sách của bệnh viện bạch mai biên saon

2. MUCLUC
Chương 1. Cấp cứu........................................21
1. Cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản............23
2. Cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao........27
3. Cấp cứu hôn mê........................................32
4. Cấp cứu hạ đường huyết..........................36
5. Cấp cứu đột quỵ đến sớm
(trong vòng 3 giờ)......................................39
6. Cấp cứu đau ngực cấp..............................42
7. Cấp cứu đau bụng cấp..............................46
8. Cấp cứu cơn đau quặn thận cấp..............49
9. Tắc động mạch phổi cấp........................... 51
10. Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao.............. 55
11. Cấp cứu sốc giảm thể tích........................60
12. Cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn..........63
13. Cấp cứu khó thở cấp................................ 67
14. Tắc đường hô hấp trên.............................71
15. Cấp cứu ban đầu suy hô hấp cấp........... 73
16. Cấp cứu đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.....................................................78
Chương 2. Hòi sức TÍCH cực..........................81
17. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển........83
18. Suy hô hấp nặng do đợt cấp của
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................86
19. Viêm phổi nặng do vi khuẩn
tại cộng đồng................................... 89
20. Viêm phổi nặng do virus cúm A................93
21. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)... 96
22. Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân
thở máy....................................................100
23. Sốc phản vệ.............................................102
24. Sốc nhiễm khuẩn.....................................105
25. Suy thận cấp trong hồi sức.....................108
26. Cơn nhược cơ nặng................................113
27. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
ở người đái tháo đường......................... 116
28. Hôn mê nhiễm toan ceton do
đái tháo đường................. ..................... 119
29. Hội chứng Hellp....................................... 121
30. Hội chứng tiêu cơ vân cấp..................... 124
31. Tăng áp lực nội sọ...................................127
32. Hội chứng Guillain - Barré.......................130
33. Viêm tụy cấp nặng..................................133
34. Suy gan cấp...........................................'.137
35. Tăng natri máu........................................ 140
36. Hạ natri máu.............................................142
37. Tăng kali máu.......................................... 145
38. Hạ kali máu.............................................. 147
39. Tăng calci máu........................................ 150
Chương 3. Chống đ ộ c ...................................153
40. Ngộ độc cáp.............................................155
41. Ngộ độc cấp Ethanol................................160
42. Ngộ độc khí carbon monoxide (CO)......163
43. Ngộ độc cấp opioid..................................166
44. Ngộ độc cấp nereistoxin......................... 168
45. Ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu
Phospho hữu cơ......................................170
46. Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột natri
flouroacetat và flouroacetamid................173
47. Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột
loại muối phosphua (phosphua kẽm,
• phosphua nhôm)................................... 176
48. Ngộ độc cấp-hóa chất diệt chuột
loại wafarin............................................... 180
49. Rắn hổ mang cắn....................................182
50. Rắn cạp nia cắn...................................... 185
51. Rắn lục cắn.............................................. 188
52. Ong đốt.................................................... 190

3. 53. Ngộ độc mật cá trắm................................193
54. Ngộ độc cấp barbituric.............................195
55. Ngộ độc cấp acetaminnophen
(paracetamol)...........................................198
56. Ngộ độc cấp Rotundin.............................202
57. Ngộ độc nấm độc.....................................204
58. Ngộ độc cấp Paraquat qua đường
tiêu hóa..................................................... 207
Chương 4. Tim mạch...................................... 211
59. Tăng huyết áp..........................................213
60. Tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai........217
61. Rối loạn lipid máu....................................220
62. Thấp tim ...................................................226
63. Phù phổi cấp huyết động....................... 230
64. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu
cơ tim không có ST chênh lên................233
65. Nhồi máu cơ tim cấp............................... 237
66. Hẹp van hai lá..........................................244
67. Hở van hai lá............................................249
68. Hẹp van động mạch chù......................... 253
69. Hở van động mạch chù...........................258
70. Thông liên nhĩ..........................................263
71. Thông liên thất.........................................267
72. Còn ống động mạch................................ 271
73. Hẹp van động mạch phổi........................ 274
74. Nhịp nhanh thất....................................... 279
75. Nhịp nhanh trên thất................................ 283
76. Rối loạn nhịp tim chậm...........................289
77 Ngoại tâm thu...........................................295
78. Bloc nhĩ thất ............................................299
79. Hội chứng suy nút xoang....................... 306
80. Rung nhĩ...................................................310
81. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.............314
82. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới........318
83. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính.......323
84. Tai biến mạch máu não............... 329
85. Phình tách động mạch chủ......................333
86. Viêm màng ngoài tim .............................. 339
87. Viêm cơ tim ............................................. 342
Chương 5. Hô HÁP......................................... 345
88. Viêm phế quản cấp..................................347
89. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng........... 350
90. Áp xe phổi................................................354
91. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...............358
92. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại khoa nội.............................................. 362
93. Giãn phế quản.........................................364
94. Hen phế quản..........................................370
95. Tràn dịch màng phổi............................... 375
96. Tràn khí màng phổi..................................379
97. Tràn mủ màng phổi................................. 383
98. Ung thư phế quản nguyên phát..............387
99. Tâm phế mạn...........................................391
100. Ho ra máu.............................................. 395
101. Ho kéo dài............................................. 399
102. Tăng áp động mạch phổi.................... 402
103. Bệnh sarcoid..........................................405
Chương 6. Nội TIẾT - Đ ái tháo đường........409
104. Đái tháo đường......................................411
105. Các biến chứng cấp tính do
đái tháo đường giaiđoạn đầu................417
106. Biến chứng mạch máu lớn do
đái tháo đường..................................... 423
107. Biến chứng mạch máu nhỏ do
đái tháo dường..................................... 427
108. Bệnh Basedovv..................................... 433
109. Suy giáp.................................................437
110. Bướu nhân tuyến giáp..........................442
111. Ung thư tuyến giáp............................... 445
112. Viêm tuyến giáp.....................................448
113. Bệnh to các viễn cực.............................452
114. Suy tuyến yên........................................456
115. Đái tháo nhạt.........................................460
116 Cường cận giáp tiên phát.....................463
117. Suy cận giáp.........................................466
118. Hội chứng Cushing............................... 469
119. Suy thượng thận....................................473
120. u tủy thượng thận.................................477
Chương 7. Tiêu HÓA.......................................481
121. Loét dạ dày - hành tá tràng..................483
122. Viêm tụy cấp..........................................487
123. Viêm tụy mạn tính.................................492
124. Xơ gan.................................................. 494
125. Xuất huyết tiêu hóa cao........................ 498
126. Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày -
tá tràng...................................................502
127. Xuất huyết tiêu hoá cao do
tăng áp lực tĩnh mạchcửa.....................506

4. 128. Bệnh co thắt tâm vị...............................509
129. Áp xe gan do amip............................... 511
130. Nhiễm trùng đường mật.......................514
131. Viêm gan virus B mạn tính................... 517
132. Viêm gan virus c mạn tính................... 522
133. Tiêu chảy cấp ở người lớn.................. 526
134. Viêm loét đại - trực tràng chảy máu....530
135. Polyp thực quản, dạ dày và ruột non .. .534
136. Polyp đại tràng và một số
hội chứng polyp hay gặp......................538
137. Ung thư thực quản................................ 542
138. Ung thư đại - trực tràng........................ 545
139. Ung thư phúc mạc nguyênphát............ 550
140. Ung thư biểu mô tế bào gan................. 553
141. Bệnh trĩ...................................................558
142. Táo bón..................................................560
143. Lao màng bụng......................................563
144. Hội chứng gan thận............................. 567
C hương 8. Thận - Tiết niệu.........................571
145. Đái máu..................................................573
146. Viêm bàng quang cấp...........................576
147. Viêm thận - bể thận cấp........................579
148. Suy thận cấp..........................................583
149. Viêm cầu thận lupus.............................586
150. Hội chứng thận hư............................... 589
151. Sỏi tiết niệu............................................592
152. Hạ huyết áp trong thận nhân tạo......... 596
153. Viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc
màng bụng liên tục ngoại trú................ 599
154. Thiếu máu và điều trị thiếu máu
bằng Erythropoietin ở bệnh nhân
suy thận mạn.........................................601
155. Nang đơn thận...................................... 604
C hương 9. Cơ X ương Khớp........................ 607
156. Viêm khớp dạng thấp............................609
157. Viêm cột sống dính khớp.....................614
158. Viêm khớp phản ứng.............................617
159. Viêm khớp thiếu niên tự phát...............620
160. Viêm quanh khớp vai............................625
161. Viêm màng hoạt dịch khớp gối
mạn tính không đặc hiệu...................... 629
162. Loãng xương.........................................633
163. Thoái hóa cột sống............................... 637
164. Thoái hóa khớp gối............................... 642
165. Đau cột sống thắt lưng........................ 647
166. Đau thần kinh tọa..................................650
167. Bệnh gút................................................653
168. Bệnh lí viêm điểm bám gân,
phần mềm quanh khớp......................... 658
169. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi......663
170. Viêm khóp vầy nến............................... 666
171. Bệnh still ở người lớn...........................668
172. Lao cột sống.........................................671
173. Lao khớp gối..........................................675
174. Nhược cơ.............................................. 678
175. Viêm xương tủy nhiễm khuẩn..............682
176. Viêm khớp nhiễm khuẩn....................... 686
177. Viêm cơ nhiễm khuẩn - áp xe cơ........690
178. Ung thư di căn xương..........................693
179. Loạn dưỡng cơ.....................................696
180. Viêm đa cơ và viêm da cơ...................699
Chương 10. T ruyèn nhiễm......... .............. 703
181. Bệnh thủy đậu....................................... 705
182. Bệnh do nấm Candida..........................708
183. Viêm gan virus cấp................................711
184. Bệnh quai bị...........................................716
185. Viêm não herpes simplex......................720
186. Viêm màng não do nấm
cryptococcus neotormans.....................723
187. Bệnh do nấm Penicillium marneffei.....726
188. Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan.728
189. Nhiễm khuẩn huyết............................... 731
190. Viêm màng não mủ............................... 736
191. Bệnh uốn ván........................................742
192. Nhiễm trùng do tụ cầu vàng
(Staphylococcus aureus).......................748
193. Bệnh sốt mò...........................................753
194. Bệnh thương hàn..................................756
195. Bệnh lỵ trực khuẩn................................ 760
Chương 11. Dị ỨNG ■Miễn dịch lâm sàng.,.763
196. Xơ cứng bì hệ thống tiến triển..............765
197. Dị ứng thuốc..........................................769
198. Lupus ban đỏ hệ thống......................... 775
199. Mày đay.................................................779
200. Phù Quincke dị ứng.............................. 783
201. Viêm mạch dị ứng............................ 787
202. Viêm gan tự miễn..................................791
203. Viêm da dị ứng...................................... 796

