u drugiej osoby (rozszerzony zespół Munchausena) choroby z objawami somatycznymi, dostają się do szpitali i skłaniają lekarzy do przeprowadzania zabiegów medycznych (przyp. tłum.).
  • 19. Samookaleczanie a „udoskonalanie" ciała Naszym zdaniem istnieją dwie odmiany udoskonalania ciała. Do pierwszej z nich należą zachowania społecznie zalecane i ukierunkowane na umożliwienie jednostce doścignięcia jakiegoś „ideału" fizycznej „atrakcyjności". Odnosi się to głównie do kobiet, choć coraz częściej także i mężczyzn. Przykładem tego może być powiększanie piersi oraz inne operacje kosmetyczne, poniekąd także przekłuwanie skóry różnych części ciała w celu zakładania kolczyków (body pier-cing), usuwanie owłosienia czy noszenie gorsetów. Ten typ zachowań ma też swój aspekt rasowy, kiedy celem jest osiągnięcie zachodniego ideału piękna. Przykładem niech będzie tutaj wybielanie skóry i prostowanie włosów praktykowane przez kobiety pochodzenia afrykańskiego bądź też operacje twarzy wśród kobiet orientalnych. Udoskonalaniu ciała, w odróżnieniu od samouszkodzeń, towarzyszy całkowita akceptacja społeczna. Postrzega się je jako dowód odpowiedniego poziomu funkcjonowania społecznego i poczucia własnej wartości jako osoby „wartej" zachodu i wydatków. Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, że tego rodzaju zachowania „udoskonalające" ciało pod jednym ważnym względem przypominają samouszkadzanie: ich nieodzownym składnikiem i podstawowym założeniem jest przekonanie człowieka, że jeżeli nie modyfikuje on swego ciała, nie nadaje się do niczego. Do drugiej odmiany omawianych tu zachowań należą te, których społeczne znaczenie nie wiąże się z estetyczną atrakcyjnością, lecz zasadza się na umożliwianiu wyrażania sprzeciwu wobec konwencji społecznej, czasem szokowania innych, a nawet zaznaczenia przynależności do określonych grup społecznych. Przykładami będą tu golenie głowy, pokrywanie ciała rozległymi tatuażami oraz umieszczanie kolczyków w nietypowych miejscach. Naszym zdaniem w działaniach tych, w przeciwieństwie do samouszkodzeń, bardziej chodzi o związany z nimi przekaz aniżeli o sam akt uszkadzania ciała. Innymi słowy, efekt końcowy, wraz z niesionym przezeń przekazem, jest często ważniejszy od procesu, któremu jednostka musi się poddać podczas uszkadzania swego ciała. Niemniej jednak przekaz ten po części faktycznie może mieć związek z bólem, wytrzymałością i odwagą bądź też z dumą lub nienawiścią do siebie, które wpisane są w daną czynność. Akt poddania się takiemu uszkodzeniu oraz łączącemu się z nim bólowi może również nieść z sobą głębokie treści dotyczące relacji jednostki z innymi i działać w sposób
  • 20. zbliżony do samookaleczenia. Być może podobieństwo tego rodzaju zachowań do samookaleczania leży w pełnionej przezeń funkcji komunikowania złości i bezpośredniego narzucania drugiej osobie własnej tożsamości lub pozycji. W pewnych społecznościach podobieństwo to zaznacza się bardzo silnie. Harry (1987), porównawszy ze sobą wytatuowanych i niewytatuowanch przestępców płci męskiej, ustalił, że u osób mających tatuaże częściej spotyka się także blizny po samooka- leczeniach. Wydaje się nam, że oba rodzaje udoskonalania ciała - albo inaczej akceptowanego okaleczania - podobnie jak samouszkodzenia zawierają element nienawiści do siebie. Ponadto obie odmiany tych zachowań mogą nieść w sobie elementy związane z przynależnością do grupy cenionej przez jednostkę bądź też z aspirowaniem do takiej przynależności. Samookaleczenia a zachowania autodestrukcyjne Samookaleczanie wykazuje wprawdzie podobieństwa do innych wyraźnie autodestrukcyjnych zachowań, takich jak zaburzenia łaknienia, nadużywanie alkoholu, ryzykowne zachowania seksualne czy wielokrotne, samorzutne zabiegi chirurgiczne, ale przecież także od zachowań tych istotnie się różni. Tymczasem autorzy koncentrujący się ściśle na powiązaniu zachowań tego rodzaju z urazem na tle seksualnym z okresu dzieciństwa mają skłonność do zaliczania wszystkich tych zachowań do jednej kategorii (Miller, 1994). Ross i McKay (1979) wprowadzają rozróżnienie między bezpośrednim a pośrednim zachowaniem samouszkadzającym. W wypadku bezpośredniego samouszkodzenia związek pomiędzy zachowaniem a jego konsekwencją (to znaczy raną) jest ścisły i bezsporny, podczas gdy w wypadku pośrednich zachowań samouszkadzających (takich jak zaburzenia łaknienia oraz nadużywanie substancji) związek ten jest odległy i niejednoznaczny. Spośród zachowań żywieniowych najwięcej cech wspólnych z sa- mookaleczaniem ma według nas skrajna otyłość, włącznie z elementem buntu przeciw tradycyjnym ideałom kobiecej reaktywności emocjonalnej, przy czym wymiotowanie sprawia wrażenie jak najbardziej bezpośredniej formy zachowania samouszkadzającego. Właśnie na podobieństwach między samookaleczaniem a problemami z jedzeniem koncentruje swą uwagę wielu autorów (na przykład Favazza i in., 1989), tymczasem naszym zdaniem istotne jest rozpoznanie odmienności funkcji, jakie zjawiska te pełnią w sferze indywidualnej i społecznej.
  • 21. Element autodestrukcyjny cechujący takie zachowania, jak ryzykowny seks, każe dostrzec w nich oczywiste paralele z samookaleczaniem, szczególnie ze względu na ich funkcje redukowania napięcia, a także wykorzystania w karaniu własnej osoby. Samouszkadzanie jako sposób radzenia sobie z napięciem spełnia tę samą funkcję co nadużywanie alkoholu i narkotyków, aczkolwiek jest znacznie mniej kłopotliwe społecznie. Mimo to postrzega się je jako bardziej „anormalne" i znajdujące się poza nawiasem zwykłych sposobów radzenia sobie z napięciem. Nadużywanie alkoholu i narkotyków tymczasem w powszechnym mniemaniu uchodzi za zwyczajne zachowania społeczne, które „przekroczyły pewne granice". Wyjątek tutaj stanowi, co zresztą jest dość interesujące, dożylne przyjmowanie narkotyków. Otóż fizyczne „wkłucie w żyłę" to dla wielu narkomanów ważny aspekt nałogu, który niesie z sobą rzecz jasna bezpośrednie uszkodzenie ciała. Mimo to wstrzykiwanie narkotyku, choć piętnowane, nie jest zazwyczaj postrzegane jako równie „anormalne" jak samookaleczanie. W przeciwieństwie do tego ostatniego bowiem, głównym celem tej kategorii zachowań autodestrukcyjnych jest raczej ucieczka od przeżywania bólu, a nie wyrządzenie sobie krzywdy. Samouszkodzenia pojawiają się często u osób, które mają ponadto problemy z nadużywaniem substancji i/lub jedzeniem (Favazza i in., 1989; Lacey, 1993; Parkin, Eagles, 1993). Niektórzy autorzy (na przykład Favazza i in., 1989) opowiadają się za stosowaniem specjalnych etykiet (zazwyczaj określeń odwołujących się do „impulsu") w celu opisu kombinacji zachowań występujących u takich osób. W pewnym sensie w obrębie takich złożonych kombinacji może zachodzić rodzaj wymiany między zachowaniami autodestrukcyjnymi, polegającej na tym, że kiedy jedno z nich przygasa, inne się nasila. Naszym zdaniem ujmowanie samouszkodzenia jako składowej „syndromu" nie przyczynia się wcale do zrozumienia ani tego zachowania, ani jego znaczenia. Favazza i Rosenthal (1993) informują, że według ich pacjentów ze złożonym syndromem autodestrukcyjnych zachowań impulsywnych nadużywanie alkoholu jest spośród wymienionych zachowań najłatwiejsze do przezwyciężenia, samookaleczanie zaś najtrudniejsze. Nasze kliniczne doświadczenie również to potwierdza. Prawdopodobnie działają tu dwa czynniki: po pierwsze bardzo trudno jest żyć bez samookaleczenia, a po drugie samookaleczenie wydawać się może najłagodniejszym z środków dostępnych jednostce chcącej poradzić sobie w życiu i przetrwać. Pewna pacjentka opowiadała kiedyś, że nie byłaby w sta-
