医学専門知識ではなく患者安全技能としての状況認識・意思決定を中心に症例検討会をおこなってみました。

1. 症例検討会
状況認識 (Situation Awareness)と
意思決定 (Decision Making)
東京慈恵会医科大学 麻酔科学
松本尚浩

2. 医師経験年数は
1. 2年未満
1 7
2. ２年以上5年未満
3. 5年以上15年未満 2 5
4. 15年以上
3 2
4 5
1 2 3 4
21 March 2013
投票数: 19
M&M Mental Model
0:15 2

3. あなたは、患者安全の技能として
状況認識能力を高めている
1 0
1. 全くそう思わない（0）
2 2
2. 10/100(かなり否定）
3 3
3. 30/100（少し否定）
4 5
4. 50/100（びみょ～）
5 5
5. 70/100（少し肯定）
6 2
6. 90/100（かなり肯定）
7 2
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 19
M&M Mental Model 3
0:15 21 March 2013

4. あなたは、患者安全の技能として
意思決定能力を高めている
1 0
1. 全くそう思わない（0）
2 2
2. 10/100(かなり否定）
3 2
3. 30/100（少し否定）
4 3
4. 50/100（びみょ～）
5 10
5. 70/100（少し肯定）
6 1
6. 90/100（かなり肯定）
7 2
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 20
M&M Mental Model 4
0:15 21 March 2013

5. 今日のゴールは、
医療専門知識・技能ではありません
• 今日のゴール
– 状況認識 (Situation Awareness) を体験する
– 意思決定 (Decision Making) モデルを知る
– メンタルモデル （mental model, schema） を知り、
そのエラーを知る
21 March 2013 M&M Mental Model 5

6. 状況認識
21 March 2013 M&M Mental Model 6

7. 注意技能チェック１
• あなたは、プロバスケットボールチームの
コーチです。
• チームのパス能力を鍛えるように命じら
れています。
• 次の試合期間の成績次第では、辞職の
危機です。
• では、次のビデオをご覧下さい
– http://www.theinvisiblegorilla.com/videos.html
– http://www.youtube.com/watch?feature=player_embe
dded&v=vJG698U2Mvo
21 March 2013 M&M Mental Model 7

8. 白チームのパスの数、正解でしたか？
14
7
1
はい いいえ 見ていない
はい いいえ 見ていない
21 March 2013
投票数: 22
M&M Mental Model
0:00
8

9. 黒いゴリラ発見できましたか？
22
1
0
はい いいえ 意味不明
はい いいえ 意味不明
21 March 2013
投票数: 23
M&M Mental Model
0:01
9

10. SGD:
何故、ゴリラが見えないのか？
• 4-5名でグループを作って下さい。
• 役割分担をします。
– 1名：司会
– 1名：記録と発表
• 議題
– このビデオでゴリラ認識に影響するものは何？
– 臨床で似た状況を探す
21 March 2013 M&M Mental Model 10

11. 【議論結果】
• このビデオでゴリラ認識に影響するものは？
– 注視すべきことにとらわれる
– 視認しやすさ
• 臨床で似た状況を探す
– 多重なタスクで、一つのタスクにとらわれる
21 March 2013 M&M Mental Model 11

12. 状況認識
21 March 2013 M&M Mental Model 12

13. 状況認識：
あなたの周りで
おこっている事を
21 March 2013
わかっていること
M&M Mental Model 13

14. 状況認識
• 業務遂行環境の状況、もしくはイベントの認識を
構築・維持するための認知プロセス
• 要素
– 情報の収集：「何？」
– 情報の解釈：「だから何？」
– 将来状況の予測：「それで何？」
21 March 2013 M&M Mental Model 14

15. 注意技能チェック２
• あなたは、プロバスケットボールチームの
コーチです。
• チームのパス能力を鍛えるように命じら
れています。
• 次の試合の成績次第では、辞職の危機
です。
• では、次のビデオをご覧下さい
– http://www.theinvisiblegorilla.com/videos.html
– http://www.youtube.com/watch?v=IGQmdoK_ZfY&feat
ure=player_embedded
21 March 2013 M&M Mental Model 15

