More Related Content
Similar to หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
Similar to หัตถการที่จำเป็นทางสูติ (20)
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
- 2. การตรวจครรภ
(Leopold maneuvers)
ปยะมาศ ศักดิ์ศิริวุฒโฒ
1. วัตถุประสงค
สามารถตรวจครรภโดย Leopold maneuvers ไดอยางถูกตองเหมาะสม
2. ขั้นตอน
1. ใหสตรีตั้งครรภปสสาวะทิ้งใหเรียบรอย
2. ผูตรวจที่เปนชาย ควรมีเจาหนาที่ผูหญิงอยูดวยตลอดการตรวจ
3. จัดใหสตรีต้งครรภอยูในทานอนราบ และคลุมผาไวเหลือเฉพาะสวนทอง
ั
4. ผูตรวจอยูทางดานขวาของสตรีตั้งครรภ
5. ผูตรวจหันหนาไปทางศีรษะมารดาในขณะที่ตรวจทาที 1ถึงทาที่ 3 และเมื่อตรวจทาที่ 4
จะหันหนาไปทางปลายเทาของมารดา
6. คลําโดยการใชฝามือและปลายนิ้วทั้ง 2 ขางสัมผัสหนาทองเพียงเบาๆ
7. การตรวจทาที่ 1 ใหใชฝามือและปลายนิวทั้ง 2 ขาง คลําที่บริเวณยอดมดลูก และพยายาม
้
แยกใหไดวาบริเวณยอดมดลูกเปนสวนกนของทารกซึ่งคลําไดลักษณะนุม หรือคลําได
สวนหัวของทารกซึ่งเปนกอนแข็งกลม
8. การตรวจทาที่ 2 ใชฝามือทั้ง 2 ขาง เคลื่อนมาคลําที่ดานขางของหนาทองและแยกใหได
วาสวนไหนเปนสวนหลังของทารกโดยจะคลําไดสวนของกระดูกสันหลังโคงเปนทาง
ยาว เรียกวา large part สวนมือและเทาของทารกจะคลําไดลักษณะเปนกอนขรุขระหลาย
กอน เรียกวา small part
9. การตรวจทาที่ 3 ใหใชมอขวาคลําหนาทองบริเวณเหนือหัวหนาวเพื่อใหทราบวาสวน
ื
ของทารกที่อยูตรงเหนือหัวหนาวเปนกนหรือศีรษะของทารก ถาเปนศีรษะจะคลําได
ลักษณะกลม แข็งและในรายที่ศีรษะทารกยังไมเขาไปในอุงเชิงกราน มักคลําได
Ballottement ชัดเจน ถาเปนสวนกนจะคลําไดลักษณะนุม
10. การตรวจทาที่ 4 เปนการตรวจหาระดับของสวนนํา คือตรวจดูวามี engagement หรือไม
โดยวางมือทั้ง 2 ขางบริเวณเหนือหัวหนาว ไลลงไปตามขอบของกระดูกเชิงกราน ถา
ศีรษะของทารกยังอยูสูง มือทั้ง 2ขางจะสอบเขาหากันแสดงวายังไมมี engagement
3. ขอควรระวัง
1. ไมใหสตรีตั้งครรภปสสาวะกอนตรวจ
2. ผูตรวจไมอยูทางดานขวาของสตรีตั้งครรภ
3. กดหนาทองอยางรุนแรงจนทําใหสตรีตั้งครรภเกิดอาการเจ็บปวด
4. ไมคลุมผาใหกบสตรีต้งครรภ หรือเปดผาของสตรีตั้งครรภมากเกินความจําเปน
ั ั
2
- 3. 5. ผูตรวจชาย ตรวจโดยลําพัง โดยไมมีเจาหนาที่ผูหญิงอยูดวย
4. ขอหาม
ไมมี
5. คําแนะนําแกสตรีตั้งครรภ
1. อธิบายใหทราบถึงขั้นตอนการตรวจ
2. อธิบายใหทราบถึงประโยชนของการตรวจและความรูสึกขณะทีตรวจ พรอมทั้งขอความ
่
รวมมือ
รูปที่1.1 First maneuver(1) รูปที่ 1.2 Second maneuver(1)
รูปที่ 1.3 Third maneuver (1) รูปที่ 1.4 Fourth maneuver(1)
เอกสารอางอิง
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-71.
2. เยื้อน ตันตินิรันดร. การตรวจครรภ. ใน: เยื้อน ตันตินิรันดร, บรรณาธิการ. หัตถการทางสูติ
ศาสตรและนรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร: จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2541:147-60.
3
- 4. การตรวจภายในสตรีตั้งครรภในระยะเจ็บครรภคลอด
และการประเมินสภาพชองเชิงกราน
(Pervaginal examination and clinical pelvimetry assessment)
จีริชุดา ปทมดิลก
อุปกรณที่จะใช
1. ถุงมือปลอดเชื้อ 1 คู
2. ภาชนะใสสําลีและน้ํายาฆาเชื้อ 1 ใบ
3. สารหลอลื่น เชน KY gel หรือ Hibitane cream
4. ผาคลุมทองและขา 1 ผืน
คูมือการตรวจภายในและการประเมินสภาพชองเชิงกรานในสตรีเจ็บครรภคลอด
ขั้นตอน/การปฏิบติั สิ่งที่ควรระวัง
1.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ
2.การเตรียมผูรับบริการ
1. ซักประวัติการเจ็บครรภคลอด น้ําเดิน และเลือดออกผิดปกติทาง -หามตรวจภายในหากมีเลือดออกจนกวาจะ
ชองคลอด พิสูจนวาไมใชรกเกาะต่ํา
2. อธิบายเหตุผลที่ตองตรวจภายใน บอกขั้นตอนการตรวจใหทราบ -กรณีมีประวัติน้ําเดินตองตรวจสอบน้ําเดิน
3. ใหถายปสสาวะ ทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก และถอด กอนจึงตรวจภายในได
กางเกงชั้นใน เปลี่ยนผาถุง -ไมอธิบายขั้นตอนและเหตุผลในการตรวจ
4. จัดนอนทา lithotomy หรือนอนราบบนเตียงแลวตั้งขาสองขางขึ้น ทําใหผูรับบริการไมรวมมือ
นําผาถุงหรือกระโปรงรวบขึ้นไปเหนือกน ใชผาคลุมหนาทองและ
ขาผูปวยไวกอน จัดแขนวางขางลําตัว
5. ปดตาผูรบบริการ
ั
3.การเตรียมผูตรวจ
1. ถอดแหวน นาฬิกา สรอยขอมือ
2. ลางมือดวยสบู เช็ดมือใหแหง
3. สวมถุงมือตรวจ
4. แจงหรือรองขอผูชวยหญิง 1คน -นายแพทยไมควรตรวจตามลําพัง
วิธีการตรวจ
4.การทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอก
1. ใชมือขางถนัดหยิบสําสีที่แชนํายาฆาเชื้อ วางบนมือขางที่ไมถนัด
้
2. ทําความสะอาด เช็ดอวัยวะสืบพันธุภายนอกบริเวณ labia majora
labia minora และ perineum จากหนาไปหลัง
4
- 5. 5.การตรวจภายในประเมินสภาพปากมดลูก
1. ใชหลังมือขางที่ไมถนัด แตะเบาๆบริเวณหนาขาผูรบบริการ แจงวา
ั -หากมีประวัติที่สงสัยภาวะถุงน้ําคร่ําแตก
จะตรวจภายใน กอนเจ็บครรภจะตองตรวจดวย sterile dry
2. สังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาขางนอก มีลักษณะ สี กลิ่นอยางไร เปน speculum กอน
มูกเลือด น้ําคร่ํา หรือขี้เทา