  • 22. nie jeść, gdyby nie świadomość, że po posiłku będzie mogła się okaleczyć: „Muszę jeść, żeby żyć; i muszę się ciąć, żeby jeść". Samouszkodzenie a samoniszczenie Samouszkodzenie zalicza się często do kategorii zachowań określanych mianem „samoniszczenie" lub „umyślne samoniszczenie", obejmującej również parasamobójstwo oraz samobójstwo właściwe. Walsh i Rosen (1998) przedstawili chyba najbardziej wyczerpujący i dogłębny przegląd rozważań na temat różnic pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem/parasamobójstwem. Autorzy zajmujący się tymi zagadnieniami w swej praktyce klinicznej (np. Briere, 1996; Favazza, Rosenthal, 1993; Tantam, Whittaker, 1992) zgadzają się raczej, że między próbą samobójczą a samouszkodzeniem istnieje istotna różnica i że różnica ta jest dość oczywista: podejmując próbę samobójczą, człowiek zamierza się zabić, dokonując zaś samouszkodzenia nie ma takiej intencji. Uważamy jednak, że nadmiernie upraszczające obstawanie przy tym rozróżnieniu stwarza pewien problem. Otóż postawa taka ignoruje fakt, że często to, co przedstawiane jest jako próba samobójcza, na przykład przedawkowanie, w rzeczywistości nie wypływa wcale z intencji pozbawienia się życia. Jednostka dopuszczająca się czynu tego rodzaju może mieć złożoną, ambiwalentną i niewyraźną wizję własnych intencji. Bywa też, że osobom często dokonującym samousz-kodzeń zdarza się okaleczać z zamiarem popełnienia samobójstwa za pomocą sposobów często odmiennych od tych praktykowanych podczas uszkadzania się. Podobnie osoba, która się okalecza, nie mając bynajmniej zamiarów samobójczych, może odczuwać taką rozpacz i nienawiść do siebie, że zapragnie zniszczyć i unicestwić wszelkie realne doświadczenia Ja, aby móc dalej funkcjonować już na inn poziomie. Istnieje zatem pewne niebezpieczeństwo w ujmowaniu samouszkodzenia jako działania mniej poważnego aniżeli próba samobójcza, gdyż pociąga to za sobą obojętność wobec rozpaczy i głębokiej udręki przeżywanej przez Ja w akcie samouszkodzenia. Kreitman (1977) zaznacza, że choć można by się pokusić o sformułowanie jasnej pojęciowej różnicy między próbą samobójczą a innymi formami samouszkodzeń (określanymi przez niego jako samookale-czenia), to jednak stworzenie definicji bazującej na doświadczeniach wiązałoby się z wieloma trudnościami. My skłonne jesteśmy się spierać, że podczas gdy przeprowadzenie rozróżnienia pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem na podstawie takich cech, jak stopień
  • 23. zagrożenia życia, intencja i tym podobne, może się wydawać łatwe, to sprawą znacznie bardziej złożoną jest rozgraniczenie samookaleczenia i powtarzających się mniejszych aktów samoniszczenia czy też para-samobójstwa. Chociaż różnica pomiędzy samobójstwem a samookaleczeniem jest często szczegółowo omawiana przez badaczy i praktyków, a do rozróżniania tych dwóch zachowań przywiązuje się dużą wagę (Walsh, Rosen, 1988), to jednak w oczach wielu praktyków i autorów opracowań klinicznych zjawiska te uchodzą za podobne, ponieważ i samobójstwo, i samookaleczenie postrzegane są jako odzwierciedlenie skłonności auto-destrukcyjnych (Linehan, 1993). Nasz pogląd jest jednak taki, że osoba, która się okalecza, w pewnym sensie uzewnętrznia wręcz przeciwne dążenie natury. Ona usiłuje się chronić. Samouszkodzenie pomaga się jej nie rozpaść „na kawałki", walczyć o przetrwanie, a nie spełnić życzenie samounicestwienia. Samookaleczenia a zaburzenia pozorowane Choroby i uszkodzenia ciała stają się niekiedy sposobem unikania silnie stresujących bądź niebezpiecznych sytuacji, na przykład udziału w bezpośrednim starciu podczas wojny. Bywają też środkiem służącym poprawie warunków życia. Wystarczy przywołać dość jednoznaczne przykłady ludzi, którzy powodując u siebie obrażenia ciała lub różnego rodzaju choroby, traktują to jako instrument służący osiąganiu pewnych określonych celów. Nie uważamy, aby zachowania tego rodzaju wypływały ze świadomości napięcia psychicznego w taki sam sposób, jak dzieje się to w wypadku samouszkodzeń. Zaburzenia pozorowane są jednakże zjawiskiem bardziej od tamtych złożonym, ponieważ pociągają za sobą wejście w relację medyczną poprzez przyjęcie roli chorego. Podobnie jak w wypadku samouszkodzeń, zachowanie takie służyć może zaspokajaniu potrzeb odnoszących się do relacji międzyludzkich oraz radzeniu sobie z problemami za pomocą metod o charakterze fizycznym. W tym sensie pozorowane zaburzenie rzeczywiście może się wiązać z podjęciem samouszkodzenia, które w tym wypadku jednak nie będzie celem samym w sobie, lecz raczej środkiem do osiągnięcia innego celu. Wydaje się, że osoby dokonujące samouszkodzeń mają większą świadomość własnej psychicznej udręki i dostrzegają związek wewnętrznego napięcia z zadawaniem sobie ran. Natomiast osoby z zaburzeniami pozorowanymi nie wyjaśniają, i zapewne nawet nie rozumieją, swego zachowania wywołującego chorobę w kategoriach psychologicznych.
  • 24. Ich postępowanie zmierza bowiem przede wszystkim do przyjęcia „roli chorego", definiując zarazem typ interakcji, w jakie jednostki te pragną wchodzić z innymi ludźmi. Podstawowym celem takiego zachowania jest wytworzenie symptomów, czemu często towarzyszy tworzenie rozbudowanych zmyślonych opowieści na temat choroby symulanta, jego życia i tożsamości. Pracownicy służby zdrowia, mający do czynienia z objawami takiego pochodzenia, zmuszeni są tropić ich źródła metodami wręcz detektywistycznymi (zob. Feldman, Ford 1994, gdzie omawiane są zaburzenia pozorowane). Inaczej rzecz się ma z przypadkami samouszkodzeń, które są raczej sprawą intymną, a wywołanie reakcji innych nie jest ich głównym celem. Wtedy gdy akt samouszkodzenia wychodzi na jaw, osoba, której problem dotyczy, raczej nie ucieka się do wybiegów i nie twierdzi, że nie była wcale sprawcą własnych obrażeń. Osoby uszkadzające się skłonne są też raczej usuwać się w cień, aniżeli snuć nieskończone opowieści przedstawiające je w roli heroicznych ofiar. Podobne natomiast u osób dokonujących samouszkodzeń i u symulantów jest manifestowanie krańcowej złości skierowanej na opiekunów. U osób z zaburzeniami pozorowanymi złość ta ujawniać się jednak będzie w usiłowaniach „przechytrzenia" opiekunów, u osób uszkadzających się natomiast zaobserwujemy raczej postawę bardziej zbliżoną do przekory. Niekiedy pozorowanie zaburzeń pociągać może za sobą krzywdzenie innych, na przykład dziecka przez dorosłego lub dorosłego przez drugiego dorosłego. Dzieje się tak, gdy na przykład opiekun wywołuje symptomy u swego podopiecznego w celu przyciągnięcia uwagi lekarzy. Osoby uciekające się do takich i innych zaburzeń pozo- rowanych, a często i te dokonujące samouszkodzeń, skazane są na tego rodzaju zachowania, bo uważają, że jest to jedyny sposób na zaskarbienie sobie upragnionej uwagi i troski opiekunów. Samookaleczenia a somatyczne przejawy uczuć Choć nie da się w niniejszej książce przedstawić tego tematu w sposób w pełni wyczerpujący, cały czas będziemy kłaść nacisk na zrozumienie somatycznych przejawów uczuć w kontekście reakcji człowieka na napięcie. Wielu osobom łatwiej somatyzować niż mówić, zadawać sobie ból fizyczny w chwilach, gdy nie mogą już znieść bólu psychicznego. Somatyzacje obejmować mogą wiele zjawisk, od dolegliwości, które większość ludzi uważa za „psychosomatyczne" lub „stresopochodne" (np. bóle głowy), gdzie czynniki psychologiczne wpływają na rozpoznane schorzenie, aż do niezwykle poważnych zaburzeń, takich jak
  • 25. ślepota bądź paraliż, niewynikających z widocznych przyczyn fizycznych. Jak przekonamy się w rozdziale trzecim, kobiece ciało może dać wyraz napięciu za pośrednictwem swych normalnych funkcji, takich jak menstruacja, ciąża czy poród. Sam zaś fakt, że ekspresja odbywa się właśnie tą drogą, ma również ogromne znaczenie psychologiczne (zob. np. Pines, 1993). Gdy porównać definicje samookaleczenia z definicją somatycznych przejawów uczuć, okaże się, że najbardziej oczywista różnica między nimi dotyczy stopnia uświadomienia sobie zmian zachodzących w ciele. U osób cierpiących na zaburzenia psychosomatyczne fizykalne objawy nie są intencjonalne ani też nie podlegają kontroli, w przeciwieństwie do tego, co obserwujemy zwykle przy okazji samookaleczeń. Najbardziej jednak fundamentalną różnicą pomiędzy tymi dwiema sytuacjami jest prawdopodobnie atrybucja napięcia. U osób uskarżających się na dolegliwości natury somatycznej aspekt fizykalny zazwyczaj postrzegany jest jako przyczyna lub oznaka napięcia, podczas gdy u osób dokonujących samookaleczeń aspekt fizyczny jest następstwem i wydaje się raczej sposobem radzenia sobie z napięciem psychologicznym. Samouszkodzenia a inne zachowania samouszkadzające Ludzie z przeróżnych powodów angażują się w ogromną liczbę społecznie akceptowanych zachowań mniej lub bardziej szkodliwych i niebezpiecznych dla ciała. A jeśli zachowania te spotykają się z dezaprobatą lub sankcjami (jak dzieje się to w wypadku nieostrożnej jazdy samochodem czy bójki), nie postrzega się ich wcale jako „anormalnych" w takim samym sensie, w jakim uważa się za takie samouszkodzenia. Niektóre z tych zachowań, takie jak przepracowywanie się, cieszą się wręcz poklaskiem społecznym i są nagradzane, nawet jeżeli ich potencjalna szkodliwość jest oczywista. Największa różnica pomiędzy zachowaniami tego rodzaju a sa- mouszkodzeniami leży najczęściej w intencji. Choć dane zachowanie może działać wyniszczające na ciało (np. palenie), to jednak, inaczej niż w aktach samouszkodzeń, wyniszczenie nie jest jego głównym celem. Natomiast celem tym może być zaznanie przyjemności i podniecenia, na przykład wskutek oddawania się niebezpiecznym sportom. Może nim też być współzawodnictwo i osiągnięcie wysokiego statusu społecznego w efekcie przepracowywania się lub udziału w bójce. Z pozoru dążenia te znacznie różnią się od tych, które doprowadzają do sa-mouszkodzeń, jednak w wypadku niektórych osób zaspokajanie ich
