1. 腹水検査
宇治徳洲会病院 救急総合診療科
高岸 勝繁
朝レクチャー 2012/9/24.

2. 腹水の原因
 腹水の原因頻度
 慢性肝疾患 81.0%
 悪性腫瘍 10.0%
 心不全 3.0%
 結核 1.7%
 透析 1.0%
 その他; 膵炎・劇症肝炎・胆汁性・リンパ管損傷
クラミジア・ネフローゼ・Meigs syndrome, 粘液腫・SLE
 肝硬変が最多であるが, 15%がその他の原因(+)
(心不全, 悪性腫瘍, ネフローゼなど)
 腹水患者の5%が2つ以上の原因がある

3. 腹水を示唆する病歴
History Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
腹囲の増大 87 77 4.1[2.3-7.4] 0.17[0.05-0.62]
最近の体重増加 67 79 3.2[1.7-6.2] 0.42[0.20-0.87]
肝炎 27 92 3.2 0.80
足首の浮腫 93 66 2.8[1.8-4.3] 0.10[0.01-0.67]
心不全 47 73 2.0 0.73
アルコール依存 60 58 1.4 0.69
悪性腫瘍の病歴 13 85 0.91 1.0
• 足首の浮腫の有無, 腹囲の増大(ベルトの穴)は腹水評価に適す

4. 腹水を示唆する所見
Sign Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
Bulging Flanks 81[69-93] 59[50-68] 1.8[1.4-2.5] 0.48[0.28-0.83]
Flank Dullness 84[68-100] 59[47-71] 1.7[1.0-2.7] 0.44[0.20-1.0]
Shifting Dullness 77[64-90] 72[63-81] 2.1[1.6-2.9] 0.40[0.21-0.78]
Fluid Wave 62[47-77] 90[84-96] 5.3[2.9-9.5] 0.57[0.38-0.85]
Puddle Sign 45[20-70] 73[61-85] 1.3[0.93-2.00] 0.79[0.59-1.1]
末梢の浮腫 3.8[2.2-6.8] 0.17[0.05-0.50]
Auscultatory Percussion 1.3[0.85-2.00] 0.71[0.39-1.3]
• エコーでは50mLから腹水を検出可能
• Flank Dullnessは腹水>1500mlを検出可能
• 診断に有用なのは, Shifting Dullness, Fluid Wave
*Puddle Sign; 四つん いにさせ, 側腹部から正中へ打診する
⇒ Dullnessが正中部に境界明瞭にあればSign(+)だが,
手技が難しく, 診断能もイマイチであり, もはや行わない

5. 腹水 刺前の・・・
凝固系Checkは必要無い
1100回の腹水 刺中,
(内598回が Plt<５万, 292回がINR >2.0)
出血性合併症は0件(0%-0.33%)
(Hepatology 2004;40:484-88)
腹水 刺は極めて安全な検査と言える
 刺部位は？
LLQが最も腹壁厚が薄く, 腹水への到達が浅い
エコーにて刺せそうな部位はどこでもOK
(腹直筋上は避けた方が良い)

7. 門脈圧亢進による腹水
SAAG(血清ー腹水Alb)
 ≧1.1g/dL: 門脈圧亢進を示唆
 LR(+) 4.6[1.6-12.9], LR(-) 0.06[0.02-0.20]
(JAMA 2008;299:1166-78)
 漏出性の診断において,
 腹水/血清 LDH >0.6, TP >0.5はSBPの感度50%のみ

8. 肝硬変患者ではSAAG<1.1g/dLでも
門脈圧亢進性の場合がある.
 SAAG<1.1g/dLの腹水(+)患者92名の解析.
 その内76名が肝硬変(+).
 平均SAAG 0.81±0.21g/dL
門脈圧亢進性以外の腹水の原因が判明したのは29(38%)のみ.
SBP 11例, 癌性腹膜炎 8例, ネフローゼ 5例,
結核性腹膜炎 3例, 乳び腹水 1例.
 原因が見つからない47例中, 33例で再度腹水 刺施行.
その内24例(73%)で再検 SAAG ≥1.1g/dL
 肝硬変(-)の16名
 平均SAAG 0.66±0.32 g/dL
 12/16(75%)で原因が判明;
SBP, 癌性腹膜炎, ネフローゼ, 乳び腹水等.
Am J Gastroenterol 2009; 104:1401–1405