16. カーテンの色の変化、
分かりましたか？
14
11
0
はい いいえ 見ていない
はい いいえ 見ていない
21 March 2013
投票数: 25
M&M Mental Model
0:00
16

17. 黒チーム員の退場
分かりました？
15
9
0
はい いいえ 意味不明
はい いいえ 意味不明
21 March 2013
投票数: 24
M&M Mental Model
0:00
17

18. SGD:
何故、「ゴリラ以外」が見えないのか？
• 4-5名でグループを作って下さい。
• 役割分担をします。
– 1名：司会
– 1名：記録と発表
• 議題
– このビデオでゴリラ以外認識に影響するものは？
– 臨床で似た状況を探す
21 March 2013 M&M Mental Model 18

19. 【議論結果】
• このビデオでゴリラ以外認識に影響するもの
は？
– 経験したことのないこと
– 無関係なものを切り捨てる
– 既知のことにとらわれる
– タスクにとらわれる
• 臨床で似た状況を探す
– マンゴーアレルギーで低血圧があるとアナフィラキ
シーと思い込む
– 注視する点を決めつけている
21 March 2013 M&M Mental Model 19

20. メンタルモデル
21 March 2013 M&M Mental Model 20

21. 何が起こってる？
• 19歳、男性。膝の関節鏡手術。
• 170cm, 130kg
• 全身麻酔
– 導入：プロポフォール、レミフェンタニル、スキサメトニ
ウム
– 維持：セボフルラン、レミフェンタニル
• 喉頭展開時に、開口がやや困難
• 気管挿管後、心拍数増加
• 呼気二酸化炭素レベル上昇、体温上昇
21 March 2013 M&M Mental Model 21

22. 何が起こっているか分かりますか？
1 0
1. 全くそう思わない（0） 2 1 0
2. 10/100(かなり否定） 3 4 2 0 1
4
3. 30/100（少し否定） 1 0
5 1 2 2 2
4. 50/100（びみょ～） 6 0 1
5. 70/100（少し肯定） 7 0
6. 90/100（かなり肯定） 2年未満
２年以上5年未満
7. 非常にそう思う（100） 5年以上15年未満
15年以上
投票数: 22
M&M Mental Model 22
0:00 21 March 2013

23. 何が起こってる？
• 19歳、男性。膝の関節鏡手術。
• 170cm, 130kg
• 全身麻酔
– 導入：プロポフォール、レミフェンタニル、スキサメトニ
ウム
– 維持：セボフルラン、レミフェンタニル
• 喉頭展開時に、開口がやや困難
• 気管挿管後、心拍数増加
• 呼気二酸化炭素レベル上昇、体温上昇
21 March 2013 M&M Mental Model 23

24. 何が起こっているか分かりますか？
1 0
1. 全くそう思わない（0） 2 2 1 0
2. 10/100(かなり否定） 3 1 1 0 1
4
3. 30/100（少し否定） 2 0
5 2 2 1 2
4. 50/100（びみょ～） 6 0 1 1 2
5. 70/100（少し肯定） 7 0
6. 90/100（かなり肯定） 2年未満
２年以上5年未満
7. 非常にそう思う（100） 5年以上15年未満
15年以上
投票数: 25
M&M Mental Model 24
0:15 21 March 2013

25. 何が起こってる？
• 19歳、男性。膝の関節鏡手術。
• 170cm, 130kg
• 全身麻酔
– 導入：プロポフォール、レミフェンタニル、スキサメトニ
ウム
– 維持：セボフルラン、レミフェンタニル
• 喉頭展開時に、開口がやや困難
• 気管挿管後、心拍数増加
• 呼気二酸化炭素レベル上昇、体温上昇
21 March 2013 M&M Mental Model 25