  • 26. może pełnić te same funkcje co samookaleczenia. Te mniej czytelne na pierwszy rzut oka funkcje kształtują podobieństwo między zachowaniami szkodliwymi, lecz nieuważanymi za samouszkodzenia, a samo-uszkodzeniami. Palenie na przykład, podobnie jak zachowanie samo-uszkadzające, może być sposobem radzenia sobie i dodawania otuchy w chwilach napięcia. Przepracowywanie się i uprawianie niebezpiecznych sportów, podobnie jak samookaleczenia, mogą mieć na celu od- cięcie się od nieprzyjemnych odczuć. Ryzykowna jazda samochodem i bójki mogą służyć, podobnie jak u innych wyrażaniu złości, rozpaczy i frustracji. Natomiast różnica pomiędzy samouszkodzeniami a innymi, nie ostrymi zachowaniami szkodliwymi, polegać może na postawie wobec Ja odzwierciedlanej w zachowaniu danej jednostki. Obecność w tej postawie nienawiści do siebie albo przynajmniej braku troski o siebie, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia samookaleczenia. Natomiast wyraźne poczucie satysfakcji i urzeczywistniania się (na przykład u jednostki z zaangażowaniem uprawiającej ryzykowny sport wzbogacający jej życie) wskazuje na znaczną odmienność tego zachowania od samouszkodzenia. Niemniej jednak i tutaj rzecz nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać. Jak bowiem zobaczymy w rozdziale czwartym, istnieją osoby, dla których samouszkodzenia są próbą wzmocnienia poczucie własnego Ja lub potwierdzania własnej siły i wytrzymałości. Rozpowszechnienie i częstotliwość występowania samouszkodzeń Istnieje zaskakująco mało konkretnych danych epidemiologicznych na temat rozpowszechnienia i częstotliwości występowania samouszkodzeń w ogólnej populacji. Sądzimy, że wynika to ze skrytości i braku zrozumienia dla tego zachowania. Co więcej, w obliczu braku jasnej definicji samouszkodzeń, zjawisko to wchodzi w zakres z rozpoznaniami o charakterze medycznym, takimi jak osobowość z pogranicza, a w normalnej populacji z zachowaniami samobójczymi i przedawkowaniem leków i używek. Szacunkowe dane dotyczące częstotliwości występowania samouszkodzeń są bardzo zróżnicowane, przy czym ostatnie doniesienie (Favazza, Rosenthal, 1993) informuje o 400 do 1400 przypadkach na 100 000 osób rocznie. Wykazano też, że na 600 osób co najmniej jedna dokonuje samouszkodzeń w zakre
  • 27. sie wymagającym leczenia szpitalnego (Tantam, Whittaker, 1992). Wyłączone pozostają w ten sposób osoby (prawdopodobnie liczne), które przedstawiają swe obrażenia jako efekty wypadków. Doniesień o samouszkodzeniach jest niewiele, gdyż wielu ludzi ukrywa uszkadzanie się nawet przed własnymi rodzinami, nie budząc wcale zainteresowania lekarzy. Z telefonów zaufania korzystają osoby, które latami dokonują samouszkodzeń, nikomu się z tym nie zdradzając w poczuciu wstydu i lęku przed potępieniem. Walsh i Rosen (1988) sporządzili przegląd całego szeregu danych na temat rozpowszechnienia samouszkodzeń, doszli jednak do wniosku, że „[...] dokładne ustalenie częstotliwości występowania samouszkodzeń jest obecnie trudne, jeżeli nie niemożliwe". Zadanie to utrudniają bowiem zarówno bardzo niska liczba informacji, jak i ogromne zróżnicowanie badań, które podejmuje się w celu ustalenia owej częstotliwości. Wiele badań epidemiologicznych (np. Morgan, 1979) obejmuje liczne zachowania, włącznie z przedawkowaniem leków bądź innych substancji oraz zażyciem ich w celu otrucia się. Natomiast te nieliczne badania, które skupiły się na samookaleczeniach, pomijały z kolei szereg zachowań, ograniczając się wyłącznie do podcinania żył w nadgarstkach (np. Weissman, 1975). Wydaje się więc, że dziedzina ta wymaga przeprowadzenia systematycznych badań empirycznych zmierzających do ustalenia częstotliwości występowania samouszkodzeń oraz ich powiązań z doświadczeniami z dzieciństwa oraz życia dorosłego. John Briere wraz ze współpracownikami (1995, informacja osobista) przygotowują obecnie sprawozdanie z przebiegu takich prac. W wyniku badania przeprowadzonego na uniwersyteckiej populacji osób nieleczonych psychiatrycznie, Briere i jego koledzy (1990) ustalili, że 11% studentów odpowiadających na pytania zdarzyło się w jakimś momencie życia zadawać sobie rany cięte. Badanie to kontynuowane jest w innych grupach. Częstokroć ludzie informują, że zaczęli się uszkadzać jeszcze w dzieciństwie, gdy siniaki i zadrapania udawało im się przemycać Jako efekty „wypadków". W okresie adolescencji przechodzili oni do bardziej systematycznego nacinania, przyżegania oraz innych działań tego rodzaju. Ważne, by osoby pracujące z dziećmi i młodzieżą miały pewną wiedzę na temat samouszkodzeń, dzięki czemu możliwe będzie wczesne wykrywanie tego problemu. Jest to szczególnie istotne ze ^giędu na fakt, że samouszkodzenia niemal zawsze pojawiają się
  • 28. w reakcji na poważny problem w życiu młodego człowieka, jak na przykład wykorzystanie seksualne. Często samouszkodzenia postrzegane są jako problem wczesnej dorosłości i rzadko pojawiają się informacje o występowaniu tego zjawiska u osób w wieku średnim bądź ludzi starszych. Wiemy jednak, że samouszkodzeń dokonuje się niekiedy latami, tak więc muszą się one zdarzać też u osób starszych. Nie ustalono jeszcze, czy pozorna spora-dyczność samouszkodzeń wśród ludzi starszych odpowiada prawdzie (być może dojrzewając, ludzie zaprzestają tego typu działań) ani czy różnica nie wynika tylko z zaniżonej w stosunku do rzeczywistości liczby doniesień. Na częstość zgłoszeń ze strony osób starszych w znacznym stopniu wpływać mogą napiętnowanie i wstyd związane z samousz-kodzeniami (oraz innymi problemami leżącymi u ich podłoża). To z kolei powoduje, że otoczenie często nie zauważa napięcia występującego u jednostki, nie może więc odpowiednio zareagować. Wybrane poglądy na samouszkodzenia Diagnoza psychiatryczna a samouszkodzenia Diagnoza psychiatryczna wywodzi się z podejścia strukturalistycznego, to znaczy z takiego, w którym główny nacisk kładzie się na klasyfikację lub zaliczanie „niepoprawnych" zachowań do określonych kategorii. Osoby, które za pośrednictwem ciała wyrażają skrajne napięcie, otrzymują często jedną z dwóch dość spornych diagnoz brzmiących: zaburzenie osobowości z pogranicza (borderline personality disorder), jeżeli się uszkadzają, lub zaburzenie somatyzacyjne (somatization disorder), kiedyś znane jako „histeria", jeśli mają fizykalne symptomy niebędące wynikiem zadanych sobie obrażeń. U osób, które przeżyły w dzieciństwie wykorzystanie seksualne, rozpoznaje się najczęściej właśnie te dwa zaburzenia. Dzieje się tak, chociaż dowody przedstawiające związek pomiędzy zaburzeniem somatyzacyjnym a urazem z dzieciństwa nie są równie przekonujące jak te, które wykazują związek pomiędzy wykorzystaniem a zaburzeniem osobowości z pogranicza (zob. Briere, 1996, Herman, 2000). Ponadto wydaje się, że podobnie jak w wypadku samouszkodzeń, osoby z takimi rozpoznaniami wzbudzają bardzo silne reakcje wśród lekarzy. W niniejszym podrozdziale skoncentrujemy się głównie na rozpoznaniu „osobowości z pogranicza", gdyż zaburzenie to wiąże się z samouszkodzeniami w sposób bezpośredni. Poglądy
