1. 1

2. “Update ACLS 2010”
Tips and Techniques
นพ. ปริญญา คุณาวุฒิ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ รพ. รามาธิบดี
2

3. “ACLS 2010”
American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation
3

4. 2005 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care:
Circulation. 2005; 112: (Suppl I): IV-1
- IV-210.
December 13, 2005
4

5. 5

6. The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory Arrest
Core 2: VF/Pulseless VT With AEDs
Core 3: VF/Pulseless VT
Core 4: Asystole
Core 5: PEA
Core 6: Bradycardia
Core 7: Wide QRS Tachycardias
Core 8: Narrow QRS Tachycardias
Core 9: Acute Coronary Syndromes
Core 10: Stroke
Core 11 : Post arrest care 6

7. 7

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

14. Trap AED
• เจ้าหน้าที่ประจาศูนย์รถฉุกเฉิน บ่น
กับท่านว่า “หมอครับ เครื่อง AED
ไม่ดีเลย ผม shock ไปตั้งหลาย
CASE ไม่เห็นจะหายเลย”
• ทาไมเป็นเช่นนั้น?
14

15. 1. ซี้ซั้ว ใช้ไม่เป็น ไปฝึกมาใหม่นะ
2. ไม่ได้เป็น shockable rhythm (VF)
3. ตัวเครื่องเสีย เครื่องมีปัญหา
4. Battery หมด – เสื่อม ไม่เก็บไฟ
5. ไปถึงที่เกิดเหตุช้า
15

16. กรณี Arrest นอก ร.พ.
1. มากกว่า ๕๐% เป็น VF
2. กดหน้าอก เพื่อ save สมอง, save
หัวใจ
3. กดหน้าอก ไม่ทาให้ VF หาย
4. VF จะหายการจาก shock เท่านั้น
16

17. ถ้าไปช้า โอกาสเจอ fine VF ก็มาก
พวกนี้ shock ไม่ค่อยหาย
17

18. 18

19. 19

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23

24. Trap Transportation
ท่านกับเพื่อน ๑๐ คน ไปเที่ยวน้าตก
ห่างจากถนน ๔ กม. เห็นคนเป็น
ตะคริว จมน้า เมื่อช่วยขึ้นมา พบว่า
cardiac arrest ถามว่า ท่านจะทา
อย่างไร จึงจะช่วยเขาได้ดีที่สุด?
24

25. 1. ทา CPR
2. โทร ๑๖๖๙
3. ตามชาวบ้าน หรือเจ้าหน้าที่อุทยานมา
ช่วย
4. นาเอา AED มาใช้
5. Transport สลับพัก CPR เป็นระยะ
25

26. 26

27. 27

28. 28

29. Shockable rhythm
• VF
• Fast VT
• Torsades de pointes
• SVT
AED not synchronized !!
29

30. 30

31. “ACLS 2010”
Tips and techniques ?
นพ. ปริญญา คุณาวุฒิ
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ รพ. รามาธิบดี
31

32. IV-58
32

33. IV-58
Cardiac arrest
33

34. Shock No shock
34

35. Shock
BP ปกติ
BP drop
No BP = Pulseless VT
35

36. Biphasic 360
36

37. การ set Joules
37

38. ความคิดเห็น
1. ไม่ได้ต้องการให้ท่องจา
2. ต้องการให้ทราบเป็น team เดียวกัน?
3. พยาบาลเรียน ควรมีแพทย์เป็น leader
4. เน้น team dynamic
38

39. 39

40. 40

41. 41

42. Shock no shock
1
42

43. 2
3
43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. 48

49. 49

50. VF / Pulseless VT
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time
E Ami E Ami E E E Med
300 150
E Li E Li E Li E E Med
E = Epinephrine
Ami = Amiodarone
Li = Lidocaine
50

51. 51

52. 1% xylocaine หมายความว่า
100 ml มี xylocaine 1 gm = 1,000 mg
ดังนั้น
1 ml มี xylocaine 10 mg
52

