1. Trombosit ve Hastalıkları
Dr. Ahmet Faik Öner

2. • Kanın damar duvarı dışına çıkmasını engelleyen üç
önemli olay vardır. Bunlar;
– 1-Damarın vazokonstrüksiyonu ile mekanik tampon
oluşması,

3. 2-Trombositlerin damar duvarında tıkaç
oluşturması,
3-Koagulasyonun adı verilen enzimatik
olaylar zinciri ile fibrin tıkacı oluşmasıdır.

4. Pıhtı Oluşumu

6. Oluşmuş Pıhtı

7. • Trombositler ayrıca
– Damar duvarının yeniden onarılması
– Yara iyileşmesi
– Koagulasyonun düzenlenmesi gibi rollere de
sahiptirler.

8. • Trombositler 1-4 mikrom çapında diskoid yapıda
hücrelerdir.
• Hacimleri 5-7 fentolitredir.
• Normalde mm3’de 150000-400000 arasında
bulunur.
• Yapımı trombopoietin (veya MPL-ligand)
tarafından düzenlenir.
• Ömürleri 7-10 gündür.
• Mevcut trombositlerin üçte ikisi dalakta bulunur.

9. Yapısı
• Trombositler yapısal olarak üç bölüme ayrılır.
– periferal zon (veya Cyto-skeletal): Plazma zarı ve açık
kanaliküler sistemden oluşur.
– Sol-jel zon: sitoplazma ve aktin flamentlerinden oluşur.
Aktin flamentleri trombosit ağırlığının % 15’idir.
– Organel zon: Trombosit granülleri, lizozomlar,
mitokondri ve peroksizomlardan oluşur.
• Trombositlerin aktivasyonunda aktin monomerleri
polimer haline dönüşürler, bu dönüşüm ile
trombositler küre haline gelir ve çıkıntılar oluşur.
• Aktivasyonda ayrıca organeller içindeki maddeleri
açık kanaliküler sistemi yoluyla plazmaya salarlar.

10. • Normal şartlarda Trombositlerin endotel ile
etkileşimini engelleyen bir çok madde vardır.
Başlıcaları
– Glikozaminoglikanlar (heparin vs.)
– Trombomodulin
– Prostasiklin I2
– Endotel menşeli büyüme faktörü/nitrik oksit
• Damar hasarı olduğunda endotel altı tabakada
bulunan maddeler
– Kollajen, fibronektin, vitronektin, fibrinojen, von
Willebrand faktör (vWF), laminin, trombospondin, vs
• Trombosit yüzeyindeki reseptörlerle etkileşime
girerek adezyona (endotele yapışmasına) yol açarlar.

11. • Trombosit adezyon reseptörleri
– GPIb/IIa: Kollajen reseptörü
– GP1b-IX : vWF reseptörü
– GPIIb/IIIa: Fibrinojen reseptörü.
• Adezyon ile trombositler aktive olurlar. Bu esnada
aktivasyon reseptörleri yoluyla membrandan
başlayan signal ileti ilerleyerek salınım, şekil
değişikliği gibi olaylara yol açar.
• Aktivasyon reseptörleri:
– Trombin reseptörü En önemli ikisi
– ADP reseptörü
– Alfa adrenerjik reseptörler.
– Trombaxane A2
• aktive trombositlerde bolca bulunur ve trombosit aktivasyonu
ve vazokonstruksiyona yol açar.

12. • Aggregasyonda en önemli reseptörler
– Fibrinojen,
– Fibronektin
– Vitronektin
– Laminin

13. • Aktivasyonda son basmak salınma mekanizmasıdır.
• Trombositlerde iki önemli granül vardır. Bunlar
– Dens granüllerde:
• Serotonin, ADP, ATP, Mg, Ca bulunur.
– Alfa granüllerde:
• Platelet kaynaklı büyüme faktörü,
• Transforming büyüme faktörü (TGF)-Beta
• Platelet faktör-4
• Beta-tromboglobulin
• P-Selektin
• Faktör V
• Plazminojen aktivatör inhibitör tip 1
• -vWF -Fibrinojen
• -Multimerin -GPIIb/IIIa

14. Trombosit Hastalıkları
• Trombositlerle ilgili hastalıklar kantitatif (sayısal)
veya kalitatif (fonksiyon) bozuklukları şeklinde
olabilir.
• Trombosit yetersizliğine bağlı hastalıklar klinikte
– Epistaksis, peteşi, purpura, ekimoz,
– GIS kanaması
– Menoraji
– Yüzeyel kesilerde aşırı kanama ile karşımıza çıkar.
• Sayısal bozukluklar trombositopeni ve trombositoz
olmak üzere iki türlüdür.

