ロールプレイの部分を増やした講義用はこちら http://www.slideshare.net/koh0416/ver2-pdf 医学部5年生向けの，基礎的な内容です． 「総合プロブレム方式」を習うよりさらに前の方々向け．

1. 1
誰も教えてくれなかった
カルテの書き方
名古屋市立大学病院 シニアレジデント 林紘太郎
医学部5年生用講義資料
Version: 1.1.0 (April 10, 2015)

2. 自己紹介
‣ 名古屋市立大学卒→名古屋市立大学病院で研修
‣ シニアレジデント1年目＝卒後3年目(?)
‣ 趣味：カメラ，旅行
‣ 好きな被写体：風景，人物，猫
2

3. 3
カルテとは何か？
POS/POMRとは何か？
RIMEモデルとは何か？
SOAP形式とは何か？
1
2
3
4
本日の内容

4. その前に…
‣ 実際にカルテを書いてみよう！
(医療面接のロールプレイ 15分)
4

5. 息切れを主訴に受診した75歳男性．
5
息切れを主訴に受診した75歳男性．20年前より糖尿病を指摘され，近医で投薬を
受けHbA1c 6％前後で推移していた．2014年12月に血尿を契機に膀胱癌を指摘さ
れ12月18日に膀胱鏡手術を受けた．1日20本×50年喫煙していたが以後禁煙した．
普段からたまに咳が出ていたが放置していた．数年前までは近所のスーパーまで歩
行できたが，労作時息切れが徐々に増悪し，ここ1年は自宅内を動くだけでも息切
れがするようになった．2015年4月1日から39℃の発熱と悪寒が出現，息切れが増
悪し改善しないため4月2日に当院総合内科を受診した．旅行なし，庭仕事なし，
ペット飼育なし，鳥と接触なし．咳嗽あり，喀痰は白色粘稠．鼻汁なし，咽頭痛な
し．夜間呼吸苦なし．内服薬は近医からテネリア錠(20)1T/朝のみ．飲酒なし．ア
レルギー歴なし．身長157cm，体重43kg，やせ型．意識清明，体温37.9℃，脈拍
96回/分，血圧129/67mmHg，呼吸数24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)．結
膜貧血黄染なし，口腔内やや乾燥，頸部リンパ節触知せず．両下肺野でwheezeを
聴取する．心音整，心雑音なし．腹部平坦・軟，圧痛なし．ばち指なし，下腿浮腫
なし．WBC 7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万/μL，TP 7.9g/dL，alb
3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L，CK 61 IU/L，CRP
10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc，157mg/dL，Na
138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%．静脈血ガス(room air)
でpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3- 29.0mEq/L．心電図
は洞調律．胸部単純X線写真で両肺の過膨張，滴状心を認め，右下肺野にair
bronchogramを伴う斑状影を認める．喀痰グラム染色で多数のグラム陽性双球菌
を認める．
出典：「カルテはこう書け！」より改変

6. 検査所見
6
血液検査 静脈血ガス(room air)
WBC 12800/μL LDH 219IU/L pH 7.396
Hb 13.5g/dL CK 61 IU/L PaCO2 68.3Torr
PLT 15.5万/μL CRP 10.17mg/dL PaO2 48.5Torr
TP 7.9g/dL BUN 11.1mg/dL HCO3- 29.0mEq/L
alb 3.7g/dL Cre 0.61mg/dL Na 138mEq/L
AST 30IU/L Glc 157mg/dL K 4.1mEq/L
ALT 17IU/L HbA1c 6.6% Cl 98mEq/L
【身体情報】
身長157cm，体重43kg，やせ型．
【バイタルサイン】
意識清明
体温 38.0℃，脈拍 96回/分，血圧 129/67mmHg，
呼吸数 24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)

7. 検査所見
7
胸部単純X線写真 心電図(II誘導)
喀痰グラム染色

8. カルテ記載例
8
‣ 上手に書けました
か？
‣ 本当にそれでOK？
‣ そもそも学校では
誰も教えてくれない
＜S＞
【主訴】呼吸苦
【現病歴】
数年前から労作時呼吸苦あり
昨日から発熱・呼吸苦が出現．
【既往歴】
糖尿病，膀胱癌
＜O＞
【身体所見】
BT 37.9℃, RR 24, SpO2 93%
両下肺野にてwheezeあり．
【検査所見】
炎症反応高値，CO2貯留あり，
Xpにて右下肺野に肺炎像あり．
＜A＞
＃肺炎の疑い
＜P＞
抗生物質による治療を行う．

