医師会に向けての講演、 ちょっとだけいじりました。内容変わってません。

1. 地域支援病院研修会（平成25年2月13日）
於：山口宇部医療センター
肺炎の診断と治療
国立病院機構山口宇部医療センター
呼吸器内科
大藤 貴

2. 肺炎って死ぬ病気？
• 肺炎は日本人の死亡原因の3位
• 85歳以上の男性では第2位
• 90歳以上の男性では第1位
• 市中肺炎の死亡率10.7%
院内肺炎の死亡率69.1% という報告もあ
る。 近藤 晃ら、 感染症誌 ;81 : 268-275, 2007

3. 本日のお題
• 市中肺炎の診断と治療
• 院内肺炎の診断と治療

4. 市中肺炎の診断

5. では症例へ！
• 症例 62歳 男性
【主訴】発熱、咳嗽、呼吸困難
【現病歴】5日前より、夜間に強い咳が出る
ようになった。翌日より38℃の発熱があり、
市販の風邪薬を内服していた。本日、咳が
激しく息苦しくなり、動けないため家族に
連れられて救急外来を受診した。
【既往歴】特になし

6. 【身体所見】
意識清明,体温 38.6℃, 血圧 140/94 mmHg,
脈拍 104 回/分,sinus rhythm
呼吸回数 24 回/分, SpO2 88%（室内気）,
胸部聴診上 両側下肺にCoarse Crackles聴取
【胸部X線所見】

7. 【入院時血液検査所見】
<CBC> <Blood chemistry> <Serology>
WBC 11400 /μl TP 7.4 g/dl CRP 20.38 mg/dl
(Neu. 84.6 %) T-bil 0.4 g/dl <BGA (Room Air) >
RBC 449×104 /μl AST 10 IU/l pH 7.292
Hb 15.5 /dl ALT 14 IU/l PaCO2 36.6 Torr
Hct 46.0 % BUN 24 mg/dl PaO2 58.8 Torr
Plt 20.5×104 /μl Cre 0.88 mg/dl
尿中肺炎球菌抗原 陰性
尿中レジオネラ抗原 陰性
喀痰→がんばっているけど全く出ない
血液培養を2セット提出

8. 診断の決め手は？

9. 市中肺炎の診断
日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007
臨床症状の聴取
局所症状（咳嗽、喀痰、呼吸困 身体診察所見
難） （呼吸数、脈拍、血圧、SpO2 チ
全身症状（発熱、頭痛、全身倦怠 アノーゼの有無、など）
感）
胸部単純X線検査（必要に応じ
血液検査(血沈,CRP,WBCの上昇）
CT）
肺炎（臨床診断）
他疾患の除外

10. 肺炎の診断
日本呼吸器学会 医療介護関連肺炎診療ガイドライン
患者が来院し、胸部X線検査で新たな陰影が認めら
れ、
白血球増多、発熱、膿性喀痰、CRP高値のうち
複数の所見が認められた場合には肺炎と診断し、
細菌学的検査を実施する。
なんだかんだで、結
構、アバウトなんす
ね・・・

11. 肺炎とした決め手は？
• 発熱に加えた、急性の呼吸器症状と、
聴診、CRP上昇など色々あるけれど、
症状、所見、血液検査に加え、
決め手はレントゲン！

12. 市中肺炎の診断

13. 肺炎の診断、どうしてる？
• 決め手は病歴・身体所見と胸部レントゲ
ンである。
• 問題は、どういう病歴・身体所見が大事
か
どういう患者にレントゲンをとるか、で
ある。

14. 病歴/身体所見の感度・特異度
一つの所見で肺炎を肯定・否定できる
病歴・身体所見感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比
咳嗽
ものはない！1.8 0.31
喀痰 1.3 0.55
呼吸困難 1.4 0.67
悪寒 1.3～1.7 0.7～0.9
体温>37.8℃ 27～69 49～94 2.0 0.7
呼吸数>28回/分 36 82 2.0 0.8
脈拍>100回/分 17～65 60～92 1.6 0.8
ヤギ音 4～16 96～99 4.1 NS
末梢の気管支呼吸音 14 96 3.3 NS
特異度の高い身体所見は、胸水合併や、
打診での濁音 4～26 82～99 3.0 NS
consolidationなど、進行した肺炎を示唆する。
断続性ラ音(crackles) 19～67 36～94 1.8 0.8
Metlay JP, et al. JAMA 278 : 1440-1445, 1997
川島 篤志, medicina vol.45 no.10 2008年10月号より改変

