1. ANEMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
VE KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Özgür Doğan
GÜTF Acil Tıp AD
4 Mart 2008

2. Anemi
• Kandaki eritrosit konsantrasyonunun düşüklüğü
(Hb: E:14-17, K:12-15)
• Bir hastalık değil, altta yatan hastalığın
semptomudur.
• Prevalansı yaşla birlikte artar.
• Dünya nüfusunun 1/3’ünü etkilemektedir.
• Acil serviste anemi?
• Semptomatik anemi mi, tesadüfi bir bulgu mu?

3. Patofizyoloji
• Eritrositlerin kandaki ömrü 120 gün.
• Üç mekanizmayla:
1. Yapım azlığı (Hipokrom anemiler, aplastik, myelodisplastik ve
megaloblastik anemiler)
2. Yıkım fazlalığı (herediter veya kazanılmış hemolitik anemiler)
3. Eritrosit kaybının fazlalığı (kan kaybı)
• Akut fazda: Intravaskuler volum azalması, periferal vazokonstruksiyon,
santral vazodilatasyon. Amaç?
• Artmış kardiak output ve taşikardi
• Kronik fazda: Artmış Epo salgısı, yeni retikülositlerin periferik kanda
görülmeleri (3-7 gün).

4. Klinik
Kliniği neler • Kronik anemiler 5-6 g/l’ye
değiştirir? kadar semptom vermeyebilir.
• Aneminin meydana • Ortalama 7 g/l ve altı Hb
gelme süresi değerleri olan hastalar
• Önceki aneminin semptomatiktir.
derinliği
• Hastanın yaşı • Kronik anemiler: Güçsüzlük,
• Hastanın genel yorgunluk, letarji, az miktarda
eforla dispne, çarpıntı,
durumu
ortostatik semptomlar.
• Komorbid hastalıklar
Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th Ed.

5. Kronik anemiler
• Fizik muayene:
▫ Ortostatik hipotansiyon
▫ Taşikardi
▫ Deri, tırnak yatağı ve mukozalarda solukluk
▫ Kalpte sistolik ejeksiyon üfürümü
▫ Genişlemiş nabız basıncı
• Sarılık – HSM  Hemolitik anemiler
• Deri ülserasyonları, periferik nöropati  Besin
yetersizliğine bağlı anemiler

6. • Kan volumunun %40’ına kadar olan kayıp, daha
çok intravasküler volum azlığına bağlı
semptomlarla kendini gösterir.
• Koroner hipoperfuzyon, %50’nin üstündeki
volum kayıplarında olur. Koroner tıkanıklık yoksa
• Kan kaybında iki odak: Gis ve uterus...

7. Tanı
• Anemi şüphesi yaratacak durumlar:
▫ Gastrit
▫ Gastrik veya duodenal ülser
▫ KC ve böbrek hastalıkları
▫ Hipotiroidi
▫ Orak hücre hastalığı
▫ Hipermenore
▫ Önceki anemi, kan transfüzyonu öyküsü
▫ Trombositopeni ve kanama diatezi
▫ Kanser ve kronik inflamatuar hastalıklar
▫ Diyet eksikliği (özellikle demir eksikliği anemisinde)
Abrahamian FM. Chronic anemia. http://www.emedicine.com/emerg/topic734.htm#section~clinical

8. Tanı
• Temel yaklaşım:
1. Akut olarak kanayan hastada ileri araştırmaya gerek
yok.
2. Eğer transfuzyon yapılacak ve anemi etyolojisi belli
değilse, gereken araştırmalar yapılır.
3 temel tetkik:
▫ CBC
▫ Periferik yayma
▫ Retikülosit
Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice , 5th Ed., 2002.

9. Vaka 1
• 65 y, E • CBC: Hb:8,9 Htc:30,4
• Hik: 1 yıldan beri baş dönmesi,
atravmatik burun kanaması, son 1
BK:2.150 MCV:108
haftada 3 kez olmuş, aktif kanama yok, Plt:46.000
konstipasyon 3 yıldır.. • Byk: K:3,0
• Özgeçmiş: Özellik yok. • PT/aPTT: N
• İlaç kullanımı: Yok.
• FM: Mukozalarda solukluk.
• Asidozu yok.
• Vitaller: Stabil. • PY ?
• Ön tanı? İstenecek tetkikler? • Kranial BT ?
• Hasta taburcu mu?

10. Vaka 2
• 54 y, K • Hb: 9,9 MCV:88
• Hik: Son 2 günden beri, ayağa kalkınca BK:12000 Plt:215.000
olan başdönmesi.
• Özgeçmiş: DM, HT, MVR (3 yıl önce)
• Byk: N
• İlaç kullanımı: DM dietle regule, • INR: 2,4
Coversyl, Coumadin • Kranial BT ?
• FM: Doğal.
• Yatış? İzlem ? Taburculuk ?
• Vitaller: Stabil
• Ön tanı? İstenecek tetkikler?

11. Vaka 3
• 36 y, K • CBC: Hb:7,5 BK:14.000 Plt:99.000
• Hik: Son 1 haftadan beri sarılık, halsizlik, • Byk: T.bil:18 D.bil:3,5 AST:95 ALT:100
yorgunluk. 2 hf önce üst solunum yolu ALP:64 Amilaz:35
enfeksiyonu nedeniyle verilen antibiyotiği • BFT: Normal.
(?) kullanmış. • PT/aPTT: Normal.
• FM: Taşikardik (120/dk), normotansif. • Hepatit markerları: Negatif.
Yaygın ikter, batın muayenesi ve diğer
muayeneler doğal.
• Replasman yapalım mı?
• Ön tanı ve istenecek tetkikler ?