26. 何が起こっているか分かりますか？
1 0
1. 全くそう思わない（0） 2 010
2. 10/100(かなり否定） 3 4 0
4 0
3. 30/100（少し否定）
5 2 101
4. 50/100（びみょ～） 6 1 3 2 2
5. 70/100（少し肯定） 7 0 2
6. 90/100（かなり肯定） 2年未満
２年以上5年未満
7. 非常にそう思う（100） 5年以上15年未満
15年以上
投票数: 24
M&M Mental Model 26
0:15 21 March 2013

27. メンタルモデル
• ある特定の手がかりの組合せとその意味を表す知識
構造
• 物事や出来事の典型的な集合体
• 初心者はメンタルモデルをほとんど持っていないか、
持っていたとしても豊かとは言えない
• 状況認識、意思決定の両者に影響する
21 March 2013 M&M Mental Model 27

28. 「間違ったメンタルモデル」は危険
• 確証バイアス（confirmation bias）
• 現在の状況に対してモデルは実際は間違って
いるが、入ってくる情報はモデルに適合すると
解釈される
• モデルに適合するように「事実を曲げる」
• 自分にモデルの裏付けにならない徴候を考え
ない
• 自分のモデルに合う徴候ばかりを探させる
– (p 39, 72, 現場安全の技術、海文堂)
21 March 2013 M&M Mental Model 28

29. 症例呈示
21 March 2013 M&M Mental Model 29

30. 症例
• 18日女児 2.7㎏
• 病名：PDA、ASD、VSD、PH
• 予定術式：動脈管結紮
• 合併症：軟口蓋裂
小顎症（Pierre Robin 症候群疑い）
参照画像は患者さんではありません。
以下より転写
http://www.gfmer.ch/genetic_diseases_v2/gendis_detail_list.php?cat3=368
21 March 2013 M&M Mental Model 30

31. 入院後経過
• 予定手術だったが、同室患児にノロウイルス
感染が出たため、翌週に延期となっていた。
• 延期決定の翌日、心不全が増悪し内科的
管理が困難のため、緊急手術の依頼
21 March 2013 M&M Mental Model 31

32. 麻酔計画
• 緊急手術
• 特殊症例（新生児、心臓外科手術）
• 挿管困難対策
• 肺高血圧に対する呼吸・循環管理
21 March 2013 M&M Mental Model 32

33. シーン①
• 鎮静下挿管を予定（最初からエアウェイスコープ＋ブジー
を準備）。
• マスク換気は容易⇒筋弛緩薬を投与
• 最初はレジデントが挿管操作
• 声門確認ができない。操作開始10秒程度でSpO2低下
⇒マスク換気で酸素化は維持
• レジデントが計3回⇒視野を出せないため上級医に交替。
マスク換気は可能。
21 March 2013 M&M Mental Model 33

34. シーン①
• 視野確保は困難だったが、上級医が挿管
• 胸郭拳上は一時的、カプノグラムも出ない。
SpO2は低下し続けている。
⇒食道挿管を疑う。マスク換気で酸素化回復
• もう一度トライ⇒今度は声門確認できない
21 March 2013 M&M Mental Model 34

35. シーン①
• 指導医に交替⇒声門が確認できない。
• 上級医・指導医とも麻酔からの覚醒を考慮
• 外科がNICU医師への依頼はどうか？と提案
• マスク換気は可能なのでNICU医師を待つ
21 March 2013 M&M Mental Model 35

36. 意思決定 (DECISION MAKING)
21 March 2013 M&M Mental Model 36

37. 意思決定モデル
• 認識主導型（直感）
– 状況を判断し、過去の体験に基づく対応を想起
– 実行できて納得できる行動路線を目指す
• ルール・ベース型
– 状況に当てはまる規則・手順を思い出し対応
• 比較選択型
– 取り得る多数の行動路線を比較し、状況に最も
相応しい対応を選択
• 創造的意思決定型
– 今までにない行動路線を考え出すこと
21 March 2013 M&M Mental Model 37