3. แหวก labia minora สองขางดวยนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ของมือขางที่ -ไมไดแหวก labia กอนการตรวจ ทําใหเจ็บ
ไมถนัด
4. หลอลื่นนิ้วชี้และกลางของมือที่จะตรวจภายใน
5. บอกใหผูรบบริการเบงเล็กนอย
ั
6. สอดนิ้วกลางในแนวตะแคงเขาไปในชองคลอดประมาณ1-2ขอนิ้ว
มือ กดผนังชองคลอดดานลางลงใหเกิดชองกวางแลวสอดนิ้วชี้เขา
ไปตาม
7. คลําปากมดลูก สังเกตตําแหนง ความออนนุม
8. หากปากมดลูกเปดกวางพอ คลําสวนนําวาเปนศีรษะ กน หรืออื่นๆ
9. สอดนิ้วทั้งสองเขาไปในรูปากมดลูก แลวแยกกางนิ้วออกจากกันจน
ชิดขอบในปากมดลูก คะเนระยะหางระหวางขอบในปากมดลูกสอง
ขางเปนเซนติเมตร (cervical dilatation)
10. สังเกตความบางของปากมดลูก (cervical effacement) โดยใชนิ้วมือ
ที่ตรวจภายในสัมผัสดู บันทึกผลเปนรอยละของความบางตัว เมื่อ
เทียบกับปากมดลูกในสภาวะปกติ
11. คลําหาสวนนําของทารก และสังเกตระดับของสวนนํา เทียบกับ
กระดูก ischial spine (station)
12. คลําถุงน้ําคร่ําบริเวณสวนนํา สังเกตวายังคงอยูหรือฉีกขาด หาก
สัมผัสไดความรูสึกลื่นๆ หรือเปนถุงโปง หมายถึงถุงน้ําคร่ํายังคงอยู
ถาคลําไดผิวสากๆคลายเสนผม หรือไมมีถุงน้ําโปงบริเวณสวนนํา
แมในระยะมดลูกหดรัดตัว หมายถึงถุงน้ําคร่ําแตกแลว
13. หากน้ําเดินแลว สังเกตลักษณะน้ําคร่ําวาใส มีขี้เทาปนเล็กนอย หรือ
มากจนขนเหนียว หรือน้ําคร่ําปนเลือด และคลําหาวามีสายสะดือ
ยอยหรือไม
14. ในกรณีทารกอยูในทา vertex สังเกตตําแหนงของ occiput และ
suture line (รูปที่ 2.1)
6.การตรวจประเมินสภาพชองเชิงกราน
1. ใชปลายนิ้วชี้และกลางตรวจคลํา sacral promontary โดยตะแคงนิ้ว -หากสวนนําเคลื่อนต่ํากวาระดับ ischial
ดานขางใหโคนนิ้วชิดกับ pubic symphysis เพื่อตรวจ diagonal spine แลวอาจขามขั้นตอนนี้ไปได ถือวา
conjugate เปนการประเมิน pelvic inlet (รูปที่ 2.2) engage ได
2. คลํา sacral curve โดยคว่ํานิ้วทั้งสองลง ลูบ pelvic wall ตามแนว
5
- 6. ของ coccyx สังเกตวาแบน หรือโคง และคลํา pelvic sidewall 2 ขาง
ดูวาสอบเขาหากันหรือกวางออก และคลําปุม ischial spine ซายและ
ขวาซึ่งอยูดานขางที่ 5 และ 7 นาฬิกาของ pelvic sidewall เพื่อ
ประเมิน mid pelvis
3. หงายนิ้วชี้และกลางขึ้นแตะที่ใต pubic symphysis สังเกตความยาว
ของกระดูกนี้จากขวาไปซาย ทดสอบกางนิ้วทั้งสองวากวางพอ
หรือไม เพื่อประเมิน pelvic outlet
7.เมื่อสิ้นสุดการตรวจ
1. ถอดนิ้วออกจากชองคลอด และถอดถุงมือแชในถังแชถุงมือ
2. ลางมือ เช็ดมือใหแหง
3. ใหผูรับบริการแตงตัว
4. ตรวจอัตราการเตนของหัวใจทารกในครรภ
5. แจงผลการตรวจแกผูรบบริการ
ั
รูปที่ 1 การตรวจแนว sagittal suture และ occiput(1) รูปที่ 2 การตรวจประเมิน diagonal
Conjugate ( p = sacral prominent
s = pubic symphysis )
เอกสารอางอิง
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41.
6
- 7. หัตถการ การเจาะถุงน้ําคร่ํา
(Artificial Rupture of Membranes or Amniotomy)
รัตนา คําวิลัยศักดิ์
ขอบงชี้
1. Labor induction
2. Labor augmentation
3. Access for meconium
อุปกรณ
1. Amniohook
2. Bed pan
3. Stethoscope หรือ Doppler ultrasound device (Doptone)
4. ถุงมือปราศจากเชื้อ
การเตรียมตัว
1. อธิบายและแจงวัตถุประสงค
2. ใหสตรีต้งครรภปสสาวะทิ้ง
ั
3. ทําการตรวจ Leopold’s maneuver เพื่อประเมินทาทารกในครรภ
ขั้นตอน
1. ฟงเสียงการเตนหัวใจทารกและบันทึกอัตราการเตนหัวใจ
2. จัดทาสตรีตั้งครรภใหอยูในทานอนหงาย ชันเขาขึ้น โดยแยกเขาออกจากกัน
3. สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ใชมือขางถนัดทําการตรวจภายใน เพื่อประเมินปากมดลูก ไดแก cervix
consistency, position, effacement and dilatation และประเมินสวนนําของทารก
4. สอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเขาไปในระหวางปากมดลูก
5. ใชมืออีกขางหนึ่งจับ Amniohook สอดเขาไปในชองคลอด โดยให Amniohook อยูระหวางรอง
นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขางที่ทําการตรวจภายใน คอยๆสอด Amniohook เขาไปจนถึงศีรษะ
ทารกซึ่งมีถุงน้ําคร่ําคลุมอยู
6. ในระหวางนี้ใหผูชวยฟงเสียงการเตนหัวใจทารกตลอดจนเสร็จสิ้นการทําหัตถการ
7. หากมีการหดรัดตัวของมดลูก ใหรอจนมดลูกลูกคลายตัวจึงเริ่มทําการเจาะถุงน้ําคร่ํา
7
- 8. 8. ใหผูชวยดันยอดมดลูก เพื่อชวยใหศีรษะทารกลงมาในชองคลอดมากขึ้น
9. ทํ า การเจาะถุ ง น้ํ า คร่ํ า โดยกระดกนิ้ ว ชี้ แ ละนิ้ ว กลางที่ อ ยู ใ นระหว า งปากมดลู ก ขึ้ น เพื่ อ ให
Amniohook สัมผัสกับถุงน้ําคร่ํา และทําใหถุงน้ําคร่ําฉีกขาด
10. ใชนิ้วชี้และนิ้วกลางที่อยูในระหวางปากมดลูกแหวกถุงน้ําคร่ําใหฉีกขาดมากขึ้น คอยๆใหน้ําคร่ํา
ไหลไหลออกมาอยางชาๆ
11. ประเมินวาไมมีภาวะสายสะดือยอย
12. ประเมินและบันทึกสีนําคร่ํา ตลอดจนบันทึกอัตราการเตนหัวใจทารก
้
13. ตรวจติดตามการหดรัดตัวของมดลูก และอัตราการเตนหัวใจทารก
รูปที่ 1 แสดงวิธีการเจาะถุงน้ําคร่ํา
ขอควรระวัง
1. สวนนําของทารกตองเปนศีรษะ
2. ศีรษะทารกอยางนอยตองอยู station 0
3. ปากมดลูกควรเปดอยางนอย 3 เซนติเมตร
ขอหาม
1. Unknown presenting part
8
- 9. 2. Non-vertex presentation
3. Head float หรือ unstable