  • 29. zaprezentowane w tej książce pozostają w sprzeczności z tradycją diagnozy psychologicznej odnoszącej się do samookaleczeń. Niemniej jednak podejście wypracowane przez nas może znaleźć owocne zastosowanie w warunkach psychiatrycznych, co omówimy szerzej w innym miejscu. Ważne, byśmy w imię współpracy na rzecz pacjentów poszukiwali punktów stycznych i zgodności w naszych poglądach. Samookaleczenia a osobowość z pogranicza Diagnozowanie osobowości tego typu należy do najbardziej kontrowersyjnych kwestii współczesnej psychiatrii. Sam termin „osobowości z pogranicza" przysparza różnego rodzaju trudności. Nawet wielu spo- śród tych, którzy go akceptują, wciąż wskazuje, że tak naprawdę nie wiadomo, do czego się on właściwie odnosi (np. Gunderson, Singer, 1986): do zaburzenia, do syndromu, do pacjenta, czy - w kategoriach psychoanalitycznych - do typu organizacji osobowości (jak u Kernber-ga,1967). Proces prowadzący do zdiagnozowania zaburzenia takiego jak osobowość z pogranicza (także na podstawie kryteriów DSM-IV) przebiega w zasadzie drogą nieco okrężną, składa się nań bowiem sporządzanie sprawozdań opisujących cechy łączone z tym zaburzeniem zaobserwowane u osób diagnozowanych. Wśród zwolenników tego podejścia nie ma zgody co do charakterystycznych wyznaczników tego zaburzenia. Cechą łączoną z zachowaniem pacjentów opisywanych jako „pogra- niczni", co do której panuje największa zgoda, jest impulsywność bądź autodestrukcyjność (zazwyczaj przejawiająca się samouszkodzeniami). Gunderson i Singer (1986) wyjaśniają, że autodestrukcyjny jest zazwyczaj skutek, a nie cel tego zachowania. Piszą oni, że „[...J ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z osobowością z pogranicza nie uważają tych zachowań za autodestrukcyjne, poniżające ani wzbudzające poczucie winy". Z naszego doświadczenia wynika jednak, że wprawdzie ludzie ci często nie postrzegają okaleczania się jako czynności autode-strukcyjnej, niemniej często przeżywają je jako poniżające i wzbudzające poczucie winy. Marsha Linehan skoncentrowała w swym badaniu i działalności klinicznej na tej dziedzinie, przylawszy perspektywę, jak sama ją określa, „biospołeczną", czyli uwypuklającą interakcję wpływów biologicznego i społecznego uczenia się na .Jednostki z osobowością z pogranicza, których biografia obfituje w wielokrotne próby zadawania sobie ran, okaleczania bądź pozbawienia się życia" (Linehan, 1993).
  • 30. Linehan odwołuje się też do „specyfiki behawioralnej" tego typu zaburzenia osobowości, mówiąc o nim jako o „wzorcu intencjonalnych aktów samoniszczenia oraz prób samobójczych". Badaczka wysuwa wniosek, że dwoma najważniejszymi społecznymi czynnikami, które prawdopodobnie mają w tym swój udział, są z jednej strony to, co nazywa ona „upośledzającym środowiskiem", a z drugiej seksizm. „Upośledzające środowisko" w ujęciu Linehan to takie środowisko, w którym komunikowanie osobistych doświadczeń spotyka się z podważającymi zaufanie, niewłaściwymi i skrajnymi reakcjami. Należy podkreślić, że Linehan za istotny uważa brak uwierzytelniania ekspresji osobistych doświadczeń jednostki, która to ekspresja jest trywializowana lub karana. Przejawy napięć przypisuje się zatem nieakceptowanym cechom jednostki albo mówi się jej, że jest w błędzie, odczuwając to, co czuje. Linehan uważa, że twierdzenia dotyczące społecznych wpływów na „osobowość z pogranicza" muszą uwzględniać seksizm, jako że diagnoza dotyczy przede wszystkim kobiet (76%). Związek pomiędzy samoniszczeniem opisanym przez Linehan jako „osobowości z pogranicza" a tym, co określa ona mianem seksizmuJest dość nikły, zwłaszcza że za podstawową formę seksizmu Linehan uznaje wykorzystanie seksualne. Co ciekawe, Linehan zdaje się dopatrywać związku zachowania samoniszczącego z wykorzystaniem seksualnym w skrytości wymuszonej przez to ostatnie. Można by skrytykować Linehan za pisanie o tych kwestiach przy wyraźnym braku świadomości wagi feministycznej literatury socjologicznej na ten temat. Być może zresztą właśnie ten brak świadomości sprawia, iż w jej opisie wpływów zmiennych społecznych na osobowość z pogranicza wyczuwa się niepew- ność, niemniej już sam fakt, że podejmuje ona ten temat, jest godny pochwały. Trzeba też przyznać, że jej podejście do prowadzenia terapii z omawianą grupą, do czego powrócimy w innym miejscu, jest na tle podejść głównie strukturalistycznych innowacyjne w swym nawoływaniu do docenienia roli doświadczenia pacjenta oraz zaleceniach mówiących, że „najważniejsze to unikać obwiniania ofiary". Samookaleczenie a somatyzacja Judith Herman (2000) zwraca uwagę, że jeszcze sto lat temu dzięki pracy Paula Briqueta istniała pewna świadomość powiązań pomiędzy zaburzeniem somatyzacyjnym (albo częstymi, wielokrotnymi dolegliwościami somatycznymi, niekiedy zwanymi także zespołem Briqueta)
  • 31. u dzieci a faktem, że dzieci te były wcześniej maltretowane i utrzymywane przez swych rodziców w ciągłym stanie strachu, albo też miały za sobą inne traumatyczne doświadczenia. Zgodnie z DSM-IV diagnozę zaburzeń somatyzacyjnych formułuje się na podstawie listy symptomów, na które złożyć się muszą najmniej cztery różne źródła bólu, dwa objawy żołądkowo-jelitowe, jeden objaw płciowy (zalicza się tu także objawy związane z płodnością) oraz jeden symptom pseu-doneurologiczny lub „konwersyjny". Do listy tej DSM-IV dołącza informację: „Są oni często autorami niespójnych opowieści (i) życie tych osób [...] bywa często równie skomplikowane i chaotyczne jak historie ich chorób". U osób (niemal zawsze są to kobiety), u których rozpoznaje się „zaburzenie somatyzacyjne", często, poza licznymi dolegliwościami natury fizycznej, diagnozuje się też inne nieprawidłowości, na przykład lęk i depresję. Wydaje się nam, że brak szczegółowych informacji na temat danego zaburzenia somatyzacyjnego powoduje, że staje się ono czymś niemal zupełnie niejasnym. Uważamy, że jedyną drogą do zrozumienia tak ogromnej konstelacji zmiennych jest uznanie ich funkcjonalnej natury. Zaburzenie somatyczne może być środkiem, dzięki któremu napięcie wynikające z maltretowania w dzieciństwie znajduje swą cielesną ekspresję. Podejście kliniczne Literatura z tego zakresu obejmuje prace traktujące o „celowych aktach samoniszczenia" (Morgan, 1979), „samouszkodzeniach", „samookale-czeniach" i - rzadziej - posługujące się takimi określeniami, jak „zadawanie sobie ran" (Tantam, Whittaker, 1992). Piśmiennictwo na temat „samoniszczenia" przejawia pewną tendencję do wrzucania do jednego worka samobójstwa, samobójstwa pozorowanego i samouszkodzeń. Przeszukiwanie literatury według hasła „samouszkodzenie" dałoby zapewne efekt w postaci całego zestawu odsyłaczy do źródeł odnoszących się głównie do populacji osób z upośledzeniem umysłowym. Termin „samookaleczenie" jest szeroko stosowany w literaturze traktującej o zdrowiu psychicznym oraz w tekstach feministycznych w odniesieniu do intencjonalnego samouszkodzenia wolnego od intencji samobójczej. Pewna część tej literatury (zwłaszcza w Wielkiej Brytanii) posługuje się jednak pojęciem „samouszkodzenie" dla odzwierciedlenia języka prefe- rowanego przez osoby korzystające z usług medycznych. Większość prac na temat samouszkodzeń przyjmuje podejście, które można by nazwać klinicznym, to znaczy takie, które zalicza to za-
