心臓リハベイズ

1. ー日常臨床でのEBMの実践ー
論文を読むだけでなく使うために
名郷直樹

2. 今日お話しすること
EBMの全体像
EBMの5つのステップ
臨床試験の論文結果を「統計学的」に読む
相対危険、95％信頼区間
臨床試験の結果の食い違いを検討する
統計学的な検討、バイアスからみた検討
推定・検定からベイズへ
臨床医の役割

3. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

4. 批判的吟味のポイント
研究方法は妥当か？
論文のＰＥＣＯを読む
ランダム化かどうか読む
ITT解析かどうか読む
割り付けの隠蔽を読む
マスキングを読む
結果は何か？
一次アウトカムの結果を信頼区間で読む

5. 取り上げる論文
Rehabilitation after myocardial infarction
trial (RAMIT): multi-centre randomised
controlled trial of comprehensive cardiac
rehabilitation in patients following acute
myocardial infarction
Heart 2012;98:637e644.

6. 論文のPECO：RAMIT
Patient：急性心筋梗塞で入院し、28日以内に退院し自
宅へ戻った患者
Exposure：心臓リハビリ（運動、健康教育、カウンセリン
グ、二次予防のためのアドバイス）を毎週、または隔週
で20時間、6-8週継続
Comparison:通常治療
Outcome：2年次の死亡率（一次アウトカム）
Heart 2012;98:637e644.

7. 介入研究のバイアス
ランダム化、ITT、マスキング、隠蔽

8. 抽出、割付、追跡、評価、解析
ITT解析
選択バイアス 交絡因子 情報バイアス
ランダム化
隠蔽 マスキング

9. ランダム化とITT解析
ランダム化
割り付け時の交絡因子の排除
ITT（Intention to Treat)解析
脱落者を含め解析
解析時の交絡因子の排除
リアルワールドでの解析

10. 隠蔽と盲検
隠蔽
これから割り付けようとするものがどちらか不明
これまでの割付表が伏せられている
盲検
既に割り付けられたものがどちらか不明
情報バイアスを排除する

11. 研究デザインのチェック1
ランダム化
表題にランダム化比較試験と書かれている
ITT解析
Sample size and analysesに記載あり

12. 研究デザインのチェック2
隠蔽（concealment）
Randomisationに「中央割り付け」の記載あり
マスキング
Patient assessments at baseline and at
follow-up were undertaken ‘blind’ by trained
researchers independently of care providersと
記載あり
PROBE法

13. 結果を表す指標
相対危険 Relative Risk： RR
a/(a+b) / c/(c+d)
１より小さければ有効、1より大きければ有害
治療必要数 Number Needed to Treat： NNT
 1/( (c/(c+d)- a/(a+b) )
小さければ小さいほど有効
Exp Control
Event(+) a c
Event(-) b d
a+b c+d

14. 信頼区間
研究結果は一部の対象からのデータ
一部のデータから全体を類推する
世の中の超高齢者高血圧患者全体で検討した
らどれくらいの範囲に収まるか
９５％の確率で収まる範囲
９５％信頼区間
有意水準０．０５に対応する
母集団における真の値を類推する

15. 標本から母集団を類推する
母集団
標本 ３６％減少
１５－５０％減少
区間推定

16. 危険率と信頼区間：読み方のまとめ
 Pの見方
0.05未満なら有意差あり
 95%信頼区間の見方
上限・下限のチェック
有意な差あり→「有効」ではない！
有意な差なし→「無効」ではない！

17. 結果１
介入群での死亡 9.1％ （82/903）
対照群での死亡 9.2％ （84/910）
相対危険 0.98 （0.74～1.30）

18. メタ分析の結果をみる
Exercise-Based Rehabilitation for
Patients with Coronary Heart
Disease: Systematic Review and
Meta-analysis of Randomized
Controlled Trials
Am J Med. 2004;116:682– 692.