9. SBPの腹水所見
 腹水中WBC > 500/mm3 ： SN85%, SP95%
加えて, Neu >250ではSBPとして対応する
 腹水pH< 7.35, [動脈pH]-[腹水pH] >0.10
→ SBPを示唆する所見とされている
 Trauma paracentesisでは, RBC 250につきNeu 1を差し引く
 Gram染色の感度は低く, Sn 3.9%[2.6-5.4], Sp 97.5%[96.7-98.3]
Gram染色自体が診療, 治療方針にかかわることは先ず無い.
(Ann Emerg Med 2009;54:78-82)
 培養もSBPでは50%程度
(血培ボトルにて腹水を培養 → SN85%) 陽性までの時間も短い
 結核性SBP; 抗酸菌染色はSN20-30%, 培養は50-70%

10. 続・SBPの腹水所見
 腹水培養陽性をStandard とした LR (JAMA 2008;299:1166-78)
LR+ LR-
腹水中 WBC >1000/mcL 9.1[5.5-15.1] 0.25[0.13-0.48]
腹水中 WBC >500/mcL 5.9[2.3-15.5] 0.21[0.12-0.38]
腹水中 Neu >500/mcL 10.6[6.1-18.3] 0.16[0.08-0.33]
腹水中 Neu >250/mcL 6.4[4.6-8.8] 0.20[0.11-0.37]
LR+ LR-
腹水 pH <7.31 4.1[0.4-47.7] 0.47[0.17-1.3]
腹水 pH <7.32 4.8[1.7-14.0] 0.65[0.44-0.96]
腹水 pH =<7.32 5.8[1.2-29.1] 0.43[0.21-0.88]
腹水 pH <7.35 9.0[2.0-40.6] 0.31[0.11-0.84]
腹水 pH <7.40 2.5[1.0-6.5] 0.23[0.06-0.86]
【血液pH】-【腹水pH】 >0.11 4.6[3.0-7.0] 0.47[0.33-0.69]
【血液pH】-【腹水pH】 >0.10 7.1[3.5-14.6] 0.30[0.06-1.5]

11. CAPD患者の腹水
 CAPD(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
 腹膜炎; WBC >100/mcL, Neu >50%
or Gram染色, 培養にて陽性で診断
 起因菌はS.aureus, Strep, CNS, 腸管 孔あれば嫌気性菌も
 透析液の混濁は感染以外でも起こりえる
 カテーテル留置後2-3Mは, 異物に対するアレルギー反応
→ WBC 100-8000/mcL, Eo 10-95%, 培養陰性

12. 癌性腹水
 細胞診陽性; SN 70%, SP 100%
 1セットでの陽性率は82.8%,
2セットで93.3%,
3セットで96.7% (1セット 50ml)
 腹水中Chol
 腹水Chol >45mg/dL, Fibronectin >10mg/dL ⇒ Sn 90%, Sp 82%
 腹水Chol >=70mg/dL ⇒ Sn 88%, Sp100%で癌性腹水を示唆
(Med Sc Monit 2005;11:136-42)
 腹水CEA >2.5mg/dL; SN 45%, SP100%