15. あなたは胸部Xpをとりますか？
• 症例1)20歳女性、持病なし、3日前から咽
必須ではない
頭痛、鼻汁、発熱と咳、夜に咳が止まら
ないために来院。
体温37.5℃、呼吸数15、脈拍90、SpO2
98％
• 症例2)76歳男性、肺気腫、3日前から食欲
撮影しよう!!
が無いために来院。
体温36℃、呼吸数24、脈拍90、SpO2 94%
(いつもSpO2は94%くらい）

16. • 症例1)20歳女性、持病なし、3日前から咽
頭痛、鼻汁、発熱と咳、夜に咳が止まらな
いために来院。体温37.5℃、呼吸数15、脈
拍90、SpO2 98％
（なんとなく大丈夫か
な？）
気管支炎でしょう。
なんでそう思った？

17. 答：元気そうだから。
若くてバイタルが安定してるから！

18. Vital Signでスクリーニング
• 咳、痰など気道症状がある患者で、
体温≦37.8℃
脈拍≦100回/分
呼吸数≦20回/分
Vital Signで異常がない場合、
陰性尤度比は0.18であり、市中肺炎
の除外に有用とされる。
Gennis P, et al. Ann Intern Med 113 :664-670, 1990

19. • 症例2)76歳男性、肺気腫、3日前から食欲
が無いために来院。
体温36℃、呼吸数24、脈拍90、SpO2 94%
(いつもSpO2は94%くらい）
高齢肺炎診断のClinical Pearl(というか小ネ
タ）
1)市中肺炎で、発熱は80%みられる
が、
高齢者では発熱がないことがある。
2)呼吸数＞24は、高齢者では特に有
用な所見である。
Metlay JP, et al. JAMA 278 : 1440-1445, 1997
忽那 賢志、blog ID CONFERENCE、市中肺炎の病歴、身体所見、2011

20. 肺炎の診断まとめ
• 病歴で疑うことはできても否定はできな
い
• Vital Signをみて積極的にレントゲンを！
• 高齢者は特に呼吸数に注意！

21. CRP って使えないの?

22. Guidelines for Adult LRTI
(ERS,ESCMID 2011)
In patient with a suspected pneumonia
1日たってCRPが2を切ってたら
a test for serum-level of CRP can be
肺炎じゃないかもしれない。
done. A level of CRP<20 mg/L at
presentation, with symptoms for >24h,
makes the presence of pneumonia
CRPが10超えてたら肺炎があるか
highly unlikely; a level of >100 mg/L
も。 pneumonia likely.
makes
Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011 ; 17 : 1-26

23. 肺炎の診断まとめ
• 病歴で疑うことはできても否定はできな
い
• Vital Signをみて積極的にレントゲンを！
• 高齢者は特に呼吸数に注意！
• 呼吸器症状があり、CRPが高かったらレ
ントゲンは考慮してもよさそう。

24. 市中肺炎の重症度
CRB-65を使おう！

25. 市中肺炎の重症度
• PSI(Pneumonia Severity Index)
(IDSA/ATS)
推奨されるが、18項目の合計スコアであ
り、
やや煩雑である。
• A-DROP
(日本呼吸器学会）
簡便であるが、高齢者に対して、基礎疾患を
考慮しておらず、予後予測についてPSIに劣る。
樋口多恵子 他 高齢者市中肺炎の重症度と予後予測 日老医誌 44: 483-489,
• CURB-65, CRB-65
2007
(BTS）
簡便であり、かつ、PSIと並ぶ有効な指標であ
る。
Arnold FW, et al. Respir Med 104 : 1736-1743, 2010

26. CU RB-65
• Confusion(意識の混迷）
• Urea >20 mg/dL（尿素窒素）
• Respiration Rate>30（呼吸数)
• Blood Pressure（血圧）
systolic BP <90 mmHg or diastolic BP <60 mmHg
• 65 years（年齢）
Lim WS, et al. Thorax 58 :377-382, 2003