5. CÁC Từ VIẾT TẮT
Chương 1: Cấp cứu
NTH: Ngừng tuần hoàn
NKQ: Nội khí quản
TM: Tỉnh mạch
HSTP: Hồi sinh tim phổi
HA: Huyết áp
NMCT: Nhồi máu cơ tim
ĐMC: Động mạch chủ
THA: Tăng huyết áp
TĐMP: Tắc động mạch phổi
ĐTĐ: Đái tháo đường
TKMP: Tràn khí màng phổi
XHTH: Xuất huyết tiêu hóa
TMTQ: Tĩnh mạch thực quản
CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
SNK: Sốc nhiễm khuẩn
ARDS: Hội chứng suy hô hấp tiến triển
COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chương 2: Hồi sức tích cực
ARDS: Hội chứng suy hô hấp tiến triển
ALI: Tổn thương phổi cấp
ECMO: Tim phổi nhân tạo
BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
TKNT: Thông khí nhân tạo
CVVH: Lọc máu liên tục
BC: Bạch cầu
ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
STC: Suy thận cấp
HTOTC: Hoại tử ống thận cấp
TM: Tĩnh mạch
HMTALTT: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
ĐTĐ: Đái tháo đường
TCV: Tiêu cơ vân
BN: Bệnh nhân
ALNS: Áp lực nội sọ
ALTMN: Áp lực tưới máu não
HATB: Huyết áp trung bình
HA: Huyết áp
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
VTC: Viêm tụy cấp
ALOB: Áp lực ổ bụng
CT: Chụp cắt lớp vi tính
Chương 3: Chống độc
BN: Bệnh nhân
HA: Huyết áp
TM: Tĩnh mạch
ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
CVVH: Lọc máu liên tục
ALTT: Áp lực thẩm thấu
CO: Carbon monoxid
PPHC: Phospho hữu cơ
TKTƯ: Thần kinh trung ương
PAM: Pralidoxime
TMC: Tĩnh mạch chậm
INR: Prothrombin
HTKN: Huyết thanh kháng nọc
NKQ: Nội khi quản
Chương 4: Tim mạch
THA: Tăng huyết áp
HA: Huyết áp
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương

6. BMV: Động mạch vành NT: Nhiễm trùng
YTNC: Yếu tố nguy cơ ÔĐM: ống động mạch
BMV: Bệnh mạch vành CÔĐM: Còn ống động mạch
HDL: Lopoprotein phân tử lượng cao XQ: Xquang
LDL: Lopoprotein phân tử lượng thấp CATTTĐ: Chênh áp tâm thu tối đa
HDL-C: HDL-cholesterol TP-ĐMP: Thất phải và động mạch phổi
LDL-C: LDL-cholesterol NNVLNT: Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
LP(a): Lipoprotein a NNTT: Nhịp nhanh trên thất
ADR: Tác dụng không mong muốn BLN: Bloc nhánh
TG: Triglycerid RLNT: Rối loạn nhịp tim
WHO: Tổ chức Y tế Thế giới TBMN: Tai biến mạch máu não
TTT: Thổi tâm thu RN: Rung nhĩ
HoHL: Hở van hai lá NX: Nút xoang
HoC: Hở van động mạch chủ QRS: Tần số tim .
CTM: Công thức máu NP: Nhĩ phải
ASLO: Antistreptohyaluronidase TNT: Tạo nhịp tim
HHL: Hẹp van hai lá NTT: Ngoại tâm thu
NMCT: Nhồi máu cơ tim HCSNX: Hội chứng suy nút xoang
NKQ: Nội khí quản tPHNX: Thời gian phục hồi nút xoang
HFQ: Hẹp phế quản rDTXN: Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ
CPAP: Thở máy không xâm nhập HKTM: Huyết khối tĩnh mạch
TM: Tĩnh mạch HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sau chi
COPD: Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính dưới
ĐTNKÔĐ: Đau thắt ngực không ổn định TBMMN: Tai biến mạch máu não
ĐTĐ: Điện tim đồ BN: Bệnh nhân
LMWH: Heparin có trọng lượng phân tử ĐM: Động mạch
thấp CT: Cắt lớp vi tính
HCMVC: Hội chứng mạch vành cấp MRI: Chụp cộng hường từ
TLT:
VLT:
Thông liên thất
Vách liên thất
SÂTQ: Siêu âm thực quản
CK:
AL:
Creatinin kinase
Áp lực
Chương 5: Hô hấp
ALĐMP: Áp lực động mạch phổi
BK (Bacille de Koch): Trực khuẩn Lao
GS: Gắng sức
THA: Tăng huyết áp
TB: Trung bình
BPTNMT (COPD): Bệnh phối tẳc nghẹn mạn
tính
ĐMP: Động mạch phổi
TKNTKXN Thông khí nhân tao không xâm
PPC: Phù phổi cấp
nhập
KLS Khoang liên sườn
GPQ: Giãn phế quản
TLN:
* ĐTĐ:
Thông liên nhĩ
Điện tâm đồ
HPQ: Hen phế quản

7. LLĐ: Lưu lượng đỉnh kế Chương 7: Tiêu hóa
ICS: Corticoid dùng theo đường hít,
xít hoăc khí dung
PUD: Loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc
ICS + LABA: Dạng kết hợp giữa corticoid
dạng phun hít với thuốc giãn PPI:
cả hai
Nhóm thuốc ức chế bơm proton
phế quản tác dụng kéo dài VTC: Viêm tụy cấp
dùng theo đường phun hít (biệt CT: Cắt lớp vi tính
dược trên thị trường: Symbicort, MRI: Cộng hường từ
Seretide)
ERCP: Chụp mật tụy ngược dòng
TDMP: Tràn dịch màng phổi
EUS: Siêu âm nôi soi
LDH: Lactic dehydrogenase
ICU:
XHTH:
TKMP: Tràn khí màng phổi
Đơn vị điều trị tích cực
Xuất huyết tiêu hóa
CLVT:
HC:
Cắt lớp vi tính
Hội chứng
BN: Bệnh nhân
CTM: Xét nghiệm công thức máu
MSCT: Cắt lớp vi tính ngưc đa đầu dò
NSAIDs: Thuốc giảm đau chống viêm
TAĐMP: Tăng áp động mạch phổi
không steroid
Chương 6: Nội tiết - Đái tháo đường
ALTMC:
TMTQ:
Áp lực tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch thực quản
ĐTĐ: Đái tháo đường VGVRBMT: Viêm gan virus B mạn tính
GM: Glucose máu HBV: Virus viêm gan B
HA: Huyết áp HCV: Virus viêm gan c
THA: Tăng huyết áp GFR: Mức lọc cầu thận
TZD: Thiazolodinedion VLĐTTCM: Viêm loét đại - trực tràng chảy
DPP IV: Dipeptidyl peptidase IV
máu
ALTT: Áp lực thẩm thấu UTĐTT: Ung thư đại trực tràng
ACE: Thuốc ức chế men chuyển PEI: Tiêm cồn tuyệt đối
ARBs: Chẹn thụ thể Angiotensin RFA: Đốt nhiệt khối u gan bằng sóng
MRI: Cộng hưởng từ
cao tần
VTG: Viêm tuyến giáp
HCC: Ung thư biểu mô tế bào gan
HCGT: Hội chứng gan thận
TRAb: Receptor tuyến giáp
GH: Hormon tăng trường
AFP: Alpha fetoprotein
GHRH:
ADH:
Giải phóng hormon tăng trưởng
Hormon chống bài tiết Chương 8: Thận - Tiết niệu
BT: Bình thường
UPR: Chụp bể thận ngược dòng
PTH: Hormon cận giáp trạng
AG: Chụp mạch thận
MEN: Hội chứng đa u các tuyến nội
VTBT cấp: Viêm thân - bể thân cấp
SCG:
tiết
Suy cân giáp
UIV: Chụp thận niệu quản có thuốc
HC: Hội chứng
VCT:
cản quang
Viêm cầu thận
TT: Thượng thận
TNT: Thận nhân tạo

8. CAPD: Lọc màng bụng liên tục ngoại HEV: Hepatitis E virus
trú ARN: Virus quai bị
BN: Bệnh nhân HSV: Herpes simplex virus
Chương 9: Cơ Xương Khớp
DNT:
MRI:
Dịch não tủy
Cộng hường từ
VCSDK: Viêm côt sống dính khớp
EEG: Điện não đồ
MRI: Cộng hưởng từ
VMN:
CT scan:
Viêm màng não
Cắt lớp vi tính
VKPƯ: Viêm khớp phản ứng
SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ
HLA: Human Leukocyte Antigen
thống
AIDS: Acquired Immunodeficiency
ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Syndrome
DIC: Đông máu nội mạch rải rác
THCS:
THK:
Thoái hóa cột sống
Thoái hóa khớp
VKDT: Viêm khớp dạng thấp Chương 11: Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng
ĐCSTL: Đau cột sống thắt lưng XCBHT: Xơ cứng bì hệ thống
CRP: Protein c phản ứng HCTH: Hội chứng thận hư
CVKS : Chống viêm không steroid HC: Hồng cầu
VKVN: Viêm khớp vẩy nến BC: Bạch cầu
TM : Tĩnh mạch TC: Tiểu cầu
VK : Vi khuẩn ANA: Kháng thể kháng nhân
HA:
NSAIDs:
Huyết áp
Thuốc chống viêm không steroi
Lrhương 10: Truyên nhiễm
XN: Xét nghiệm
VGVR: Viêm gan virus Hb: Hemoglabin
HAV: Hepatitis A virus CTM: Công thức máu
HBV: Hepatitis B virus VGTM: Viêm gan tự miễn
HCV: Hepatitis c virus SMA: Kháng thể cơ trơn
HDV: Hepatitis D virus TE: Trẻ em

9. Chương 1
CẤP CỨU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

10. CẤP cứu NGỪNG TUÄN HOÀN cơ BẢN
I. ĐẠI CƯƠNG
Hồi sinh tim phổi cần được bắt đầu ngay lập tức sau khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn
(NTH). Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu bệnh nhân
thường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống được bệnh nhân ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả
năng và kĩ năng cấp cứu của kíp cấp cứu tại chỗ.
Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau
ngừng tim. Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng
tuần hoàn có thể đạt tỉ lệ cứu sống lên đến 50% - 75%.
II. CHẤN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định dựa vào 3 dấu hiệu: mất ỷ thức đột ngột, ngừng thở, mất mạch cảnh.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tim trên ít nhất 2 chuyển đạo.
- Phân biệt phân li điện CO’ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.
- Phân biệt mất mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trờ lên.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi cơ bản, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây NTH
để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát. Các nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị
nhanh chóng: (xem bảng 1)
Bảng 1. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn thường gặp
11TtrongtiếngViệt 6H"trongtiếngAnh 12TtrongtiếngViệt 5'T'trongtiengAnh
Thiếu thế tích tuẫn hoàn Hypovolemia Trúng độc cãp Toxins
Thiếu oxy ÍĨ1Ô Hypoxia Tamponade tim Tamponade (cardiac)
Toan máu Hydrogen ion (acidosis) Tràn khí màng phổi áp lực Tension pneumothorax
Tăng/Tụt kalimáu Hyper/Hypokalemia Tác mạch vành,Tác mạch phổi Thrombosis (coronary and
pulmonary)
Tụt hạ đường huyết Hypoglycemia Thưong tích Trauma
Thân nhiệt thấp Hypothermia
Đểchodễnhớ, gọitđtlò5T6H(tiếngAnh) hoyl2T (tiếng Việt)