  • 32. chowanie do patologu, uznając je za odchylenie od normy, przejaw nieprzystosowania, dezorganizację normalnego funkcjonowania bądź chorobę. Samouszkodzenie postrzegane jest jako manifestacja zaburzeń osobowości lub charakteru (np. Walsh, Rosen, 1998; Favazza, 1992; Rosenthal, 1993); zaburzenie kontroli impulsów (Favazza, 1992; Pattison, Kahan, 1983); osobowość wieloraką (Lacey, Evans, 1986). Tantam i Whittaker (1992) argumentują za uznaniem istnienia zespołu celowego samoniszczenia, ale krytykują rozpoznania odwołujące się do zaburzeń osobowości, twierdząc, że nie istnieje takie zaburzenie, którego typową cechą miałoby być zadawanie sobie ran, i zauważają, że „[...] łączenie dezorganizującego zachowania z osobowością patologiczną osłabia normalne reakcje opiekuńcze [...]. Nazbyt często głębsze dociekania na temat przyczyn zadawania sobie ran, szczególnie w zakresie sytuacyjnych uwarunkowań tego zachowania, kończą się z chwilą postawienia diagnozy". Podczas gdy tradycyjnie preferowano podejście strukturalne, obecnie wprowadza się elementy myślenia funkcjonalnego. Coraz częściej zwolennicy orientacji klinicznej gotowi są przyznać, że samo-okaleczeniejest symptomem powstałym na podłożu napięcia psychicznego i że pełni ono wiele funkcji w procesie radzenia sobie z tym napięciem. Wciąż jednak dominuje pogląd, że zachowanie to stanowi symptom choroby psychicznej wymagającej leczenia. Zrozumieć to można wyłącznie z jednego względu: samookaleczenie, zazwyczaj czynność bardzo osobista i wykonywana w ukryciu, mimo wszystko często ujawnia się w kontekście skrajnego napięcia psychicznego u osób, które otrzymują diagnozę psychiatryczną, o jakiej mówiłyśmy wyżej. Podejście takie, nie oferując szczególnej pomocy jednostce ani nie dając efektów w postaci przerwania zachowania samouszkadzającego, jest mimo wszystko stosunkowo proste. Dysponuje ono gotowym „zestawem" patologicznym, gdzie samookaleczenie jest tylko jednym z wielu „symptomów", nad którymi należy zapanować. Natomiast sprawą znacznie mniej prostą i jednoznaczną w takim podejściu klinicznym jest to, że jakkolwiek wydaje się ono nastawione na pomaganie osobom cierpiącym, to w rzeczywistości ukierunkowane jest na te aspekty ekspresji cierpienia, które sprawiają największą trudność pracownikom służby zdrowia: „Możesz wyrazić swoją agonię, ale nie w tym języku". Samouszkodzenia prowokują bardzo silne reakcje wśród lekarzy, innych klientów i pacjentów, członków rodzin i przyjaciół ludzi
  • 33. zadających sobie obrażenia ciała. Frances (1987) donosi, że „[...] spośród wszystkich dezorganizujących zachowań pacjentów najtrudniejsze do pojęcia i leczenia dla klinicystów jest samookaleczenie [...] Typowemu klinicyście (ze mną włącznie) leczącemu pacjenta, który się okalecza, często towarzyszy poczucie bezradności, przerażenia, winy, wściekłości, obrzydzenia i smutku". Wygląda na to, że samooka- leczenia często są źródłem niepokoju i czymś niemożliwym do zaakceptowania, nawet dla profesjonalistów, którzy bez trudu odnajdują się w pracy z osobami usiłującymi popełnić samobójstwo, głodzącymi się na śmierć czy podejmującymi rozmaite inne działania wyniszczające i uzależniające. Wydaje się, że radzenie sobie z celowymi uszkodzeniami ciała będącymi formą ekspresji przysparza pracownikom służby zdrowia ogromnych trudności. W takiej sytuacji musimy uznać, że prezentując nasze śmiałe postulaty kliniczne na temat samookaleczeń, próbujemy tym samym zmierzyć się z własnymi trudnościami z zaakceptowaniem tego zachowania. Pracownicy służby zdrowia operują bardzo prostym językiem leczenia i reperacji ciała oraz szacunku dla jego integralności: aby ciało było całe i zdrowe, należy opatrzyć rany. Problem z sa-mouszkodzeniami polega na tym, że jeżeli ktoś, jako przedstawiciel medycyny, nie zainterweniuje, to ani ciało, ani człowiek nie zostaną „opatrzone". Podejście kliniczne proponuje leki mające przeciwdziałać samo- uszkodzeniem, programy terapii behawioralnej oraz terapii psychologicznej ukierunkowanej na opanowanie problemu, a także psychoterapie, których celem jest zatrzymanie samookaleczeń (Rockland, 1987; Linehan, 1993). Zazwyczaj w procedurach tego rodzaju samouszkodzenia obejmuje się kategorycznym zakazem, którego przestrzeganie jest monitorowane, choćby nawet niejawnie, i często kontynuacja leczenia uwarunkowana jest deklaracją pacjenta o trwałym powstrzy- maniu się od czynności samouszkadzających. Autodestrukcyjność z perspektywy psychoanalitycznej Psychoanalityczne podejście do wyjaśniania samouszkodzeń nie zaprezentowało jak dotąd jednolitej wizji tego tematu, mamy tu raczej do czynienia z wielością poglądów wyrażanych z różnych perspektyw. Książka Menningera Mań against Himself (1938) była pierwszą wyczerpującą pracą na ten temat, dlatego też wywarła tak duży wpływ na
  • 34. późniejsze badania. Menninger zakwalifikował do klasy samookale-czeń wiele zachowań, począwszy od obgryzania paznokci poprzez „umyślne" wypadki, symulowanie i wielokrotne poddawanie się zabiegom chirurgicznym, aż po najdziwaczniejsze formy samouszko-dzeń. Menninger określa samookaleczenie terminem „samobójstwo zogniskowane" (focal suicide)6 , który definiuje jako samobójstwo częściowe bądź też kompromis. Na Menningera wpływ wywarł Franz Alexander, który pisząc w 1929 roku swą pracę The Need for Punishment and the Death Instinct (cyt. przez Menningera, 1983) rozwinął freudowską koncepcję instynktu śmierci. W takim ujęciu samookaleczenie jest rodzajem kompromisu pomiędzy instynktami życia i śmierci prowadzącym do „odroczenia" instynktu śmierci, w wyniku którego impuls zniszczenia Ja zostaje osłabiony. Podobnie jak niemal wszyscy późniejsi autorzy podejmujący tę kwestię z perspektywy psychoanalitycznej, Menninger teoretyzował na temat podobieństw pomiędzy samookaleczeniem a samobójstwem, nie zajął się jednak kwestią różnic pomiędzy nimi. Opisał on akt autentycznego samobójstwa jako zawierający trzy komponenty: morderstwo Ja, morderstwo dokonane przez Ja oraz element umierania. Następnie o aktach samookaleczeń pisał tak: Ogólnie rzecz biorąc, są one zdeterminowane tymi samymi motywami i mechanizmami, na które wskazano w odniesieniu do samobójstwa właściwego, z wyjątkiem udziału instynktu śmierci. Jedną z idei Menningera, która wywarła na późniejszych badaczy wielki wpływ, było wyróżnienie w samobójstwie oraz „samobójstwie zogniskowanym" trzech aspektów: pragnienia zabicia, pragnienia bycia zabitym oraz pragnienia śmierci. Autorzy o orientacji psychoanalitycznej zgadzają się od tamtej pory, że ludzie okaleczający się mają problemy z agresją skierowaną zarówno do wewnątrz, jak i na zewnątrz. Temat wzajemnych oddziaływań komponentów samo-karzących i destrukcyjnych został podjęty przez Mollona (1996), który Menninger nazywa akt samouszkodzenia „samobójstwem zogniskowanym", ponieważ dokonując go, jednostka skupia tendencję autodestruk-cyjną na konkretnej części ciała, nie doprowadzając do całkowitego samounicestwienia (przyp.tłum.).
  • 35. opisuje „stan bezradności" popychający jednostkę do okalecznia się. Mollon pisze: Osoba, która z rozmyslem nacina sobie skórę, wchodzi w intymny świat omnipotencji, gdzie jest ona zarówno prześladowcą, jak i prześladowanym [...] Przejmująca wściekłość jest w ten sposób uwalniana do ciała, które następnie jest „karane" za to, że stało się ofiarą przemocy (s. 71). Autorzy prac psychoanalitycznych podkreślili też znaczenie seksualności, ujmując samookaleczaniejako zachowanie zawierające w sobie element erotyczny. Menninger pisał o samookaleczeniach jako o formie ceny, którą trzeba zapłacić za folgowanie sobie w oddawaniu się „zakazanym" zajęciom, takim jak masturbacja. Późniejsze interpretacje znaczenia samookaleczeń także uwzględniały masturbację, symboliczną kastrację (wyczerpujący przegląd daje Favazza, 1987) lub symboliczną menstruację (Stone, 1987). Estella Weldon (1996) sugeruje, że kobiety atakują swe ciała w celu złagodzenia nieznośnego lęku (natury seksualnej). Weldon zauważa też, że podczas gdy mężczyźni rozgrywają w działaniu (act out)7 swe „perwersje", kierując się przeciwko innym, kobiety zwracają się raczej przeciwko sobie. Psychoanalitycy powszechnie dopatrują się źródeł samouszko-dzeń w poprzedzających je przeżyciach związanych z jakąś formą utraty bądź separacji (Walsh, Rosen, 1988). Stone (1987) nazywa to skrajnie traumatyczną stratą lub traumatyczną śmiercią osoby bliskiej, po której człowiek za sprawą samouszkodzenia łagodzi przerażenie, a samą śmierć poddaje zaprzeczeniu. Janinę Chasseguet-Smirgel (1990) opisuje takie pacjentki (nazywając je „psychosomatycznymi") jako niezdolne do tolerowania psychicznej ani też fizycznej nieobecności „partnera miłości" (to znaczy matki) i „niepotrafiące znieść świadomości, że umysł matki może być zaprzątnięty myślami nieskon-centrowanymi na nich". Doprowadza to te pacjentki do „stanów poczucia odrzucenia, wściekłości i rozpaczy" o takim natężeniu, że Acting out to termin niezwykle rzadko tłumaczony na język polski; niekiedy przekłada się go jako rozegranie w działaniu - por. np. S. Fhaner, (1996). Słownik Psychoanalizy. Przeł. z języka norweskiego J. Kubitsky. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Spolszczoną wersję tego terminu stosuję tylko tam, gdzie jest to ważne dla zachowania jasności tekstu (przyp. tłum.).
