Esther Limón, Esther Limón, metgessa de família de l’Equip d’Atenció Primària Ronda Prim de Mataró i membre del Grup d’Atenció Domiciliaria de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Sessió: L'impacte de la fragilitat a l'atenció primària de salut Barcelona, 25 de gener de 2017

1. L'impacte de la fragilitat a
l'atenció primària de salut
Esther Limón Ramírez
Mataró-7, ICS
Grup ATDOM CAMFiC

3. Real, como la vida misma

4. La Fragilitat és com el sexe dels adolescents:
tothom en parla sobre el tema, ningú no sap
realment com fer-ho, tothom pensa que tots
els altres ho estan fent, de manera que
tothom diu que està fent alguna cosa…

5. Fragilitat i Discapacitat
• Fragilitat <> Discapacitat o Comorbiditat
Entre un 23-26% de persones fràgils no tenen
discapacitat ni comorbiditat
Castell MV, et al. Prevalencia de fragilidad en una población
urbana de mayores de 65 años y su relación con comorbilidad
y discapacidad.
Aten Primaria. 2010; 42 (10):520-527.11.

6. Fragilitat i complexitat
SA CRÒNIC PCC MACA TERM.
CENTRATS EN LA DIFICULTAT
PER GESTIONAR LA RESPOSTA
A LES NECESSITATS, per part
de la persona, l’entorn o el
sistema
CENTRATS EN EL SUBSTRAT
DE LA PERSONA I LA SEVA
VULNERABILITAT

7. Definicions de fragilitat:
Fràgil (diccionari de cronicitat) es la persona que te
disminuïts el rendiment físic i la capacitat funcional o
cognitiva com a conseqüència de canvis fisiopatològics
relacionats amb l’augment de l’edat, amb la
concurrència de problemes de salut crònics i d’estils de
vida determinats, i que es vulnerable o es troba en risc
de patir problemes de salut greus.
Fràgil (diccionari d’atenció integrada)
Estat de vulnerabilitat d'una persona que comporta un
risc elevat de presentar situacions de salut adverses.

8. PER QUÈ ÉS TAN IMPORTANT LA
FRAGILITAT?

9. Es una síndrome molt
prevalent
Martin-Lesende I, Batzan JJ, Gorroñogoitia A, Abizanda P, Gómez J
Detección y manejo de la fragilidad en Atención Primaria; actualización
http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/actualizacion-
fragilidad-atencionprimaria2012-03-2013.pdf

10. Relacionada amb events
adversos
Hope A, MN Gong, Guerra C, Wunsch H Frailty Before Critical Illness and Mortality for Elderly Medicare Beneficiaries
JAGS 63:1121–1128, 2015

11. També a la comunitat
Martínez-Reig M, Flores T, Fernández M, Noguerón A, Romero, Abizanda P
Fragilidad como predictor de mortalidad, discapacidad incidente y
hospitalización a largo plazo en ancianos españoles. Estudio FRADEA
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(5):254–259
La fragilidad se asocia de
manera independiente con la
mortalidad y la discapacidad
incidente en ABVD, así como
con el evento combinado
mortalidad o discapacidad
incidente, en la población con
edad igual o mayor a70 años
de Albacete capital tras un
tiempo medio de seguimiento
de 952 días. En el caso de la
asociación entre fragilidad y
hospitalización, existe una
tendencia positiva que queda
al borde de la significación
estadística.

12. La seva NO detecció té
costos…

13. Gill TM, et al, Arch Intern Med. 2006
40%
25%
11%
23%
Fràgil
N=183
Pre-fràgil
N=369
Non fràgil
N=167
Transicions en 18 mesos
754 persones grans (>70 anys) sense discapacitat en ABVD, del Precipitating Events Project
És reversible

14. DE MANERA OPERATIVA I A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA DE SALUT…

15. Criteris de Fried
Proves d’execució
• Short Physical Performance Battery (SPPB)
• Timed Up and Go Test
• Velocitat de la marxa

16. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas
en la persona mayor
Estrategia de Promoción dela Salud y Prevención en el SNS
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. 2014

17. Martín-Lesende I, López-Torres JD, Gorroñogoitia A, de-Hoyos MC, Baena JM, Herreros I. Detección e
intervenciones en la persona mayor frágil en atención primaria (recomendaciones PAPPS, actividades
preventivas en los mayores) Aten Primaria 2014; 46 (Supl4): 79-81

18. Funció cognitiva
Comorbiditat
Escàs suport
social
Entorn
Buscant una definició
operativa compartida
Whitson HE, J Gerontol A: MS 2007
Segons Rothman MD, et al., JAGS 08, els dominis més consistents de la fragilitat són
alentiment, debilitat, pèrdua de pes i deteriorament cognitiu
Marxa lenta
Activitat física
escassa
Baixa energia (cansament,
fatigabilitat)
Pèrdua de pes no intencional
Debilitat
CHS
phenotype
Clinical
phenotype

19. ALGUNES DADES PER LA REFLEXIÓ
A PARTIR DE LA RECERCA

20. La funció física prediu fins i
tot la malaltia d’Alzheimer
Puntuació total des de 0
(pitjor) a 12 (millor possible)
SPPB. Short Physical
Performance Battery:
0 1 2 3 4 m
1
2
3
N=2288 persones grans (>65 anys) sense demència basal
Wang L, et al., Arch Int Med 2006
Participants amb
SPPB>10
Participants amb SPPB<10
Probabilitatdesobreviuresense
demència Edat durant l’estudi
Demència incident en 8
anys de seguiment

21. Què ens diu la velocitat
de la marxa?
Abellan Van Khan et al, JNHA 2009

22. Velocitat de la marxa i mortalitat
Studenski S, et al, , JAMA, 2011

23. El Gérontopole Frailty Screening Tool (GFST)
Pèrdua de pes
Debilitat
Escassa resistència. Fatiga
Alentiment
Escassa activitat física
95,2%acord
Vellas B, et al., JNHA 2013
Comprehensive geriatric assessment

24. El Frailty Intervention Trial (FIT)
Dominis Instruments de valoració
específics
Intervencions possibles
Pèrdua de pes no intencional o risc
nutricional
Entrevista, pes, IMC, Mini
Nutritional Assessment (Vellas B,
et al. 1999)
Recomanacions, suplements, intervencions socials
(àpats a domicili etc)
Debilitat muscular, alentiment de la
marxa, escassa activitat física
Short Physical Performance
Battery (Guralnik J et al, 1994),
dinamometria
Programa d’exercici físic (en acord amb els recursos
disponibles en l’entorn)
Fatigabilitat Geriatric Depression Scale
(Yesavage et al, 1982),
Pittsuburgh Fatigability Scale
(Glynn N, et al, 2015)
Valoració per treball social o valoració psicològica si
possible.
Queixes de memòria MMSE (Folstein et al.), MOCA
(Nasreddine ZS et al, 2005)
Estudi per diagnòstic de demència si s’escau i
intervencions posteriors, tallers de memòria
Múltiples dimensions (per a tots) Valoració Geriatrica Integral
(focalitzada sobre dolor,
incontinència, etc) (Stuck AE,
1993)
Pla de Tractament Individualitzat, realitzat entre ABS
i geriatria, que inclou revisió de la medicació i
possible deprescripció (en acord amb el metge de
família referent).
Objectius i preferències del pacient
(per a tots)
Abordatge semi-estructurat tipus
Goal Attainement Scale (GAS)
(Turner-Stokes L, et al., 2006)
Entrevista motivacional o altres intervencions per
valorar i seguir l’implicació en el pla terapèutic,
l’adherència al tractament etc.

