9. 臨床医が最も難しいコミュニケーションは?
米国臨床腫瘍学会Breaking Bad News シンポジウム1998
再発を伝える
がんの診断を伝える
積極的治療中止、緩
和ケアへの移行
終末期ケア(蘇生の有
無)の相談
その他
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
15. 標準治療終了後の化学療法が死亡場所に及ぼ
す影響
化学療法あり
N=216
(56%)
化学療法なし
N=170 (44%)
P value
ICU 11% 2% 0.02
病院 25% 15% 0.4
在宅 47% 66% 0.03
ホスピス 13% 11% 0.6
ナーシングホーム 3% 5% 0.6
希望した場所で亡
くなったか?
65% 80% 0.03
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
全米8つのがんセンターでのコホート研究
標準治療でない化学療法をやると、ICU死亡が
増え、在宅死が減り、希望した場所で亡くなれない
16. 終末期ケアに関する対話(End of Discussion;
EOL discussion)の重要性
• 進行がん患者332名を対象に、終末期に関するケアにつ
いて、医師と話し合いをしたかどうかアンケート調査を
した。
• 話し合いをしなかった患者は、ホスピスに入院する期間
が短く、精神的苦痛が多く、生前の最後の週に積極的治
療(蘇生術など)が行われる傾向があり、QOLも低かっ
た。
JAMA2008;300:1665
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
17. 早期からの終末期ケアの話し合い(End of Discussion; EOL
discussion)が家族のうつ、悲嘆を減らす
2017/9/19 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
Yamaguchi T. J Pain Symptom Manage. 2017 Jul;54(1):17-26
9,123名の遺族調査より
EOLdなし
<1ヵ月のEOLd
1-3ヵ月のEOLd
>3ヵ月のEOLd
うつ 悲嘆
18. 2017/9/19 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
J Clin Oncol 34. 2016
米国臨床腫瘍学会ガイドライン:
進行がん患者さんに対して、外来または入院での
早期の緩和ケアを8週以内に導入すべき
19. RCTs for Early Palliative Care
Study (n) Authors Journals Interventio
n
Population Dose Outcome
ENABLE II
(n=322)
Bakitas JAMA. 2009;
302:741
Telephone-
based by
APRN
GI, lung, GU 4 weekly
sessions and
monthly f/u
Better QOL
and mood
MGH lung
(n=151)
Temel N Engl J Med.
2010;363:733
In-person PC
clinic visit
Advanced
lung
At least
monthly;
average 4
visits
Better QOL,
lower
depression,
2.7 months
survival
Canadian
(n=461)
Zimmermann Lancet.
2014;383:172
1
In-person PC
clinic visit
Lung, GI, GU,
breast, GYN
At least
monthly
Better QOL
and family
satisfaction
with care
ENABLE III
(n=207)
Bakitas J Clin Oncol.
2015;33:1438
Telephone-
based by
APRN
All (mostly
lung, GI)
6 weekly
sessions and
monthly f/u
15% OS
difference at
1 year
Alliance
(n=350)
Temel ASCO 2016,
#10003
In-person or
via phone visit
with PC
Lung, non-
colorectal GI
>Q4 weeks Better QOL
20. 緩和ケアという「第4の治療」
化学療法のみ
手術適応のない肺がん患者 n=151
N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.
結果:
• QOL (生活の質)の向上
• うつ症状の軽減
• 亡くなる60日以内の化学療法日数の減少
• 生存期間の向上(8.9 ヶ月vs. 11.6 ヶ月 P=0.02)
早期の緩和ケア
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
2.7ヶ月の延命効果!
化学療法 +
緩和ケアチーム(緩和ケア医、専門
看護師)による月1度以上のサポート
化学療法のみ
2017/9/19
21. 終末期に化学療法していた患者の割合
2017/9/19 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
J Clin Oncol 30:394, 2011
標準ケア群
早期緩和ケア群
<60日 <30日 <14日
46%
24% 24%
11% 10%
2%
P = .06
P = .07
P = .01
早期緩和ケアにより、終末期化学療法が有意に
減少した!!