  • 36. w aktach autodestrukcji nieustannie „poszukują one drogi powrotnej do ciała matki". Temat atrybucji zewnętrznej albo „teoria umysłu" w zakresie samouszkodzeń jest jedną z najbardziej twórczych ścieżek w rozważaniach psychoanalitycznych. Fonagy i Target (1995) uważają, że samouszkodzenia i agresja skierowane przeciwko innym odzwierciedlają zubożenie zdolności do „mentalizacji" (to znaczy myślenia i kon-ceptualizacji). Według nich u tych pacjentów, którzy noszą w sobie pragnienie atakowania zarówno swego Ja, jak i innych osób, „pierwotny motyw jest ten sam: życzenie atakowania myśli, własnych lub drugiego człowieka" (podkreślenie autorów). Przemoc skierowana przeciw własnemu Ja w ujęciu Fonagy i Target może odzwierciedlać niezdolność dopasowania własnego myślenia do myślenia drugiego człowieka - do zrozumienia jego stanu umysłu; najprościej mówiąc - do postrzegania spraw z punktu widzenia innej osoby. Fonagy (1991) uważa, że maltretowanie w okresie dzieciństwa może prowadzić do upośledzenia zdolności do przyjmowania punktu widzenia innego człowieka. Owo upośledzenie może się rozwinąć jako obrona przed uzmysłowieniem sobie, że ten, kto krzywdzi, prawdopodobnie wie, jak jego postępowanie działa na krzywdzonego, a mimo to nie zaprzestaje swoich działań. Zdrowa umiejętność mentalizacji oznacza zdolność do akceptowania faktu, że inni mogą mieć własne poglądy na nasz temat i widzieć sprawy z naszego punktu widzenia w sposób, którego nie postrzegamy ani jako prześladowczy, ani narzucający się. Gdy ta zdolność do mentalizacji zostaje upośledzona, a Fonagy i Target wyraźnie stwierdzają, że może się to stać na skutek maltretowania w dzieciństwie, to wówczas język i komunikacja symboliczna przestają być adekwatne. Dlatego jednostka zmuszona jest odwołać się do komunikacji poprzez ciało. Autorzy określają to mianem „potraktowania cielesnego Ja jako schronienia [...] a cielesnych doświadczeń jako źródła poczucia konsolidacji". Choć z pozoru autorzy psychoanalityczni różnią się poglądami na omawiany temat, dotyczy to jednak przede wszystkim interpretacji znaczenia aktu samookaleczenia. Funkcje tego aktu w życiu jednostki omawiane są znacznie rzadziej. A przecież nasze doświadczenie mówi, że jeżeli już ludzie uszkadzający się mówią o głównej roli tego działania w ich życiu, niezmiennie czynią to w kategoriach jego funkcji. Jeszcze głębszy problem polega na tym, że proponowane interpre-
  • 37. tacie często są odbierane przez te osoby jako obraźliwe lub niemające żadnego odniesienia do rzeczywistości. Tym właśnie można by zapewne wytłumaczyć brak sympatii, jaki aż do czasu ostatniej reorienta-cii teoretycznej w kierunku refleksji zorientowanej na przemoc panował między zwolennikami poglądów psychoanalitycznych a osobami dokonującymi samookaleczeń. Mimo wszystko jednak prace powstałe dotąd w tym właśnie nurcie otwierają przed nami istotne sposoby interpretacji samookaleczeń, które przedstawiamy w tej książce. Powrócimy jeszcze do zagadnień, które przyczyniają się do idei ekspresji poprzez ciało, gdy symboliczne środki komunikacji (a mianowicie myślenie i język) przestają być adekwatne, a także do sposobu, w jaki do tego dochodzi w następstwie maltretowania w dzieciństwie. Ujęcie autodestrukcji z perspektywy terapii rodzin i podejść systemowych Samookaleczenie może pełnić w rodzinie (lub parze), podobnie jak w życiu jednostki, określone funkcje. Może odzwierciedlać trudności i napięcia w relacjach rodzinnych, a mimo to sprowadzać problem zaburzenia bądź winy do jednostki, która się uszkadza. Samouszkadza-nie się członka systemu może przyciągnąć uwagę i pomoc bez potrzeby osobistego zaangażowania w nią pozostałej części „systemu". Mary Louise Wise (1989) oraz Fossum i Mason (1986) wypracowali model funkcjonującego w rodzinach stosujących przemoc „cyklu wstydu", w przebiegu którego przymusowa kontrola doprowadza do brutalnego wyładowania, co z kolei pozwala wyłamać się spod ścisłej kontroli i uniknąć poczucia wstydu. Samookaleczenie u członka rodziny to jeden z opisanych przez Fossuma i Masona sposobów wyzwolenia się spod kontroli budzącej poczucie wstydu. Również i w tym podejściu zajęto się różnicami między samo-okaleczeniem a aktami samobójczymi. Senior (1988) uważa, że rodziny nastolatków przejawiających skłonności samobójcze i tych nie-przejawiających takich skłonności, ale się uszkadzających, wykazują odmienne, obserwowalne typy dynamiki i wymagają specjalnych interwencji terapeutycznych. Otóż rodziny nastolatków dokonujących samouszkodzeń są według Senior splątane, symbiotyczne i sterowane od wewnątrz oraz mają słabe granice, które nie pozwalają członkom tych rodzin znajdować sobie zewnętrznych sprzymierzeńców. Natomiast pomiędzy nastoletnimi samobójcami a ich rodzicami terapeutka zaobserwowała dystans i brak zaangażowania uczuciowego.
  • 38. Aidridge (1988) uważa, że w środowisku szpitala psychiatrycznego samookaleczanie jest zachowaniem systemowym (bądź jego zbiorowym wzorcem). Zaobserwował on cykliczny układ zdarzeń, w którym po pogłębieniu się rozprzężenia i konfliktów pomiędzy lekarzami a pielęgniarkami następują epizody narastania liczby samookaleczeń wśród pacjentów, służące doraźnym celom, a mianowicie dookreślaniu ról personelu i złagodzeniu konfliktu poprzez konsolidację tegoż personelu. Pojawia się sugestia, że w tego rodzaju okolicznościach znacznie bardziej owocne będzie potraktowanie samookaleczeń jako reakcji na napięcia wewnątrz całego systemu (składającego się z pacjentów i personelu), a nie ograniczanie formułowania problemu do pojedynczych pacjentów. Nasze własne ujęcie roli samookaleczeń w kulturze znalazło swe rozwinięcie w rozdziale drugim i trzecim. Zgodnie z tym podejściem pacjenci na oddziale mogą poprzez swe samookaleczenia być nośnikiem i narzędziem określonej kultury. Trzeba jednak również wykazać się wrażliwością na trudności personelu w postrzeganiu siebie jako grupy pełniącej rolę przyczynową w samookaleczeniach pacjentów, a podejścia systemowe - takie jak to opisane tutaj - podkreślają właśnie potrzebę ujmowania interpretacji samouszkodzeń w sposób wolny od obwiniania kogokolwiek. Podejścia środowiskowe i polityczne Refleksja i terapia feministyczna wyróżniają się na tle społecznie motywowanych poglądów na napięcia wewnętrzne człowieka. Podejście feministyczne nie różni się od klinicznego pod względem nacisku, jaki kładzie się w nim na pogląd, że samouszkodzenie jest sposobem radzenia sobie z trudnościami. Jednakże tam, gdzie punktem wyjścia dla podejścia klinicznego jest jednostka, podejście feministyczne podkreśla odmienność doświadczeń mężczyzn i kobiet, a także innych grup społecznych. Burstow (1992) twierdzi, że w społeczeństwie patriar-chalnym wszystkie kobiety podejmują jakiś rodzaj cielesnego samouszkodzenia (takiego choćby jak wyrywanie włosów) i w istocie rzeczy są do tego zachęcane. Dalej autorka ta mówi, że terminu „samookale-czenie" używa się wyłącznie w odniesieniu do takich form i nasileń samouszkodzeń, które nie uzyskały przyzwolenia społecznego. Wszelkie inne (to znaczy takie, na które społeczeństwo przymyka oczy) samouszkodzenia nie są ogólnie rzecz biorąc postrzegane jako szkodliwe. Pragniemy podkreślić wagę stwierdzenia Burstow, że samookalecze-
  • 39. nie zawiera w sobie czynnik „psucia", które może być odzwierciedleniem sprzeciwu wobec reguł dotyczących piękna i kobiecego ciała. Takie ujęcie samouszkodzeń znajdzie swe rozwinięcie w rozdziale trzecim. Ujęcia omawianego tematu z perspektywy osób dokonujących samouszkodzeń (Harrison, 1996; Pembroke, 1995) często podkreślają wartość samouszkodzenia jako kreatywnego stylu radzenia sobie w społeczeństwie, które krzywdzi swych członków, a zarazem siebie samo. Z jednej strony niektóre z tych ujęć mogą stanowić dla jednostki źródło dowartościowania, wsparcia i empatii. Z nich wyłoniły się też bardzo potrzebne refleksje będące wyzwaniem dla stanowiska i praktyki klinicznej, doprowadzając do powstania pomysłów wypracowania podejścia, które promowałoby uprawomocnienie jednostki. Obawiamy się jednak, że niektórzy badacze koncentrujący się na osobach uszkadzających się, mogą mieć problemy wynikające z niedostatecznego zrozumienia tego zjawiska, a także z niezdolności do odczucia ogromnego napięcia, które leży u podstaw samookaleczeń, i zmierzenia się z nim. Akceptacja i potwierdzanie są niezwykle istotne w reagowaniu na samookaleczenia, przede wszystkim jednak ważne jest to, aby akceptować osoby dokonujące ich ze względu na to, kim są, a nie ze względu na to, co robią.