4. Placenta previa
5. HIV infection
6. Active herpes lesions
7. Vasa previa
ภาวะแทรกซอน
1. Prolapsed cord
2. Cord compression
3. increased risk of intrauterine infection
4. Rupture of vasa previa
5. commitment to delivery within a narrow window of time
คําแนะนําและการปฏิบติตัว
ั
1. แนะนําใหทํากิจกรรมบนเตียง อยาเดินไปมา
2. หากสังเกตวาน้ําคร่ํามีสีเขียว หรือมีเลือดสดๆออกจากชองคลอดหลังเจาะถุงน้ําคร่าใหรีบแจง
ํ
แพทยทนที
ั
9
- 10. การทําคลอดปกติ (Normal delivery)
จีริชุดา ปทมดิลก
อุปกรณที่ใช
1. หอผาสะอาดปลอดเชื้อ สําหรับคลุมหนาทอง กน ถุงคลุมขา และผาชองสําหรับเย็บแผล 1 ชุด
2. เสื้อคลุมแขนยาว ถุงมือศัลยกรรมปลอดเชื้อ 2 คู
3. ภาชนะใสน้ํายาฆาเชื้อและสําลี สําหรับทําความสะอาด 1 ชุด
4. ถาดใสรก 1 ใบ
5. ถวยใสน้ํายา povidone iodine 1 ใบ
6. สายสวนปสสาวะทิ้ง 1 เสน
7. Sponge holding forceps 2 ตัว
8. Kocher clamps สําหรับหนีบสายสะดือ 2 ตัว
9. arterial clamps สําหรับตกแตงสายสะดือทารก 2 ตัว พรอมหนังยางรัดสายสะดือ 1 เสน
10. Mayo scissor สําหรับตัดฝเย็บ 1 ตัว
11. Cord scissor 1 ตัว
12. Syringe 10 ml พรอมเข็มเบอร18G และ24 G อยางละ 1 ชิ้น
13. ลูกยางแดง 1 อัน
14. ผา swab สําหรับชวยคลอด (save perineum)และเช็ดตัวเด็ก 2-3 ผืน
15. ยาชาเฉพาะที่ 1-2% Xylocaine
16. Suture material สําหรับเย็บซอมฝเย็บ
17. Iowa trumpet และ long needle สําหรับฉีดยาชาระงับความรูสกบริเวณชองคลอด 1 ชุด
ึ
18. Needle holder 1 ตัว
19. Tooth forceps เล็ก 1 ตัว
20. กรรไกรตัดไหม 1 ตัว
21. ผากอสซับเลือด
22. Tampon
10
- 11. คูมือการทําคลอดปกติ
ขั้นตอน/การปฏิบติ
ั ขอควรระวัง
1.การเตรียมผูคลอด
1. จัดนอนทา lithotomy
2. ตรวจ Vital signs
3. ตรวจ FHR ทุก 5 นาที
4. พิจารณาเปดเสนใหสารน้ําทางหลอดเลือดในรายที่มขอบงชี้
ี
2.การเตรียมผูทําคลอด -เทคนิคปลอดเชื้อไมถูกตอง
1. สวมผากันเปอน รองเทาบูท หมวก mask
2. ลางมือดวยน้ํายาฆาเชื้อ
3. สวมชุดทําคลอดและถุงมือ ดวยเทคนิคปลอดเชื้อ
3.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ -เตรียมไมครบ
วิธีทําคลอด
4.การเตรียมอวัยวะสืบพันธุภายนอก
1. ทําความสะอาดดวยน้ํายาฆาเชื้อเริ่มจากทองนอย หัวหนาว ปากชอง -ทําความสะอาดบริเวณสกปรกที่สุด เชน
คลอดจากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานใน ทวารหนัก แลวกลับมาที่สะอาดกวา
ขาหนีบ ฝเย็บ และรอบทวารหนัก 2 ครั้ง -ผิดเทคนิคปลอดเชื้อ
2. ปูผารองบริเวณกน สวมถุงคลุมขาสองขาง และปูผาที่หนาทอง
ตามลําดับ
3. แหวกแคมเล็กสองขางดวยมือขางไมถนัด และใชสําลีชบ povidone
ุ -ใสสายสวนขณะเบงคลอด ทําใหใสไมได
iodine เช็ดรูทอปสสาวะดวยมือขางถนัด จากนั้นใสสายสวน บาดเจ็บ
ปสสาวะ เพื่อสวนปสสาวะทิ้ง
5.การฉีดยาชาเฉพาะที่
1. ตอเข็มเบอร18 กับsyringe ดูดยาชา1-2% Xylocaine 10 มล. -ตรวจสอบประวัติแพยาชา
เปลี่ยนเปนเข็มเบอร 24 -ไมสวมปลอกเข็มคืนดวยมือ(Re-cap)
2. เมื่อฝเย็บบางตัว มองเห็นสวนนําตุงที่ปากชองคลอด ใชนิ้วมือขาง
ไมถนัดสอดในชองคลอดกันระหวางสวนนํากับผีเย็บที่จะฉีดยา
3. เริ่มฉีดยาชาบริเวณฝเย็บ 6 นาฬิกาในชั้นใตผิวหนังเล็กนอย แลว -กอนฉีดตองดูดปลายเข็มไมไดแทงอยูใน
เเทงเข็มตอในชั้นใตผิวหนังในเเนวที่จะตัดฝเย็บ median หรือ right เสนเลือด
mediolateral episiotomy ดูดเข็มใหแนใจวาไมมีเลือดเขามาใน
กระบอกฉีดยา แลวฉีดยาชาพรอมถอนเข็มชาๆจนกลับมาใน
ตําแหนงเริ่มตน หากยังมียาชาเหลือ ฉีดยาชาตอในตําแหนง
ขางเคียงในลักษณะเดียวกัน
6.การตัดฝเย็บ -สตรีครรภหลังที่ชองคลอดกวางและ
1. ทดสอบวาผูคลอดมีอาการชาบริเวณที่จะตัดฝเย็บ ยืดหยุนดีพิจารณาไมตัดฝเย็บ (Restrictive
2. ใชนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขางไมถนัดสอดไประหวางฝเย็บกับ episiotomy)
11
- 12. สวนนํา เพื่อปองกันบาดแผลตอทารก
3. สอดขากรรไกร Mayo ขางหนึ่งเขาไปดานในชองคลอดระหวางฝ -บาดเจ็บหนังศีรษะทารก
เย็บกับนิ้วในชองคลอด ตัดฝเย็บตามเเนวที่ฉดยาชาไวใหกวาง
ี -หากชองคลอดและรูทวารใกลกันมาก ควร
พอที่จะทําคลอด (โดยพิจารณาตัดเมื่อเห็นวาจะมีการคลอดศีรษะ เลี่ยงการตัด ME
ทารกในการเบงครั้งนี้หรืออยางนอยเมื่อเห็นสวนนําที่ปากชอง -ตัดฝเย็บเร็วเกินไป เสียเลือดมาก
คลอดมีขนาดเทาไขไก) (รูปที่ 3.1)
4. ใชผากอสกดซับเพื่อหามเลือดระหวางรอทารกคลอด
7.การทําคลอดศีรษะทารก
1. ใหผคลอดเบงคลอดใหยาวที่สุดในขณะที่มดลูกกําลังหดรัดตัว และ
ู
หยุดเบงเมื่อมดลูกคลายตัว
2. เมื่อ subocciput อยูที่บริเวณใต pubic symphysis ทําการsave -ไมได save perineum ทําใหฝเ ย็บฉีกขาด
perineum โดยมือขางถนัดจับผาประคองฝเย็บโดยนิ้วหัวแมมือและ มากขึ้น
นิ้วที่เหลือประคอง และรูดฝเย็บใหพนใบหนาทารกไปทางดาน
ทวารหนัก พรอมชอนคางทารกขึ้น(Modified Ritgen maneuver)
(รูปที่ 3.2 และ 3.3)
3. มืออีกขางกดศีรษะเด็กไมใหเงย (extend head) ขึ้นมาทางหนา -ไมบังคับศีรษะทารกใหกมไวขณะผาน
pubic symphysis มากเกินไป เพื่อปองกันการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ออกจากชองคลอด ทําใหเนื้อเยื่อรอบทอ