9. 9
カルテとは何か？
POS/POMRとは何か？
RIMEモデルとは何か？
SOAP形式とは何か？
1
2
3
4
本日の内容

10. カルテとは何か？
‣ ドイツ語で「カード」を意味する「Karte」に由来
英語では「medical record」「chart」など
‣ 医師法に規定
医師法第24条1項に、医師は患者を診療したら遅滞なく
「経過を記録すること」が義務づけられており，これを
「診療録」としている．また，2項で記録後最低5年間は
保存することが義務づけられている(wikipedia)
‣ 単なる診療のメモではない
10

11. カルテは何のために書くのか？
‣ 日々の記録
‣ 診療のプロセスを助ける
‣ チーム医療のため
‣ 臨床研究の資料
‣ 公文書として医療訴訟の証拠にも
‣ 良いカルテを書こう！
11

12. 良いカルテの条件とは？
‣ 正しい日本語で書く
接続詞や「てにをは」の使い方，文の長さや配列が適切
‣ 簡潔
個人的な思いや診断や方針に関連しない情報などがない
‣ フォーマット(型)に沿う
日記やメモではなく，所定の位置に適切な情報がある
12

13. フォーマットに沿ったカルテの利点
‣ 1）業務効率の改善
‣ 2）診断推論能力の習得
‣ 3）多職種連携に活きる
‣ 4）トラブルが減る
13

14. フォーマットに沿ったカルテの利点
‣ 1）業務効率の改善
型通りに書けばいいので，書く前に考える必要がない。
また，整理された情報は後で閲覧・検索しやすいため，
速やかに現状や全体像を把握できる。カギはSOAP形式に
おけるS欄・O欄の書き方。
‣ 2）診断推論能力の習得
診断推論の論理的考え方に沿って記載することによって，
毎日カルテを書くだけで自然と診断能力が身につく。
特に問題リストを含めたA欄をきちんと書くべし。
14

15. フォーマットに沿ったカルテの利点
‣ 3）多職種連携に活きる
コメディカルが読んでも現状・今後の方針を理解できるた
め，関係者全員が主体的に治療にかかわることができる。
P欄が乏しいと，こうはいかない。
‣ 4）トラブルが減る
情報収集や計画のチェックリストにもなるため，漏れや忘
れが減り，判断ミスによる患者への不利益を予防できる。
万が一，訴訟などに発展したときにも強力な証拠となる。
15

16. では、どんなフォーマットが良い？
‣ 「POS」の考え方に基づいた
「SOAP形式」のカルテが推奨される
16

17. 17
カルテとは何か？
POS/POMRとは何か？
RIMEモデルとは何か？
SOAP形式とは何か？
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4
本日の内容

18. POS/POMRとは
‣ POS(Problem-oriented system)
日本語では「問題志向型診療システム」
‣ POMR(Problem-oriented medical records)
日本語では「問題志向型診療録」
‣ 米国で発祥
Lawlence L Weed先生が考案．ハーバード大学で採用され
たことから全米に広がった
‣ 日本でも普及
電子カルテの普及に伴い、標準的で科学的な診療録の記載
法としてPOS/POMRが急速に普及
18

19. 「問題志向型」とは？
‣ 旧来の診療録では
主治医が患者を見て自分で立てた仮説にあう事柄を記載し，
仮説に合わないことや重要でないと思ったことは記載しな
い＝「疾患志向型」
‣ POS/POMRでは
患者の抱えている問題ごとに「プロブレム」を立案し、解
決していく過程を記載する＝「問題志向型」
‣ 「患者中心の医療」の精神に基づく
患者がさんが今困っていることは，これから病気として顕
在化してくるものかもしれない…
19

20. 要するに何が特徴？
‣ 患者ごとに「プロブレムリスト」を作成し，それ
に則って診療を行う
‣ 例えば先ほどの
「息切れを主訴に受診した75歳男性」ならば
＜A＞
【プロブレムリスト】
#1．糖尿病
#2．COPD
#3．膀胱癌
#4. 急性肺炎 というように…
もっと詳しく知りたい人は後で質問してくださいね．
20