27. CRB-65
CRB-65 Score Motality
0 0%
1 5.1%
2 11.3%
3 30.8%
4 33.3%
入院加療
Lim WS, et al. Thorax 58 :377-382, 2003

28. 市中肺炎の治療

29. 市中肺炎サーベイランス（抜粋）
Ishida(n=552) Saito(n=232) Miyashita(n=200)
(%) (%) (%)
Streptococcus pneumoniae 25.4 24.6 20.5
Haemophilus influenzae 6.9 18.5 11.0
Mycoplasma pneumoniae 6.7 5.2 9.5
Chlamydia pneumoniae 6.2 6.5 7.5
S.Milleri group 3.6 22. 2.0
上位4つは同じ、それ以外はばらつき多
Anaerobes 3.1 3.9 4.0
い
Klebsiella pneumoniae 2.9 1.3 2.5
普通に考えて、
Pseudomonas aeruginosa 2.5 0.4 2.0
専門医以外こんなの覚えるのム
Moraxella catarrhalis
Legionella spp.
2.0
0.7
2.2
3.9
3.0
1.0
Unknown リ 36.1 26.7 41.5
Ishida T, et al. Chest 114 : 1588-1593, 1998
Saito A, et al. J Infect Chemother 12 : 36-69,2006
Miyashita N, et al. Chest 119 : 1295-1296, 2001

30. 3 6
治療として 群に分類 つ
頭におく微生物は
細菌性肺炎
①肺炎球菌
②インフルエンザ桿菌
③モラクセラ・カタラーリス
④マイコプラズマ 非定型肺炎
⑤クラドフィラ・ニューモニエ
⑥レジオネラ

31. 細菌性、非定型の鑑別
1．年齢60歳未満
2．基礎疾患がない，あるいは，軽微
3．頑固な咳がある
4．胸部聴診上所見が乏しい
5．痰がない，あるいは，迅速診断法で原因菌が
証明されない
6．末梢血白血球数が10,000/μL未満である
以上6項目のうち、4項目以上で
非定型肺炎疑い。 ※3項目以下で否定はできな
い。
感度77.9%、特異度 93%
日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007

32. 市中肺炎の抗菌薬選択
日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007
細菌性肺炎疑いの場合
外来治療
アモキシシリン（サワシリン®）
アモキシシリンで1.5g～2g量を分3～4で
処方例：サワシリン®(250mg) 8錠分4 毎食後・眠
アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメン
前
チン®）
入院治療
例）ロセフィン®2g分2(or1)
セフトリアキソン（ロセフィン®）
ユナシン®6g分4
アンピシリン/スルバクタム（ユナシン®）

33. 市中肺炎の抗菌薬選択
日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007
非定型肺炎疑いの場合
外来治療
ミノサイクリン（ミノマイシン®）
ニューキノロン系も有効だが、
アジスロマイシン（ジスロマック®）
使用前に結核がマスクされないか注意するこ
と！
入院治療
ミノサイクリン（ミノマイシン®）
マクロライド単剤での入院治療は
耐性菌の問題があり、慎重であるべき。

34. レジオネラを疑うヒント
・重症肺炎を見たら必ず疑う！
・とにかく高熱
・比較的徐脈（39℃で110未満）
・消化器症状（腹痛、下痢）
・精神状態の変化
・AST, ALTの上昇、30を超えるCRP、低い
Na
CPKの上昇、尿潜血反応
・温泉、24時間風呂の病歴（潜伏期2～10
Cunha BA, Pneumonia Essentials 2010
Etc.

35. レジオネラの診断/治療
・尿中迅速抗原(BinaxNOW ®)
感度70～90%、特異度99%
日本で80%を占めるSerogroup 1のみを検出
・LAMP法は殆どのSerogroupをカバーし有
用
・疑わしきは治療、診断できた場合は届
出
（四類感染症、直ちに届出）
・治療薬の第１選択は Suppl 2:S27-72.
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44

36. 結核を疑うヒント
症状
・2-3週間以上続く咳に加えて、
発熱、寝汗、体重減少、血痰など1つ以
上
・市中肺炎で治療して、7日改善せず、
病歴
以下の結核ハイリスクと考えられる病
歴
結核曝露歴（蔓延地域、接触者）
過去の結核既往歴
大路 剛, medicina vol.45 no.10 2008年10月号より改

37. 抗菌薬治療期間
• 最低5日（解熱後48-72時間は必須）
• 慣例的に7日間投与されていることが多い。
• 菌血症（血液培養陽性）では10～14日
• 緑膿菌では2週間、etc…
• （上記投与期間、全て入院している必要はな
い。）
要は、起炎菌と重症度で決ま
る。
でも、そんなにたくさんの
こと
覚えられない！