15. Trombositopeni Sebepleri
• I-YIKIM ARTIŞINA BAĞLI TROMBOSİTOPENİ
• A)Primer Trombosit yıkımına bağlı Trombositopeni
– 1) İmmun Nedenler
– İdiopatik trombositopenik Purpura (İTP)
– İlaçlara bağlı
– Enfeksiyon ilişkili
– Transfuzyon sonrası
– Otoimmün veya lenfoproliferatif hastalıklar
– Neonatal immün
– Allerji veya anaflaksi
– posttransplant

16. – 2) Nonimmun nedenler
– Kronik mikroanjiopatik hemolitik anemi ve
trombositopeni
– Hemolitik üremik sendrom
– Trombotik trombositopenik purpura
– Katater, protezler, kardiopulmoner by-pass.
– Konjenital veya akkiz kalp hastalıkları.
• B) Trombosit ve Fibrin harcanımı
– Disemine intravasküler koagulopati
– Kasabach-Merritt sendromu
– Lokal tüketim koagulopatisi

17. • C)Diğerleri
– 1) Yenidoğanlara spesifik
• Fototerapi
• Perinatal aspirasyon
• persistan pulmoner hipertansiyon
• Rh uyuşmazlığı
• kan değişimi sonrası
• Metabolik hastalıklar
– Glomeruler Hastalıklar
– Preeklampsi
– Yağ asitlerine bağlı.

18. • II-YAPIM AZLIĞINA BAĞLI
TROMBOSİTOPENİ
• A) Konjenital Hastalıklar.
– 1)Primer Hematolojik Hastalıklar
• TAR (Trombositopeni+absent of radius) sendromu.
• Megakaryosit hipoplazis+ diğer konjenital anomaliler
• Fankoni aplastik anemisi
• May-Hegglin anomalisi
• Wiskot-Aldrich sendromu
• Diğer herediter trombositopeniler.
– 2) Trisomi 13 veya 18 ile birlikte

19. – 3) Metabolik Hastalıklar
• Metil malonik asidemi
• Ketotik glisinemi
• İzovalerik asidemi
• Halokarboksilaz sentetaz eksikliği
• B) Akkiz Hastalıklar
– Aplastik Anemi
– Kemik iliği infiltrasyonu
– İlaç veya radyasyona bağlı
– Nutrisyonel bozukluklar (Demir, folat, Vit B12)
• III- SEKESTRASYON
– Hipersplenizm
– Hipotermi

20. İdiopatik (immun)
Trombositopenik Purpura
• Tanımı için günümüzde “immun” veya otoimmun
deyimi daha çok tercih edilmektedir.
• Daha önce yakınması olmayan bir hastada ani
peteşi, purpuraların görülmesi en çok ITP’yi
düşündürür.
• Sıklıkla semptomlardan 1-3 hafta öncesinde bir viral
enfeksiyon öyküsü vardır.
• En sık 2-4 yaşlarında görülür.

21. • 10 yaşından büyüklerde kronikleşme sık
• 1 yaşından küçüklerde sıklıkla başka bir otoimmun
hastalıkta birliktedir.
• Kadın/erkek oranı:
– çocukta eşit
– Erişkinde 3’tür
• Fizik Muayene:
– Önemli bir özellik kanama semptomları dışında normal
– Hepatosplenomegali ve LAP beklenmez.

22. Klinik Seyir
• Akut ITP: çocuklarda vakaların % 80’i
– self-limited
– 6 ay içinde tedavi edilsin edilmesin tamamen
düzelir.
• Kronik ITP:
– 6 aydan daha uzun süren
– Çocukların yaklaşık % 20’si

23. Peteşi, purpura:

24. Peteşi, purpura

25. Haematomas (Ekimoz)

26. Haematomas

27. Intramusküler enjeksiyon komplikasyonları

28. Laboratuvar
• Trombositopeni
– dışında tam kan bulguları normal.
• Aşırı kanaması olanlarda Hb düşük olur.
• Direk coombs negatiftir.
• Evans sendromu (ITP+hemolitik anemi) olan
vakalarda D. Coombs pozitif olabilir.
• Kemik İliğinde. Megakaryositler artmış veya normal
olabilir.
• Klinik bulguları hafif, başka hastalığı
düşündürmeyen, veya steroid tedavisi verilmeyecek
olanlara kemik iliği yapılmadan izlenebilir.