11. 24 H ướng dân chấn đoán và điểu trị bệnh Nội khoa
III. XỪTRi CÁP CỨU
- Xử tri cấp cứu NTH được khởi động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ NTH. Người cấp
cứu vừa tiến hành chẩn đoán, gọi người hỗ trợ vừa bắt đầu các biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản ngay.
- Cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ.
- Cần ghi chép các thông tin cần thiết và tiến trình cấp cứu.
- Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa các nhân viên hoặc những người không
tham gia cấp cứu vào và làm cản trở công tác cấp cứu.
1. Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC) đồng thời gọi hỗ trợ khi phát hiện bệnh
nhân nghi ngờ bị NTH (không cử động, không phản ứng khi lay gọi...)
a. Kiểm soát đường thở: đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, thủ thuật kéo hàm dưới/nâng cằm
Cần đặt NKQ càng sớm càng tốt nhưng không được làm chậm sốc điện và không làm gián đoạn ép
tim/thổi ngạt quá 30 giây.
b. Kiểm soát và hỗ trợ hô hấp: thổi ngạt hoặc bóp bóng
Nếu bệnh nhân không thở: thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lần liên tiếp, sau đó kiểm tra mạch:
- Nếu có mạch: tiếp tục thổi ngạt hoặc bóp bóng.
- Nếu không có mạch: thực hiện chu kì ép tim/thổi ngạt (hoặc bóp bóng) theo tỉ lệ 30/2.
- Nhịp thở nhân tạo (thổi ngạt, bóp bóng) thổi vào trong 1 giây, đù làm lồng ngực phồng lên nhìn thấy
được với tần số nhịp là 10 -12 lần/phút đối với người lớn, 12 - 20 lần/phút đối với trẻ nhỏ và nhũ nhi.
- Sau khi đã có đường thở nhân tạo (ví dụ ống NKQ, mặt nạ thanh quản, tần số bóp bóng là 8 -10
lần/phút và ép tim 100 lần/phút, không cần ngừng ép tim để bóp bóng.
- Nối oxy với bóng ngay khi có oxy.
c. Kiểm soát và hỗ trợ tuần hoàn: ép tim ngoài lồng ngực.
- Kiểm tra mạch cảnh (hoặc mạch bẹn) trong vòng 10 giây. Nếu không thấy mạch: tiến hành ép tim ngay.
- Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3 -1/2 ngực (4 - 5cm với người lớn) đủ để sờ thấy mạch khi ép;
tần số 100 lần/phút. Phương châm là “ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực phồng lên hết
sau mỗi lần ép”.
- Tỉ lệ ép tim/thông khí là 30/2 nếu là bệnh nhân người lớn hoặc bệnh nhân trẻ nhỏ, nhũ nhi có 1
người cấp cứu. Tỉ lệ có thể là 15/2 đối với trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi có 2 người cấp cứu.
- Kiểm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kì ép tim/thổi ngạt hoặc sau mỗi 2 phút (1 chu kì
ép tim/thổi ngạt là 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt).
2. Ghi điện tim sớm ngay khi có thể và sốc diện ngay nếu có chỉ định
a. Nhanh chóng ghi điện tim và theo dõi điện tim trên máy theo dõi.
Phân loại 3 loại điện tim: rung thất/nhịp nhanh thất, vô tâm thu, phân li điện cơ.
b. Tiến hành sốc điện ngay nếu là rung thắt
Máy sốc điện 1 pha: số 360J; Máy sốc điện 2 pha: 120 - 200J.
Tiến hành ngay 5 chu kì ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện.
3. Các thuốc cấp cứu NTH (xem bảng 2).
IV. PHÒNG BỆNH
NTH thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả các nhân viên cấp cứu, nhân viên y
tế cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu NTH. Các xe cấp cứu, các cơ sở cấp cứu
cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cứu NTH.

12. 25Hướng dàn chấn đoán và điếu trị bệnh Nội khoa
Bảng 2. Các thuốc cấp cứu NTH
Thuốc LiềutiêmTM* Liềutối đa LiếuquaNKQ** Chỉđịnhchính
Adrenalin 1mg/3 - 5 phút/lán 2-2,5m g Cácloại NTH
Amiodaron 300mg 2,2g/24 giờ Rung thát tro
Atropin 1mg/3 - 5 phút/lẫn 3mg 3mg Nhịp chậm. Vô tâm thu
Magne Sulfat 1 -2 g Xoắn dinh
Lidocain (xylocain) 1- 1,5mg/kg 3mg/kg 2 - 4mg/kg Rung thất
Vasopressin 40 UI (1 lán duy nhất) Rung thát trơ
* TM: tĩnh mạch; * * NKQ: Nội khi quản.
Phác đổ hồi sinh tim phổi cơbản ngừng tuẩn hoàn
(BIS algorithm)
Mỗi chu kì Hồi sinh tim phổi hay chu kì ép tim ngoài lồng ngực- thõng khí (CPR) bao gồm: 30 lần ép
tim và 2 lần thổi ngạt.

13. 26 H ướng dãn chẩn đoán và điếu trị bệnh Nội khoa
Tóm tắt kĩ thuật hồi sinh tim phổi cơbản (BLS) ABCD
Cho trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ, người lớn (không gồm trẻ mới đẻ)
Kĩthuật Ngườilởnvàtrẻlớn Trẻnhỏ(1đến8tuổi) Trẻnhũnhi <1 tuổi
A. Đường thở Ngửa đáu, nâng cằm (head tilt-chin lift)
Nếu nghi ngờ chán chương: đẩy hàm (jaw thrust)
B. Hô hấp ban đáu 2 nhịp thở, 1 giây/nhịp thở 2 nhịp thở hiệu guả, 1 giây/nhịp thở
B. Hô háp nhân tạo không ép tim khoảng 10-12 nhịp/phút khoảng 12-20 nhịp/phút
B. Hô hâp nhân tạo có đụng cụ
đường thở hõ trợ
khoảng 8 -1 0 nhịp/phút
Tắc đường thở do dị vật thủ thuật ép bụng vỗ lưng
C.Tuán hoàn: kiểm tra mạch
(< 10 giây)
mạch cảnh mạch guayhoặc đùi
c . Vịtrí ép nửa dưới xương ức, giữa 2 núm vú ngay dưới đường ngang núm
vú (nửa dưới xương ức)
c. Kìthuật ép
ép mạnh và nhanh
để ngực phóng lên hét
đặt 1 lòng bàn tay, sau đó đặt
chóng tay 2 lẽn
dùng 1lòng bàn tay hoặc như
người lớn
2 hoặc 3 ngón tay
2 người cáp cứu: 2 ngón tay
cái-tay ôm ngực
c. Độ ép sâu 4-5 cm (1,5 đến 2 inches) khoảng 1/3 đến 1/2 độ dày ngực
C.Tán sõ ép khoảng 100lán/phút
Tỉ lệ áp tim : thông khí 30:2
(1 hoặc 2 người cáp cứu)
30:2(1 người cáp cứu)
15:2 (2 người cấp cứu)
D. Phá rung Dùng bàn cựccủa người lớn
Không dùng bản cựccủa trè em
Dùng máy sóc điện càng sớm
càng tót
Nhân viên không chuyên: dùng máy
sóc điện sau 5 chu kì cẫp cứu CPR
(ngoài bệnh viện), dùng bộ dụng cụ
trẻ em (nếu có) đói với trẻ 1- 8 tuổi
Không có khuyến cáo đổi với
trẻ
< 1tuổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
American Heart Association 2005, “AHA Guideline for CPR and ECC", Circulation. 2005, 112
(suppl 4):S1. (trang web: www.circulationaha.org).

14. CẤP cữu NGỪNG TUẦN HOÀN NÂNG CAO
I. ĐẠI CƯƠNG
Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) giúp duy trì dòng máu tuy nhỏ nhưng vô cùng quan trọng cho não
và tim. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) nhằm kiểm soát tưới máu não và tim tốt hơn nữa và nhanh
chóng tái lập lại tuần hoàn và quan trọng nhất là tiến hành sốc điện càng sớm càng tốt. sốc điện cấp
cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau ngừng tim. Hồi
sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có
thể đạt tỉ lệ cứu sống lên đến 50% - 75%.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định ngừng tuần hoàn dựa vào 3 dấu hiệu: mất ý thức đột ngột, ngừng thở, mất
mạch cảnh.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tim trên ít nhất 2 chuyển đạo.
- Phân biệt phân li điện cơ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên.
- Phân biệt mầt mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trờ lên.
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Song song với cấp cửu hồi sinh tim phổi, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây NTH đẻ giúp
cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát. Lưu ý, 12 nguyên nhân thường gặp và có thê điều trị nhanh
chóng (xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH).
III. Xử TRÍ CÁP CỨU
- Xử trí cấp cứu NTH được khời động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ NTH.
- Cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ.
- Cần ghi chép các thông tin cần thiết và tiến trình cấp cứu.
- Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa các nhân viên hoặc những người không
không tham gia cấp cứu vào và làm cản trờ công tác cấp cứu.
1. Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC), đồng thời gọi hỗ trợ khi phát hiện bệnh
nhân nghi ngờ bị NTH (không cử động, không phản ứng khi lay gọi...) [xem quy trình cấp cứu cơ
bản NTH].
2. Ghi điện tim sớm ngay khi có thể và sốc điện ngay nếu có chỉ định
a. Nhanh chóng ghi điện tim và theo dõi điện tim trên máy theo dõi. Nhận định 3 dạng điện tim:
rung thất/nhịp nhanh thất, vô tâm thu, phân li điện cơ.
b. Rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch
• Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ cảng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu

15. 28 H ướng dẫn chẩn đoán va điéu trị bệnh Nội khoa
quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp
dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp.
• Tiến hành sốc điện ngay: sốc 360J (máy sốc điện 1 pha); 120 - 200J (máy sốc điện 2 pha). Tiến
hành ngay 5 chu ki ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện.
• Các thuốc dùng trong xử trí rung thất: adrenalin, amiodaron, magiê Sulfat, lidocain (xylocain),
Vasopressin, procainamid.
c. Xử trí vô tâm thu
• Vô tâm thu là tình trạng hình ảnh sóng điện tim là đường thẳng nhưng phải kiếm tra ít nhất ở 2
chuyển đạo điện tim để không nhầm với rung thất sóng nhỏ.
• Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm cảng tốt vả đảm bảo thông khí có
hiệu quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn
nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp.
• Đánh giá và tìm kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn nhưng yếu (giả phân li điện cơ) bằng siêu
âm tim làm nhanh tại giường.
• Nhanh chỏng tìm kiếm các nguyên nhân gây ra NTH (xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH) và xử
trí theo nguyên nhân.
• Nếu có thể đặt ngay tạo nhịp ngoài qua da.
• Các thuốc dùng trong xử trí phân li điện cơ: adrenalin, atropin.
d. Xử tri phân li điện cơ
• Phân li điện cơ là tình trạng có hình ảnh sóng điện tim nhưng không bắt được mạch cảnh.
• Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu
quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tim trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp
dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp. Đánh giá và tìm kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn
nhưng yếu (giả phân li điện cơ) bằng siêu âm tim làm nhanh tại giường.
• Nhanh chóng tìm kiếm các nguyên nhân gây ra NTH (xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH) và xử
trí theo nguyên nhân.
• Các thuốc dùng trong xử trí phân li điện cơ: adrenàlin, atropin (nếu nhịp tim chậm), natri bicarbonat
truyền tĩnh mạch nếu có toan hóa máu.
IV. PHÒNG BỆNH
NTH thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả các nhân viên cấp cứu, nhân viên y
tế cứu hộ phải được tập luyện và chuẩn bị sẵn sàng cấp cứu NTH. Các xe cấp cứu, các cơ sở cấp cứu
cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cửu NTH.
PHÁC ĐÒ XỬ TRÍ CÁP CỨU NÂNG CAO ĐỐI VỚI RUNG THÁT
VÀ NHỊP NHANH THÁT VÔ MẠCH*•
BẮTĐÂU CÁCBƯỚCABCD CỦA HÓI SINH TIM PHỔI (HSTP) cơ BẢN
(HSTPcơbản+ Sốcđiệnkhửrung)
• Đánh giá đáp ứng của nạn nhản.
• Khởi đông hệ thỗng cấp cứu ngừng tím.
• Gọi máy khử rung.
A: Đường thở (Airway): ắp dụng các biện pháp khai thông đường thở.
B: Hỗ háp (Breathing): tiến hành 2 nhịp thổi ngạt, mỗi nhịp thổi ngạt trong vòng 1giây,
c Tuán hoàn (Circulation): ép tim ngoài lổng ngực: 30 lán ép tim/2 lán thông khí tới khi chuẩn bị song máy khử rung.
D: Khửrung (Defibrillation): đánh giá và tiễn hành làm sóc điện néu có rung thất và nhịp nhanh thát vô mạch, đánh 1lán sóc điện (360J với máy
sóc điện một pha hay 150 - 200J với máy sóc điện hai pha).
I

16. 29H ướng dân chấn đoán và điêu trị bệnh Nội khoa

17. 30 Hướng dân chẩn đoán và điểu tri bệnh Nôi khoa
PHÁC ĐÒ Xử TRÍ CÁP CỨU NÂNG CAO ĐỐI VỚI TÌNH TRẠNG
CÓ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SONG KHÔNG CÓ MẠCH

18. 31H ướng dân chẩn đoAn và điẽu trị bệnh Nội khoa
PHÁC ĐỒ xừ TRÍ CÁP CỨU NÂNG CAO ĐỐI VỚI VÔ TÂM THU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
American Heart Association, 2005. “AHA Guideline for CPR and ECC”. Circulation. 2005, 112
(suppl 4): S1, (trang web: www.circulationaha.org).

19. CẤP cứu HÔN MÊ
I. ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân với các kích thích. Đây là
tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục
hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
về lâm sảng, hôn mê biểu hiện:
- Tình trạng mất ý thức.
- Và tinh trạng mất thức tĩnh.
Mức độ ý thức của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm Glasgow (xem bảng 3).
Bảng 3. Bảng điểm Glasgow
Điểm Đápứngmởmắt Điểm Đápứngvậnđộng
4 Mở mât tự nhiên và có ý thức 6 Làm theo lệnh
3 Mở mát khi gọi to 5 Cấu gạt đúng khi gây đau
2 Mở mắt khi kích thích đau 4 Co chi khi gây đau
1 Không đáp ứng 3 Cocứng mát vò
Đớpứnglờinói* 2 Duỗi cứng mát não
5 Trả lời có định hướng, nhanh 1 Không đáp ứng
4 Trà lời lẫn lộn
3 Trả lời không phù hợp
2 Không hiểu bệnh nhân nói gì
1 Không đáp ứng
* NếucóNKQ:cóbiểuhiệnnói5điểm;cóvèmuónnói3điểm;khôngđápứng / điểm.
2. Chẩn đoán phân biệt
a. Tình trạng lặng thinh bất động
Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa.
b. Hội chứng khóa trong (locked-ln syndrome)
Liệt tử chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.
Còn lại: vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được.
Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức.

20. 33Hướng dẫn chẩn đoán và điêu trị bệnh Nôi khoa
c. Rối loạn thần kinh chức năng, hystería, rối loạn tâm thần
Nghĩ đến hysteria khi: để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên truỊực mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống
bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.
Nhãn cầu tránh ảnh sáng thường cúi xuống dưới, đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.
3. Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp
a. Hôn mê trong các bệnh lí tổn thương mạch máu não
- Bao gồm nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.
- Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lí tim mạch.
b. Hôn mê liên quan đến bệnh lí nhiễm trùng
- Viêm màng não.
- Viêm não.
- Viêm tắc tĩnh mạch não.
- Sốt rét ác tính.
c. Hôn mê liên quan đến bệnh li có co giật
- Trạng thái động kinh.
- Co giật do hạ đường huyết.
- Co giật do sản giật.
- Co giật liên quan bệnh lí khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não.
d. Hôn mê liên quan bệnh lí chuyển hóa
- Hôn mê do biến chứng của bệnh đái tháo đường: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê nhiễm
toan xê tôn, hôn mê hạ đường huyết.
- Hôn mê gan.
- Hôn mê do hội chứng ure máu cao.
- Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu, hạ kali, tăng calci máu.
- Hôn mê trong các bệnh nội tiết: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến.
d. Hôn mê liên quan đến bệnh lí ngộ độc
- Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ.
- Nhóm opi và các loại ma tủy.
- Các ngộ độc khác như ngộ độc phospho hữu cơ, ngộ độc rượu, ngộ độc co...
e. Hôn mê trong bệnh lí chấn thương sọ não
Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (giập não) hoặc hôn
mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới
màng cứng.
4. Xét nghiệm cần làm
a. Các xét nghiệm cơ bản
Chức năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, đường máu, calci máu, công thức máu, tổng phân tích
nước tiểu. Xem xét sàng lọc độc chất trong máu và nước tiểu.
b. Chụp cắt lớp vi tính và hoặc cộng hưởng từ sọ não
- Để đánh giá tổn thương cấu trúc não.
c. Các xét nghiệm chẩn đoán khác
- Xem xét chọc dịch não tuỷ ở những bệnh nhân sốt, đau đầu hoặc nguy cơ cao nhiễm trùng thần
kinh trung ương.
- Ghi điện não đồ để loại trừ co giật hoặc khẳng định chẩn đoán các bệnh não chuyển hoá và nhiễm trùng.

21. 34 H ướng dãn chấn đoán VA ĐIỀU TRỊ BỆNH Nôi khoa
III. Xử TRÍ
- Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° - 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt
huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.
- Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc cho ngay:
+ Glucose ưu trương kết hợp tiêm vitamin B1 (đề phòng hạ đường huyết ở người uống rượu).
+ Flumagenil (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin).
+ Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi).
1. Kiểm soát chức năng hô hấp
- Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế nằm nghiêng
an toàn tránh tụt lưỡi, sặc. Nếu cần đặt canun miệng.
- Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sát tình trạng hô hấp, nhịp
thở, độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02).
- Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow
< 8 điểm), ứ đọng đờm dãi nhiều.
- Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô
hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần
dùng thuốc an thần.
2. Kiểm soát chức năng tuần hoàn
- Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lí, duy trì huyết áp gần
với huyết áp nền.
- Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối
lượng tuần hoàn cần bù dịch hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ
khối lượng tuần hoàn.
3. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ
- Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, cần điều trị ngay cho
bệnh nhân. Lí tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ.
- Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 20° - 30°, truyền dung dịch ưu
trương: manitol, natri clorua 3%.
4. Chống co giật
- Có thể cho diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, phenobarbital tiêm bắp, propofol truyền tĩnh mạch, cần
kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiểm soát tốt về hô hấp.
- Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn
nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.
5. Lọc máu và giải độc
- Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể
dùng thuốc giải độc đặc hiệu.
- Hạ đường huyết truyền đường ưu trương.
- Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng (naloxon).
6. Các biện pháp điều trị khác
- Điều trị rối loạn nước, điện giải và toan chuyển hóa nặng.

22. 35Hướng dân chẩn đoán va điếu trị bệnh Nôi khoa
- Điều trị căn nguyên nhiễm trùng gây viêm màng não, viêm não.
- Thông đái, chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu.
- Chống ứ trệ tĩnh mạch, chống viêm tẳc tĩnh mạch (dùng heparin trọr ) lượng phân tử thấp nếu
không có chống chỉ định).
- Bảo vệ mắt: băng mắt, tránh khô mắt.
- Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.
- Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích họp: đường miệng, qua ống thông dạ
dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
Cân nhắc các chỉ định phẫu thuật (hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).
- Chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng.
- Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Văn Đính và cs, "Hồi sức cấp cứu toàn tập”, NXB Y học, 2007.
2. Vũ Văn Đính, “Hồi sức cấp cứu, tập 2”, NXB Y học 2000.
3. "Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide", 6th edition, Me Graw hill company
2001.
4. “The Washington manual ofmedical therapeutics”, 32nd edition, Lippincott Williams, Wilkins, 2007,
676 - 68.
5. “Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma, fourth edition”, Oxford University Press, 2007.

23. CẤP cứu HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
I. ĐẠI CƯƠNG
Hạ đường huyết là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có thể
gây tử vong cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt,
người bệnh sê phục hồi không để lại di chứng. Do đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải
được thực hiện ngay khi phát hiện bệnh nhân có hạ đường huyết.
Tùy theo mức hạ đường huyết mà trên lâm sàng biểu hiện ở các mức độ khác nhau.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
a. Triệu chứng lâm sàng
• Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết:
- Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt,
đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu. Mức độ nặng hơn có thể có da xanh tái, vã mồ hôi, hồi hộp đánh
trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần.
- Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp
tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực.
• Hôn mê hạ đường huyết:
- Là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước.
Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời.
Thường là hôn mê yên lặng và sâu.
- Các triệu chứng đi kèm với tinh trạng hôn mê có thể gặp như dấu hiệu thần kinh khu trú Babinski cả
hai bên, hôn mê sâu có thể giảm phản xạ gân xương, một số trường hợp có thể xuất hiện co giật toàn
thân hoặc co giật cục bộ, tăng trương lực cơ.
• Phải luôn nghĩ đến hôn mê hạ đường huyết trước một bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân,
sau tiêm tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương bệnh nhân tỉnh lại.
b. Cận lâm sàng
• Làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu máu làm xét
nghiệm đường huyết tĩnh mạch trước khi tiêm hoặc truyền glucose cho bệnh nhân. Bình thường nồng
độ đường máu lúc đói là 3,9- 5,6mmol/l (70- 100mg/dl).
• Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ đường máu giảm xuống dưới 3,9mmol/l (< 70mg/dl).
• Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8mmol/l (50mg/dl) xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ
đường huyết.
2. Chẩn đoán độ nặng
• Hạ đường huyết mức độ nhẹ: bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao cảm như run tay, cồn cào,
hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3 - 3,6mmol/l.

