2. 外傷患者の初期診療
診療所で出会った骨折患者を中心に
津久井赤十字病院 整形外科
大庭真俊

3. 外来で、病棟で
外来、救急：軽度（に見える）外傷患者の対応時
– 切創、擦過傷＋四肢、頸部などの痛み
病棟：入院患者の転倒でCall される
よくあるシチュエーションに、
どう対応するか？

4. まず （C)ABC（D) Check
• 転倒して打撲、擦過傷+捻挫？と思しき人
でも、できるだけ全例に評価を行う。
• 出血や痛みのひどい箇所のみにとらわれる
と、思わぬところで急変することもある。
例）
自転車で転んだ小学生。右膝擦過傷＋右足関節捻挫
と思って診察中意識レベル低下
⇒実はハンドルで腹部を打っており、脾破裂、腹腔内出血
チェックはみんなで、繰り返し！

5. （C） 頸椎保護
• 転倒・転落した人は特に、頸椎を骨折し
ていることが否定できない。
倒れている人にいきなり声をかけず、見え
ない方向から近寄り、頸部を保持してから
声をかける。

6. ABCのチェックは？
• 「どうしましたか？」⇒返答があればＡ、ＢはＯＫ
• 手、足を触れてみる
⇒ 冷たくないか、汗ばんでないか
• 目に見えて出血してないか
（していれば、圧迫止血する）
• 血圧がはかれれば、測っておく
（病棟だと、看護師が測定済みのことも）

7. ABCのその次に
• 意識障害の有無 (JCS,GCS)
⇒ 整形なんて呼んでる場合じゃないかも？？
• 受傷部位より遠位の神経障害、循環障害をまず
診る
（なぜか？）
もしあれば、短時間のうちに高度な治療が必要
骨折部付近の出血は無いか？⇒開放骨折

8. 上肢のチェック
• 循環障害
– 橈骨動脈、尺骨動脈が触れるか
– 爪床部の毛細血管のcapillary filling time
２秒以下が正常
• 神経障害
– グーチョキパーができるか
– グー（拇指も曲げる）＝正中神経（前骨間神経）
チョキ＝橈骨神経 パー＝尺骨神経
– 手指、肩周辺（腋窩神経）の感覚鈍麻は無いか

9. 下肢のチェック
• 循環障害
– 足背動脈、後脛骨動脈の拍動
• 神経障害
– 足関節の底背屈が可能か（足関節骨折の時は評価
不能）
– 足底の知覚が保たれているか

10. 足背動脈の脈の触れかた
舟状骨で一番高く触れる点の1.5cm 以
内で触知出来ることが多い。

11. 腰痛、腰背部打撲の人の場合
• 下肢の痺れ、動かない、筋力低下
• 膀胱直腸障害（便意、尿意わからない）
• 会陰部や陰部周囲の感覚低下
×「腰痛なんで、ゆっくりでいいですよ、先生」
脊髄神経圧迫による症状の可能性が高い
できるだけ早く外科的除圧が必要かも？
もしチェックできたら、大変たすかります！

12. 整形外科医コンサルト
• ＡＢＣ、意識レベル，および神経、循環障害
の有無、活動性の出血があるかを確認できた
らお願いします
• 整形外科の出番と思ったらＣａｌｌ
• 迷ったらＣａｌｌ

13. コンサルト時にできればほしい情報
• 入院中なら入院の原因の主病名
• ＡＢＣなど初期評価の情報
• 痛がっている場所と受傷機転
• 病棟なら訪問時どのスタッフにまずコンタク
トをとればよいか
（病棟往診時に状況を知る人に会いたいので）

14. コンサルト前にしなくても良いこ
と
• 画像検査のオーダー
– 多くの場合、正しいオーダーがされないため、
無駄な検査を行うことになる。
– 診察をした医師が、損傷の解剖学的部位を予
想した上でオーダーすることに意味がある。
「レントゲンオーダーしたので見てください」 個人的には
「Ｃａｌｌ前にＸｐくらいオーダーしておけ！」 間違いと思う

15. コンサルト前にしなくても良いこ
と
• 診断（特に骨折してるかどうか）
– 骨折の有無で初期対応が変わることはあ
まりない。痛ければ固定が基本。
– 最初のplain XPで骨折を診断するのは専
門医でも困難なことがある。
（例：小児の若木骨折、高齢者の大腿骨頸部骨折）
「予想のつもり」でも、患者さんやスタッフにも言わないほうが無難かも・・・

16. コンサルト前に
必ずしもしなくて良いこと
• 固定（副子、三角布、包帯）
• 慣れている人、やったことがある人の
み
• 固定後にかならず、末梢の神経、循環
をもう一度チェック
肘、膝など屈曲位で固定したり、包帯がきつすぎたりして
循環障害、神経障害を起こすこともある。

17. 最後に
コンサルトを受ける側として、大事なこと
• Things you never thought of that make a difference: personal
goals, common sense, and good behavior in practice.
(Watson JT, J Orthop Trauma. 2011 Dec;25 Suppl 3:S121-3)
In conclusion, you need to remember the 3 As of
being a good orthopaedic surgeon: You have to be
Affable, Available, and Adaptable.
「親しみやすく、気軽に頼れて、融通が利く」