19. 論文の概要
P:冠動脈疾患患者、6か月以上の追跡期間
E: 構造化された運動プログラム
C: 通常ケア
O:総死亡、心死亡、非致死性心筋梗塞、血
行再建術、リスク因子の変化、健康関連QOL
48のRCTのメタ分析

20. 主な結果
オッズ比（相対危険）
総死亡 0.80 （0.68 to 0.93）
心臓死 0.74 （0.61 to 0.96）
RCTの結果との比較（総死亡）
相対危険 0.98 （0.74～1.30）
信頼区間はかなり重なっている！

21. 結果をブロボグラムで見る

22. 結果の違いをバイアスで考える
出版バイアス
小規模で有効という結果が出た試験のみが出版
された
異質性バイアス
内科治療、カテーテルによるインターベンション、
手術治療の進歩により、以前はインパクトがあっ
たリハビリの効果が相対的に小さくなった

23. 実際の論文でどうか
出版バイアス
Funnel plot、Eager testで出版バイアスは認め
られない
異質性バイアス
論文の出版時期によって効果に違いはない
このメタ分析に決定的なバイアスはない？
大規模RCTの結果との食い違いの解釈は？

24. ベイズ統計による結果の解釈
検定とっくに捨てた
さらに信頼区間も捨てる

25. 推定・検定統計とベイズ統計
推定・検定統計
真の値が想定されている
真の値を類推する
ベイズ統計
主観的な事前確率からスタートする
真の値も変数である

26. 危険率からベイズ統計へ
仮説の確からしさは事前確率に左右される
有意水準0.05で棄却された仮説であっても、
事前確率が高い仮説であれば、まだ有効な可
能性は高い
有効というメタ分析がある仮説の事前確率は高い
それを一つのRCTで否定してよいのか

27. 危険率（αエラー）と検出力（1-β）
真の差
（＋）
（－）
統計上の
差（＋） a b
（－） c d
検出力＝
a/(a+c)
危険率＝
b/(b+d)

28. ベイズの定理
事前オッズ ｘ 尤度比 = 事後オッズ
事前オッズ
臨床試験開始以前の仮説の確からしさ
尤度比
危険率と検出力から求められる
陽性尤度比＝検出力/危険率
陰性尤度比＝（1-検出力）/(1-危険率）

29. 有効というメタ分析が出た
検討以前には有効かどうか五分五分と仮定
事前確率 1/2 事前オッズ 1
危険率0.05、検出力0.9で有意に有効という
メタ分析
事前オッズ×陽性尤度比＝事後オッズ
陽性尤度比＝検出力/危険率=0.9/0.05＝18
1×18＝18
事後確率 18/19＝95％

30. 差がないというRCTの後で
有意水準0.05で有効というメタ分析がある
事前確率 95％ 事前オッズ 95/5
危険率0.05、検出力0.9で計画されたランダ
ム化比較試験で統計学的な差なし
陰性尤度比 (1-検出力)/(1-危険率）=0.1
事後オッズ （95/5）・0.1 = 1.9
事後確率 約66％ = 1.9/(1+1.9)

31. ベイズ統計学的な解釈
メタ分析以前に有効かどうか五分五分と仮定
有意水準0.05で有効というメタ分析の後で、
有意水準0.05で無効というRCTが発表
有効である確率はまだ65％以上残る
危険率０．０５で有意差なしとは異なる解釈
さらなるRCTが必要
バイアスは別ですが

32. エビデンスのあいまいさ
あらゆるエビデンスは
統計学的に曖昧
バイアスの影響により曖昧
対処法として
研究デザインの批判的吟味
信頼区間、ベイズ解析
しかし、それを現場につなげるのは臨床医

33. EBMの5つのステップ
1. 問題の定式化
2. 問題についての情報収集
3. 得られた情報の批判的吟味
4. 情報の患者への適用
5. 1-4のステップの評価

34. 臨床医の役割
曖昧なエビデンスをいかに個別の患者に生
かすか
臨床能力に
統計学と研究デザインの知識を加味して
いくつかのエビデンスを追加し
個別の患者に最善の医療を提供するのが
臨床医の役割

35. 実際の現場で
リハビリをがんばらない患者を叱るのはやめ
よう
リハビリをがんばりすぎる患者には、そんな
に無理しなくてもと言えるかもしれない
心カテのようにコストが大きくないから、やれ
ばいいと思う
リハビリの害についての評価が重要

36. 参考までに
ステップアップEBM実践ワークブック（南江堂）
続EBM実践ワークブック（南江堂）
臨床研究のABC（メディカルサイエンス社）
コモンディジーズ常識のうそ（ケアネットDVD）

37. 質問があれば
何でも聞いてください
反論、感想でも結構です