38. 外科医の供述１
• 私は、極度のタイムプレッシャーの下にいた。
• 意思決定とやらに時間を割く余裕もなく、直ち
に止血しなければならないし、腎臓の機能停止
まであと20分しかない。
• 出血箇所が見つかったので、すぐに麻酔科医に
そう伝え、鉗子措置の手配をしてもらった。
• 正常な側の腎臓を持ちこたえさせるために冷却
生理食塩水を腎臓に注入しなければならない
– （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 38

39. この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
1 12
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定 2 2
4. 創造的意思決定
3 8
4 1
1 2 3 4
0:00
21 March 2013
投票数: 23
M&M Mental Model
正解: 12 (41.4%) 39

40. 外科医の供述２
• 損傷が起き始めたら、とにかく臨床管理の指針
に従って、そこで中断することだ。
• プロとして続行したいところだが、プロには他に
も、自分の手に余ると言うことを気づくことと、
“汝、傷つけるなかれ”を忘れないことが求めら
れる。
• だから私はここで止めてセカンドオピニオンを
もらう
– （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 40

41. この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
1 1
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定 2 21
4. 創造的意思決定
3 2
4 0
1 2 3 4
0:00
21 March 2013
投票数: 24
M&M Mental Model
正解: 21 (72.4%) 41

42. 外科医の供述３
• 考えられる選択枝が３つあったが、この段階で
我々は術後段階で起きうる諸問題のリスクと、
手術中に何か特別な事をすることに伴うリスク
のバランスをとらなければならなかった。
– （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 42

43. この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
1 0
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定 2 0
4. 創造的意思決定
3 23
4 0
1 2 3 4
0:03
21 March 2013
投票数: 23
M&M Mental Model
正解: 23 (79.3%) 43

44. 外科医の供述４
• 通常のジョイント（注：人工関節か？）はどれも合
わなかったので、我々は別のジョイントに手を加
えて、フィットさせなければならなかった。
– （p 79, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 44

45. この意思決定型は？
1. 認識主導型（直感）
1 1
2. ルール・ベース型
3. 選択的意思決定 2 0
4. 創造的意思決定
3 1
4 21
1 2 3 4
0:00
21 March 2013
投票数: 23
M&M Mental Model
正解: 21 (72.4%) 45

46. SGD：この場面の意思決定は何型？
• 場面
– 指導医に交替⇒声門が確認できない。
– 上級医・指導医とも麻酔からの覚醒を考慮
– 外科がNICU医師への依頼はどうか？と提案
– マスク換気は可能なのでNICU医師を待つ
• 意思決定の型
– 認識主導型（直感）
– ルール・ベース型
– 比較選択型
– 創造的意思決定型
21 March 2013 M&M Mental Model 46

47. この場面での意思決定は
認識主導型である
1 5
1. 全くそう思わない（0）
2 3
2. 10/100(かなり否定）
3. 30/100（少し否定） 3 7
4. 50/100（びみょ～） 4 2
5. 70/100（少し肯定） 5 4
6. 90/100（かなり肯定） 6 1
7. 非常にそう思う（100） 7 1
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 23
M&M Mental Model 47
0:00 21 March 2013

48. この場面での意思決定は
ルール・ベース型である
1 2
1. 全くそう思わない（0）
2 5
2. 10/100(かなり否定）
3 2
3. 30/100（少し否定）
4 3
4. 50/100（びみょ～）
5 8
5. 70/100（少し肯定）
6 5
6. 90/100（かなり肯定）
7 1
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 26
M&M Mental Model 48
0:00 21 March 2013

49. この場面での意思決定は
比較選択型である
1 1
1. 全くそう思わない（0）
2 2
2. 10/100(かなり否定）
3 4
3. 30/100（少し否定）
4 2
4. 50/100（びみょ～）
5 11
5. 70/100（少し肯定）
6 4
6. 90/100（かなり肯定）
7 1
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 25
M&M Mental Model 49
0:00 21 March 2013