53. VF / Pulseless VT
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time
E Ami E Ami E E E Med
300 150
E Li E Li E Li E E Med
E = Epinephrine
Ami = Amiodarone
Li = Lidocaine
53

54. VF / Pulseless VT
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time
? E Ami E Ami E E E Med
300 150
E Li E Li E Li E E Med
Adrenaline เป็น vasopressor จึงควรให้ทันที
เมื่อผู้ป่วยเกิด cardiac arrest
54

55. 1 2 3
ควรฉีดยาตรงตาแหน่งใด ?
55

56. การต่ออุปกรณ์
10 ml syringe
56

57. Amiodarone Rx VF หวังผลอะไร
1. ทาให้ shock VF หายได้ง่ายขึ้น
2. prevent recurrent ของ VF
57

58. VF - Amiodarone 150 mg/3 ml
ฉีดอย่างไร?
คนไข้ VF กาลัง CPR
แพทย์ order amiodarone 300 mg
58

59. 300 mg = 6 cc
1. dilute เป็น 100 cc แล้ว drip ใน 10 นาที
2. 300 mg(6 cc) push เร็วๆ แล้วเปิด iv free flow ตาม
3. 300 mg dilute เป็น 10 cc ฉีดใน 2 นาที
4. 150 mg dilute เป็น 10 cc ฉีดใน 1 นาที x 2 doses
5. 300 mg dilute เป็น 30 cc ฉีดใน 3 นาที
59

60. 60

61. 61

62. 62

63. 63

64. Venous access
• คนไข้ cardiac arrest พยาบาลแจ้ง
ว่า ไม่สามารถเปิด iv ได้
• แพทย์ที่ปฏิบัติงาน ไม่เคยแทง
central line
• ท่านจะให้คาแนะนาเขาอย่างไร
64

65. choice
1. หัดซ้อมแทง central line เอาไว้บ้างก็ดีนะ
2. ใช้ intra-osseous route แทน
3. Consult แพทย์ท่านอื่นมาช่วย
4. ให้พยาบาลช่วยแทงที่ external jugular
vein
5. ฉีดยาเข้า IM หรือ ใส่เข้า ET tube ไปก่อน
65

66. 66

67. • Cardioversion
• Defibrillation
67

68. สอนได้สองแบบ
• Synchronized VS Unsynchronized
• Shockable rhythm
• No pulse --- Unsynchronized
R
R on T phenomenon
T
VF
68

69. BP drop
69

70. Prolong press
70

71. 71

72. 72

73. 73

74. 74

75. คาถาม
ทาไม ในเวชปฏิบัติของเรา
จึงไม่ค่อยพบ coarse VF
ส่วนมากจะพบแต่ medium
หรือไม่ก็ fine VF ?
75

76. Choice
1. Code แล้วหมอมาช้า
2. อ่าน ECG ผิด
3. ตั้ง gain ของเครื่อง defibฯ ไว้ไม่ดี
4. คนไข้มีโรคมาก
5. สถิติผิด
76

77. Fact
1. Coarse VF พบในคนที่ normal
myocardium in normal
environment เท่านั้น
2. คนไข้ใน ร.พ. ก่อนจะ arrest มักมีโรค
หนักอยูก่อนแล้ว บางคน acidosis,
่
sepsis, hypoxemia, MI ฯลฯ
77

78. The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory Arrest
Core 2: VF/Pulseless VT With AEDs
Core 3: VF/Pulseless VT
Core 4: Asystole
Core 5: PEA
Core 6: Bradycardia
Core 7: Wide QRS Tachycardias
Core 8: Narrow QRS Tachycardias
Core 9: Acute Coronary Syndromes
Core 10: Stroke
78

79. Asystole

80. 80

81. 81

82. Asystole 2000-2005
82

83. Asystole 2000-2005
83

84. 84

85. No Pacing
2005-2010
85

86. 86

87. 87

88. 88

89. Asystole
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
E A2 E A2 E A1 E E E
A2
E = epinephrine ส่วนยา atropine นั้น ได้ยกเลิกแล้ว 89