รอบทอปสสาวะและเเคมดานหนา (รูปที่ 3.4) ปสสาวะฉีกขาด
4. เมื่อศีรษะออกมาแลว หงายศีรษะทารกขึ้น โดยหมุนไปดานใดดาน
หนึ่ง
5. ใชกอสสะอาดเช็ดหนา รอบดวงตาทารก
6. ใชลูกยางแดงดูดน้ําคร่ําออกจากปากและรูจมูกใหหมด
8.การคลอดไหล
1. หันศีรษะทารกตะแคงขางโดยหันกลับไปในทิศทางเดิม
2. จับศีรษะทารกดวยมือสองขางโดยหวางนิ้วชี้และนิ้วกลางมือทั้ง -หามจับสวนที่เปน soft part หรือบริเวณ
สองครอมที่ใตคางทารก นิ้วหัวแมมือทาบบริเวณกระดูก frontal carotid artery
ปลายนิ้วชี้เกี่ยวที่บริเวณกระดูกขากรรไกรลางและปลายนิ้วที่เหลือ
ทาบที่ทายทอย
3. ทําคลอดไหลหนา โดยดึงทารกในทิศทางลงประมาณ 30 องศาจน -ดึงไหลหนาในทิศทางขึ้นทําใหบาดเจ็บ
เห็นไหลหนาคลอดพนpubic symphysisแลวหยุด (รูปที่ 3.5) เนื้อเยื่อรอบทอปสสาวะ
4. ใหผูชวยทําการฉีด Oxytocin 10 unit เขากลามหรือเสนเลือด เพื่อให -ตองแนใจวามีทารกคนเดียว ถาไมมั่นใจให
มดลูกหดรัดตัว รอทารกคลอดออกมากอนแลวคลํามดลูกดู
5. ทําคลอดไหลหลัง โดยดึงทารกในทิศทางขึ้นไปทางหนาทองมารดา วามีอีกคนหรือไม แลวจึงฉีดยา
จนไหลหลังคลอดพนฝเย็บ
9.การคลอดลําตัว
1. ถาสายสะดือพันคอ ใหสอดนิ้วมือสองขางใตสายสะดือแลวรูดให
12
- 13. พนไปทางไหลทารก (รูปที่ 3.6) หรือใช clamps หนีบตัดสายสะดือ
ไปกอน
2. ใชมือขางที่ไมถนัดชอนประคองที่ศีรษะโดยคอจะตองอยูระหวาง -จับทารกไมมั่น หรือจับไมทันเวลามารดา
นิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ จับใหมั่น เมื่อจับทารกมั่นดีแลวพยายามดึง เบงคลอดเร็วทําให ทารกตกพื้น
ทารกเพื่อใหลําตัวเเละเทาคลอดออกมา
3. ขณะเดียวกันมือขางถนัดรูดไปตามแผนหลังทารกเพื่อไปจับที่ขอ
เทาสองขาง
4. อุมทารกแนบลําตัวใหอยูระดับปากชองคลอดมารดาหรือต่ํากวา
พยายามใหศีรษะต่ํา ดูดน้ําคร่ําออกจากชองปากและรูจมูกอีกครั้ง
เปนเวลาไมเกิน 30วินาที กอนผูกตัดสายสะดือ
10.การผูกและตัดสายสะดือ -ควรหนีบและตัดสายสะดือทันที ปองกัน
1. ใช Kocher clamps หนีบสายสะดือทางดานทารก บริเวณหนาฝเย็บ การเสียเลือดมากหลังคลอด
2. ใชมือรูดสายสะดือไปทางดานมารดา และใช Kocher clamps อีกตัว -หนีบclampsไมแนน
หนีบสายสะดือหางจาก clamps ตัวเเรก 2-3 ซม.
3. ตัดสายสะดือที่ตําแหนงระหวาง clamps สองตัวโดยสอดมือขางที่ -ไมไดรีดเลือดในสายสะดือ ทําใหเลือด
ไมถนัดไวใตสายสะดือ กุมสายสะดือและปลายกรรไกรขณะทําการ กระเด็นเวลาตัด
ตัด เพื่อปองกันการบาดเจ็บตอหนาทอง และนิ้วมือทารก
4. อุมทารกใหมารดาเห็นอวัยวะเพศ แจงเพศ แลวนําทารกไปที่
radiant warmer
การดูแลทารกแรกคลอดเบื้องตน
11.การกระตุนทารก
1. นําทารกมาวางที่ radiant warmer ซึ่งเปดเครื่องรอไวนาน 5-10 นาที
2. ใชผา swab เช็ดตัวทารกใหแหงอยางรวดเร็ว โดยเฉพาะศีรษะ
หนาอก คอและหลัง
3. ใชลูกยางแดงดูดน้ําคร่ําออกอีกครั้งถายังมีเหลือ
4. ยายทารกมาวางในที่แหง นําผาที่เปยกออก
5. กระตุนทารกใหรอง โดยลูบที่แผนหลัง หรือตบที่ฝาเทาทารกเบาๆ
3-4 ครั้ง หรือจนทารกรองดี ตัวแดง
12.การตกแตงสายสะดือทารก
1. นําหนังยางที่รัดสายสะดือสอดเขาที่ปลาย arterial clamps รูดมาอยู
ที่ดาม clamps
2. เช็ดสายสะดือบริเวณ 2-3 ซม.หางจากหนาทองทารก ดวยสําลีชุบ
แอลกอฮอลหรือ povidone iodine
3. ใช arterial clamps ขอ 6 หนีบสายสะดือบริเวณที่จะตัดโดยหงาย
ปลาย clamps ขึ้น แลวตัดสายสะดือดวยวิธีเดียวกัน
4. ใช Kocher หรือ arterial clamps หนีบหนังยางบน clamps ตัวแรก -หนังยางขาด หรือหลวม ทําใหทารกเสีย
13
- 14. ยกผานปลายclamps และปลายสายสะดือ มารัดสายสะดือใตตอ เลือด
clamps แลวปลดclamps ตัวที่หนีบสายสะดือออก
5. ตรวจสอบวาเลือดที่สายสะดือหยุดดี
6. เช็ดปลายสายสะดือดวยแอลกอฮอลอีกครั้ง
13.ผูกปายขอมือทารก โดยตรวจสอบความถูกตองใหเรียบรอย ใหมารดาอาน
ปายขอมือดวย
การทําคลอดรก
ตรวจสอบการลอกตัวของรก -ทําคลอดรกขณะรกยังไมลอกตัว ทําให
- มีเลือดออกจากชองคลอดจํานวนมาก มดลูกปลิ้น
- สายสะดือดานมารดา เคลื่อนออกมายาวขึ้น
- มดลูกหดรัดตัวจนกลมแข็ง ลอยตัวสูงขึ้น
14.ทําคลอดรกดวยวิธี Brandt Andrew เมื่อมี signs รกลอกตัวครบ 3 อยาง
1. มือขางถนัดจับ Kocher clamps อาจพันสายสะดือที่ยาวเกินไปไวกบ ั -เหลือสายสะดือยาวเกินไป ควบคุมแรงดึง
clamps เพื่อจะไดจับสายสะดือกระชับยิ่งขึ้น ลําบาก
2. คอยๆดึงสายสะดือเบาๆใหรสึกมีแรงตึงตัวเพียงเล็กนอย สังเกตวา
ู -หามดึงสายสะดือแรงเกินไปจะทําใหสาย
จะตองมีการเคลื่อนตัวออกมาของสายสะดืออยางตอเนื่องในขณะที่ สะดือขาด และรกคาง การที่ไม counteract
ดึงสายสะดือ สวนมืออีกขางวางบนหนาทองเหนือกระดูกหัวหนาว ดวยมืออีกขางอาจจะทําใหมดลูกปลิ้น
เพื่อดันมดลูกขึ้นไปทางศีรษะมารดา -หามใชมือกดยอดมดลูกออกมาทางปาก
3. เมื่อรกลอกตัวสมบูรณหรือมองเห็นรกในชองคลอด มือขางที่ถือ ชองคลอด
clamps ดึงสายสะดือพรอมรกออกมา (รูปที่ 3.7 และ 3.8)
4. นําถาดรกมารอรับรก ใช sponge holding forceps คีบเยื่อหุมรก
ออกมาโดยไมใหฉีกขาดออกจากตัวรก
15.ใชมือนวดคลึงมดลูกเพื่อใหมดลูกหดรัดตัวดี -ไมไดคลึงมดลูกทําใหเสียเลือดมาก
16.แจงเจาหนาที่ตรวจวัดความดันโลหิตและชีพจรมารดา -หามฉีดยา Methergin ในรายที่มี HT ทําให