38. そんなあなたにアンチョコ本

39. 院内肺炎の診断
基本は肺炎、院内でも同じ
問題は人工呼吸器患者

40. 人工呼吸器関連肺炎(VAP)の診断
• 胸部X線での新しい浸潤影
• 発熱38℃以上
• 白血球増多または減少
• 膿性気道分泌物
以上のうち、最低2つを満たす
怪しければ、引っ掛けて早期治
療 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会.
成人院内肺炎診療ガイドライン 2008

41. 院内肺炎の重症度
日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008
• I(Immunodeficiency)：悪性腫瘍または免疫不全状
態
• R(Respiration)：SpO2>90%を維持するためにFiO2＞
35%を要する（要するに酸素4L/分以上）
• O(Orientation)：意識レベルの低下
• A(Age)：男性70歳以上、女性75歳以上
• D(Dehydration）：乏尿または脱水
3項目以上で重症

42. 院内肺炎の重症度
日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008
• I(Immunodeficiency)：悪性腫瘍または免疫不全状態
• R(Respiration)：SpO2>90%を維持するためにFiO2＞35%を要
する（要するに酸素4L/分以上）
• O(Orientation)：意識レベルの低下
• A(Age)：男性70歳以上、女性75歳以上
• D(Dehydration）：乏尿または脱水
2項目以下
• CRP≧20 mg/dl
• 胸部X線で広がりが一側肺の2/3以上
何か当てはまれば中等症
当てはまらなければ軽症

43. 重症度に応じた抗菌薬選択
日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008
軽症群(A群)
ロセフィン®、ユナシン®、カルベニン®
※ただし、緑膿菌関与が疑われればB群の治療
薬を用いる。
中等症群(B群)
1)ゾシン®、チエナム®、メロペン®
2)マキシピーム®(+ダラシン®）
3) モダシン®+ダラシン® orシプロキサン®+ユナシ
ン®
Etc…
※ただし、MRSA関与が疑われれば抗MRSA薬併用

44. 重症度に応じた抗菌薬選択
日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008
重症群(C群)
1)ゾシン®、チエナム®、メロペン®
2)マキシピーム®(+ダラシン®）
3) モダシン®+ダラシン® orシプロキサン®+ユナシ
ン®
Etc…
上記に加え、アミカシン®併用
※ただし、MRSA関与が疑われれば抗MRSA薬併用

45. ややこしい。
ムリ。

46. そもそも、同じ肺炎なの
になんで薬が違うの？
(しかもなんか強そうな薬ばかりだし）
答：起炎菌が違うから
緑膿菌などグラム陰性桿菌と、
MRSAのカバーが必要なため。

47. 院内感染で問題になる
グラム陰性桿菌
• S(Serratia)
• P(Pseudomonas)
• A(Acinetbacter)
• C(Citrobacter)
• E(Enterobacter）
抗緑膿菌薬で治療
（※使う抗菌薬が変わってく
る）

48. 米国ICU院内肺炎サーベイランス
（抜粋）
（％）
Staphlococcus aureus 20
Enterococci 2
Candida albicans 5
Pseudomonas Aeruginosa 21
Klebsiella pneumoniae 8
Enterobacter 9
Acinetobacter 6
Escherichia coli 4
Serratia marcescens 4
Richard MJ et al. Crit Care Med 27 : 887-892, 1999

49. 院内肺炎の抗菌薬選択
1)軽症、緑膿菌など陰性桿菌のリスクが低そう
なら、
普通の肺炎としてロセフィン®やユナシン®を。
2)軽くなく、緑膿菌などリスクが疑われたら、
普通の肺炎に加え緑膿菌のカバー。
3) 超重症、耐性緑膿菌のリスクが高そうなら、
緑膿菌活性を持つ薬剤を併用する。
4)上記に加え、MRSAっぽいかもと思えば
抗MRSA薬（VCMなど）の併用をする。

50. 緑膿菌のリスク
• 気管支拡張症、COPDなど閉塞性肺疾
患
• ステロイド治療中
• 低栄養
• 抗菌薬での治療
• 長期の人工呼吸器装着
• 気管切開
Ahmed QA et al. Clin Chest Med. 22 : 71-85, 2001

51. 緑膿菌活性を持ち、肺炎の治療に単
剤で使える抗菌薬
• 広域ペニシリン（ゾシン® ）
• カルバペネム（カルベニン®を除く）
• ニューキノロン（クラビット® ）
• 第4世代セフェム（マキシピーム®な
ど）
嫌気性菌に効かない
(口腔内が汚い誤嚥には向いてない。)