13.  腹水中LDH, Isoenzyme
 癌性腹水, 非癌性腹水患者76名で評価
Group(n) (J of National Medical 非癌性(55) 2005;97:79-84)
癌性腹水(21) Association SBP(15) 肝疾患(13) 結核性(13) 心不全(14)
腹水LDH(U/L) 439.1[169.1] 261.2[135.7] 93.5[35.7] 62.8[7.8] 740.5[270.4] 185.4[66.6]
LDH-1(%) 21.2[4.0] 43.9[5.2] 32.7[3.2] 78.7[4.8] 16.9[5.9] 42.4[6.2]
LDH-2(%) 29.5[3.6] 23.8[2.5] 36.7[1.5] 14.0[1.2] 20.1[1.5] 26.2[2.4]
LDH-3(%) 22.6[1.4] 18.8[1.1] 28.9[3.1] 7.1[3.6] 32.3[1.1] 10.4[1.8]
LDH-4(%) 15.6[2.8] 5.9[1.3] 0.3[0.3] 0 18.5[4.5] 5.6[2.1]
LDH-5(%) 11.4[2.5] 5.1[1.2] 0 0 12.1[3.1] 8.6[2.3]
 腹水中LDHによる癌性腹水の判別 LD-1 LD-2 LD-3 LD-4 LD-5
半減期 79hr 75hr 31hr 15hr 9hr
心臓 60% 30% 5% 3% 2%
Maker Cutoff Sn(%) Sp(%) 肝臓 0.2% 0.8% 1% 4% 94%
腹水LDH >=200 U/L 96% 76% 腎臓 28% 34% 21% 11% 6%
LDH-1 =<30% 90% 70% 大脳 28% 32% 19% 16% 5%
LDH-4 >=60% 94% 62% 骨格筋 3% 4% 8% 9% 76%
LDH-5 >=5% 100% 56% 肺 10% 18% 28% 23% 21%
脾臓 5% 15% 31% 31% 18%
RBC 40% 30% 15% 10% 5%
皮膚 0% 0% 4% 17% 79%

14.  腹水 生化学検査
 SBP, 肝硬変, 癌性腹水での比較
(J of National Medical Association 2005;97:276-80)
Group(n) SBP(22) 肝硬変(32) 悪性腫瘍(38)
Alb(mg/dL) 0.51[0.26] 0.33[0.12] 0.85[0.25]
LDH(U/L) 93.5[5.75] 72.86[7.83] 439.18[169.18]
Chol(mg/dL) 29.0[16.23] 21.43[2.72] 47.47[8.92]
WBC(/mm3) 1137.5[363.48] 172.86[19.11] 867.94[292.83]
CRP(mg/dL) 6.5[0.98] 1.14[1.26] 6.24[1.41]
 腹水中LDHが高値なのは悪性腫瘍 or 結核性
 Cholは悪性腫瘍で高値となる

15. 癌性腹水のPrimary Site
 腹水検査にて悪性腫瘍が検出された場合,
*1 Cancer 1989;64:753-5 *1(N=65) *2(N=107)
*2 Ann Surg 1986;203:644-9 Site 女性(40) 男性(25)
子宮頚癌, 子宮癌 2, 8 - 9
 原発巣として多い部位は 大腸, 直腸 2 5 18
女性ならば卵巣, 子宮 頭頸部 0 1
肺 0 2 7
男性ならば大腸, 膵, 胃
リンパ腫 0 1 10
卵巣 20 - 18
 原発不明の場合, 膵癌 1 2 20
前立腺 - 1 2
上記部位を中心に精査を行う
胃癌 1 4 8
 稀に悪性黒色腫の報告も. 膣 1 -
肝胆道系 4
(Arch Intern Med 2001;161:2733-2737)
乳がん 3
腎, 膀胱, 精巣 3, 1, 1
後腹膜肉腫 1
不明 5 9 2

16. 腹水Amylase
 腹水AMY
 膵炎で上昇を認めるが, 重症度とは関係無し
(JOP 2000;2:36-45)
 50名のCAPD + 腹水貯留患者の前向きStudyでは,
腹膜炎による腹水ではAMYは上昇しないとの結果.
(J Am Soc Nephrol 1991;1:1186-90) 原因 N 腹水AMY(U/L)
 *その他; 消化管 孔(2), 胆管炎（1)
腹膜炎 39 11.1[0-90]
腸閉塞(1), 腸管虚血(1)
膵炎 6 550[100-1140]
その他* 5 816[142-1746]
 膵切除術後のPancreatic Fistula予測に
ドレーン廃液のAMYが有用 (Ann Surg 2007;246:281-7)
 POD 1の廃液; Cutoff >=5000U/Lで, PF OR 5.66[3.6-8.7]
手技 Sn(%) Sp(%) OR
PF(+)例が19.7%,
全患者(137) 83.6% 92.6% 5.66[3.6-8.7]
POD 4~ で
PD(101) 83.7% 86.7% 5.32[3.1-8.9]
ドレーン廃液中AMYが
PJ(78) 88.2% 100% 8.5[4.4-16.3]
再上昇を示す PG(23) 66% 60% 1.8[0.7-4.7]
DP(36) 83% 100% 6[2.4-14.7]