  • 40. Rozdział 2 KULTUROWY I HISTORYCZNY KONTEKST SAMOUSZKODZEŃ Samouszkodzenia są często postrzegane jako szokujące, przerażające, niepojęte i odpychające. Celowe powodowanie obrażeń własnego ciała uważa się zazwyczaj za coś złego, niewłaściwego, budzącego obrzydzenie większe nawet niż przemoc stosowana wobec innych ludzi. Nowoczesne społeczeństwa Zachodu uznają za „obłąkańcze" samookale-czenia, które w innych kontekstach mogą być interpretowane jako mające określone znaczenie religijne i społeczne. W końcu okaleczanie ciała (dokonywane samodzielne lub przez inne osoby) stanowi element długiej, uniwersalnej tradycji ludzkości, spełniając w niej od dawien dawna ważne funkcje, zarówno w życiu grup, jak i całych społeczeństw. Okaleczanie ciała i puszczanie krwi w wielu kulturach były (i nadal są) nośnikiem rozmaitych głęboko symbolicznych treści. Niekiedy są to rany zadawane przez człowieka samemu sobie, ale za aprobatą społeczności, w której się to dokonuje. Naszym zdaniem jednak z samouszkodzeniami wiążą się również te praktyki cieszące się przyzwoleniem społecznym, w których rany zadaje się innym. Czasem jednostki dobrowolnie poddają się okaleczeniu. Kiedy indziej rodzice wyrażają zgodę na okaleczanie swych dzieci bądź też przedstawiciele społeczności sankcjonują zadanie fizycznych uszkodzeń ciała określonym jednostkom. W niniejszym rozdziale przyjrzymy się niektórym metodom celowego okaleczania ciała stosowanym na przestrzeni wieków w różnych społeczeństwach, a także wielorakim funkcjom, jakim ono służyło. Nakreślimy szereg paraleli pomiędzy tamtymi metodami a współczesnymi praktykami stosowanymi do dziś w społeczeństwie zachodnim (zarówno w jego głównym nurcie, jak i w subkulturach). Przejdziemy następnie do zbadania związków pomiędzy tymi społecz
  • 41. nie usankcjonowanymi zwyczajami a samouszkodzeniami podejmowanymi pod wpływem napięcia psychicznego. W tym miejscu pragniemy wyrazić swą wdzięczność Armandowi Favazza za jego przełomowe i wnikliwe badania dotyczące praktyk okaleczających całego świata. Przygotowane przez niego opracowanie gromadzące wyniki badań w tej dziedzinie (Favazza, 1987) jest bezcenne i w tym rozdziale często przytaczać będziemy przykłady praktyk, które on sam zidentyfikował. Dalej jednak przejdziemy do przedstawienia naszej własnej analizy sa-mookaleczenia, która w sposób zasadniczy różni się od zaproponowanej przez Favazzę. Po pierwsze kładziemy nacisk raczej na funkcję, nie zaś na typologię samookaleczeń. Po drugie preferujemy niepatologiczne ujęcie samouszkodzeń jako zachowań znaczących i adaptacyjnych. Jakkolwiek Favazza dokumentował i wyrażał swe zrozumienie dla „bezmiaru praktyk kulturowych, postaw i przekonań [...] tworzących teatr, na którego scenie rozgrywa się samookaleczenie" (Favazza, 1987, s. xxiii), jednak samouszkodzenia podejmowane przez osoby pozostające pod wpływem napięć psychicznych w naszej własnej kulturze postrzegał on jako „dewiacyjne", wynikające z „choroby umysłowej", aczkolwiek spełniające u jednostki doraźną funkcję „zaradczą" (s. 191-192). W przeciwieństwie do niego argumentować będziemy za tym, że samouszkodzenia zostały zaklasyfikowane do patologii na skutek arbitralnych i dyskryminujących podziałów na normalne i „dysfunkcjonalne" bądź zrozumiałe i obłąkańcze cechy ludzkiego zachowania. Leczenie i zapobieganie chorobie Okaleczanie ciała oraz puszczanie krwi w wielu społeczeństwach stanowi ważny element praktyk uzdrawiających. Częstym zjawiskiem jest okaleczanie ciała chorego, zdarza się też wykorzystywanie krwi lub części ciała innych osób dla ich właściwości uzdrawiających, czasami samookaleczenie stanowi zasadniczy element procesu nabywania mocy uzdrowicielskiej. Leczenie często polega na podejmowaniu prób usunięcia z ciała przyczyny choroby. Favazza (1987, s. 33) przytacza przykład praktyki z wysp Pacyfiku, polegającej na otwieraniu ciała człowieka w celu uwolnienia szkodników, które wedle wierzeń znajdują się w jego wnętrzu, powodując chorobę. Z kolei trepanacja to stara i dawniej znacznie rozpowszechniona praktyka, w trakcie której nacina się czaszkę lub wierci w niej otwór celem zmniejszenia ciśnienia bądź też uwolnienia złych duchów będących rzekomo przyczyną choroby. Okaleczanie ciała z zamiarem wypuszczenia zeń złych mocy, złych „humorów" lub złej krwi w przekonaniu o ich udziale w chorobie
  • 42. ma swą bogatą historię. Puszczanie krwi (poprzez nacinanie żył bądź przystawianie pijawek) w celach leczniczych lub profilaktycznych to tradycja obecna w Europie od II wieku n.e., która przetrwała aż po wiek XIX, a na niektórych obszarach nawet do lat dwudziestych XX wieku. Choć w wielu krajach na praktyki tego rodzaju nie ma już przyzwolenia społecznego, związane z nimi idee są wciąż żywe. Niedawno w Wielkiej Brytanii na przykład młoda kobieta pochodzenia azjatyckiego zmarła wskutek systematycznych i wielokrotnych pobić, którymi członkowie jej rodziny usiłowali „wyleczyć" ją z tego, co według nich stanowiło moralną czy też duchową przyczynę jej choroby. Inne formy okaleczania ciała zidentyfikowane przez antropologów jako przeprowadzane w celu wyleczenia choroby lub zapobiegania jej obejmują usuwanie opuszków palców (Virchow, za: Favazza 1987, s. 106-107), tatuaż bliznowy ciała (Favazza 1987, s. 128-130) oraz in-fibulację mężczyzn (praktyka żywa na Zachodzie do końca XIX wieku, polegająca na przekłuciu napletka i założeniu klamry uniemożliwiającej erekcję i wytrysk). Sposób ten uznawany był za lekarstwo lub zabezpieczenie przed chorobami takimi, jak słabość i epilepsja (Din-gwall, za: Favazza, 1987, s. 158-159). Z kolei praktyka polegająca na wycinaniu kobietom łechtaczki rozpowszechniona w wiktoriańskiej Anglii (a także w innych rejonach świata) wyrastała z przekonania, że zabieg ten leczy wiele dolegliwości, których - jak przypuszczano -przyczyną jest masturbacja. Różnorodne praktyki polegające na okaleczaniu lub samookale-czaniu są kultywowane do dziś w celu uwolnienia ciała od złych substancji, z myślą o podbudowaniu zdrowia i sił organizmu oraz dla uniknięcia choroby. Częstokroć praktyki te wiążą się z lękiem przed kobiecą krwią menstruacyjną, którą postrzega się jako złośliwą i niebezpieczną. W niektórych plemionach zamieszkujących rejon Papui-Nowej Gwinei przeprowadza się powodujące silne krwawienie okaleczenia nosa, języka i penisa, dzięki któremu, zgodnie z wierzeniami, ciało mężczyzny uwalniane jest od krwi pochodzącej z łona jego matki. Praktykę tę nazywa się „męską menstruacją", co sugeruje, jakoby mężczyźni zazdrościli kobietom ich naturalnego miesięcznego cyklu (Hogbin i in., za: Favazza, 1987,s. 95). Również wykorzystywanie cudzej krwi w leczeniu chorób ma długą historię. Pliniusz pisał, że, aby uleczyć się z epilepsji, wypijano krew gladiatorów. Wiara w to, że chorobę tę można leczyć krwią utoczoną z ludzi, którzy zginęli gwałtowną śmiercią, przerwała aż do XIX wieku. Kąpiele we krwi (najczęściej pochodzącej od małych dzieci)