52. Q.「で、どれがいいの？」
A.「病院ごとに違います。」
A病院 B病院
S率(%) S率(%)
PIPC 60 70
TAZ/PIPC 80 90
CAZ 40 60
CFPM 40 90
IPM 60 90
MEPM 60 90
AZT 40 60
AMK 90 80
CPFX 90 70
LVFX 90 70
ある病院の緑膿菌アンチバイオグラム

53. A病院 B病院
S率(%) S率(%)
PIPC 60 70
B病院は、とりあえず
TAZ/PIPC 80 90
ゾシン® 、カルバペネム、マ
CAZ 40 60
キシピーム®は使えそうだな。
CFPM 40 90
誤嚥じゃなければ、
IPM 60 90
とりあえずは、マキシピー
MEPM 60 90
ム®で行くか・・・
AZT 40 60
AMK
CPFX
LVFX
90
90
90
☠ 80
70
70
A病院は、使える武器が少ないな…
ゾシン®か、シプロキサン® ＋ユナシン®か、
クラビット®か…

54. MRSA保有リスク
• 2週間程度の長期抗菌薬投与
• 長期入院の既往
• MRSA感染、Colonizationの既往
• グラム染色の結果も考慮して治療を判断
日本呼吸器学会 成人院内肺炎診療ガイドライン
2008

55. 多剤耐性菌保有リスク
• 90日以内の抗菌薬投与
• 長期の入院、繰り返す抗菌薬投与
• 地域・施設で多剤耐性化の頻度が高い
• 免疫不全・免疫抑制薬使用
• 90日以内に2日以上の入院歴
• 長期療養施設入居
• 30日以内の人工透析
• 同居家族が耐性菌を保菌
日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン 2008
ATS Guideline(Am J Crit Care Med. ; 171 : 388-416, 2005)

56. 院内肺炎の抗菌薬選択
1)軽症、緑膿菌など陰性桿菌のリスクが低そう
なら、
必ず検体をとり、原因微生物を同
普通の肺炎としてロセフィン®やユナシン®を。
2)軽くなく、緑膿菌などリスクが疑われたら、
定し、境域の抗菌薬に変更する努
普通の肺炎に加え緑膿菌のカバー。
力を怠らないこと。
3) 超重症、耐性緑膿菌のリスクが高そうなら、
緑膿菌活性を持つ薬剤を併用する。
4)上記に加え、MRSAっぽいかもと思えば
抗MRSA薬の併用をする。

57. 医療・介護関連肺炎(NHCAP)
とは何か?

58. 多剤耐性菌保有リスク
• 90日以内の抗菌薬投与
• 長期の入院、繰り返す抗菌薬投与
• 地域・施設で多剤耐性化の頻度が高い
耐性菌のリスクがある人が
• 免疫不全・免疫抑制薬使用
外来/救急から市中肺炎として
• 90日以内に2日以上の入院歴
来院することを、NHCAPという。
• 長期療養施設入居
• 30日以内の人工透析
• 同居家族が耐性菌を保菌
日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン 2008
ATS Guideline(Am J Crit Care Med. ; 171 : 388-416, 2005)

59. 肺炎抗菌薬治療の要点
1)市中肺炎は細菌性肺炎、非定型肺炎にわけて、
場合によっては併用治療。レジオネラに注意。
2)実は、耐性菌（緑膿菌、グラム陰性桿菌）が
潜んでいないか注意する。疑わしければ、最初
それをカバーして（院内肺炎のB群として）治
療を開始する。
3) どの薬がいいかという正解は、特に院内肺炎
ではなく、地域・施設に応じた治療を。
4)最初は広域になっても、必ず培養をとり、境
域の抗菌薬に変更する努力を怠らない。

60. Further Reading

61. Thank you
for listning
OTHER REFERENCES
ガイドラインサポートハンドブッ
ク
呼吸器感染症
河野 茂 編
感染症Pro & Con
渡辺 彰、二木芳人、青木洋介 編
INSPIRED
プレゼンテーションZen
ガー・レイノルズ 著
医療者のための伝わるプレゼンテーショ
ン
齊藤 裕之 佐藤 健一 編 IMAGES ARE USING FROM
PHOTOXPRESS.COM