17.พิจารณาใหยากระตุนการหดรัดตัวของมดลูกซ้ํา หากมดลูกหดรัดตัวไมดี vasoconstriction
18.การตรวจรกและเยื่อหุมรก -ฉีดยา Methergin กอนรกคลอด อาจทําให
1. ตรวจเสนเลือดสายสะดือ cervical clamp รกคลอดยาก
2. ตรวจตําแหนงสายสะดือที่ออกจากรก
3. ตรวจปมของสายสะดือ
4. ยกสายสะดือขึ้น หาตําแหนงขาดของเยื่อหุมรก
5. ตรวจรกดานทารก การกระจายของเสนเลือดไปที่ขอบรก มีการแผ
เสนเลือดไปที่เยื่อหุมรกหรือไม
6. ตรวจรกดานมารดา ดู cotyledon หินปูน หยอมรกนอย ลิ่มเลือด
และ ลักษณะ infarction
7. วัดสายสะดือและชั่งน้ําหนักรก
14
- 15. 20.การตรวจแผลฝเย็บและชองทางคลอด -ตรวจแผลและเย็บแผลไมเรียบรอย ทําให
1. ใสนิ้วชี้และกลางของมือขางไมถนัดไปในชองคลอดและกดลง เกิด hematoma
และใช sponge stick ซับเลือด และเช็ดลิ่มเลือดออกใหหมด
2. ตรวจไลชองทางคลอดดาน posterior ไลดูจากปากชองคลอดเขาไป
จนถึงมุมแผลดานใน
3. คลําดูความลึกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉีกขาดของฝเย็บ
การฉีกทะลุเขาหารูทวาร การฉีกขาดของ levator ani
4. ตรวจรอยฉีกขาดที่รุนแรงของปากมดลูกโดยใชsponge holder 2 ตัว -ไมไดตรวจการฉีกขาดปากมดลูก
หนีบปากมดลูกที่ 12 นาฬิกา ไลดูใหรอบตามแนวตามเข็มนาฬิกา
หรือถาไมเห็นการฉีกขาดที่รุนแรง อาจใช sponge stick ซับเลือด
ปากมดลูกแทนได
21.การเย็บซอมฝเย็บ (บทถัดไป)
การดูแลหลังคลอด
22.ดันกอนเลือดในชองคลอดออกมา
23.คลึงมดลูกใหหดรัดตัวเต็มที่
24.ตรวจวัด vital signs เปนระยะๆ และสังเกตการขับถายปสสาวะ
25.กระตุนใหมารดา ใหนมบุตรโดยเร็ว
รูปที่ 1 การตัดฝเย็บเเบบ mediolateral episiotomy เมื่อฝเย็บหรือปากชองคลอดขยาย บางตัว
15
- 16. รูปที่ 2 การคลอดศีรษะ ปากทารกยื่นพน perineum(1) รูปที่ 3 Modified Ritgen maneuver(1)
รูปที่ 4 การคลอดไหลหนาและไหลหลัง(1)
A. ดึงทารกในทิศทางลง เพื่อคลอดไหลหนา
B. หลังจากไหลหนาคลอดแลว ดึงทารกในทิศทางขึ้น เพื่อคลอดไหลหลัง
16
- 17. รูปที่ 5 การปลดสายสะดือทีพันคอทารก(1)
่
รูปที่ 6 การคลอดรก เมื่อรกลอกตัวแลวจึงดันมดลูกขึ้นหลีกเลี่ยงการดันมดลูกลงออกมาทางปากชองคลอด(1)
รูปที่ 7 ใช sponge holding forceps คีบ เยือหุมรก ระวังฉีกขาดตกคางในโพรงมดลูก(1)
่
เอกสารอางอิง
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41.
17
- 18. การเย็บซอมแผลฝเย็บ
(Repair episiotomy wound))
จีริชุดา ปทมดิลก
อุปกรณที่ใช
1. หอผาสะอาดปลอดเชื้อ สําหรับคลุมหนาทอง กน ถุงคลุมขา และผาชองสําหรับเย็บแผล 1 ชุด
2. เสื้อคลุมแขนยาว ถุงมือศัลยกรรมปลอดเชื้อ 2 คู
3. ภาชนะใสน้ํายาฆาเชื้อและสําลี สําหรับทําความสะอาด 1 ชุด
4. Sponge holding forceps 2 ตัว
5. Syringe 10 ml พรอม needle No.18G และ 24 G อยางละ 1 ชิ้น
6. ยาชาเฉพาะที่ 1-2% Xylocaine
7. Chromic catgut เบอร 2-0 ติดปลายเข็มโคง สําหรับเย็บซอมฝเย็บ 1-2 หอ
8. Needle holder 1 ตัว
9. Tooth forceps เล็ก 1 ตัว
10. กรรไกรตัดไหม 1 ตัว
11. ผากอสซับเลือด
12. Tampon 1 ชิ้น
คูมือการเย็บซอมแผลฝเย็บ
ขั้นตอน/การปฏิบติ
ั สิ่งที่ควรระวัง
1.การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณปลอดเชื้อ -อุปกรณไมสะอาด สัมผัสกับขี้เทา น้ําคร่ํา
เลือด
2.การเตรียมผูปวย/ผูรับบริการ
1. บอกขั้นตอนการตรวจใหทราบ
2. ตรวจ vital signs และการหดรัดตัวของมดลูก
3.การเตรียมผูตรวจ
1. สวมผากันเปอน หมวกและ mask
2. ลางมือดวยสบู เช็ดมือใหแหง
3. สวมชุดคลุมผาตัดและถุงมือปราศจากเชื้อ
4. ขอผูชวย1 คน เตรียมตัวเชนเดียวกัน
4.การเตรียมบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอก
1. ทําความสะอาดดวยน้ํายาฆาเชื้อเริ่มจากทองนอย หัวหนาว ปากชอง -ทําความสะอาดผิดวิธี เช็ดสวนสกปรกกอน
คลอดจากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานใน
ขาหนีบ ฝเย็บ และรอบทวารหนัก 2 ครั้ง
18
- 19. 2. ปูผาปลอดเชื้อบริเวณกน สวมถุงคลุมขาสองขาง และปูผาที่หนา
ทองตามลําดับ
3. ปูผาชองสําหรับผาตัด ใหเหลือเปดบริเวณฝเย็บ
5.การฉีดยาชาเฉพาะที่(หากยังไมไดฉีดยากอนการตัดฝเย็บ)
1. ตอเข็มเบอร18 กับsyringe ดูดยาชา1-2% Xylocaine 10 ml -ไมควรสวมปลอกเข็มกลับดวยมือ
เปลี่ยนเปนเข็มเบอร 24
2. เริ่มฉีดยาชาบริเวณมุมฝเย็บที่ที่ฉีกขาดหรือถูกตัดทีละขาง ในชั้นใต
ผิวหนังเล็กนอย
3. เเทงเข็มตอในชั้นใตผิวหนังในเเนวขนานกับขอบแผล
4. ดูดเข็มใหแนใจวาไมมีเลือดเขามาในกระบอกฉีดยา แลวฉีดยาชา -ฉีดยาชาเขาเสนเลือด
พรอมถอนเข็มชาๆจนกลับมาในตําแหนงเริ่มตน
5. ปฏิบัติวิธีเดียวกันกับมุมแผลอีกขาง
6.การตรวจรอยฉีกของชองทางคลอด
1. โดยใสนิ้วชี้และกลางของมือขางไมถนัดไปในชองคลอดและกดลง
และใช sponge stick ซับเลือด และเช็ดลิ่มเลือดออกใหหมด
2. ตรวจไลชองทางคลอดดาน posteriorไลดูจากปากชองคลอดเขาไป -มุมแผลสวนผิวเยื่อบุชองคลอดฉีกขาดเปน
จนถึงมุมแผลดานใน ระยะทางสั้นกวามุมแผลสวนกนแผล
3. คลําดูความลึกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉีกขาดของฝเย็บ subcutaneous ทําใหเย็บไมครอบคลุมมุมแผล
การฉีกทะลุเขาหารูทวาร การฉีกขาดของ levator ani สวนลึกและเกิด hematoma
4. ตรวจรอยฉีกขาดที่รุนแรงของปากมดลูก โดยใช sponge holder 2 -ไมไดดูรอยฉีกขาดรอบปากมดลูก