21. プロブレムリストの作り方
21
#1. プロブレム①
#2. プロブレム②
#3. プロブレム③
病歴や身体所見から，「病気」がいくつあるか考える

22. これからが本題
22

23. 23
カルテとは何か？
POS/POMRとは何か？
RIMEモデルとは何か？
SOAP形式とは何か？
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3
4
本日の内容

24. SOAP形式とは
24
Subjective, Objective, Assessment, Planの頭文字を
取ったもの; 現在の電子カルテの標準的な形式
Subjective
Objective
Assessment
Plan
主観情報．主訴，現病歴，既往歴，その他が含まれる．
客観情報．身体所見，検査所見が含まれる．
アセスメント＝評価．
プロブレムリストもここに含まれる．
プラン＝計画．
いつ，誰が，何を行うのか具体的に記す．

25. S(Subjective)に何を書くか
(1)【主訴】
(2)【現病歴】
(3)【既往歴】
(4)【その他】
大きく分けてこの４つ
25

26. (1)【主訴】
‣ 患者側の視点で今回の主題を明確にする
‣ 基本的に「医学用語」に置き換える
(1’)【受診理由】も併記
‣ 特に，本人が困っていない場合や，本人と周囲の
問題意識が異なる場合に重要
26
見通しを良くする為，詳細に入る前にまず全体像を明確にする．

27. (2)【現病歴】
‣ 経過
診断上最も価値の高い「時間経過」を明確にする．
医師が知った順番ではなく，患者に起きた順番に記載
‣ 症状解析
「痛みのOPQRST」「TLQQSFA」などで詳述
‣ Review of systems(ROS)
鑑別にかかわる臓器系に絞って記載
‣ ナラティブ
「かきかえ」＝解釈，期待，感情，影響 など
27
病気が発生してから現在に至るまでの出来事すべてを記載する．

28. (3)【既往歴】
‣ 今も活動性のある疾患
病状や治療内容，かかりつけ医なども併記
‣ 過去に治癒した疾患
発症時期と治癒時期，後遺症の有無などを併記。
手術歴，輸血歴，アレルギー歴，妊娠・出産歴も
‣ (3’)【服薬歴】
医原性の問題を検討しやすくため，併存症・既往症と独立
して記載
28
生まれてから現在に至るまでの，既に確定している疾患の情報．

29. (4)【その他】
【家族歴】
‣ 同様の症状の近親者だけでなく，
同居家族・キーパーソンも記載
入院の適応や退院の目標を設定する上で重要
【生活歴】
‣ 嗜好品：飲酒・喫煙など
‣ 生活習慣：食事・運動，排泄状況など
‣ 社会歴：職業，交友関係，居住地・家屋など
29

30. O(Objective)に何を書くか
(5)【身体所見】
(6)【検査所見】
30

31. (5)【身体所見】
‣ 全身状態
パッと見の重篤感・ABCの評価
‣ バイタルサイン
意識，体温，脈拍，血圧，呼吸数，SpO2
重症度・病態判断に必須
‣ 全身診察
頭頸部→胸部→腹部→背部→四肢→皮膚など
頭の先からつま先まで網羅
31
医療者が，現時点で直接観察した身体診察の結果
※ABC=airway, breathing, circulation

32. (6)【検査結果】
‣ 検体検査
血液検査(血算・生化学・凝固・血ガス)，尿検査など
‣ 生理検査
超音波検査，心電図等
‣ 画像検査
胸部単純X線写真，CT等
※サルも聴診器
32
その時点でわかっている検査結果
酸素，ルート，モニター，超音波，心電図，胸部単純X線
(救急外来で困った時はとりあえずこれをやっておく)

33. ちょっと休憩…
33

34. A(Assessment)に何を書くか
(7)【問題リスト】
‣ プロブレムリストとも
SOAP形式のキモ
(8)【評価・方針】
‣ プロブレムごとに評価，
鑑別診断と方針を記す
34

35. A(Assessment)に何を書くか
【問題リスト】
#1．急性冠症候群，#2．ショック，#3．糖尿病
【評価】
#1．急性冠症候群 (プロブレム名)
多重する心血管リスクを認める患者の，30分以上持続する
胸部絞扼感．心電図異常と心筋逸脱酵素上昇を伴い，急性
冠症候群(ACS)の基準に合致する．(brief summary)
鑑別診断としては心膜心筋炎，たこつぼ型心筋症，心筋以外
からの酵素逸脱が挙げられるが，諸検査の結果からその可能
性は低いと考える．
ACSの評価目的で心臓カテーテル検査は速やかに行うので，
この結果をみて診断を確定し，ACSであれば引き続き治療を
行う。(方針)
35