29. Ayırıcı Tanı
• İlaç alımı:
– Kinidin, Heparin, aspirin, sulfonamidler
• Enfeksiyonlar:
– Epstein-Barr, Parvovirus, HIV
• Aşılama
• Trombotik trombositopenik purpura
• Hemolitik üremik sendrom
• Lösemi
• Aplastik anemi
• Wiskott-Aldrich sendromu
• Bernard-Solier sendromu

30. Trombosit antikorları
• Trombosit yüzeyinde IgG yapısındaki (Platelet
associated-IgG) antikorlar vakaların %90’ında
pozitiftir. Ancak spesifitesi % 30’dan azdır.
• Bu nedenle trombosit yüzeyindeki proteinlere
(GPIIb-IIIa, Ib-IX kompleksi) karşı oluşan
antikorların belirlenmesi metodu en güvenilir
olanıdır. Bu metoda MAIPA= monoclonal antibody
immobilization of platelet antigens denir.
• Antikor oluşumunda bazı HLA tiplerinin önemli
rolü vurgulanmıştır.
• Antikorlar ile virus antikorların çarpraz reaksiyonu
sözkonusudur.

31. Akut İTP’de Tedavi
• Amaç: hayatı tehdit eden kanamayı önlemek.
– Semptomu olmayanda Trb<20.000/µL
– Semptomu olanlarda sayı önemli değil
• İlk tercih edilen ilaç kortikosterodlerdir.
– Standart doz:(2mg/kg/günXiki hafta)
– Yüksek doz: metil prednizolon (30 mg/kg/gün 3 gün,
sonra 20 mg/kg/gün 4 gün toplam bir hafta).

32. • Steroidler sabah tek dozda verildiğinde etkinliği
daha fazla, yan etkileri daha azdır.
• Peroral veya parenteral verilmesi arasında etkinlik
bakımından fark yoktur.
• Steroidler:
– Antikor üretimini azaltırlar
– Opsonize edilen trombositlerin temizlenmesini inhibe
ederler,
– Damar permeabilitesini azaltırlar (düşük dozda dahi)

33. İntravenöz İmmunglobulin
• 1980’li yıllarda kullanıma girmiştir.
• 400mg/kg/gün X 5 gün, veya 1 gr/kg/gün X 2 gün
olmak üzere verilmektedir.
• Etki Tarzı:
– Retiküloendotelial sistem hücrelerinde Fc reseptörlerini
kaplayarak opsonize edilen trombositlerin yıkımını
önlerler.
– Trombositlere karşı oluşan idiotipik antikorlara karşı
antikor varlığı göstermesi (antiidiotipik antikor)
• Yan etkileri:
– Ateş, baş ağrısı, aseptik menenjit, hemolitik anemi,
anaflaktik reaksiyon (içerdikleri IgA nedeniyle)

34. Anti-D
• Rh pozitif hastalara verilir.
• Dozu: 50-75 µg/kg/hafta
• Süre: 5 hafta
• Etkisi:
– Rh pozitif eritrositleri bağlayarak
• Yan etki:
– Döküntü
– Hemoliz (çoğunlukla hafif)

35. Akut İTP-Dirençli Vaka
• Klinik (kanama) takibi önemli
• Eğer kanama yoksa 1 mg/kg/gün steroid
damar bütünlüğünü artırma amacıyla verilir.
• Ciddi kanamalarda
– Trombosit süspansiyonu
– IVIG+ yüksek doz steroid Birlikte olabilir.
– Splenektomi

36. Kr.İTP’de Yaklaşım
• Çocuklarda 1/3 vaka ay-yıllar içinde spontan
düzelir
• Eşlik eden hastalık araştırılmalı
– İmmün yetmezlik
• Hipogamaglobülinemi
• Yaygın değişken immün yetmezlik
– Lenfoproliferatif Hst.
• Hodking hst.ı
• Otoimmün lenfoproliferatif Hst.
– Kollajen doku Hst.ı
• SLE
– Enfeksiyon
• HIV

37. Kr.İTP’de Tedavi Seçenekleri
• En etkili tedavi: Splenektomi
– Çocuklarda erişkine göre geciktirilir
• 5 yaşından küçüklerde enf. Riski
• Spontan remisyon
• Splenektomi öncesi seçenekler
– Steroid
– IVIG
– Anti-D