90. Guideline แนะนาครั้งละ 1 mg
Atropine 0.6 mg/amp
2 amps = 1.2 mg ใช้ครั้งละ 2 amps
Max dose ตาม guideline 3 mg
2 – 2 – 1 = 5 amps ---- 3 mg OK
2 – 2 – 2 = 6 amps ---- 3.6 mg (เกิน) 90

91. Pulseless Electrical Activity

92. Pulseless Electrical Activity
(PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)
6 Hs + 6 Ts
92

93. 93

94. Point เวลาใช้งานจริง
1. Need team dynamic มาก
2. ต้องมีการคิดเตรียมการไว้ก่อน
3. มีการขอความช่วยเหลือระหว่างแพทย์
Need lab, lavage, echo, set หัตถการ ฯลฯ
94

95. 95

96. The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory Arrest
Core 2: VF/Pulseless VT With AEDs
Core 3: VF/Pulseless VT
Core 4: Asystole
Core 5: PEA
Core 6: Bradycardia
Core 7: Wide QRS Tachycardias
Core 8: Narrow QRS Tachycardias
Core 9: Acute Coronary Syndromes
Core 10: Stroke
96

99. IV-68
ต้องมีชีพจร
99

100. 100

101. 101

102. 102

103. ความคิดเห็น
1. น่าจะจัดการได้ แม้อ่าน EKG ยากๆไม่ได้
2. เข้าใจข้อจากัดของการใช้ ext. pace
3. ต้องสามารถคิด dose ยา drip ได้
4. Dose atropine
103

104. Dopamine 2-10 microgm/kg/min
mg cc 1000 1
X X X = µgm/kg/min
ml hr 60 kg
ยาที่ท่านใช้ drip
ท่านผสมยากี่ mg ในน้ากี่ ml
ก็แทนค่าลงไป 104

105. Dopamine 2-10 microgm/kg/min
mg x cc/hr x 1000 x 1 = microgm/kg/min
cc 60 kg
100 x cc/hr x 1000 x 1 = 10
100 60 50
105

106. ตัวอย่างการ modified สูตร
mg cc 1000 1
X X X = µgm/kg/min
ml hr 60 kg
106

107. การหา mg ของยาที่ใช้ผสม = ?
mg x cc/hr x 1000 x 1 = microgm/kg/min
100 60 50
น.น. ของคนไข้
Syringe pump 50 ml
หรือ NSS ขวด 100 ml ที่ท่านใช้ผสมยา
107

108. 108

109. Complete loop connection
109

110. 110

111. Find out pacer button
111

112. Check Pacemaker Function
1. Normal Pace – Demand Mode
2. Asyn Pace – Fixed Mode
What function for what situation?
112

113. 113

114. 114

115. Check pulse
115

116. Tachycardia
116

117. IV-70
Narrow Wide
117

118. VT, TdP, AF ----- sync 200 J (360 J)
SVT, A flutter ---- sync 50 J
118

119. Narrow complex
119

120. ความเห็น
1. อ่าน SVT ได้
2. ฉีด adenosine เป็น
3. ไม่ลืม run EKG
120

121. 121

122. ตัวแคบ เต้นเร็ว จังหวะการเต้นสม่าเสมอดี
122

123. ตัวกว้าง ตัดกันที่ สาม ช่องเล็ก
123

124. Regular NCT
(Regular narrow complex tachycardia)
1. Re-entry SVT
2. Atrial tachycardia
3. Atrial flutter 1:1 conduction
4. Junctional tachycardia
5. Sinus tachycardia
124