24. 37Hướng dẫn chẩn đoán và điểu trị bệnh Nôi khoa
• Hạ đường huyết mức độ trung bình: cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh như nhìn mờ, giảm
khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng. Mức đường huyết thường từ 2,8 - 3,3mmol/l.
• Hạ đường huyết mức độ nặng: bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn
ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8mmol/l.
3. Chẩn đoán phân biệt
Trong một số trường hợp cần phải phân biệt với các bệnh lí gây hôn mê khác hoặc có thể phối hợp
với các bệnh lí gây hôn mê khác như:
- Hôn mê sau chấn thương sọ não.
- Tai biến mạch máu não.
- Hôn mê do các nguyên nhân chuyển hóa khác như bệnh não gan, hội chứng ure máu cao, hạ natri
máu, tăng đường huyết, ...
- Hôn mê do ngộ độc thuốc nhóm an thần gây ngủ.
- Nhiễm trùng thần kinh.
- Sau co giật, sau cơn động kinh.
- Các loạn thần cấp.
4. Chẩn đoán nguyên nhân
a. Đói với người bệnh tiểu đường đang điều trị bằng insulin có thể do nguyên nhân sau:
- Quá liều insulin, insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài do loạn dưỡng mỡ dưới da ở những
vùng tiêm insulin lâu ngày, tiêm ở những vùng hoạt động nhiều (tay, chân, ...) chườm nóng, xoa bóp
vùng tiêm sau khi tiêm insulin.
- Sai lầm về chế độ ăn:
+ Ăn quá chậm sau tiêm insulin, ăn không đủ hoặc thiểu bữa ăn phụ.
+ Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm insulin.
b. Đối với người bệnh điều trị bằng thuốc viên (sultamid), hạ đường huyết thường có các
nguyên nhân sau:
- Uống quá liều, uống thuốc xa bữa ăn chính. Không ản nhưng vẫn uống thuốc.
- Tự động uống thuốc không theo chỉ định của bác sĩ. Hoạt động thể lực quá sức.
c. Đối với người bệnh không bị đái tháo đường, không điều trị các thuốc hạ đường huyết
Rất hiếm có khả năng bị hạ đường huyết. Khi có hạ đường huyết phải tìm nguyên nhân và các yếu
tố thuận lợi gây hạ đường huyết như:
- Suy gan nặng, suy gan kèm nhiễm trùng nặng.
- Nhịn ăn kéo dài sau phẫu thuật đường tiêu hóa.
- Suy thượng thận, suy tuyến giáp, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc hạ đường máu.
- Bị hạ thân nhiệt, có u tiết insulin (insulinoma).
III. ĐIỀU TRỊ
1. Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết
2. Xét nghiệm đường máu: làm ngay một mẫu xét nghiệm đường máu mao mạch đầu ngón tay và
lấy một mẫu máu làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch.
3. Nếu bệnh nhân còn tỉnh (mức độ nhẹ và trung bình)
- Cho uống ngay nước đường hoặc các thức uống chứa đường (glucose, saccharose). Không dùng
loại đường hóa học dành riêng cho người đái tháo đường.
- Sau đó, cho bệnh nhân ăn ngay (bánh ngọt, sữa, ...).

25. 38 Hướng dẫn chấn đoán và điẽu trị bệnh Nôi khoa
4. Nếu bệnh nhân trong tình trạng hôn mê (mức độ nặng)
- Tiêm chậm tĩnh mạch 50ml dung dịch glucose ưu trương 20% hoặc 30%. Có thể tiêm lặp lại cho
đến khi bệnh nhân tỉnh trờ lại.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose 10% hoặc 5%, truyền duy trì đường máu
luôn trên 5,5mmol/l (100mg/dl) tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết.
- Glucagon: 1mg tiêm dưới da (nếu có).
- Lưu ý rằng, nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng kéo dài thì tình trạng hạ đường
huyết có thể kéo dài. Do đó, phải truyền đường duy trì và theo dõi đường máu ít nhất trong 24 - 72 giờ
tùy thuộc vào dược động học của thuốc.
5. Các điều trị khác
- Điều trị bệnh lí nguyên nhân như suy gan, suy thượng thận, suy giáp, phẫu thuật u tiết insulinom.
IV. PHÒNG BỆNH
1. Không nên áp dụng phác đồ kiểm soát chặt nồng độ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường
là người lớn tuổi hoặc có bệnh lí mạn tính đi kèm như suy tim nặng, suy gan, suy thận, ...
2. Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị đái tháo đường đang điều trị thuốc hạ đường
huyết tuân thủ chế độ điều trị và nắm được triệu chứng, cách xử trí hạ đường huyết sớm tại gia đình,
không tự ý điều chỉnh liều lượng thuốc hạ đường huyết, nhất thiết phải theo hướng dẫn của bác sĩ về
liều lượng, cách thức dùng, chế độ ăn, chế độ tập luyện để tránh các sai lầm điều trị.
ta— — — ■■■■■■
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. John J Service, MD, PhD; David M Nathan et al, "Overview of hypoglycemia in adults”,
Uptodate - 2010.
2. F. J. Service, M.D., PH.D, “Hypoglycemic Disorders", the New England Journal of Medicine April
27, 1995; 1144- 1152.
3. Vasudevan A Raghavan, MBBS, MD, MRCP, "Hypoglycemia” eMedicine, Updated: March 9, 2010.
4. Philip E. Cryer, Lloyd Axelrod, Ashley B. Grossman, Simon R. Heller et al, "Evaluation and
Management ofAdult Hypoglycemic Disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline”,
J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3): 709-728.

26. CẤP cứuĐÔT QUY ĐẾN SỚM (trong vòng 3 giờ đẩu)
I. ĐẠI CƯƠNG
Đột quỵ là một thuật ngữ chung dành để chỉ tình trạng suy giảm chức năng thần kinh cấp tính xảy ra
sau khi có gián đoạn đột ngột cấp máu đối với một vùng não chuyên biệt.
Phát hiện và xử trí ban đầu bệnh nhân bị đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ rất quan trọng. Do việc
điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch chi thực hiện được trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất
hiện triệu chứng đầu tiên.
II. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ CÂP TRONG 3 GIỜ ĐÀU TẠI KHOA CÂP cứu
Khi nghi ngờ một bệnh nhân đột quỵ cấp vào khám và nhập viện tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế
cần nhanh chóng thực hiện các bước sau:
1. Xác định các dấu hiệu nghi ngờ đột quy
Các dấu hiệu và triệu chứng của đột quỵ có thể kín đáo, bao gồm các dấu hiệu sau:
- Đột ngột yếu hoặc tê bì mặt, tay hoặc chân, đặc biệt xảy ra ở một bên của cơ thể.
- Đột ngột rối loạn ý thức.
- Có bất thường về lời nói hoặc bất thường về hiểu lời nói.
- Chóng mặt hoặc mất thăng bằng hoặc phối hợp động tác.
- Đau đầu dữ dội xảy ra đột ngột mà không rõ căn nguyên.
2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Để đánh giá liệu bệnh nhân có xuất huyết não hay nhồi máu não.
Chụp cắt lớp vi tính não nên thực hiện xong trong vòng 25 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp
cứu và kết quả phải được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh trả lời trong vòng 45 phút.
III. Xử TRÍ ĐỘT QUỴ CÁP TRONG 3 GIỜ ĐÀU
Điều trị quan trong nhất bệnh nhân đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu là xem xét những bệnh nhân có chỉ
định dùng thuốc tiêu sợi huyết và nhân viên y tế phải tiến hành nhanh chỏng các bước cần thiết để có
thể dùng thuốc sớm cho bệnh nhân có chỉ định.
1. Đánh giá và ổn định các dấu hiệu thần kinh tại khoa cấp cứu ngay lập tức
Một khi bệnh nhân bị đột quỵ cấp đến khoa cấp cứu, bác sĩ và y tá cần đánh giá và xử trí ngay lập
tức với mục tiêu làm sao chỉ thực hiện trong thời gian 10 phút với các bước như sau (tập trung vào
đánh giá, kiểm soát các chức năng sống ABC và chuẩn bị cho tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân có chỉ
định); (xem bảng 1).
- Không được cho các thuốc aspirin, heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết trừ khi chụp cắt lớp vi tính
não loại trừ được chảy máu nội sọ.
- Nếu phim chụp cắt lớp vi tính não có hình ảnh xuất huyết não: bệnh nhân có chống chỉ định dùng

27. 40 H ướng dân chẩn đoan VA Điêu TRỊ BỆNH Nôl KHOA
thuốc tiêu sợi huyết, cần xem xét hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc phẫu thuật sọ não để
điều trị tiếp cho bệnh nhân và chuyền bệnh nhân đến chuyên khoa phù hợp.
- Nếu không có chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính não nhưng bệnh nhân có chống chỉ định
dùng thuốc tiêu sợi huyết, xem xét cho thuốc aspirin đường uống sau khi đã đánh giá khả năng nuốt
của bệnh nhân. Sau đó chuyển đến một chuyên khoa phù hợp để điều trị tiếp.
- Nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn dùng thuốc tiêu sợi huyết, thì xem xét dùng
thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân.
Bảng 1. Các bước đánh giá xử trí đột quỵ
Cácbước Thựchiện
Đánh giá theo các bước ABC Đánh giá theo các bước ABCvà đánh giá các chức năng sóng của bệnh nhân
Cung cấp oxy Cho bệnh nhân thở oxy nễu bệnh nhân có giảm oxy mấu (Sp02 < 92%). Xem xét chỉ định thở oxy
néu bệnh nhân không có giảm oxy máu
Thiết lặp đường truyén tĩnh mạch và láy máu
làm các xét nghiệm
Thiết lập đường truyén và lấy máu làm cá xét nghiệm: công thức máu, đống máu cơ bản, đường
máu. Không được chỉ vi láy máu làm xét nghiệm mà làm trì hoãn chụp cát lớp vi tính sọ não
Kiểm tra đường máu Cán kiếm tra trước khi điéu trị hạ đường máu
Thực hiện các đánh giá vé đột quỵ Huy động các thành viên của nhóm đánh giá và điéu trị đột quỵ hoặc tưván với chuyên gia đột
quy dựa trẽn các hướng dẫn có sẵn
Chỉ định chụp cât lớp vi tính sọ não Chỉ định chụp cát lớp vi tính sọ não cấp cứu. Kết quả cán phải được đọc nhanh chóng bởi bấc sĩ
chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
Ghi điện tâm đó 12 chuyển đạo Ghi điện tâm đố 12 chuyển đạo cóthể phát hiện nhói máu cơtim hiện tại hoặc gân dây hoặc các rói
loạn nhịp là nguyên nhân của nhói máu não
Các rói loạn nhịp nguy hiểm có thể xuất hiện sau hoặc kèm theo đột quy, đặc biệt xuất huyẽt não.
Nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định, việc điéu trị các rói loạn nhịp không nguy hiểm
có thể chưa cẩn thiét.
Không được trì hoãn chụp cắt lớp vi tính sọ não để ghi điện tâm đó
2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết với bệnh nhân nhân có chỉ định
a. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Nhồi máu não cấp với thời gian khởi phát < 3 giờ.
-Tuổi từ 18-70 tuổi.
- Thang điểm tai biến mạch não NIHSS từ trên 4 đến 22 điểm.
- Trên phim chụp cắt lớp vi tính não không có hình ảnh chảy máu não và vùng nhồi máu não < 1/3
một bên bán cầu.
- Được sự đồng ý của bệnh nhân.
b. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không xác định chính xác thời gian khởi phát đột quỵ.
- Bệnh nhân đang có thai.
- Có tiền sử chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não trong vòng 3 tháng.
- Phẫu thuật hoặc chấn thương trong vòng 14 ngày trước đó.
- Chảy máu đường tiêu hoá, đường tiết niệu trong vòng 21 ngày.
- Chảy máu dưới nhện, dị dạng thông động tĩnh mạch não.
- Tiêm chọc động mạch lớn hoặc chọc dò dịch não tuỷ trong vòng 7 ngày trước đó.
- Mắc các bệnh dễ chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Triệu chứng thần kinh nhẹ, hồi phục nhanh (điểm NIHSS < 4).
- Co giật khi khởi phát đột quỵ và các triệu chứng thần kinh nặng (điểm NIHSS > 22).
- Chảy máu khoang dưới nhện.

