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在宅で最期を過ごすには
名郷直樹
はじめに
 皆さんが、家で生活を続けられるように
 どうすればいいか、一緒に考えたい
 不安、不快、怒り、そうした感情を呼び
起こすかもしれません
 しかし、その感情こそ、まず向き合うべ
きものと思います
 それでは始めたいと思います
「最期」の問題
 誰にとっても難しい
 誰にとっても避けることが不可能
「過ごす」の問題
 「生きる」とどう違うのか
 「生活する」ということ?
 「生きる」と「生活する」の違いについて
 隣同士で話し合ってみましょう
「寝たきり」について考える
そうなったらおしまい?
最初に質問
 自分自身が、ベッド上で寝たきりの生活
になった状況を想像してみてください
 どんな様子か、隣同士共有してみてくだ
さい
ベッドから自分では動けない
 どうしますか
 隣同士話しあってみてください
寝たきりにならないために
 まずそっちでしょう
 それでは、寝たきりにならない方法も考
えてみましょう
 隣同士話し合ってみてください
寝たきりにならない方法
 突然死
 これは自分では無理
 自殺
 これは今日は無視
 それ以外は多かれ少なかれ寝たきり
 何分か、何年かという大きな違いはありますが
「寝たきり」で考えれば
 「寝たきり」以外の状態にも応用可能
 「寝たきり」でも家で最期まで暮らせれ
ば、「寝たきり」以外でも大丈夫
「寝たきり」のいろいろ
 話せるか、話せないか
 聞こえるか、聞こえないか
 動くか、動かないか
 食べるか、食べられないか
 出せるか、出せないか
 意識があるか、ないか
 呼吸ができるか、できないか
どんな「寝たきり」なら
 こんな「寝たきり」は嫌だ
 そんな例を隣同士で共有しましょう
 こんな「寝たきり」なら大丈夫
 そうした例を隣同士で共有しましょう
寝たきり患者への支援
よい「寝たきり」を目指して
助けを求める
 「寝たきり」になったら
 どんな助けがほしいですか
 隣同士話しあってみてください
支援のいろいろ
 家族
 友人
 医療、介護
 行政
 その他
 患者の会
支援を受ける後ろめたさ
 家族に迷惑かけたくない
 ましてや他人の世話になるのは
ここまでのまとめ
 病気に限らず、大部分の人は、最後は
「寝たきり」になり、死んでいきます
 「寝たきり」が問題だとしたら、突然死
以外の、すべての人は自殺しなければい
けません
 「寝たきり」でいいじゃないですか
 助けを求めればいいのです
 今元気な人もいずれ「寝たきり」です
「寝たきり」でよくあるねじれ
 やれることはすべてやってほしい
 急性期寝たきり
 こうなったらもう何もしてほしくない
 慢性期寝たきり
 境目はあいまい
 正反対にありながら、紙一重
医療の役割の突出
 医療に依存しすぎるとねじれが生じる
 どこかで必ず限界が来る
 案外突然やってくる
 「やれること」のうち、医療以外のこと
もよく考えておく
 医療以外の支援の重要性
医療依存から抜け出すために
生活モデルで考える
医学モデル
 病気を治す医療
 診断し、治療し、健康を取り戻す
 予防し、健康を維持する
 治療でき、予防できれば解決
 誰にとっても共通した解決
 医療者側にイニシアティブ、決定権
生活モデルの基盤
生活モデル
 よりよい生活を目指す
 生活の中でエコロジカルに問題を取り扱う
 治療や予防が解決にならない
 単一の原因に還元できない
 多様性、個別性が高い
 サービスの受け手に決定権
食べられないことを「生活モデル」で
 病気
 機能障害
 能力障害
 社会的不利
 栄養不良
 飲み込めない
 食事がとれない
 死ぬ?
 家族の介護負担
 本人の拒否
 わけがわからない
もう少し具体的に考える
 食事がとれなくなっています
 どんな目標に向かっていくのか
 隣同士話し合ってみてください。
食事がとれない結果…
 医学モデル
 食事がとれないと死んでしまう
 食事がとれた結果、元気になるのが目標
 生活モデル
 これからの生活の中でこの先に必ず死がある
 目標は単純ではない
 そのまま死んでいくのは健やかなことではな
いか
 健やかに死んでいくのが目標?
目標に向かってどうするか
 健やかに死んでいくために
 実は健やかに「生活する」ということ
 無理に食べない
 無理に食べさせない
 周囲の負担を減らす
 医療費をかけない
 これは健やかではないですか?