25. Intervenció
Activitat física (PA) supervisada
2/setmana en un centre + 3-
4/setmana a casa
N=818
Caminar (30 m),
Força (10 m, 20 repeticions amb
pesos a turmells),
Equilibri (10 m),
Flexibilitat (grans grups musculars)
Exercici per a persones fràgils: PIC…
Control
Successful aging (SA)
N=817
Programa de educació
per a la salut
Pahor M, et al, JAMA 2014
• 70-89 anys
• Sedentàries (<20 min/set d’exercici estructurat)
• Hàbils per caminar 400 m en 15 min sense ajuda
• Alteració de la funció física (SPPB <9)
• Funció cognitiva preservada (3MSE>1.5 SD
baixa)
• No condicions agudes que contraindiquin exercici
Intervencions per
prevenir la discapacitat

26. Valoració geriàtrica integral i maneig
per prevenir la discapacitat en
persones grans fràgils

27. Programa d’Atenció multidisciplinar a pacients
Fràgils o Complexos de la comunitat (PAFC)
Vellas B, et al., JNHA 2013
Valoració Geriatrica Integral (EAIA)
Model Gerontopole

28. Objectiu i hipòtesis
Objectiu general
Millorar el maneig dels pacients fràgils a nivell de comunitat, a través d’una detecció
(en alguns grups sistemàtica) i un pla d’intervenció individualitzat i compartit entre
l’equip d’atenció primària, un equip de suport de geriatria i el pacient/família.
Objectius específics
En pacients amb fragilitat però encara sense discapacitat:
 Retardar la discapacitat incident, sobretot a nivell de mobilitat
 Optimitzar el tractament farmacològic i reduir la polifarmàcia
 Reduir el risc de caigudes
 Retardar la institucionalització
En pacients amb fragilitat avançada (pacients fràgils amb malaltia avançada i/o
discapacitat present):
 Millorar, o bé, com a mínim, mantenir el seu estat funcional i la qualitat de vida
 Optimitzar el tractament farmacològic i reduir la polifarmàcia
 Reduir les hospitalitzacions evitables en hospitals d’aguts

29. Resultats preliminars (1)
Característica N=43
Edad 83.7±4.3
Mujeres 72.1% (31)
Convivencia
 Familiares
 Pareja
 Solo(a)
 Otros
13.9% (6)
34.9% (15)
48.8% (21)
2.4% (1)
Soporte
 Familiar
 TF pública o privada
90.7% (39)
30.2% (13)
Deterioro cognitivo no filiado 9.3% (4)
Demencia 3.3% (1)
HTA 81.4% (35)
Cardiopatia isquémica 18.6% (8)
Insuficiencia cardiaca 11.6% (5)
EPOC 20.9% (9)
Dislipidemia 37.2% (16)
Enfermedad cerebrovascular 9.3% (4)
Poliartrosis 51.1% (22)
Osteoporosis 32.6% (14)
Diabetes Mellitus 32.6% (14)
Depresión 32.6% (14)
Comorbilidad Charlson 1 (RIQ 0-2)

30. Resultats preliminars (2)
Tipo de intervención N=43
Fisioterapia 93.0% (40)
Educación sanitaria 95.3% (41)
Derivación Unidad TC 14.0% (6)
Cambio
farmacológico
65.1% (28)
Criterios N=43
Fragilidad Gerontopole 100% (43)
Clasificación Clínica de Fragilidad – Escala
Rockwood
 Estable
 En forma
 Vulnerable
 Fragilidad leve
 Fragilidad severa
30.2% (13)
11.6% (5)
41.9% (18)
13.9% (6)
2.4%(1)
Característica N=43
Dependencia funcional
 Índice de Barthel
 Índice de Lawton
95 (RIQ 90-100)
5.5 (RIQ 4-6)
Depresión – Escala de
Yessavage
4 (RIQ 1-6.5)
Screening deterioro cognitivo –
Escala MiniCog
3 (RIQ 2-4)
Riesgo de desnutrición - MNA-
SF
11.5 ± 1.9
IMC 28 (RIQ 26-29)
Continente urinario 51.1% (22)
Número de fármacos 7.3 ± 4.0
Percepción de salud
 Buena
 Normal
 Baja
25.6% (11)
51.2%(22)
18.6%(8)