17.  乳び様腹水
 腹水TGが血清TGの2-8倍, 腹水TP = 2-3g/dL
 リンパ腫, 悪性腫瘍が原因の60%
 腹水 + 消化管 孔
 CEA > 5ng/mL もしくは ALP > 240U/Lは
消化管 孔を伴う腹水である事を SN 92%, SP 88%で示唆
(J Hepatol 2001;34:215-221)

18. 乳び腹水
J Am Coll Surg 2011;212:899-905
 乳び腹水は稀な病態であり, 1/20000-187000入院の割合
 主な原因は外傷, 術後, 放射線療法後
 術後の乳び腹水の合併率は1.1%程度.
後腹膜, 食道, 胃, 腫瘍縮小術後では頻度が高く, 7.4%で合併.
 腹部外傷において, 過度の進展, 屈曲が原因でリンパ管が
損傷する場合もあり, それも乳び腹水の原因となる.
AJG – August, 2002
 放射線療法も原因の1つ. 婦人科系腫瘍の放射線療法後の
Table 2. Characteristics of Ascitic Fluid in Chylous Ascites
乳び腹水合併率は3%. Color Milky and cloudy
Triglyceride level Above 200 mg/dL
Cell count Above 500 (predominance of
lymphocytes)
Total protein Between 2.5–7.0 g/dL
SAAG Below 1.1 g/dL*
Cholesterol Low (ascites/serum ratio Ͻ1)
Lactate dehydrogenase Between 110–200 IU/L
Culture Positive in selected cases of tuberculosis
Adenosine deaminase Elevated in cases of tuberculosis
Cytology Positive in malignancy
Amylase Elevated in cases of pancreatitis
Glucose Under 100 mg/dL
IU ϭ international units; SAAG ϭ serum-ascites albumin gradient.
The American Journal of Gastroenterology 2002;97:1896-900 * Is elevated above 1.1 g/dL in chylous ascites secondary to cirrhosis.

19. 非外傷性乳び腹水 J Am Coll Surg 2011;212:899-905
 非外傷性乳び腹水の原因をLiterature Reviewで評価.
902 Steinemann et al Atraumatic Chylous Ascites J Am Coll Surg
 外傷性, 術後, 放射線療法後の乳び腹水を除いた190名の解析.
Table 2. Distribution of Causes of Atraumatic Chylous Ascites in Adults and Children
All patients (N ‫ ,)091 ؍‬n (%) Adults (n ‫ ,)921 ؍‬n (%) Children (n ‫ ,)16 ؍‬n (%) p Value
Lymphatic anomalies 61 (32) 10 (8) 51 (84) Ͻ0.001*
Malignancy 33 (17) 32 (25) 1 (2) Ͻ0.001*
Solid organ cancer 13 (7) 13 (10) 0 (0) 0.01*
Sarcoma 4 (2) 3 (2) 1 (2) 1.00
Carcinoid 5 (3) 5 (4) 0 (0) 0.178
Lymphoma 10 (5) 10 (8) 0 (0) 0.032*
Leukemia 1 (1) 1 (1) 0 (0) 1.00
Liver cirrhosis 20 (11) 20 (16) 0 (0) 0.001*
Mycobacterium infection 19 (15) 19 (15) 0 (0) 0.001*
Lymphangioleiomyomatosis 10 (5) 10 (8) 0 (0) 0.032*
Pancreatitis 8 (4) 8 (6) 0 (0) 0.056
Uncommon causes 39 (21) 30 (23) 9 (15)
Cardiac 7 (4) 7 (5) 0 (0) 0.099
Fibrosing mesenteritis 5 (3) 5 (4) 0 (0) 0.178
Nephrotic syndrome 5 (3) 5 (4) 0 (0) 0.178
Collagenosis/vasculitis 6 (3) 6 (5) 0 (0) 0.179
Gastrointestinal disorders 4 (2) 2 (2) 2 (3) 0.595
Congenital syndromes 5 (3) 1 (1) 4 (7) 0.037*
Others 7 (4) 4 (3) 3 (5) 0.679
*Significant values.