再び元気になるために
 無理して食べる
 無理して食べさせる
 周囲の負担を増やす
 医療費、介護費をかける
 これはもっと健やかでないのかも
生活モデルの多様性
よりよい生活の行きつく先
寝たきりの生活モデルの特徴
 死が迫っている
 病気の治癒が困難
 個人では障害の克服、能力の改善が困難
 社会的不利が多様
死が迫っている
 日の単位
 週の単位
 月の単位
 年の単位
 食べなくていいという線引きはどこにあるか?
 隣同士話し合ってみてください
 多様、個別の条件のもとにある
「死が迫る」の個別性、多様性
 がんの末期で寝たきりでも
 死期は迫っていない
 回復の希望を捨てず、どこまでも抗がん剤治
療を
 今元気でも
 75歳の人が、死期が迫っているので
 薬や検査は無駄、一切拒否
 この両極端の違いは何でしょう
病気の克服が困難
 痛いところがある
 熱が出た
 肺炎になった
 血圧が高い
 早期がんが見つかった
 末期がんが見つかった
 克服を目指さないのはどこからか
 隣同士話し合ってみてください
病気克服の個別性、多様性
 痛くても我慢します
 症状がない高血圧も薬で下げたい
 末期がんでも治して回復したい
 この違いは何でしょう?
障害の克服、能力の改善
 褥瘡ができる
 関節が拘縮する
 座位保持ができない
 案外目標は明確
 生活に直結する部分はできるだけ支援したい
生活への影響の個別性、多様性
 かなりADLが低下しても何とか自分やる
 生活は自立していても多くの支援を求める
 この違いは何か?
社会的不利の多様
 ここが一番わけがわからない
 両極化 「入院」⇔「在宅」
 例えば、「入院する」
 これまでの生活ができないという点で不利
 家族の介護が楽になる点で有利
 医療費がかかるという点で不利
 医療を受ける面で有利
 これは全体として不利なのか、有利なのか
在宅は有利か
 自宅での生活の継続という点で有利
 医療費が少ない点で有利
 介護福祉サービスを受けるという点で有利
 家族の負担が増すという点で不利
 医療を迅速に受けるという点で不利
 在宅がいいというのもある一面
サービスを受けるデメリット
入院にしろ、在宅にしろ
過剰なサービス
 過剰な医療
 スパゲッティ症候群
 過剰な介護福祉
 多くのサービス提供者が出たり入ったり
 頑張ってリハビリ
 頑張って食事
 頑張って…
 過剰な医療と似ている
私の意見
 私が食べれなれなくなったら
 放っておいてくれ
 私の家族が食べれなくなったら
 頑張って食べる? と聞いてみる
 返事がなければ、放っておく
 私の患者が食べれなくなったら
 これがむつかしい
 ただ食べるためにサービスを受けるのではない
 食べない中で必要なサービスを受ける
皆さんに言いたいこと
 食べれなくなって、死んでしまってもいい
じゃないですか
 もちろん頑張って食べるのもいいですけど
 そんなことはどうでもいいのではないですか
 突然死ぬ人以外は、すべて徐々に食べられな
くなります
 そういうのが人の「生活」ではないですか
よい生活を目指すと
 よい生活を目指すと
 よい医療を求めるように
 きりがなくなる
 悪くてもいいじゃないか
 良い悪いじゃなく
 最期まで「生活」を続ける覚悟
 「生活」にはいいも悪いも両面ある
死を受け入れる反面
生の放棄になっていないか?
生活モデルが行き過ぎると
 死を受けれること
 生を放棄すること
 実は紙一重
 食事なんかとらなくていいんですよ言われて
死んでしまった
 がんばって食べさせれば食べられるのに
 あそこで頑張って食べさせて良かった
 胃瘻で元気になって、その後口から再び食べ
れた
生活モデルの落とし穴
 優性思想的側面
 自己決定
 パーソナルな支援体制に依存
 不平等の拡大
 よい生活を目指すことによる格差
生きる「価値」にまつわるいろいろ
 健康寿命
 尊厳死
 相模原事件
健康寿命
 健康寿命の増進を目指す
 何の問題もないように思える
 健康でなければ生きる価値がない
 ある種の優性思想
設立当初の尊厳死協会
 寝たきりで生きたいか
 管に繋がれて生きたいか
 そういう生き方に価値はあるか
 明確な優性思想
太田典礼 尊厳死協会初代理事長
 、『週刊朝日』1972年10月27日号によれば、
「植物人間は、人格のある人間だとは
思ってません。無用の者は社会から消え
るべきなんだ。社会の幸福、文明の進歩
のために努力している人と、発展に貢献
できる能力を持った人だけが優先性を
持っているのであって、重症障害者やコ
ウコツの老人から〈われわれを大事にし
ろ〉などと言われては、たまったもので
はない」[4]と放言した。
相模原事件
 「障害者の安楽死を国が認めてくれない
ので、自分がやるしかないと思った」と
供述。こうした考えに至った背景につい
て、中学時代の同級生や園で働いた経験
などを挙げ、「障害があって家族や周囲
も不幸だと思った。事件を起こしたのは
不幸を減らすため。同じように考える人
もいるはずだが、自分のようには実行で
きない」とした上で「殺害した自分は救
世主だ」「(犯行は)日本のため」
身近な差別意識
 自分で食べられなくなったら死んだほう
がましだ
 寝たきりになるくらいなら、死んだほう
がましだ
 自分で食べられない人
 寝たきりの人の生きる価値の否定
生きる価値
 優性思想や差別思想が根強い中で
 生き続ける人たちの困難さ
 介護を続ける人たちの困難さ
 どんな人も生きる価値がある
 そこだけは譲れない
最期のそのあと
最期は「最後」ではない
生死の境目
 どこが境目ですか?