36. P(Plan)に何を書くか
(9)【計画】
‣ 診断プラン
検査の日時や，いつ・どうなるまで経過観察か記載
‣ 治療プラン
具体的な薬品名や用法・用量も明確に記載
‣ 説明プラン
Informed consentの内容や生活習慣の改善など
36

37. もう少し！
37

38. 38
カルテとは何か？
POS/POMRとは何か？
RIMEモデルとは何か？
SOAP形式とは何か？
1
2
3
4
本日の内容

39. RIMEモデルとは
39
Reporter, Interpreter, Manager, Educatorの頭文字を
取ったもの；研修医の発達段階を表す
Level 2
Level 3
Level 1
Top Level
Reporter
(情報を正しく報告できる)
Interpreter
(情報を自分で考えて適切に判断できる)
Manager
(自分で考えた判断に基づいて実際に行動できる)
Educator
(判断や行動原理について他の人に教えられる)

40. RIMEモデルとは
40
Reporter, Interpreter, Manager, Educatorの頭文字を
取ったもの；研修医の発達段階を表す
Reporter
Interpreter
Manager
Educator
情報を正しく報告できる段階．
SOAPのS・Oがしっかり書ける相当する．
情報を自分で考えて適切に判断を下せる段階．
SOAPのAがしっかり書ける段階に相当する．
自分で下した判断に基づいて適切に行動できる段階．
SOAPのPに相当する．いわゆるデキレジ．
自分の判断や行動原理を他の人に教えられる段階．
ここまでできれば超研修医級！？

41. まずはReporterになる！
‣ 診断推論の根拠となるS・Oをちゃんと把握できて
いないと，どうしてもアセスメントが突飛なもの
になったり，プランも穴だらけになったりしがち
です
‣ 背伸びせず，まずはReporterになってから次に行
きましょう
41

42. 42
Take Home message
‣ 良い医者は良いカルテから！
‣ SOAP形式にトライしよう！
‣ OPQRST/TLQQSFAは覚えよう！
‣ 背伸びせず，まずはReporterになろう！

43. 43
参考資料

44. 44
カルテは
こう書け！
総合プロブレム
方式
診療録の記載と
プレゼンテーション
のコツ
80ページと薄く読みやすい．
総合プロブレム方式の入門
編のような図書．会話形式，
step by stepで進む．価格も
手頃(2800円＋税)
総合プロムレム方式の元祖。
「カルテはこう書け！」では
物足りない人向け．会話形式
が苦手な人はいきなりこちら
でもいいかもしれない．
診療録にまつわる法律や，
S・Oの部分の書き方が書い
てあるのが特徴．プレゼン
テーションについても書い
てあり，侮れない一冊．
参考資料

45. Name of Quotation’s Author
実は一番参考にしたのはこれ！
参考資料
45

46. 46
質問はありませんか？ご清聴ありがとうございました

47. よくある質問
47

48. OPQRST/TLQQSFAって何だっけ？
痛みのOPQRST
‣ Onset of the event(発症様式)
‣ Provocation or Palliation(増悪寛解因子)
‣ Quality of the pain(痛みの性状)
‣ Region and Radiation(痛みの場所と放散痛)
‣ Severity(重症度 - 10段階評価など)
‣ Time(時間経過による変化)
バリエーション：PをPosition(場所)とする場合や，
「AAA」を追加し「OPQRST-AAA」とする場合もある
‣ Aggravation/alleviating factors(増悪寛解因子)
‣ Associated symptoms(随伴症状)
‣ Attributions/adaptations(思い当たる原因/症状への対処)
48
出典：Wikipedia.com

49. OPQRST/TLQQSFAって何だっけ？
TLQQSFA
‣ Timing(時間)
‣ Location(部位)
‣ Quality(症状の質)
‣ Quantity(症状の強さ)
‣ Setting(状況)
‣ Factor(寛解増悪因子)
‣ Association(随伴症状)
49
出典：名古屋市立大学講義プリント