12. Anemi
MCV MCV
yüksek düşük
MCV
RDW normal
Yüksek Normal
Retikülosit
•RDW artmış: FeA,
Normal Artmış
kr. hast. anemisi,
sideroblastik anemi
•Coombs (+): Otoimmun
•Alkol kullanımı •Coombs (-): G6PD, •RDW normal: Kr.
Hbpatiler, membranopatiler,
hast. anemisi,
•KC hastalığı Mikroanjiopatik hemoliz
hipotiroidi, Vit C
•Kemoterapi eks., talasemi
•Aplastik anemi
•Sideroblastik
•Fe eks. a.
anemi
•B12 eks. a.
•Folat eks.a.
•Folat eksikliği •Kr. hastalık a.
•B12 eksikliği •Sideroblastik a.
Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th Ed. , uyarlandı.

13. Hb < 12
Retikülosit ve PY iste
PY Normositer Makro/Mikrositer Normositer
Retikülosit <2 <2 >3
Matürasyon defektleri:
Hipoproliferatif (Azalmış
Üretim) Hemoraji / Hemoliz
• Sitoplazmik defektler
• Talasemi
• Kemik iliği işgali • Kan kaybı
• Demir eksikliği
• Demir eksikliği • Intravasküler hemoliz
• Sideroblastik anemi
• Düşük stimulasyon • Otoimmun hastalıklar
• Çekirdek matürasyon defektleri
• Renal hastalıklar • Hemoglobinopatiler
• Folat eksikliği
• Metabolik durumlar • Diğer membran defektleri
• B 12 eksikliği
• Inflamasyon
• Refrakter anemi
Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice , 5th Ed., 2002., s. 24-25.

14. Yatış kriterleri
• Anstabil hemodinami
• Hipoksi
• Asidoz
• Kardiak iskemi
• Komorbid hastalıklar
Hematoloji Konsultasyonu Periferik yaymayla ek hücre
anormalliklerinin tespiti

15. Transfüzyon; ne zaman ?
• Anemisi olan hastalarda transfüzyon için net bir
sınır yok.
• Yoğun bakım hastaları için yapılmış geniş ölçekli
bir çalışmada, akut koroner sendrom seyrinde
olan hastalar hariç, Hb değerinin 7’nin üstünde
tutulması öneriliyor.
• Optimum aralık 7 – 9.
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.
Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17.

16. Kanaması olan hastaya yaklaşım

17. Kanaması olan hasta
• Çoğu hasta acil servise travmatik yaralanmalar
sonrasında başvurur.
• Büyük çoğunluğu normal hemostaz değerlerine
(PT/aPTT) sahiptir.
• Sorun:
• Farklı odaklardan başlayan spontan kanamalar
• Atravmatik kanamalar
• Travmadan sonra tekrarlayan gecikmiş kanamalar
• Derin dokular ve eklemlerdeki kanamalar

18. Öykü
• Beklenmeyen yer ve miktarda kanama
• Aile öyküsü
• Dental girişimlerin veya küçük travmaların
ardından fazla miktarda kanama

19. • Peteşi ve ekimoz, genellikle nicelik ve niteliksel olarak trombosit
anormalliklerini gösterir.
• Purpura ise genellikle trombositopeniyle ilişkilidir ve sistemik bir
hastalığı gösterir.
• Eklem ve fasya aralıklarıyla, derin dokulara olan özellikle gecikmiş
kanamalar genellikle faktör eksiklikleriyle ilgilidir.
Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th Ed.

20. Normal Koagulasyon
• Normal hemostatik sistem platelet tıkacının
oluşması (primer hemostaz) ve fibrin oluşumu
(sekonder hemostaz) giden ve fibrinolitik sistem
tarafından parçalanan karmaşık bir sistemdir.

21. Primer ve Sekonder Hemostaz
Resim kaynağı: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide , 6th Ed, s.1361 Resim kaynağı: http://www.biocrawler.com/w/images/a/a4/Coagulation_cascade.png

22. Primer hemostaz bozuklukları
• Trombosit sayı anormallikleri (150-300.000)
▫ Trombositopeni (Cerrahi hemostaz sınırı: 50.000
altı, MSS’ye kanama sınırı 10.000 altı)
▫ Trombositoz (maligniteler, PV, inflamasyon)
• Kanama zamanı (2,5-10 dk)
▫ Platelet endotel ilişkisini belirler.
 Trombositopeni
 Platelet fonksiyon bozuklukları (vWD, NSAID
kullanımı, KC hastalıkları, ASA, üremi)

23. Sekonder hemostaz bozuklukları
• PT ve INR:
▫ Faktör 7, 5, 10, 2, 1’i ölçer.
▫ Warfarin (Coumadin®), Vit K ilişkili (2,7,9,10)
faktörlerin inhibisyonu yoluyla
▫ KC fonksiyon bozuklukları
▫ Vit K inhibisyonu
• aPTT:
▫ Heparin tedavisi, diğer faktör eksiklikleri
• Mixing test

24. Diğer hemostaz testleri
• Fibrin yıkım ürünleri: Fibrin monomerlerine
dönüşümde artış (<2,5 mcg/l altı).
• D-dimer: (500 mcg/l altı)
• Faktör düzeyleri
• Inhibitör düzeyleri
Hemphill RR: Hematologic emergencies and life-threatening bleeding disorders: Differential diagnosis, evaluation and management. Emerg Med Report 22:183,2001.

25. Teşekkürler..