 火葬後?
 死後硬直?
 心臓死?
 脳死?
 寝たきり?
 徐々に死んでいく
死を避けるとどうなるか
 避けられないですよ
 もし避けられるとしたら
 人口がどんどん増えて、地球から人があ
ふれ出してしまう
 死ぬことは希望でもある
 世の中が続くためには
生活と死
 死を避けないことが生活維持に役立つ
 避けないことのほうが健やかではないか
 それでは絶望というかもしれないが
 そこにも希望がある
死にゆく中の希望
 しゃべった
 目を開けた
 動いた
 息している
 まだあったかい
 まだそこにいる
 骨が残っている
 思い出が残っている
死にゆく中の絶望:医学モデルの終末
 だんだんしゃべらない
 ほとんど目を閉じている
 ほとんど動かない
 息が止まりそう
 だんだん冷たくなってきた
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 骨になってしまった
 忘れることができない
死にゆく中の希望
 しゃべった
 目を開けた
 動いた
 息している
 まだあったかい
 まだそこにいる
 骨が残っている
 思い出が残っている
訪問診療の現場で
生活の中で
人生の最期
医学的に経過を見る
どれくらい予測できるか
あとどれくらいですか?
 平均値は答えられます
 数年でしょう
 数か月でしょう
 ほとんど当たりません
 一人一人がどうなるかはよくわかりません
 数日、数時間となると、ある程度予測できます
 それでも外れます
 突然の死亡は予測できません
「典型的」な経過
 活動性の低下
 食事量減少
 嚥下困難、水分摂取困難
 意識の低下
 頻脈、血圧低下
 尿量減少、チアノーゼ
 死線期喘鳴、チェーンストークス呼吸
 下顎呼吸
 死亡
1
~
2
週
間
前
数
日
前
~
確実なこと
 いずれ死ぬということ
 死ぬことを前提に、できることを考える
こと
 死がどういう形で訪れるかは不確実
 ただ親より早く死んでしまうという不条理
最期の時を振り返る
印象に残る患者さんたち
師匠の死
 胃がんで手術、根治手術とならず
 その後大動脈弁閉鎖によって心不全
 人工心肺によりがんの播種の危険があり手
術はすべきでない
 人工心肺によって播種の危険は少ないいう
多くの論文を自分で検索したが、手術せず
 「名郷君ねえ、私は胃がんじゃ死なないよ。
心不全で死ぬよ」
 68歳で心不全で亡くなる
ある患者さん
 パーキンソン病で長く寝たきりの患者さん
 昨日から呼吸がおかしいと往診依頼
 行ってみると、もう下顎呼吸
 そこへ誰だかわからない一人の男性が入っ
てきて
 「おい、まだ生きとるか。しぶといやつだ
な」
 どう思いますか?
ある患者さん続き
 周りでは、おもちゃで遊ぶ子供
 台所で働く嫁
 患者さんの幼なじみ
 よく生きた、むしろそういうメッセージだった
 生活の中に死がある
多くの患者さんたちを振り返って
 戦うことだけでなく受け入れる中に希望
がある
 死に行く中にも希望がある
 死に向き合うことの中にも希望がある
 医療を受けない中にも希望がある
自立というコトバ
 患者の自立
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 老人の自立
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自立と他立
 自立しなくったっていいのですよ
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結論
 あらゆる生を受け入れたい
 あらゆる死を受け入れたい
 そこから始めるしかやり方が見つからない
 医学モデルだけにとらわれることなく
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