ตัวหนีบปากมดลูกที่ 12 นาฬิกา ไลดูใหรอบตามแนวตามเข็ม
นาฬิกา หรือถาไมเห็นการฉีกขาดที่รุนแรง อาจใช sponge stick
ซับเลือดปากมดลูกแทนได (รูปที่ 4.1)
5. ตรวจดูรอยฉีกขาดปากชองคลอดโดยรอบโดยเฉพาะขางรูเปดทอ
ปสสาวะและ labia minora
7.การเย็บซอมแผลฝเย็บ
1. ใชนิ้วชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง
2. ใส Tampon ดวยมือที่ถนัดหรือ sponge holder เขาไปในชองคลอด -ใส tampon แรง ถูกรูเปดทอปสสาวะทําให
เหนือมุมแผลเพื่อกันเลือดไหลมารบกวนเวลาเย็บ แลวใช sponge เจ็บ
holder หนีบหาง tampon ไวกับผาปูบริเวณทองนอย
3. ใช Chromic catgut เข็มโคง เบอร 2-0 เย็บผูกเหนือมุมแผลในชอง -เริ่มเย็บไมครอบคลุมทั้งมุมแผลดานผิวและ
คลอด 1 ซม. โดยใชน้ิวชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชอง กนแผลทําใหเกิด hematoma
คลอดดานลางลงใหพื้นที่ที่จะเย็บแผลกวางขึ้น (รูปที่ 4.2)
4. ใหผูชวยดึง suture ใหตึงและสาวตามขณะเย็บ พรอมซับเลือดเปน -ดึงsutureไมตึงทําใหหามเลือดไดไมดี
ระยะ
5. เย็บแผลที่ฉีกขาดของผนังชองคลอดดานในแบบ continuous lock -ควรเย็บให hymen สองขางมาจรดกัน ไม
19
- 20. โดยปกเข็มลึกใตกนแผล เย็บตอเนื่องมาจนถึง mucocutaneous เหลื่อมกัน
junction
6. ปกเข็มจากเยื่อบุชองคลอดดานในบริเวณใกล mucocutaneous
junction ออกมาที่ subcutaneous tissue ของ perineum แลวพักไว
7. ตรวจดูการขาดของกลามเนื้อหูรูดรอบทวารหนัก (Levator ani) -ไมไดเย็บซอม levator ani ทําใหขับถาย
หากขาดใหใช Chromic catgut เบอร 2-0 เข็มโคงอีกหอ เย็บแบบ ผิดปกติ
Crown stitch เขาหากัน (รูปที่ 4.4)
8. ใชเข็มในขอ 6 เย็บ subcutaneous tissue ของ perineum ตอแบบ -เย็บแผลซายขวาไมเสมอกัน
continuous ทําใหขอบแผล(ผิวหนัง)ดาน perineum มาใกลกันมาก
ขึ้น เย็บจนมาถึงมุมแผลดานลางใกลรูทวาร (รูปที่ 4.3)
9. สอยชั้น subcuticular layer ยอนขึ้นจากมุมแผลใกลทวารไปหาปาก -ควรเย็บระยะหางจุดละ 0.5 ซม. การเย็บชอง
ชองคลอด6 นาฬิกา (รูปที่ 4.5) หางเกินไปขอบแผลจะชิดกันไมสนิท
10. ปกเข็มจาก subcutaneous tissue ของ perineum กลับเขาไปในเยื่อบุ
ผนังชองคลอด แลวผูกปมซอนไวในผนังชองคลอด และตัดไหม
8.การตรวจแผลฝเย็บ
1. ใชนิ้วชี้และกลางของมือที่ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง
2. ใช forceps หรือ sponge holder คีบ tampon ออกจากชองคลอด -ดึงtamponออกในทิศทางลง ไมใหถูกรูเปด
3. ใช forceps หรือ sponge holder คีบผากอสกดซับ ตรวจจุดเลือดออก ทอปสสาวะ
ในผนังชองคลอดและขอบปากมดลูกอีกครั้ง
4. ตรวจดูการโปงของกระเพาะปสสาวะ ถามีใหสวนปสสาวะทิ้ง
5. คลําผนังชองคลอดวาไมมี hematoma
6. ตรวจภายใน (PV) ตรวจสอบวาไมมีกอสคางในชองคลอด -ตองปฏิบัติทุกครั้ง
7. ตรวจทวาร (PR) ดูวาไมไดเย็บทะลุเขาทวารหนัก -ตองปฏิบัติทุกครั้ง
9.การทําความสะอาดแผลและดูแลผูคลอดหลังเย็บแผล
1. ใชสําลีชุบน้ํายาฆาเชื้อทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธุภายนอกอีก -เลี่ยงการใชมือขางที่ตรวจทวารหนัก
ครั้ง
2. ดึงผาตางๆที่คลุมผูปวยออก ใสลงในถังผา
3. ใสผาอนามัยและแตงตัวใหผูปวย
10.การเก็บอุปกรณ
1. ทิ้งเข็มเย็บแผลและเข็มฉีดยาที่สวมปลอกเข็มเรียบรอยเเลวลงใน -ไมแยกทิ้งวัสดุมีคมในถังขยะเฉพาะ
ภาชนะทิ้งของมีคม
2. ทิ้งกระบอกฉีดยา กอส tampon และสําลีที่เหลือในถังขยะติดเชื้อ
3. แชเครื่องมือตางๆในอางแชเครื่องมือ
4. ลางคราบเลือดบนถุงมือในน้ําสบู
5. ถอดถุงมืออยางระมัดระวัง แชลงในถังแชถุงมือ -ถอดถุงมือแรง ทําใหน้ํากระเด็นถูกผนังหอง
6. ถอดชุดคลุม ผายางกันเปอน ใสลงในถังผา หรืออุปกรณอื่นๆ
20
- 22. รูปที่ 4 การเย็บซอมกลามเนื้อ levator ani และ rectum(1)
รูปที่ 5 การเย็บซอมชั้นผิวหนัง จากภาพเปน interrupted suture หรืออาจเย็บสอยเเบบ subcuticular แทน(1)
เอกสารอางอิง
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;409-41.
22
- 23. Active management of 3rd stage of labor
โฉมพิลาศ จงสมชัย
เมื่อเขาถึง 2nd stage of labor
ทําคลอดทารก
เขาสู 3rd stage of labor
Active management of 3rd stage of labor
เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอด ประกอบดวย
1. ให oxytocic drug ตาม WHO recommendation คือ Syntocinon 10 u M หลังคลอด (ฉีดที่
กลามเนื้อ deltoid มารดาชาๆ ใน 1 นาที หรือกรณีมี iv live ใหฉีด IV ชาๆ ใน 1 นาที)
Clamp cord หลังทารกคลอดประมาณ 1-3 นาที (ในกรณีตอง resuscitate ทารกไมตองรอ 1-3
นาที) แลวตัด cord
2. controlled cord traction โดยวางมือหนึ่งบน pubic bone อีกมือดึง cord แลวดึงออกขณะมี
uterine contraction มือที่วางบน pubic bone ใหดัน lower segment ของมดลูกขึ้นไปทางศีรษะมารดา
(counter traction) ถารกไมคลอดในการดึงครั้งนั้นใหรอจน uterine contraction ครั้งตอไปคอยดึงลงตอ
(โดยตรึง cord คางไว)
* ขอควรระวัง” ดึงแบบ counter traction ขณะมี uterine contraction เทานั้น เพื่อปองกัน uterine
inversion*
3. uterine massage หลังคลอดรกใชมอคลึงมดลูกจนแข็งดี 2-3 นาที แลวทําซ้ําทุก 15 นาที ในชวง