  • 43. uchodziły za lekarstwo na trąd. Bardzo długo też utrzymywała się wiara w lecznicze właściwości okaleczonych członków ciał świętych i męczenników. Samookaleczenie, podobnie jak głodówka i różnego rodzaju wyrzeczenia, w wielu kulturach uznawane są za podstawowe metody nabywania mocy uzdrowicielskiej. Szamani przechodzą inicjację, w ramach której poddają się takim procedurom, jak torturowanie i okaleczanie, chodzenie po rozżarzonych węglach, przekłuwanie prętami skóry torsu i tym podobne (Favazza, 1987, s. 26-27). Wierzy się też, że droga do mądrości i oświecenia wiedzie przez wizje własnej śmierci, ćwiarto-wania i ponownego scalenia ciała. W niektórych kulturach praktyki uzdrawiające obejmują samookaleczenie uzdrowiciela, na przykład członkowie marokańskiego bractwa Hamadsza nacinają sobie głowy, aby uspokoić duchy rzekomo odpowiedzialne za chorobę (Favazza, 1987, s. 67). W Europie w wiekach średnich całe grupy księży biczowały się do krwi w świętym rytuale, który - jak wierzono - chronić miał ludzi przed zarazą. Jaki związek mają te praktyki okaleczające ze współczesnymi metodami leczenia w kulturze Zachodu? Medycyna zachodnia, w przeciwieństwie do wielu innych tradycji leczniczych, na pierwszym planie stawia chirurgię. Zabieg chirurgiczny w sposób naturalny pociąga za sobą okaleczenie, usunięcie pewnych części ciała oraz transfuzję krwi, będące procedurami akceptowanymi przez społeczeństwo i uznawanymi za normalne i nieodzowne. Dowodów na to, że operacje chirurgiczne nie zawsze są poparte czysto naukowym uzasadnieniem i podejmowane z konieczności, dostarczają nam chociażby dane wskazujące na ogromną rozbieżność w liczbie przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych określonego typu, jaką daje się zaobserwować między krajami o podobnych wskaźnikach zapadalności na daną chorobę i o podobnym poziomie rozwoju medycyny. W pewnych krajach panuje większa niż gdzie indziej moda i popyt na chirurgię (dotyczy to zwłaszcza Stanów Zjednoczonych), a o jakość i niezbędność przeprowadzania niektórych zabiegów można by się spierać. Jest to dziedzina obwa- rowana potężnymi i precyzyjnie dookreślonymi rytuałami, a status społeczny i atmosferę tajemniczości otaczającą praktykujących w niej chirurgów porównać zaś można z tymi, jakimi w innych kulturach cieszą się szamani. Większość usług, których celem jest rozładowywanie napięć emocjonalnych przeżywanych przez jednostkę, w zachodniej tradycji medycznej uznawanych za „chorobę umysłową", polega na zabiegach
  • 44. którego główna prawda wiary wiąże się z poddaniem się przez Chrystusa chłoście i ukrzyżowaniu dla odkupienia grzechów ludzkości. Wyobrażenia sponiewieranego i okaleczonego ciała zawisłego na gwoździach i krwawiącego z przebitego boku, z głową w koronie cierniowej spotykamy w kościołach, galeriach sztuki i domach prywatnych. Podczas komunii świętej wierni piją czerwone wino i spożywają opłatki symbolizujące ciało i krew Chrystusa, czcząc w ten sposób Jego ofiarę i .jednocząc" się z Nim. (Podczas gdy w innych tradycjach wino i chleb pozostają tylko czystymi symbolami, w chrześcijaństwie zgodnie z dogmatem o przeistoczeniu stają się one autentycznym ciałem i krwią Chrystusa). Chrześcijańskie teksty obfitują w odwołania do konieczności przelewania krwi i umartwiania lub okaleczenia ciała w celu ustrzeżenia się przed grzechem lub odpokutowania zań. I prawie wszystko oczyszcza się krwią według Prawa, a bez rozlania krwi nie ma oczyszczenia [grzechów] (Hbr 9, 22). Otóż jeśli twoja ręka lub noga jest dla ciebie powodem grzechu, odetnijją i odrzuć od siebie! Lepiej jest dla ciebie wejść do życia ułomnym lub chromym, niż z dwiema rękami lub dwiema nogami być wyrzuconym w ogień wieczny. I jeśli twoje oko jest dla ciebie powodem grzechu, wylupje i odrzuć od siebie! Lepiej jest dla ciebie jednookim wejść do życia, niż z dwojgiem oczu być wrzuconym do pieklą ognistego (Mt, 18, 8-9)8 . Cierpienie chrześcijańskich świętych często było traktowane jako pokuta i oczyszczenie bądź też sposób na zachowanie czystości i uniknięcie grzechu. Święta Łucja na przykład poświęciła swe dziewictwo Bogu i wolała poddać się torturom aniżeli być posłuszną wyrokowi skazującemu ją na prostytucję. Legendy mówią również, że wyłupiła sobie oczy, aby pewien młodzieniec nie pożądał jej więcej. (Okaleczanie oczu i oślepienie to często pochwalana kara za żądzę. Najbardziej znanym literackim przykładem takiego związku, poza tekstami religijnymi, jest historia króla Edypa, który wyłupił sobie oczy9 , odkrywszy, Biblia Tysiąclecia (1991) Przeł. Zespół Biblistów Polskich (wyd. 5). Poznań: Wydawnictwo Pallotinum. W zasadzie przebił broszą swej żony-matki (przyp. tłum.).
  • 45. że zabił własnego ojca i współżył z własną matką). Katalog samoponi-żeń i okaleczeń, jakim poddawali się skruszeni naśladowcy Chrystusa, jest niezwykle bogaty. Znalazły się w nim samobiczowanie, praktykowane przez takich świętych, jak Franciszek i Dominik, za przykładem których przez setki lat podążali mnisi, mniszki, księża oraz ich parafianie w całej Europie. Niektóre zgromadzenia dopiero niedawno porzuciły tę praktykę, a w pewnych częściach świata do dziś odbywają się publiczne samobiczowania z okazji świąt Wielkanocy (Favazza, 1987, s. 40 i nast.). Długą historię ma też kastracja od tysięcy lat obecna w kulturze chińskiej, egipskiej czy babilońskiej, stosowana tam jako kara za cudzołóstwo i przestępstwa seksualne, później przejęta przez chrześcijan. Dla współczesnych chrześcijańskich pielgrzymów, takich jak ci, którzy rokrocznie odwiedzają świątynię na skalistej wysepce na Loch Deargh w Irlandii, przeżywanie bólu należy do rytuału pokuty i samopoświęcenia. Umartwianie ciała nie ogranicza się tylko do tradycji chrześcijańskiej i judaistycznej. Wyznawcy islamu również dążą do poniesienia kary i odpokutowania za grzechy na drodze fizycznego cierpienia i okaleczenia. Sufi na przykład w akcie pokutnym noszą niewygodne, szorstkie ubrania, szyici zaś biczują się masowo podczas świąt. Naturalnie przekonanie, że zły postępek powinien być ukarany i w jakiś sposób odkupiony przez ból i rany, nie ogranicza się tylko do religii. W większości społeczeństw karanie kryminalistów odbywało się przez wymierzanie kar fizycznych, takich jak chłosta, amputacja członków i języka, kastracja, przypalanie żelazem i - rzecz jasna - pozbawienie życia. Praktyki tego rodzaju przetrwały do dziś w wielu kulturach, nawet w takich krajach jak Wielka Brytania, gdzie fizyczne kary zastąpiono wprawdzie więzieniem, ale gdzie wiele osób wciąż popiera pomysł „odkurzenia rózgi" lub przywrócenia kary śmierci. Dyscyplinowanie dzieci w wielu domach nadal opiera się na wymierzaniu kar cielesnych, co w większości krajów jest zgodne z prawem. Znamienne, że ból fizyczny i obrażenia ciała lub odcięcie dostępu do różnego rodzaju dóbr częstokroć jest nie tylko karą dla przestępcy i metodą powstrzymywania jego samego oraz innych ludzi od zachowań przestępczych. Działaniom tym towarzyszy bowiem mniemanie, że dzięki karze dokona się też pokuta. Podobnie jak grzesznikowi, który może odprawić pokutę, aby pogodzić się z Bogiem, kryminaliście daje się możliwość „spłacenia długu wobec społeczeństwa". Występki dziecka mają szansę na przebaczenie i puszczenie ich w niepamięć.