50. この場面での意思決定は
創造的意思決定型である
1 3
1. 全くそう思わない（0）
2 5
2. 10/100(かなり否定）
3 5
3. 30/100（少し否定）
4 0
4. 50/100（びみょ～）
5 9
5. 70/100（少し肯定）
6 3
6. 90/100（かなり肯定）
7 0
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 25
M&M Mental Model 50
0:00 21 March 2013

51. SGD:良好な意思決定行動だったか？
• NOTECSによる良好な意思決定行動
– NOTECS：パイロットのノンテクニカルスキル分類
• 以下の良好な意思決定行動があったか？
– 情報を集め、問題を特定する
– 他のクルーと一緒に原因・要因を再検討する
– 行動の代替案のリスクを熟考し、共有する
21 March 2013 M&M Mental Model 51

52. この場面で
情報を集め、問題を特定していた
1 0
1. 全くそう思わない（0）
2 2
2. 10/100(かなり否定）
3 7
3. 30/100（少し否定）
4 3
4. 50/100（びみょ～）
5 7
5. 70/100（少し肯定）
6 6
6. 90/100（かなり肯定）
7 0
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 25
M&M Mental Model 52
0:00 21 March 2013

53. この場面で、他のメンバーと一緒に
原因・要因を再検討していた
1 0
1. 全くそう思わない（0）
2 1
2. 10/100(かなり否定）
3 10
3. 30/100（少し否定）
4 3
4. 50/100（びみょ～）
5 7
5. 70/100（少し肯定）
6 4
6. 90/100（かなり肯定）
7 1
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 26
M&M Mental Model 53
0:00 21 March 2013

54. この場面で、行動の代替案の
リスクを考慮し、熟考していた
1 0
1. 全くそう思わない（0）
2 1
2. 10/100(かなり否定）
3 6
3. 30/100（少し否定）
4 4
4. 50/100（びみょ～）
5 12
5. 70/100（少し肯定）
6 1
6. 90/100（かなり肯定）
7 2
7. 非常にそう思う（100）
1 2 3 4 5 6 7
投票数: 26
M&M Mental Model 54
0:15 21 March 2013

55. 意思決定の落とし穴に気をつけて
21 March 2013 M&M Mental Model 55

56. 意思決定の落とし穴
• 解決策を急ぐ
• コミュニケーションを取らない
• 熟練者に異議を唱えない
• 自信過剰、油断
• 時間が無いと思い込む
• 相談しない
• 検討、振り返りをしない
– （p 82-83, 現場安全の技術、海文堂）
21 March 2013 M&M Mental Model 56

57. 参考書籍
Safety at the Sharp End 現場安全の技術
A Guide to Non-Technical Skills ノンテクニカルスキル・ガイドブック
21 March 2013 M&M Mental Model 57

58. あなたは、患者安全の技能として
状況認識能力を高めたい
1 0
1. 全くそう思わない（0） 0
2 2
2. 10/100(かなり否定） 0
3 3
3. 30/100（少し否定） 0
4 5
4. 50/100（びみょ～） 0
5 5
5. 70/100（少し肯定） 2
6 2
6. 90/100（かなり肯定） 6
7 2
7. 非常にそう思う（100） 18
before after
投票数: 26
M&M Mental Model 58
0:15 21 March 2013

59. あなたは、患者安全の技能として
意思決定能力を高めたい
1 0
1. 全くそう思わない（0） 0
2 2
2. 10/100(かなり否定） 0
3 2
3. 30/100（少し否定） 0
4 3
4. 50/100（びみょ～） 0
5 10
5. 70/100（少し肯定） 0
6 1
6. 90/100（かなり肯定） 8
7 2
7. 非常にそう思う（100） 18
before after
投票数: 26
M&M Mental Model 59
0:15 21 March 2013

60. Take Home Messages
• 患者安全の技能の紹介
– 状況認識
– 意思決定
• 「どうやって考えるか」を訓練しましょう
– 状況認識の理解と訓練
– 意思決定の理解と訓練
21 March 2013 M&M Mental Model 60