22. 早期の緩和ケア 7つの要素
2017/9/19 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
JAMA Intern Med. 2013;173(4):283-290
1. 信頼関係の構築(ラポール形成)
2. 病状の理解(治癒困難、予後が限られて
いること)
3. 治療の意思決定支援(抗がん剤の限界と
緩和ケアの選択肢)
4. End of Life Planning (Discussion)
5. 症状へのケア
6. コーピングの仕方
7. 家族へのケア
初回面談時 2回目以降
〇
〇 〇
〇 〇
〇
〇 〇
〇 〇
〇 〇
23. がん患者のACP(Advance Care Planning)をどう
やるか?
2017/9/19 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
1. End of Life (EOL) Discussion:身の回りのことが
できなくなってきた場合、どこで(在宅・入院・ホ
スピス)どのように過ごしたいか?
2. 本人が、大切にしたい生活の質は何か?楽しみにし
ていることは?(ライフイベントを聞く)
3. 断定的余命宣告をしない(Hope the Best, Prepare
the Worst)
4. どんな状況になっても見放さないこと(孤独にさせ
ないこと、将来の約束)
24. Patient Values (患者の希望・価値観・生活の質)は何か?
• 家族と普通の生活がしたい
• 来年4月には、一人娘が高校生になるんです。それまでは
親として何としてもしっかりと見届けたいんです
• 婚約者と結婚式をあげたい
• 世界一周旅行に行きたい
• 小田和正のコンサートに行きたい
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
大切にしたいこと、楽しみにしていることは何ですか?
25. 早期緩和ケアへの紹介のタイミング
~Delphi Study on Outpatient Palliative Care Referral Criteria~
定義 専門医による同意%(2
回目)
専門医による同意%
(3回目)
Need-based criteria
1. 重度の身体症状 98 100
2. 重度の精神症状 84 97
3. 起死念慮 88 96
4. スピリチュアルな問題 71 91
5. 意思決定支援/ケアプランの必要性 88 95
6. 患者の希望 86 95
7. せん妄 79 88
8. 中枢神経転移 73 74
9. 脊髄圧迫症状 75 72
Time-based criteria
10. MST1年以内の治癒不能がんで、診断から3ヶ月以内 71 88
11. 遠隔転移のある治癒不能進行がんで2nd line Chemo
後PD
70 88
2017/9/19 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
Hui D, Mori M et al. Lancet Oncol. 2016 Dec;17(12):e552
33. 適切なインフォームド・コンセント とは?
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
医師が情報を持ち、
医師が決める
オレが決める型
医師と患者が情報を
共有し、決定も
共有する
共有型
患者が情報をも
らい、患者が決
定する
患者自己責任型
Shared Decision Making (意思決定の共有)
に基づく インフォームド・コンセント
1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications of informed consent in the patient-
practitioner relationship 1-3.1982)より
35. 患者とのコミュニケーション技術
悪いニュースを伝える方法 -SPIKES-
Setting (場の設定)
Perception (認識度を知る)
Invitation (希望を確認する)
Knowledge (情報提供)
Empathy & exploration (共感と探索)
Strategy & summary (戦略と要約)
米国臨床腫瘍学会公式カリキュラム2003より
Optimizing Cancer Care, ASCO publication
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
36. 患者とのコミュニケーション技術
(わが国における患者の意向を基に作成)
悪いニュースを伝える方法 -SHARE-
Supportive environment (支持的な場の設定)
How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)
Additional information (付加的な情報)
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的
サポート)
Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル 悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007
37. ASCOガイドライン:コミュニケーションスキル
1. コア・コミュニケーション(信頼関係の構築、病状の理解)
2. 治療目標と、予後を話し合うこと
3. 治療選択肢(緩和ケア・臨床試験を含む)の提示
4. 終末期ケアの話し合い(EOL discussion)
5. 家族の関わり合いについて
6. コミュニケーションの障害となるもの
7. コストについて
8. コミュニケーション・スキル・トレーニングについて
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital2017/9/19
J Clin Oncol 2017, Sep1
49. 緩和ケア病棟・在宅との並診のすすめ
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
日経メディカル記事より 廣橋 猛(永寿総合病院) 2017/6/21
いきなりの移行(ギアチェンジ)では
見捨てられたと感じてしまう