20. J Am Coll Surg 2011;212:899-905
 原因一覧
リンパ管異常 32% 肝硬変 11% 他の疾患
Lymphangiectasia in adults 3% Mycobacterium感染症 10% Castleman disease 1%
Lymphangiectasia in children 26% Hyperthyroidism 1%
MAC in AIDS 7%
Klippel-Trenaunay-Weber syn 1% Ascariasis 1%
結核 3%
Yellow nail syndrome 2% Unclear causes 2%
Lymphangioma 1% Lymphangioleimyomatosis 5%
悪性腫瘍 17% 膵炎 4%
固形腫瘍 各1% 収縮性心膜炎 3%
胃癌, 食道癌, 膵癌,
左室不全 1%
Islet cell Ca, 小腸癌, 肺癌
Fibrosing mesenteritis 3%
前立腺癌, 精巣癌,
子宮内膜癌, 原発巣不明癌 ネフローゼ症候群 3%
肉腫 膠原病
Histiocytic sarcoma 1% Behcet disease 1%
Kaposi sarcoma 2% SLE 2%
Sarcoidosis 1%
神経内分泌腫瘍 3%
消化管障害
Carcinoid
Intestinal malrotation 1%
リンパ腫 Volvulus of small intestine 1%
Non-Hodgkin lymphoma 5% Menetrier disease 1%
Hodgkin lymphoma 1% 先天性
CLL 1% Familial visceral myopathy 1%
Costello syndrome 2%
20

21. The cause fo
J Am Coll Surg 2011;212:899-905 84% (51 of 6
 乳び腹水の主な症状 Table 3. Leading Symptoms of Atraumatic Chylous Ascites
(N ϭ 190)
Symptom n (%) DISCUSSIO
Abdominal distension 153 (81) This is the fi
Peritonism 20 (11) toms and cau
Unspecific abdominal pain 6 (3) we conducte
Incidental 6 (3)
 腹部膨隆の有無で分類 Diarrhea 2 (1)
viewed more
Vol. 212, No. 5, May 2011 Steinemann et al Atraumatic Chylous Ascites 903 anomalies, m
した際の原因頻度 Dysphagia 1 (1) infections to
Progressive peripheral edema 1 (1) chylous ascit
Table 4. Distribution of Causes of Atraumatic Chylous Ascites in Correlation With Leading Symptoms
Patients with Patients without
All patients abdominal distension abdominal distension
(N ‫ ,)091 ؍‬n (%) (n ‫ ,)451 ؍‬n (%) (n ‫ ,)63 ؍‬n (%) p Value
Lymphatic anomalies 62 (33) 58 (38) 3 (8) 0.001*
Malignancy 33 (17) 29 (19) 4 (11) 0.336
Solid organ cancer 13 (7) 10 (6) 3 (8) 0.715
Sarcoma 4 (2) 4 (3) 0 (0) 1.00
Carcinoid 5 (3) 5 (3) 0 (0) 0.585
Lymphoma 10 (5) 9 (6) 1 (3) 0.691
Leukemia 1 (1) 1 (1) 0 (0) 1.00
Liver cirrhosis 20 (11) 20 (13) 0 (0) 0.016*
Mycobacterium infection 19 (10) 8 (5) 11 (31)
1 Ͻ0.001*
Lymphangioleiomyomatosis 10 (5) 7 (5) 3 (8) 0.404
Pancreatitis 8 (4) 2 (1) 6 (17) 0.001*
Uncommon causes 38 (19) 30 (19) 9 (25)
Cardiac 7 (4) 7 (5) 0 (0) 0.350
Fibrosing mesenteritis 5 (3) 4 (3) 1 (3) 1.00
Nephrotic syndrome 5 (3) 4 (3) 1 (3) 1.00
Collagenosis/vasculitis 6 (3) 6 (4) 0 (0) 0.597
Gastrointestinal disorders 4 (2) 2 (1) 2 (6) 0.163
Congenital syndromes 5 (3) 5 (3) 0 (0) 0.585
Others 6 (3) 2 (1) 5 (14) 0.003*

22. 腹水 刺 その後に
腹水 刺後に
Alb, Plasma Expander, Placeboにて補正
Meta解析では低Na, 腎障害, 脳症, 死亡率に関して
有意差は見出せなかった (JAMA 2008;299:1166-78)