50. SとOをどう区別するか
‣ 身体所見も医師の主観を通して観察した所見
「Sは主観的情報，Oは客観的所見」という分類では混乱も
‣ 「誰が，いつとったか」という基準で区別する
50

51. SとOをどう区別するか
‣ S＝「患者や家族，前医などの他人」から収集した
「過去から現在に至る」までの「間接的情報」で
「患者や家族の証言，前医の手紙やカルテに記載
された情報」と定義
‣ O＝「医師自身や，診察能力を把握している同僚」
が取った，「現時点」で「直接観察した所見」で
「診察時の身体所見と検査所見」と定義
51
※前医の身体診察所見や検査結果などは過去のものであり，
その精度も自らは保障できない＝「間接的情報」

52. 自分自身のカルテの書き方は？
＜S＞
【診察日時】
【情報源と信頼性】
【主訴】
【受診理由】
【現病歴】
・時間経過
・症状解析
・ROS
・ナラティブ
52
【併存症】
【既往歴】
【服薬歴】
【アレルギー】
【家族歴】
・誰と何人暮らし
【生活歴】
・喫煙，飲酒
(1)
(2)
(3)
(4)
(0)

53. 自分自身のカルテの書き方は？
＜O＞
【バイタルサイン】
・意識
・体温
・脈拍数と血圧
・呼吸数とSpO2
【身体所見】
・全身状態(表情)
・頭頸部
・胸部
・腹部
・背部
・四肢
・皮膚
53
【検体検査】
・血液検査，尿検査
【生理検査】
・心電図，エコー
【画像検査】
・Xp, CT, MRI
(5)
(6)

54. 自分自身のカルテの書き方は？
＜A＞
【問題リスト】
#1. 正式プロブレム①
#2. 正式プロブレム②
#3. 正式プロブレム③
#a. 暫定プロブレム①
#b. 暫定プロブレム②
#c. 暫定プロブレム③
【評価・方針】
#1.
brief summary
評価とその根拠
大まかな方針
54
＜P＞
【計画】
・いつ
・誰が
・どのように
・何をするのか
具体的に書く
(8)
(9)

55. 自分自身のこだわりポイントは？
‣ 他の人が読めるように書くこと．
(たとえ学生や患者さんでも！)
そのために
‣ 「てにをは」を抜かさない．
‣ 「にて」を連発しない．
‣ 略語や外来語は極力使わない．
55

56. 息切れを主訴に受診した75歳男性．
56
息切れを主訴に受診した75歳男性．20年前より糖尿病を指摘され，近医で投薬を
受けHbA1c 6％前後で推移していた．2014年12月に血尿を契機に膀胱癌を指摘さ
れ12月18日に膀胱鏡手術を受けた．1日20本×50年喫煙していたが以後禁煙した．
普段からたまに咳が出ていたが放置していた．数年前までは近所のスーパーまで歩
行できたが，労作時息切れが徐々に増悪し，ここ1年は自宅内を動くだけでも息切
れがするようになった．2015年4月1日から39℃の発熱と悪寒が出現，息切れが増
悪し改善しないため4月2日に当院総合内科を受診した．旅行なし，庭仕事なし，
ペット飼育なし，鳥と接触なし．咳嗽あり，喀痰は白色粘稠．鼻汁なし，咽頭痛な
し．夜間呼吸苦なし．内服薬は近医からテネリア錠(20)1T/朝のみ．飲酒なし．ア
レルギー歴なし．身長157cm，体重43kg，やせ型．意識清明，体温37.9℃，脈拍
96回/分，血圧129/67mmHg，呼吸数24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)．結
膜貧血黄染なし，口腔内やや乾燥，頸部リンパ節触知せず．両下肺野でwheezeを
聴取する．心音整，心雑音なし．腹部平坦・軟，圧痛なし．ばち指なし，下腿浮腫
なし．WBC 7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万/μL，TP 7.9g/dL，alb
3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L，CK 61 IU/L，CRP
10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc，157mg/dL，Na
138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%．静脈血ガス(room air)
でpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3- 29.0mEq/L．心電図
は洞調律．胸部単純X線写真で両肺の過膨張，滴状心を認め，右下肺野にair
bronchogramを伴う斑状影を認める．喀痰グラム染色で多数のグラム陽性双球菌
を認める．
息切れにて受診した75歳男性．
息切れにて受診した75歳男性．20年前より糖尿病を指摘され，近医にて投薬を受
けHbA1c 6％前後で推移していた．2013年12月に血尿にて膀胱癌を指摘され12月
18日に当院にて膀胱鏡手術を受けた．1日20本×50年喫煙していたが以後禁煙した．
普段からたまに咳が出ていたが放置していた．数年前までは近所のスーパーまで歩
行できたが，労作時息切れが徐々に増悪し，ここ1年は自宅内にて動くだけでも息
切れがするようになった．2015年4月1日から39℃の発熱と悪寒が出現，息切れが
増悪し改善しないため4月2日に当院総合内科を受診した．旅行なし，庭仕事なし，
ペット飼育なし，鳥と接触なし．咳嗽あり，喀痰は白色粘稠．鼻汁なし，咽頭痛な
し．夜間呼吸苦なし．内服薬は近医にてテネリア錠(20)1T/朝のみ．飲酒なし．ア
レルギー歴なし．身長157cm，体重43kg，やせ型．意識清明，体温37.9℃，脈拍
96回/分，血圧129/67mmHg，呼吸数24回/分，SpO2 93%(経鼻酸素1L/分)．結
膜貧血黄染なし，口腔内やや乾燥，頸部リンパ節触知せず．両下肺野にてwheeze
を聴取する．心音整，心雑音なし．腹部平坦・軟，圧痛なし．ばち指なし，下腿浮
腫なし．血液検査にてWBC 7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万/μL，TP
7.9g/dL，alb 3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L，CK 61
IU/L，CRP 10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc，
157mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%．静脈
血ガス(room air)でpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3-
29.0mEq/L．心電図は洞調律．胸部単純X線写真にて両肺の過膨張，滴状心を認め，
右下肺野にair bronchogramを伴う斑状影を認める．喀痰グラム染色にて多数のグ
ラム陽性双球菌を認める．