31. Resultats preliminars (3)
Número de
sesiones de
Fisioterapia
N=17
Completaron 10
sesiones
64.3% (9)
No completaron el
tratamiento – miss.
 No acudieron a
visita de
control (9
sesiones)
 Realizaron 5
sesiones o
menos
 Requirieron
ingreso
hospitalario
100.0%(8)
37.5% (3)
37.5%(3)
25.0%(2)
Número de sesiones
realizadas
(sesiones/persona)
 De todos los
pacientes
incluidos
 De los
pacientes
missing
7.9 ± 3.2
5.9 ± 3.6
Características
de la marcha
N=9 Cambio tras
intervención
SPPB total 8.1 ± 2.3 1.3±1.5 puntos/persona
Velocidad de la
marcha (m/seg)
0.8 ±4.6 0.137 m/seg
SPPB - Equilibrio
 En
bipedestación
 En
semitandem
 En tándem
100% (9)
88.9% (8)
77.8% (7)
Sin cambios
Mejoraron 2 personas
Mejoraron 5 personas
SPPB – Fuerza
(seg)
16.0 ±6.4 2.6±1.2 seg

34. En tot cas les intervencions
útils són…
• Manteniment i intervenció sobre l’activitat i l’exercici físic.
• Manteniment d’un estat nutricional correcte o corregir-lo si
és deficient, sense suplements no necessaris.
• Maneig adequat de les condicions cròniques, síndromes
geriàtriques o situacions clíniques que es presentin
• Revisió periòdica de la medicació, la seva indicació,
adequació de la prescripció, evitant interaccions i
iatrogènia
• Revisió de condicions personals, de l’entorn i de suport
social
Modificat de Martín-Lesende I, López-Torres JD, Gorroñogoitia A, de-Hoyos MC, Baena
JM, Herreros I. Detección e intervenciones en la persona mayor frágil en atención
primaria (recomendaciones PAPPS, actividades preventivas en los mayores) Aten
Primaria 2014; 46 (Supl4): 79-81

35. TORNEM AL PACIENT DEL QUE
PARLÀVEM

36. Blay C, Burdoy E, Limon E. Monografies CAAPS: Abordatge del pacient amb fragilitat i
cronicitat complexa. EdiDe, S.L. Barcelona. 2015.

37. Blay C, Burdoy E, Limon E. Monografies CAAPS: Abordatge del pacient amb fragilitat i
cronicitat complexa. EdiDe, S.L. Barcelona. 2015.

39. PER FINALITZAR… ALGUNES IDEES
PER REFLEXIONAR PLEGATS

40. Què hem de fer?
• Com hem vist
– Tenim eines que compleixen els requisits per ser
utilitzades com a cribratge d’aquesta condició
– Detectar la fragilitat subclínica i intervenir és cost-efectiu
– Fragilitat i complexitat són mirades que poden conviure
LES PARAULES IMPORTEN, LES DECISIONS IMPORTEN
Al meu cupo, de 1536 persones assignades, 392 majors de 65
anys, 125 viuen a residència hi ha
-HTA 393 - DM 117
-Demència 30 - ATDOM 15
-PCC 54 (43) - MACA 4
- Fràgils: 12 (39)

41. Com ho podem fer?
• Com passem de la malaltia a la condició?
• Necessitem més dades o més registres? O posem
intel·ligència a les dades que tenim?
• Com no medicalitzem i promovem la prevenció primària?
• Com deixem de fer per poder fer?
Casajuana J. En busca de la eficiencia. Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12(9):579-81
• Com respectem i promovem l’apoderament de les persones
des de la professió?
Blay C, García F, Limon E. Noves realitats, nou professionalisme. Llibre de ponències. Tercer Congrés de la
Professió Mèdica. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, 2016.
• Com, un cop identificades les persones realitzem un pla
d’atenció adequat interdisciplinar, l’implementem i avaluem
els resultats?

42. Man, you don’t have to play a whole lot of notes.
You just have to play the pretty ones!
Miles Davis
MOLTES GRÀCIES!!
@elimonramirez
elimonramirez@gmail.com