ื
2 ชม. แรกหลังคลอด
เอกสารอางอิง
1. World Health Organization Reproductive Health Livrary (WHO RHL) edition 11, 2008.
23
- 24. หัตถการ “Breech assisting”
ศรีนารี แกวฤดี
หัวขอ : Breech assisting
ผูปฏิบัติ : นักศึกษาแพทย แพทยประจําบาน
วัตถุประสงค : ชวยเหลือการคลอดของทารกทากน ภายหลังกนของเด็กออกมาแลว
1. เตรียมผูปวย
1.1 ให intravenous fluid
1.2 จัดผูปวยในทา lithotomy
2. เตรียมเครื่องมือ
2.1 เตรียม set สําหรับทําคลอดและเย็บแผล
2.2 pudendal needle, syringe, 1% xylocaine
3. ลางมือ ใสเสื้อ ใสถุงมือ
3.1 แปลงมือจากนิ้วมือถึงขอศอกดวยน้ํายาฆาเชื้อทั้งสองขาง 5 นาที
3.2 ใสเสื้อ พรอมถุงมือปราศจากเชื้ออยางถูกตอง
4. เตรียมทําคลอด
4.1 เตรียมแพทยหรือพยาบาลผูชวย วิสัญญีแพทย กุมารแพทย
4.2 ทําความสะอาดบริเวณ vulva และปูผาอยางถูกวิธี
4.3 สวนปสสาวะอยางถูกวิธี
4.4 ทํา pudendal nerve block
4.5 mediolateral episiotomy
5. การชวยคลอดลําตัวเด็ก
5.1 รอใหกน ขา คลอดออกมาจนถึงระดับสะดือ หรือขอบลางของกระดูกสะบัก จึงเริ่มตนชวย
5.2 ในราย Frank breech ใหผูทําคลอดดันตนขาของเด็กใหกางออก (abduction of thigh) หัวเขา
เด็กจะงอและเทาจะคลอดออกมา (รูปที่ 1)
5.3 เมื่อกนและขาคลอดออกมาหมดแลว จับกนเด็กใหอยูในอุงมือทั้งสอง โดยเอานิ้วหัวแมมือ
วางทาบขนานไปกับสวนของกระดูกเชิงกรานของเด็ก ปลายนิ้วมือที่เหลือของทั้งสองมือออมไปทาง
ดานหนาจับที่บริเวณตนขาของเด็ก ตองระวังมิใหนิ้วมือเลื่อนขึ้นไปกดบนหนาทองของเด็กอาจทําใหเกิด
อันตรายตออวัยวะในชองทอง เด็กจะตัวเปยกและลื่น อาจใชผาสะอาด (swob) พันรอบสวนเอวและ
สะโพกกอน แลวจึงวางมือจับกนเด็กในตําแหนงดังกลาว (รูปที่ 2)
5.4 ดึงลงพรอมกับหมุนลําตัวเด็กจนเห็นขอบลางของกระดูกสะบักหรือซอกรักแรของเด็กอยูใต
ขอบลางของรอยตอกระดูกหัวหนาว
24
- 25. รูปที่ 2
(ที่มา: Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham
FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics.
Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199)
รูปที่ 1
(ที่มา: Hankins GDV, ClerkSL,
Cunningham FG, Gilstrap LC, editor.
Operative obstetrics. Norwalk:
Appleton & Lange, 1995: 199)
6. การชวยเหลือคลอดไหล แบบ Louset
6.1 ทําคลอดไหลหนารายที่คลอดลําตัวงายตัวเด็กจนลงมาต่ําเห็นซอกรักแรหรือขอศอกคลอด
แขนหนาใหสอดมือเขาไประหวางคอเด็กกับรอยตอกระดูกหัวหนาว โดยปาดมือจากดานหนาผานไป
ดานหนาของเด็ก ใชปลายนิ้วมือเกี่ยวแขนเด็กแตไมใหเลยขอศอก พยายามกดดันแขน ใหแนบกับหนาอก
แลวดึงใหผานหนาออกลงมา (รูปที่ 3)
6.2 ถาการคลอดลําตัวคอนขางยาก ไหลลงมาไมต่ําพอและไมสามารถทําการคลอดไหล และแขน
ไดดังกลาวในขอ 6.1 ใหหมุนตัวเด็ก โดยใหดานหลังเด็กอยูทางดานบนเสมอ กลับไหลหนาไปเปนไหล
หลัง จะทําใหตัวเด็กต่ําลงจนเห็นรักแรหรือขอศอกของแขนหนาแลวทําคลอดไหลหนากอนวิธีเหมือนขอ
6.1 (รูปที่ 4)
25
- 26. 6.3 เมื่อแขนหนาคลอดออกมาแลว จับตัวเด็กหมุนโดยมีวิธีจับตัวเด็กดังขอ 5.3 แลวหมุนใหหลัง
เด็กอยูดานบนเสมอ จนไหลหลังที่ยังไมคลอดกลับมาเปนไหลหนา แลวทําคลอดไหลหนาในขณะนี้ โดย
วิธีเดียวกับขอ 6.1 (รูปที่ 4)
รูปที่ 3 (ที่มา: Cayton SG, Fraser D, Lewis TLT, editor. Obstetrics. 12th ed. London: the English
language Book Society and Edward Arnold, 1972: 379.)
รูปที่ 4 (ที่มา: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV,
et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501.)
7. การชวยคลอดศีรษะ
26
- 27. 7.1 หมุนศีรษะเด็กใหมาอยูแนวตรง
7.2 หอยตัวเด็กลง 30 ถึง 60 วินาที น้ําหนักเด็กที่ถวงลงลางจะทําใหทายทอยถูก ischiopubic rami
กั้นไว เกิดแรงผลักดันสวนทายทอยเด็ก หัวเด็กจะกม
7.3 ตรวจสอบวาเด็กหมุนมาอยูแนวตรงแลว โดยผูทําคลอดสอดมือเขาไปตรวจสอบดูใหแนใจ
เสียกอนสังเกตจากตําแหนงคางตองอยูในแนวกึ่งกลางของดานหลังของเชิงกราน
7.4 ทําคลอดศีรษะโดยใช Mauriceau-Smellie-Veit (รูปที่ 5)
7.4.1 สอดมือซายเขาไปทางดานหนาเด็กโดยวางตัวเด็กใหแขนและขาของเด็กครอมอยู
บนแขนผูทําคลอด
7.4.2 สอดนิ้วกลางเขาไปในปากเด็ก นิ้วชี้และนิ้วนางแตะรั้งที่ขากรรไกรบน เพื่อใชชวย
ดึงใหหนาเด็กกม
7.4.3 มือขวาชวยเหนี่ยวรั้งบริเวณไหลทั้งสองขาง โดยคว่ํามือครอมจับหัวไหลใหนิ้วนาง
และนิ้วกอยอยูที่ไหลขางขวาของเด็ก นิ้วหัวแมมือ และนิ้วชี้อยูที่ไหลซาย นิ้วกลางใหเหยียดตรงเพื่อทาบ
กับกระดูกคอของเด็ก ชวยดันบริเวณทายทอยใหหัวเด็กกม
7.4.4 ดึงเด็กออกมาตรงๆ ตามแนวราบกอนสวนทายทอยจะกดกับกระดูกหัวหนาวทําให
หัวเด็กกม แลวจึงดึงลงลางสวนใหญใหออกแรงดึงดวยมือขวา มือซายพยายามกมหนาเด็กใหมากที่สุด
7.4.5 อาจใหผูชวยดันศีรษะเด็ก โดยกดบริเวณเหนือหัวหนาวลงมา จนเห็นสวนชายผม
คลอดออกมาและสวนใตทายทอยนาบอยูใตรอบตอกระดูกหัวหนาวและคางถึงฝเย็บจึงใหผูชวยหยุดดัน
7.4.6 ดึ ง ศี ร ษะเด็ ก ออกในแนวราบแล ว ยกศี ร ษะเด็ ก ขึ้ น ช า ๆ โดยใช ร อยต อ กระดู ก
หัวหนาวเปนที่ใหสวนทายทอยยันไว
7.4.7 ศีรษะเด็กคลอดโดยเอาคาง ปาก จมูก ผานฝเย็บออกมา ทําการดูดมูกจากจมูกและ
ปาก
8. การดูแลหลังเด็กคลอด
8.1 clamp สายสะดือ ตัด และสงเด็กไปดูแลหลังคลอดตอไป
8.2 ทําคลอดรก และเย็บฝเย็บ
27
- 28. รูปที่ 5 การคลอดศีรษะโดยดึงดวยมือวิธี Mauriceau-Smelli-Veit
(ที่มา: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV,
et al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501.)
เอกสารอางอิง
1. สุจินต กนกพงศศักดิ์. Breech assisting. ใน : ประพาส เพียรเลิศ. สมบูรณ วิจิตราศิลป. วีร
ศักดิ์ ไทยธไนศวรรย, สมศักดิ์ ไหลเวชพิทยา, บรรณาธิการ. คูมือประเมินผลหัตถการทาง
สูติศาสตร-นรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร : ชาญวัฒนาพริ้นติ้ง, 2534 : 34-5.
2. Hankins GDV, ClerkSL, Cunningham FG, Gilstrap LC, editor. Operative obstetrics.
Norwalk: Appleton & Lange, 1995: 199.
3. Cayton SG, Fraser D, Lewis TLT, editor. Obstetrics. 12th ed. London: the English language
Book Society and Edward Arnold, 1972: 379.
4. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins GDV, et
al., editors. Williams obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997:501.