125. Re-entry SVT
Atrial tachycardia
Atrial flutter 1:1 conduction
Junctional tachycardia
Sinus tachycardia
125

126. 126

127. 127

128. 128

129. 129

130. 130

131. 131

132. Adenosine 6 mg iv
132

133. 133

134. 134

135. 135

136. 136

137. 137

138. 138

139. 139

140. 140

141. 141

142. 142

143. 143

144. 144

145. 145

146. 146

147. 147

148. 148

149. IV-70
149

150. 150

151. 151

152. 152

153. 153

154. 154

155. Wide complex
155

156. 156

157. BP ปกติ
BP drop
157

158. 158

159. 159

160. 160

161. 161

162. SVT
BP - drop
162

163. SVT BP drop สามารถใช้ adenosine ฉีด ได้
163

164. 164

165. VT - BP ดี
165

166. 166

167. VT - BP ดี
? 167

168. complete bundle branch block ทั้ง Rt และ Lt
ปกติ ECG ก็ตัวกว้างอยู่แล้ว ถ้าเป็น SVT
ECG ก็ยังตัวกว้าง แถมเต้นเร็ว และจังหวะสม่าเสมออีก
ซึ่งต้องอ่านเป็น VT
ตัวอย่าง ECG baseline
normal sinus rhythm with
complete right bundle branch block
VT ปลอมๆอย่างนี้ เมื่อฉีด adenosine
จะหายกลับมาเป็น sinus rhythm 168

169. นี่คือ RVOT VT
VT พวกนี้
เมื่อฉีด adenosine จะหายกลับมาเป็น sinus rhythm 169

170. นี่ไม่ใช่ VT
ถ้าท่านอ่าน ECG ผิด คิดว่าเป็น VT
เมื่อฉีด adenosine อาการจะแย่ลง
หัวใจจะเต้นเร็วขึ้นอีก
และสามารถกลายเป็น VF ได้
170

171. 171

172. 172

173. BP 80/40
173

174. Choice
1. Magnesium 1-2 amps slow iv push
2. Sedate and D/C 200 J sync
3. ทา ๑ ก่อน ถ้าไม่หาย ต่อด้วย ๒
4. ทา ๒ ก่อน ถ้าไม่หาย ใช้ ๑ แล้วมา ๒ อีก
รอบ
5. ให้ amiodarone 300 mg slow iv push
174

175. BP 100/60
1. Magnesium 1-2 amps slow iv push
2. Sedate and D/C 200 J sync
3. ทา ๑ ก่อน ถ้าไม่หาย ต่อด้วย ๒
4. ทา ๒ ก่อน ถ้าไม่หาย ใช้ ๑ แล้วมา ๒ อีก
รอบ
5. ให้ amiodarone 300 mg slow iv push
175

176. 176

177. 177

178. Mechanical CPR
178

179. 179

180. จะทาหรือไม่
จะเอา core temp เท่าไร
ทานานแค่ไหน
ทาแล้วได้ประโยชน์อะไร
มีโทษไหม
ใครเป็นคนทา 180

181. • Do it at ROSC
• Achieve target temp in 1-2 hr
181

182. จะทาด้วย technique ไหนดี
182

183. วิธีที่มีรายงาน
มีสถาบันอื่นๆเขาลองใช้กัน
วิธีที่หนึ่ง
183

184. วิธีที่สอง
184

185. วิธีที่สาม
185

186. จะวัดอุณหภูมิทางไหน
186

187. 187

188. 188

189. 189

190. 190

191. The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory Arrest
Core 2: VF/Pulseless VT With AEDs
Core 3: VF/Pulseless VT
Core 4: Asystole
Core 5: PEA
Core 6: Bradycardia
Core 7: Wide QRS Tachycardias
Core 8: Narrow QRS Tachycardias
Core 9: Acute Coronary Syndromes
Core 10: Stroke
Core 11: Post arrest care
191

192. 192

193. Question / Contact
น.พ. ปริญญา คุณาวุฒิ
Ramathibodi CPR Training Center
อาคารศูนย์อุบัติเหตุและเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ชั้น 3
ร.พ. รามาธิบดี
เขตราชเทวี กทม. 10400
02-201-2821 / 02-201-2822
kunawutp@hotmail.com
193

194. 194