38. Splenektomi Sonrası
• % 10-15 vakada dirençli
• Tedavi seçenekleri
– Danazol
– Azatioprin
– Siklofosfamid
– Plazmaferez
– İnterferon
– Siklosporin
– Rituksimab (Anti CD20 Mab)

39. KonjenitalTrombosit Fonksiyon
Bozuklukları
• Bernard-Solier Sendromu:
– Trombositopenik trombopatik purpura olarak da bilinir.
– Otozomal resessif geçiş gösterir.
– Adezyon defekti vardır.
– GP 1beta, 1alfa, V ve IX kompleksi yoktur.
– Trb. Sayısı sıklıkla 70-80 bin civarındadır.
– Trb. Fonksiyon testlerinden sadece ristosetine cevap
bozuktur.
– Ciddi kanamalarda trombosit süspansiyonu verilir.
Bunun dışında tedavisi yoktur.

40. • Glanzman Trombastenisi:
– Otozomal resessif geçiş gösterir.
– GPIIb/IIIa reseptörü yoktur.
– Şiddetli aggregasyon bozukluğu vardır.
– Trombosit fonksiyon testlerinde ristosetin hariç hepsi
bozuktur.
– Kanamalarda trombosit suspansiyonu verilir.
– Gerek Bernerd solier, gerekse Glanzman hastalığında
gereksiz trombosit suspansiyonundan kaçınılır, çünki
transfüzyon ile hastalar trombositlerinde olmayan
proteinlere karşı antikor geliştirirler, ve sonraki
transfuzyonlarda verilen trombositleri yıkarlar.

41. • Wisskott-Aldrich Sendromu:
– Trombositopeni
– Küçük trombositler
– Egzema
– İmmun yetmezlik ile karekterize bir sendromdur.
– X’e bağlı resessif geçiş gösterir
– Was protein yokluğunun bu bulgulara yol açtığı
gösterilmiştir.
– Trombosit ömrü kısa ve adezyon defekti vardır.
– Kesin tedavisi kemik iliği transplantasyonudur.

42. • Trombosit Granül Eksiklikleri
• Storage Pool Defect:
– Dense granülleri yoktur.
– Hermansky-Pudlak ve Cheidak-Higashi
sendromlarında bu bozukluklar vardır.
– Hafif veya orta derecede kanama gösterirler.
• Gray Platelet Sendromu:
– Alfa granülleri yoktur.
– Megakaryositlerde alfa granülü içindeki proteinleri
sentez ettiği halde, paketleme sistemindeki bozukluk
nedeniyle bu proteinler yoktur.
– Otozomal resessif geçiş gösterir.

43. İlaçlara bağlı Trombosit Fonksiyon
Bozukluğu
• En bilineni Aspirindir.
• Asetil salisilik asit siklooksijenaz enziminin “serine”
kısmı ile geri dönüşümsüz şekilde birleşerek bu enzimi
inaktif şekle dönüştürür.
• Siklooksijenaz enzimi Araşidonik asitten Trombaxane
A2 yapımı için gerekli sistemde önemli bir enzimdir.
• 5-10 mg/kg dozunda alınan aspirin kanama zamanını
uzatmaya yeterlidir.
• Aspirin siklooksijenaz enzimi ile sabit bileşik
yaptığından kesilse dahi trombosit fonksiyon bozukluğu
yapıcı etkisi 7-10 gün sürer.
• Karbenesilin ve penisilinin de bu etkileri vardır.

44. TROMBOSİT
Fosfolipid
Fosfolipaz
Araşidonik asit
Siklooksijenaz
ASPİRİN(-)
Endoperoksid(PGG2, PGH2
Trombaksan
sentetaz
Prostasiklin(+) Trombaksan A2
ATP GP reseptörü
Adenilat siklaz cAMP(-)
Fosfodiesteraz
Dipiridamol(-) AMP Dekstran (-)
AGREGASYON

45. Damar Bozukluklarına Bağlı Purpura
• Vaskülitler
– Henoch-Schönlein purpurası
– Kawasaki hastalığı
– Poliarteritis Nodoza
• Purpura Fulminans
• Bağ Dokusu Hastalıkları
– Ehlers-Danlos Sendromu
– Marfan Sendromu
– Osteogenezis İmperfekta
– Psödoxantoma elastikum

46. Damar Bozukluklarına Bağlı Purpura(2)
• Osler-Weber-Rendu sendromu (Herediter
hemorajik talenjiektazi)
• Hiperproteinemi veya disproteinemi ile
seyreden purpura
• Gardnerd-Diamond sendromu (Otoeritrosit
sensitizasyonu)