28
- 29. การทํา pudendal nerve block
ประนอม บุพศิริ
1. ขอบงชี้
เพื่อระงับความรูสึกบริเวณ lower vagina, vulvar และ perineum ในขณะคลอดทางชองคลอด
2. อุปกรณ
1. 1% xylocaine 20 มล
2. IOWA trumpet
3. กระบอกฉีดยา 10 มล
4. เข็ม เบอร 18 1 อัน
5. Spinal needle หรือ เข็มยาว 15 ซม. เบอร 22 1 อัน
3. ขั้นตอน
1. ดูดยาชา 10 มล แลวเปลี่ยนตอกับเข็มยาว จากนั้นใสนิ้วหัวแมมือของมือขวาเขาไปใน วงของ
IOWA trumpet วางนิ้วชี้และนิ้วกลางขนานไปกับแกนของ trumpet แลวใสเขาไปในชองคลอดเพื่อไปคลํา
ischial spine ขางขวาของผูคลอด
2. สอดปลายเข็มใหพนจากปลาย trumpet ประมาณ 1-1.5 ซม. ปกปลายเข็มที่ใต ischial spine
จากนั้นดูดดูวาปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาจํานวน 1 มล. ที่บริเวณ mucosa
3. ตอจากนั้นดันเข็มเขาไปอีกเล็กนอยจนถึง sacrospinous ligament (จะรูสึกหยุนๆ) เมื่อดูดดูวา
ปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาจํานวน 3 มล.
4. ตอจากนั้นดันเข็มเขาไปอีกเล็กนอยจนถึง loose areolar tissue (จะรูสึกวาแรงตานหายไป)
เมื่อดูดดูวาปลายเข็มไมไดอยูในเสนเลือดแลวจึงฉีดยาชาอีกจํานวน 3 มล.
5. คอยๆถอนเข็มขึ้นมาแลวฉีดยาชาอีกจํานวน 3 มล. บริเวณเหนือ ischial spine
6. ถอยปลายเข็มใหเขามาอยูใน trumpet แลวคอยถอนมือทั้งหมดออกจากชองคลอด
7. ใชมือซายใส trumpet และคลํา ischial spine ดานซายและปฏิบัติตามขั้นตอนที่กลาวมา
8. ใชปลายเข็มเขี่ยบริเวณขางๆ กน หลังฉีดยาชา 3 นาที หากไมมีการขมิบของกนแปลวาการทํา
pudendal nerve block ไดผล
4. ขอหาม
1. มีประวัติแพยาชา
29
- 30. 5. ขอควรระวัง
การทํา pudendal nerve block ไมสามารถระงับความรูสึกความเจ็บปวดไดเพียงพอ หากตองทํา
หัตถการที่มากเกินไป เชน ผูคลอดที่ตองการ explore ดูปากมดลูก หรือชองคลอดสวนบนทั้งหมด การ
ทํา total breech extraction, manual exploration uterine cavity.
รูปที่ 1 การทํา pundendal nerve block(1)
6. ภาวะแทรกซอน
1. หากฉีดยาชาเขาเสนเลือด อาจมีอาการวิงเวียนศีรษะ มึนงง ลิ้นเฝอน พุดจาชาลง ชัก หรือ
หมดสติได (ถามีอาการชักรักษาดวย valium )
2. hematoma
4. hypotension
3. fetal bradycardia, hypoxia, fetal distress
7. เอกสารอางอิง
1.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams
Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005;478-9.
30
- 31. การชวยคลอดติดไหล (Shoulder dystocia)
ประนอม บุพศิริ
1. ขอบงชี้
เกิดภาวะคลอดติดไหล
2. ขั้นตอน1-5
1. เปนภาวะรีบดวนตองรีบเรียกคนมาชวย แพทย พยาบาล วิสัญญีแพทย
2. อธิบายใหผูคลอดเขาใจวาเกิดปญหาอะไรขึ้นและขอความรวมมือจากผูคลอด
3. ทํา McRoberts maneuver โดน งอขอสะโพกของผูคลอดไปชิดหนาทองมากที่สุด ซึ่งทานี้จะ
ทําให symphysis pubis หมุนสูงขึ้นมา ทําให sacral promontory แบนราบลง เพิ่มความกวางของ pelvic
outlet
4. ตัดแผล episiotomy ใหกวางขึ้น
5. สวนปสสาวะทิ้ง
6. ทํา suprapubic pressure โดยใหผูชวยใชกําปนกดบริเวณเหนือหัวหนาว ผลักใหไหลหนาหลุด
ออกมา หรือหมุนมาขางหนาเล็กนอย
7. พรอมกันนี้ใหทําคลอดศีรษะทารกโดยออกแรงดึงลงอยางตอเนื่องและมั่นคง
8. ถายังไมสามารถคลอดได ใหทําการคลอดไหลหลัง (delivery of posterior arm) ใสมือที่ถนัด
เขาไปในชองคลอดผลักไหลหลังมาทางดานหนา เพื่อใหไหลหนาหลุดออกมา
9. ถายังไมสามารถคลอดได ทํา Rubin maneuver โดยใสนิ้วเขาที่ดานหลังของไหลหนาผลัก
ไหลหนาลงมา
10. ถายังไมสามารถคลอดได ทํา Wood screw maneuver ตอ โดยใสนิ้วมือเขาไปผลักไหลบน
ดา นหลัง ให ห มุ น ไปข า งหน า พร อมๆ กับนิ้ว มื อของมือ อี ก ขา งผลัก ไหลล างทางด า นหน าใหห มุน ไป
ดานหลังเปนวง
11.ถายังไมสามารถคลอดไดอีก ทารกมักเสียชีวิต ตอจากนั้นพิจารณาหักกระดูกไหปลารา
รูปที่ 1 McRoberts maneuver(2) รูปที่ 2 Suprapubic pressure(3)
31
- 32. รูปที่ 3 delivery of posterior arm(2) รูปที่ 4 Rubin maneuver(4)
รูปที่ 4 Wood screw maneuver(4)
4.ภาวะแทรกซอน
4.1 ทารก
- Brachial plexus injury; Erb’s palsy
- Birth asphyxia
- Birth trauma
- Death
4.2 มารดา
- Tear birth canal, tissue trauma
- Postpartum hemorrhage
- Infection
- Pubic symphysis separation
5. เอกสารอางอิง
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom ST, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, 22nd edition. New York: McGRAW-HILL. 2005; 495-534.
32
- 34. การชวยกูชพทารกแรกเกิด
ี
NEONATAL RESUSCITATION
จรรยา จิระประดิษฐา
ขอบงชี้
ขอบงชี้ในการชวยกูชพทารกแรกเกิด
ี
- การคลอดที่มีความเสี่ยงสูง
ถึงแมวาเราจะสามารถประเมินไดลวงหนาวาทารกรายใดบางที่ตองการการชวยกูชีพจากการ
พิจารณาปจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภและการคลอด แตในความเปนจริงแลวมีทารกจํานวนไมนอยที่
ตองการการชวยกูชีพโดยที่เราไมทราบลวงหนามากอน ทารกอาจมีภาวะขาดอากาศแรกเกิด (birth
asphyxia) หรือไมสามารถปรับตัวจากภาวะทารกในครรภมาสูภาวะทารกแรกเกิดได
ตารางที่ 1 Conditions associated with risk to newborns
Antepartum risk factors Intrapartum risk factors
Maternal diabetes Emergency cesarean section
Pregnancy-induced hypertension Forceps or vacuum-assisted delivery
Chronic hypertension Breech or other abnormal presentation
Chronic maternal illness Premature labor
Cardiovascular Precipitous labor
Thyroid Chorioamnionitis
Neurological Prolonged rupture of membranes (>18 hr)
Pulmonary Prolonged labor (>24 hr)
Renal Prolonged second stage of labor (>2 hr)
Anemia or isoimmunization Fetal bradycardia
Previous fetal or neonatal death Non-reassuring fetal heart rate patterns
Bleeding in second or third trimester Use of general anesthesia
Maternal infection Uterine tetany
Polyhydramnios Narcotics administration to
Oligohydramnios mother within 4 hr of delivery
Premature rupture of membranes Meconium-stained amniotic fluid
Post-term gestation Prolapsed cord
Multiple gestation Abruptio placentae
34