28. H ướng dân chẩn đoán và điẽu trị bệnh Nội khoa 41
-Huyết áp tâm thu trên 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110mmHg.
- Chấn thương cấp có chảy máu.
- Tiểu cầu dưới 100.000.
- INR >1,5 lần.
-Đường máu < 50mg/dl (2,8mmol/l) hoặc trên 400mg/dl (22,2mmol/l).
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bằng chứng chảy máu não hoặc ổ nhồi máu não > 1/3 bán cầu.
c. Cách thức tiến hành
- Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo dùng hiện nay là alteplase.
- Tính liều thuốc theo cân nặng bệnh nhân với tổng liều = cân nặng bệnh nhân X 0,9mg (hiện nay chúng
tôi đang áp dụng tại khoa cấp cứu với liều 0,6mg theo khuyến cáo của Hiệp hội Đột quỵ Nhật Bản).
-Tiêm bolus 10% tổng liều trong vòng 1 phút, 90% còn lại truyền trong vòng 60 phút.
4. Theo dõi và các điều trị khác
• Theo dõi huyết áp, mạch, thần kinh:
- Cách 15 phút một lần trong 2 giờ đầu.
- Các 30 phút một lần trong 6 giờ tiếp theo.
- Cách 60 phút một lần trong 16 giờ tiếp theo.
- Duy trì huyết áp tâm thu dưới 185mmHg, huyết áp tâm trương dưới 110mmHg.
- Nếu huyết áp > 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg, dùng thuốc hạ huyết áp
nitroprussid để điều chỉnh.
- Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút một lần khi truyền thuốc hạ huyết áp.
- Huyết áp nên duy trì tốt nhất từ 160 - 180mmHg/90 -110mmHg để duy trì tưới máu não.
• Trong 24 giờ đầu của dùng thuốc tiêu sợi huyết: không được dùng các thuốc chống đông và các
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
• Không được chọc động mạch, tĩnh mạch trung tâm, đặt ống thông dạ dày.
• Sau 24 giờ dùng thuốc tiêu sợi huyết, phải chụp lại phim cắt lớp vi tính sọ não, trước khi quyết định
điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân.
Tóm lại, để chẩn đoán và điều trị tốt cho bệnh nhân đột quỵ cấp, nhân viên y tế phải đáp ứng tốt về
các mốc thời gian: (xem bảng 2)
Bảng 2. Mốc thời gian chẩn đoán và điều trị đột quỵ
Đánh giá chung tình trạng bệnh nhân ngay khi đến khoa cáp cứu 10 phút
Đánh giá vé thán kinh ngay khi bệnh nhân đến khoa cẵp cứu 25 phút
Chuyển bệnh nhân đến phòng chụp cắt lớp vi tính sọ não 25 phút
Đọc két guả phim chụp cát lớp vi tính sọ não 45 phút
Dùng thuốc tiêu sợi huyết, tính thời gian kểtừ khi bệnh nhân đẽn khoa cấp cứu 60 phút
Dùng thuốc tiêu sợi huyết, tính thời gian kề từ khi bệnh nhân cótriệu chứng khởi phát 180 phút
Nhập viện vào đơn nguyên chuyên theo dõi sau khi điéu trị thuốc tiêu sợi huyết 180 phút
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Đức Hĩnh và nhóm chuyên gia, “Tai biến mạch não: hướng dẫn chẩn đoán và xử trí", Nhà
xuất bản Y học. 2009: 464-472.
2. Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn, “Dây chuyền cấp cứu ban đầu đột quỵ cấp”, Y học lâm sàng.
2009; 17-21.
3. “The ACLS core cases: acute stroke".

29. CẤP cứuĐAU NGỰC CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG
Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa cấp cứu, điều khó khăn nhất là phân biệt đau ngực
nguy hiểm.
Nguyên nhân phải loại trừ đầu tiên là hội chứng mạch vành cấp, do mức độ nguy hiểm và sự diễn
biến nhanh, đột ngột và bất thường.
Chẩn đoán nguyên nhân đau ngực không bao giờ dễ dàng. Do vậy, kết luận phải dựa vào hỏi tiền
sử, khám lâm sàng và các thăm dò xét nghiệm đầy đủ.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Thăm khám và định hướng chẩn đoán
a. Triệu chứng lâm sàng
- Mô tả tính chất cơn đau: do mạch vành thường là từng cơn, đau bóp nghẹt, căng ép cho dù không
điển hình có thể chỉ là cảm giác khó chịu ở lồng ngực trái. Đau kiểu xé rách từ trước ra sau lưng hoặc
từ sau ra trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ. Đau như dao đâm, do nguyên nhân phổi hoặc màng
phổi hoặc hệ cơ xương. Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân đường tiêu hóa.
Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới thiếu máu cục bộ cơ tim, cơn đau tăng dần khi
nghỉ nghĩ tới nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Cơn đau đột ngột xuất hiện có thể nghĩ tới phình tách động
mạch chù (ĐMC), nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi. Cơn đau rát bỏng xuất hiện sau ăn nghĩ tới bệnh
lí tiêu hóa.
- Vị trí cơn đau: cơn đau khu trú ở một diện tích nhỏ nghĩ tới cơn đau ở thành ngực, cơn đau vùng
ngoại biên lồng ngực nghĩ tới phổi hơn là tim. Đau nhói ở một điểm trên lồng ngực không phải là do
nguyên nhân mạch vành.
-Tính chất lan của cơn đau: cơn đau lan ra phía sau gợi ý phình tách động mạch chủ (ĐMC) đau căn
nguyên tiêu hóa. Cơn đau lan ra cằm, cánh tay hoặc cổ do thiếu máu cơ tim. Cơn đau giữa hai xương
bả vai lan lên cổ nghĩ tới phình tách.
- Thời gian xuất hiện cơn đau: đau nhanh vài giây ít khi do tim, cơn đau dữ dội ngay khi bắt đầu có
thể do phình tách động mạch chù, cơn đau nhẹ kéo dài nhiều ngày ít khi do nguyên nhân nguy hiểm.
- Yếu tố làm nặng lên cơn đau: tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ nghĩ tới suy mạch vành cấp, cơn
đaũ liên quan tới bữa ăn gợi ý nguyên nhân do tiêu hóa, cơn đau tăng lên khi hít thở nghĩ tới nguyên
nhân phổi, lồng ngực, cơ xương.
- Các yếu tố phối hợp: đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất và khó thở thường gợi
ý một nguyên nhân nguy hiểm. Đau dữ dội kèm ho ra máu có thể là nhồi máu phổi, viêm phổi thùy, áp
xe phổi hoặc lao.
Khai thác tiền sử các bệnh phối hợp như tăng huyết áp (THA), bệnh cơ tim, NMCT cũ, đái tháo
đường, tăng mỡ máu, hút thuốc lá...

30. 43H ướng dằn chấn đoấn và điếu tri bệnh Nối khoa
b. Khai thác bệnh sử và thăm khám
Nên tập trung vào cơn đau
+ Thời gian bắt đầu.
+ Kiểu và tính chất cơn đau.
+ Yếu tố làm tăng, giảm cơn đau.
+ Các triệu chứng phối hợp.
+ Các triệu chứng tim mạch và yếu tố nguy cơ có từ trước.
- Khám lâm sàng: tùy theo nguyên nhân mà ta có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau.
+ Với nhồi máu cơ tim cấp có thể bệnh nhân vào trong bệnh cảnh loạn nhịp tim, tiếng thổi mới xuất
hiện do hờ van tim cấp hoặc bệnh nhân vào trong tình trạng phù phổi cấp.
+ Với phình tách động mạch chủ thấy mạch không tương xứng hai bên, hờ van động mạch chủ cấp
hoặc ép tim cấp nếu tràn máu màng tim.
Nhồi máu phổi có thể gây bệnh cảnh khó thở, tím, ho ra máu, suy tim phải cấp tính, tụt huyết áp.
Tràn khí màng phổi có thể khám phát hiện lồng ngực căng, rì rào phế nang giảm, gõ vang trống...
Chấn thương: có thể thấy đụng giập, gãy xương sườn, bầm tím.
Viêm tụy cấp: bụng trướng, phản ứng thượng vị.
c. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm quan trọng nhất: điện tâm đồ, men tim và Xquang tim phổi thẳng.
- Điện tâm đồ:
+ Nên ghi điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân đau ngực.
+ Chẩn đoán ngay xem có biểu hiện điện tim của hội chứng mạch vành cấp (đau ngực không ổn định
và NMCT), các biểu hiện loạn nhịp hay không.
+ Tràn dịch màng ngoài tim thường có biểu hiện điện thế thấp hoặc biến đổi điện thế theo hô hấp
(QRS alternance).
+ Nhồi máu phổi lớn thường có biểu hiện tâm phế cấp (S1Q3T3: s sâu DI, Q sâu Dlll, T sâu Dlll).
- Men tim:
+ Tăng CK, CK MB, tỉ lệ CKMB/CK > 10%.
+ Troponln đóng vai trò cực kì quan trọng trong loại trừ hội chứng vành cấp, đặc hiệu cho tổn thương
cơ tim. Chủ ý troponin phải ngoài 4 giờ sau khi bắt đầu đau mới tăng.
+ Ngoài ra, còn có myoglobin, LDH hoặc GOT/GPT tuy nhiên giá trị và độ đặc hiệu không cao
trong NMCT.
Các xét nghiệm khác:
- Chụp Xquang tim phổi thẳng: có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi hoặc nghi ngờ phình tách ĐMC
(trung thất rộng), suy tim, phù phổi, tổn thương xương. Hoặc đôi khi thoát vị hoành. Tràn khí trung thất.
- Chụp CT ngực khi nghi ngờ phình tách động mạch chủ hoặc tổn thương trong lồng ngực hoặc CT
đa dãy đánh giá mạch vành.
- Siêu âm bụng: áp xe dưới cơ hoành, viêm tụy...
2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Ba căn nguyên phải loại trừ:
+ Hội chứng vành cấp: đau ngực không ổn định và NMCT.
+ Phình tách động mạch chủ.
+ Tắc động mạch phổi.