57. 75yo Male, CC: dyspnea
57
75yo Male, CC: dyspnea. HPI: 普段からたまにcoughが出ていたが放置．数年前
までは近所まで歩行できたが，dyspneaが徐々に増悪．2015年4月1日から39℃の
feverとchillが出現，dyspneaが増悪し改善しないため4月2日に当科を受診．旅行
(-)，庭仕事(-)，ペット(-)，鳥(-)．cough (+)，喀痰は白色粘稠．鼻汁(-)，咽頭
痛(-)．夜間呼吸苦(-)．PMH: DM, bladder Ca. Meds: 近医にてテネリア．
喫煙：1日20本×50年，以後禁煙．飲酒(-)．アレルギー(-)．PE:身長157cm，体
重43kg，やせ型．cons. : alart，BT 37.9℃，HR 96回/分，BP 129/67mmHg，
RR 24回/分，SpO2 93%(NC1L)．conj. not anemic, not icteric，口腔内ややdry，
頸部LN触知せず．両下肺野でwheezeを聴取する．No M．腹部s&f，tenderness(-
)．ばち指なし，edemaなし．L/D: WBC 7500/μL，Hb 13.5g/dL，PLT 15.5万
/μL，TP 7.9g/dL，alb 3.7g/dL，AST 30IU/L，ALT 17IU/L，LDH 219IU/L，
CK 61 IU/L，CRP 10.17mg/dL，BUN 11.1mg/dL，Cre 0.61mg/dL，Glc，
157mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.1mEq/L，Cl 98mEq/L，HbA1c 6.6%．
Vgas(room air)にてpH 7.396，PaCO2 68.3Torr，PaO2 48.5Torr，HCO3-
29.0mEq/L．ECG: sinus．CXRにて両肺の過膨張，滴状心(+)，右下肺野に斑状影
(+) air bronchogram(+)．喀痰gram stainにて多数のGPCを認める．
‣ これはこれでかっこいい(?)ですが，
学生さんや患者さんには読めません．

58. 方針(A)と計画(P)はどう違う？
例えると…
‣ 「方針」は上司が「最近仕事も大変だったし，
パーッと飲みに行って気晴らししよう！」という
ような，考え・提案．
‣ 「計画」は，幹事が「4月16日19時から居酒屋
『萬々事々』で，『兼松』の名前で予約」という
ような，参加者全員が共有しないと実行に支障が
出るような具体的な行動目標．
58

59. 本当に誰も教えてくれなかったの？
ウソです。
タイトルは野口善令
先生の
「誰も教えてくれな
かった診断学」から
取りました。
読んで損はない名著
です。
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60. Enjoy everything!
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