31. 44 H ướng dân chẩn đoán và điéu trị bệnh Nội khoa
- Ngoài ra:
+ Tràn khí màng phổi.
+ Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
+ Cơn đau trào ngược dạ dày thực quản.
+ Viêm tụy cấp.
+ Zona ngực.
+ Các nguyên nhân thành ngực.
+ Các bệnh lí phổi khác: đụng giập, u phổi, dày dính...
III. HƯỚNG Xử TRÍ VÀ CÁP cứu
-Tất cả các bệnh nhân đau ngực phải được ưu tiên phân loại (triage) ngay, bác sĩ nên tới khám trong
vòng < 5 phút sau khi bệnh nhân tới viện. Cơn đau có bất kì một trong các đặc điểm sau phải được ưu
tiên cấp cứu:
+ Có bệnh lí tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng.
+ Cơn đau có tính chất nội tạng.
+ Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn).
+ Khó thở.
+ Bất thường về mạch và huyết áp.
- Nhanh chóng đánh giá và ổn định các chức năng sống. Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền sử, khám
chi tiết) thực hiện sau hoặc song song với việc ổn định được chức năng sống.
Chú ý loại trừ ban đầu 3 nguyên nhân nguy hiểm:
+ Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và NMCT).
+ Phình tách động mạch chủ.
+ Tắc động mạch phổi.
- Nên chú ý 3 thăm dò rất giá trị trong đau ngực:
+ Ghi điện tim 12 chuyển đạo.
+ Xét nghiệm men tim: troponin T, CKMB.
+ Chụp Xquang tim phổi.
Các bước xử trí khi tiếp cận với bệnh nhân đau ngực tại khoa Cấp cứu
- Các xử trí cấp cứu cơ bản ban đầu:
+ Mắc monitor theo dõi điện tim.
+ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, phải xem trong vòng 10 phút.
+ Thở oxy.
+ Giảm đau.
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch.
+ Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận.
+ Cân nhắc cho:
> Aspirin.
> Nitroglycerin.
> Giảm đau: morphin.
Chú ý: nếu có NMCT thất phải không nên dùng các thuốc morphin hay giãn mạch như nitroglycerin.
- Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau 0-10 điểm. Yêu cầu bệnh nhân tự xác định mức
độ đau từ 0 (không đau) tới 10 (đau dữ dội nhất).
- Theo dõi Sp02, điện tim, đo huyết áp nhiều lần.

32. 45Hướng dân chấn đoAn và điêu trị bềnh Nội khoa
- Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân
+ Với hội chứng vành cáp:
> Thở oxy.
> Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphin nếu không có chống chỉ định.
> Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm các xét nghiệm.
> Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp.
> Cho thuốc cấp cứu: phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin, aspirin, clopidogrel.
> Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu.
+ Phình tách động mạch chủ:
> Giảm đau.
> Kiểm soát huyết áp.
> Mổ cấp cứu nếu phình tách Stanford A.
+ Tắc động mạch phổi:
> Thở oxy.
> Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K.
> Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết.
> Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động.
+ Tràn khí màng phổi áp lực: chọc và mở màng phổi cấp cứu.
+ Cơn đau dạ dày-thực quản: cho thuốc kháng acid và bọc niêm mạc dạ dày.
+ Viêm tụy: đặt ống thông dạ dày, nhịn ăn, giảm đau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Văn Đinh và cộng sự. “Hồi sức cấp cứu toàn tập”. Nhà xuất bản Y học 2007.
2. Rosen Emergency Medicine, Me Graw Hill 2006.
3. Current diagnosis and treatment Emergency Medicine, 6thedition, McGraw Hill 2008.

33. CẤP cứu ĐAU BỤNG CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG
Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng. Điều
khó khăn nhất là phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau
bụng khác. Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo. Ngoài các thăm dò chức
năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta
tránh được những sai sót không đáng có.
II. CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU BỤNG CÁP
Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò.
- Khai thác tính chất cơn đau
Cơn đau co thắt: từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột,
tẳc ruột...).
Cơn đau kích ứng thành bụng: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc
ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng...).
Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thở... (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ
màng phổi...).
- Khai thác vị trí cơn đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới).
Đau thượng vị: viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật,...
Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung,...
Đau quanh rốn: viêm dạ dày-ruột,...
Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp,...
Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản,...
Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa,...
Đau hai bên mạng sườn: sỏi niệu quản.
- Xác định mức độ đau:
Phải xác định mức độ đau đẻ cho thuốc giảm đau sớm. Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và
chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng.
'Thang điểm đau yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá.
Điểm 0: không đau; điểm 10: đau dữ dội nhất.
Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 4/10, 7/10.
- Khai thác tiền sử:
Thời gian xuất hiện cơn đau.
Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc, dị ứng?
Các bệnh lí toàn thân từ trước: viêm tụy mạn, sỏi mật, sỏi thận,...

34. 47H ướng dẫn chẩn đoán va điếu trị bệnh Nội khoa
Sốt?
Thiếu máu?
- Khám lâm sàng:
Khám kĩ bụng (nhìn, sờ, gõ, nghe) và các lỗ thoát vị, trực tràng.
Tìm các dấu hiệu ngoại khoa: bụng trướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm
ứng phúc mạc, thoát vị nghẹt...
Toàn thân: ý thức, mạch, HA, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng,...
- Cận lâm sàng:
Nên lựa chọn tùy bệnh nhân và định hướng lâm sàng:
Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng.
Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh lí tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang,
động mạch chủ... siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST).
Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa...
Chụp mạch máu: phình tách động mạch chủ (ĐMC), tắc mạch mạc treo.
Xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, amylase, D dimer, LDH, men gan,...
III. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ
thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn. Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán
ngày càng quan trọng.
Thủng tạng rỗng: cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal): bụng cứng, phản ứng
thành bụng.
Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng trướng hay gặp bệnh nhân
nghiện rượu.
Tắc ruột: đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng trướng, bí trung, đại tiện.
Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ...): đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy
túi mật to, ẩn điểm túi mật đau.
Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu.
Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám. Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau
vùng thượng vị, sốt nhẹ; giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ.
IV. HƯỚNG Xử TRÍ
• Xác định đây có phải là đau bụng không ổn định: là những trường hợp đau bụng có ảnh hưởng
chức năng sống. Ví dụ:
- Tụt huyết áp, mạch nhanh.
- Nhiễm trùng - nhiễm độc.
-Thiếu máu nặng. 1
- Rối loạn ý thức.
- Suy hô hấp.
• Các bước cần làm ngay
- Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, Sp02, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, nếu có sốc phải đặt 2 đường ngoại vi cỡ lớn.
- Nhịn ăn nếu bệnh nhân có nghi ngờ chỉ định ngoại khoa.

35. 48 H ướng dãn chẩn đoán va điểu trị bệnh Nội khoa
- Làm các xét nghiệm cơ bản, đông máu và các xét nghiệm cần cho phẫu thuật.
- Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng trướng, cần theo dõi dịch dạ dày.
- Hạn chế hoặc chú ỷ đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm. Ưu tiên làm các thăm
dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi
tiến triển).
- Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng).
• Giảm đau đầy đủ:
- Cần cho giảm đau cấp cứu nếu đau > 4/10
- Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp:
+ Cơn đau co thắt: Buscopan, Visceralgin, Nospa, atropin.
+ Cơn đau kích thích thành bụng: Períalgan, Efferalgan, bọc dạ dày.
+ Cơn đau lan: phong bế thuốc tê: Feldene.
+ Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin (nên dùng đúng liều).
+ Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau...
- Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không:
Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu
của tắc ruột, đau hố chậu phải.
• Với các trường hợp đau bụng đã có nguyên nhân rõ ràng và toàn trạng ổn định:
+ Giảm đau đầy đủ.
+ Gửi chuyên khoa điều trị.
• Trường hợp chưa rõ chẩn đoán:
- Loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm biểu hiện kín đáo: chửa ngoài tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột
thừa không điển hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa.
- Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kĩ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm:
+ Cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt.
+ Lưu bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau khi theo dõi
nhiều giờ đến vài ngày).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vũ Văn Đính và cộng sự. "Hồi sức cấp cứu toàn tập”. Nhà xuất bản Y học, 2007.
2. Current diagnosis and treatment Emergency Medicine, 6thedition, McGraw Hill 2008.
3. “Rosen’s Emergency Medicine”, Me Graw Hill 2006.

36. CẤP cứu CƠN ĐAU QUẶN THẬN CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG
Đau xuất hiện khi sỏi di chuyển từ bể thận xuống niệu quản. Vị trí đau thường liên quan đến vị trí tắc
nghẽn. Trong cấp cứu chủ yếu là điều trị giảm đau, xử trí các trường hợp có biến chứng và phát hiện
các trường hợp cần xử trí ngoại tiết niệu cáp cứu.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
- Đau bụng: thường là một bên đau cơn dữ dội, đau lan xuống bộ phận sinh dục ngoài nếu sỏi vùng
thấp. Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí sỏi và sự di chuyển của sỏi.
- Đái máu: đại thể, vi thể hoặc có thể không cỏ.
- Có thể buồn nôn, nôn; đái khó, đái rắt (sỏi thấp).
- Dấu hiệu biến chứng: ứ nước bể thận, viêm bể thận.
2. Các thăm dò cận lâm sàng
a. Chẩn đoán hình ảnh
- Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: có thể phát hiện sỏi cản quang, đặc biệt bệnh nhân đã có tiền sử
sỏi cản quang, không chỉ định cho phụ nữ có thai, phụ nữ ở độ tuồi sinh đẻ cần loại trừ khả năng có thai
trước khi chụp (chậm kinh, test thai), tốt nhất là không nên chụp Xquang mà nên làm siêu âm hệ tiết niệu.
- Siêu âm hệ tiết niệu: lựa chọn đầu tay, tuy nhiên có thể không thấy nếu sỏi bé ở vùng thấp.
- CT hệ tiết niệu không cản quang: lựa chọn số 1 để xác định vị trí vả kích thước của sỏi, có thể thay
thế cho cả Xquang và siêu âm, có thể tiêm thuốc cản quang để đánh giá độ ngấm thuốc của thận.
b. Xét nghiệm nước tiểu
- Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu thấy hồng cầu, nếu không có hồng cầu niệu vẫn
không loại trừ được sỏi niệu quản.
3. Chẩn đoán xác định
- Đau quặn cơn vùng mạng sườn một bên.
- Siêu âm hệ tiết niệu, chụp bụng hệ tiết niệu hoặc chụp CT không cản quang hệ tiết niệu có sỏi
niệu quản.
- Xét nghiệm nước tiểu thường có hồng cầu niệu.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Chửa ngoài tử cung vỡ: chậm kinh, ra máu âm đạo, test thai dương tính, siêu âm xác định khối vỡ.
-Vỡ phình động mạch chủ bụng: tăng huyết áp, đái tháo đường, khối phồng đập theo mạch, tiếng thổi,...
- Tắc ruột cấp: nôn, bí trung đại tiện, bụng trướng, chụp Xquang bụng không chuẩn bị có mức nước -
mức hơi, không đái máu.
- Viêm ruột thừa: sốt nhẹ, không có đái máu.
- Nhồi máu thận: cơ địa bệnh lí tắc mạch như rung nhĩ, suy tim, rối loạn mỡ máu... chụp cắt lớp có
thuốc cản quang giúp chẩn đoán xác định.

37. 50 H ướng dẫn chẩn đoAn va điếu trị bệnh Nội khoa
III. ĐIỀU TRỊ
1. Giảm đau
- Thuốc giảm đau chống viêm không steroid: Piroxicam (Feldene) 20mg tiêm bắp hoặc indomethacin
100mg đặt hậu môn.
- Perfalgan 1g truyền tĩnh mạch.
- Nếu không đỡ đau, morphin 5mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 10 phút nếu còn đau.
-Thuốc chống co thắt: Buscopan 10mg tiêm tĩnh mạch X 3 lần/ngày.
- Hoặc No-spa 40mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống X 3 lần/ngày.
- Hoặc Visceralgin (tiemonium methylsulfate) 5mg/2ml tĩnh mạch 3 lần/ngảy.
2. Thuốc kháng sinh
Nếu sốt hoặc bạch cầu niệu hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu: ciprofloxacin 200mg tĩnh mạch 2
lọ/ngày. Hoặc norfloxacin (2 viên/ngày, chia 2 lần). Hoặc ceftriaxon 1g tĩnh mạch 2 lần/ngày nếu bệnh
nhân có chống chỉ định với quinolon.
/
3. Hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu cấp cứu nếu:
- Thận đơn độc, sỏi niệu quản cả hai bên.
- Biến chứng.
+ Sốt.
+ Suy thận, vô niệu.
+ Hình ảnh: ngấm thuốc cản quang quanh thận; hình mờ lớp mỡ quanh thận; phù nề quanh niệu
quản; viêm thận - bể thận, thận ứ mủ, áp xe, chậm tiết, thận câm.
- Sỏi > 7mm.
- Đau không khống chế được bằng thuốc.
4. Thuốc ra viện và giấy khám chuyên khoa khi không có yêu cầu xử trí cấp cứu ngoại khoa
- Khi có đau nên uống hạn chế < 500ml/24 giờ.
- Feldene 20mg uống 2 viên/ngày.
- Khám chuyên khoa tiết niệu xem xét lấy sỏi:
+ Tán sỏi ngoài cơ thể.
+ Tán sỏi qua nội soi đường tiết niệu.
+ Tán sỏi qua da.
+ Tán sỏi qua phẫu thuật nội soi.
IV. PHÒNG BỆNH
- Uống nhiều nước.
- Nếu là sỏi calci thì cần giảm hàm lượng thức ăn có chứa calci, có thể dùng lợi tiểu nhóm thiazid.
- Nếu là sỏi urat thì nên uống bicarbonat hàng ngày, uống allopurinol làm giảm acid uric máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mary B Fishman, MDMark D Aronson, M D (2010), “Differential diagnosis of abdominal pain in
adults”, Uptodate 18.1.
2. Gary c Curhan D, Glenn M Preminger (2010), “Diagnosis and acute management of suspected
nephrolithiasis in adults”, Uptodate 18.1.

38. TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
(do bệnh lí huyết khôi- tắc mạch)
I. ĐẠI CƯƠNG
Tắc động mạch phổi (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch
phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên, Đây là một bệnh khá thường gặp tuy nhiên
khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác. Khả năng chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị
của từng cơ sờ y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ, song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được
TĐMP. Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỉ lệ tử vong lên đến 30%.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân:
Khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc.
2. Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối - tắc mạch
Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối,
nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lí máu tăng đông sẵn có...
- Tính điểm VVells (xem bảng 6).
Bảng 6. Thang điểm Wells
STT Chỉsô Điểm
1 Ho ra máu 1
2 Ung thư 1
3 Tién sửviêm tácTM chỉ dưới hoặc tắc động mạch phổi 1,5
4 Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuẩn (các phẫu thuật lớn) 1,5
5 Nhịp tim nhanh >100 ck/ph 1,5
6 Dáu hiệu viêm tác tinh mạch chi dưới khi khám (một chân sưng, nóng, đau, mạch mu chân rõ) 3
7 ít nghĩ đễn chẩn đoán khác (khi loại trừ so bộ cácbệnh lí khác) 3
Wells > 4 điểm: khả năng TĐMP cao, chỉ định cácthăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay đễ chẩn đoán xác định.
Wells < 4 điểm: khả năng TĐMPtháp, cán làm thêm D-dimer, néu D-dimer <500 μg/ml thì có thể loại trừTĐMP;
nễu D-dimer > 500gg/ml cán làm thêm cácthăm dò chẩn đoán hình ảnh đế chẩn đoán.

39. 52 Hướng dần chẩn đoán va điêu trị bệnh Nội khoa
Phác đồ chẩn đoán và x ử trí n hồ i m áu p h ổ i
3. Triệu chứng cận lâm sàng của TĐMP
- Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có s sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 hoặc
T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.
- Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, PC02giảm, P02giảm, HC03‘ bình thường,
A-a02> 50 (ở bệnh nhân COPD thì PC02có thể bình thường và HC03" tăng).
- Xquang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên, ... D.dimer: D-dimer < 500μg/ml
và Wells < 4 thì có thể loại trừ TĐMP.
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu.
- CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu
không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ TĐMP.
- MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán xác định khi
có huyết khối trong động mạch phổi.
4. Chẩn đoán xác định
-Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất không rõ nguyên nhân.
- Có cơ địa bệnh lí huyết khối tắc mạch: sau mổ vùng tiểu khung, ung thư, nằm lâu.
- Điện tim, Xquang thay đổi.
- D-dimer dương tính.
- Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi.
5. Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng vành cấp: cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (tăng huyết
áp, đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, troponin và CK, CK-MB.
- Viêm phổi, viêm màng phổi: ho, sốt cao, công thức máu có bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình
ảnh viêm phổi.
- Phình tách động mạch chủ: tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi,
Xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang.
- Tràn khí màng phổi (TKMP): đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi rì rào phế nang kém một bên,
Xquang phổi có TKMP.
- Phù phổi cấp: suy tim, suy thận mạn, ran ẩm ở hai bên phổi.

40. 53Hướng dãn chấn đoán va điếu trị bệnh N ội khoa
III. ĐIỀU TRỊ
Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kĩ các chống chỉ
định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định.
1. Điều trị TĐMP không tụt huyết áp
- Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.
- Thở 0 2nếu Sp02< 95%.
- Enoxaparin (Lovenox) 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị và INR
2-3 liên tiếp 2 ngày.
- Sintrom 1mg/ngày (ngay từ ngày đầu tiên), làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh
tăng giảm liều sintrom xuống 0,5mg/ngày để đạt đích INR 2-3. Nếu INR > 3, không có chảy máu đáng
kẻ thì cần bỏ liều tiếp theo, sau đó quay lại với liều giảm đi 1/8 viên hoặc luân phiên ví dụ 1/4 -1/8-1/4
-1/8 viên.
- Natri clorua 0,9% X 500ml (truyền tĩnh mạch 20ml/giờ).
2. Điều trị TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc
- Hồi sức hô hấp nếu có suy hô hấp.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh
mạch trung tâm hoặc động mạch).
- Heparin: bolus 5000UI trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500UI/kg/ngày (duy trì
ít nhất 5 ngày, sau đó dừng lại khi kháng vitamin K có kết quả).
- Truyền tĩnh mạch Haes-steril 6% 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).
- Dobutamin: 5μg/kg/phút (tăng mỗi lần 2,5μg/kg/phút sau 10-15 phút) hoặc dopamine 5μg/kg/phút
(tăng mỗi lần 2,5μg/ kg/phút sau 10-15 phút). Mục tiêu huyết áp > 100/70mmHg.
- Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định truyền
Actilyse cho bệnh nhân.
- Actilyse: 0,6mg/kg trong 20 phút bơm tiêm điện ở phần phụ lục.
- Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày đầu tiên).
Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết
thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mờ ngực lấy huyết khối.
3. Phòng bệnh
- Vật lí trị liệu, tránh nằm lâu.
- VỚI bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng heparin trọng lượng
phân tử thấp hoặc kháng vitamin K.
- Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. B Taylor Thompson (2010), “Overview of acute pulmonary embolism”, Uptodate 18.1.
2. “Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism”, ESC.
3. Guidelines European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315,“Protocol des Urgences du DAU de
I’hopital Hotel Dieu”, Nantes- France 2009.

41. 54 Hướng dán chẩn đoán và điều trị bệnh Nội khoa
PHỤ LỤC
Bảng 1. Tính liều truyền Actilyse (50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)
Cânnặng(kg) Tổngliều(mg) Thểtíchcẩntruyền(ml) Tốcđộtruyền(ml/giờ)
40-45 26 26 78
46-49 28 28 86
50-55 32 32 96
56-59 34 34 104
60-65 38 38 114
66-69 40 40 122
70-74 44 44 132
75-79 46 46 140
>80 50 50 150
Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu)
a. Chống chỉ định tuyệt đói
- Đang có chảy máu nội tạng.
- Mới xuất huyết não.
b. Chóng chi định tương đói
- Sau đại phẫu, sau đẻ, sau sinh thiết tạng hoặc chọc mạch tại vị trí khó băng ép trong 10 ngày gần đây.
- Nhồi máu não trong 2 tháng gần đây.
- Chảy máu dạ dày-tá tràng trong 10 ngày gần đây.
- Chấn thương nặng trong 15 ngày gần đây.
- Mổ thần kinh hoặc mắt trong vòng 1 tháng.
- Mới hồi sinh tim phổi.
-Tiểu cầu thấp < 100.000/mm3, prothrombin < 50%.
- Có thai.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Bệnh xuất huyết võng mạc do đái tháo đường.
Bảng 2. Phác đồ dùng Heparín cho bệnh nhân TĐMP cấp
Phathuốc:25.000đv/500ml (50đv/ml)
Bolusbanđầu: (80đv/kg): 4.800đv
Duytrì banđẩu:(18đv/kg/giờ): 1.100đv/glờ(22ml/giờ)
APTTgiây Thayđổi
Đv/kg/giờ
Thaotác KiểmtraAPTT
< 3 5 (1,2 lán chứng) Tăng lẽn 4 (250 đv) hoặc 5ml/giờ Bolus lại 80 đơn vị/kg (4.800 đv) Sau 6 giờ
35-45(1,2-1,5) Tăng lên 2 (100 đv) hoặc 2ml/giở Bolus lại 40 đơn vị/kg (2.400 đơn vị) Sau 6 giờ
46-70(1,5-2,3) Không thay đổi —
Sau 6 giờ
71-90(2,3-3,0) Giảm xuống 2 (100 đv) hoặc 2ml/giờ —
Sau 6 giờ