4. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
• какие методики визуализации актуальны на
данный момент?
• самый информативный метод?
• самый оптимальный метод?
• какие исследование следует назначать?
5. ЛУЧЕВЫЕ ДИАГНОСТЫ - ЗНАНИЕ ПАТОЛОГИИ И
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КАЖДОГО МЕТОДА +
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД!
7. Ультразвук
• Трансабдоминально, трансвагинально, трансперинеально
• Обзорная визуализация полости таза
• Матка
• Придатки
• Отличная визуализация мочевого пузыря
• Недостатки - зависит от технического обеспечения, знаний
оператора, не позволяет адекватно оценить шейку матки,
стенки полости таза (транперинеальный доступ)
8. Трансвагинальное УЗИ
• Эндокавитарный датчик 5-9 мГц
• Требуется опорожнение мочевого
пузыря
• Хорошая визуализация матки
(эндометрия)
• Необходимо использование
презерватива и дезинфекции датчика
• Проблема - ориентация в анатомии,
дискомфорт у пациенток
9. Трансперинеальное УЗИ
• Линейныйконвексный датчики
• Визуализация влагалища,
дистальных отделов прямой кишки,
дна полости таза, при недержание
мочи, слабости тазовой диафрагмы
• Визуализация у детей, девственниц
• Проблема - отсутствие знаний и
навыков интерпретации у
большинства врачей
14. Компьютерная томография
• НЕДОПУСТИМО выполнять
ОТДЕЛЬНОЕ исследование КТ
органов малого таза!
• Единое исследование с брюшной
полостьюмочевыделительной
системой!
• Облучение, особенно в фертильном
возрасте
• В первую декаду цикла (риск
беременности)
15. Компьютерная томография
• Мультифазовое исследование с болюсным контрастированием!
• Оценка всех внутрибрюшинных структур
• Метод выбора при острой «хирургической» патологии!
• Вовлечение мочеточников, мочевого пузыря
• Образования придатковстадирование при
онкологииканцероматоз
• Низкая информативность для оценки шейки, тела матки,
эндометрия
20. Магнитнорезонансная томография
• Целевая визуализация органов и структур малого таза
• Мочевой пузырь
• Прямая кишка и промежность
• Матка
• Придатки
• Инструмент визуализации в сложных ситуациях, когда другие
методы не позволяют окончательно определиться!
21. Показания к МРТ в гинекологии
• Стадирования рака эндометрия и рака шейки матки
• Врожденные аномалии
• Множественные лейомиомы (допосле эмболизации)
• Диагностика комплексныхатипичных образований придатков
• Глубокий инвазивный эндометриоз!
• Синдром хронической тазовой боли
• Воспалительная патология в гинекологии
• Диагностика патологии тазового дна
22. Магнитнорезонансная томография - общие положения
• Аппараты с напряжением поля 1,5 и 3 Т
• Катушки для туловища (BODY COILS)
• Эндокавитарные катушки (шейка матки, выше разрешение и SNR)
• Основные последовательности - Т2 взвешенные в трех проекциях,
толщина среза 3-4 мм, поле сканирования 160-220 мм
• Косые аксиальные и сагитальные Т2 взвешенные изображения -
всегда!
• Обзорные Т1 и Т2 с жироподавлением последовательности с широким
полем сканирования 250-350 мм
• DWI - рутинное применение (?) - ДА!
24. Магнитнорезонансная томография - подготовка
• Фаза цикла (?) - цель исследования эндометрий ?
• Планирование зависит от исследуемого органа и поставленной задачи (!)
• Применение ингибиторов перистальтики (Бускопан)
• Для качественной визуализации - мини клизма за 1-2 часа + опорожнить мочевой
пузырь!
• Артефакты от движения (дыхание) - повторить последовательность или
• Применение технологий подавления двигательных артефактов
(BLADEPROPELLERMULTIVAN)
• Смена направления кодирующего градиента фазы (сагитал - SI, аксиал - RL)
• Заполнение влагалища гелем - улучшает визуализацию шейки (но, артефакты!)
30. Магнитнорезонансная томография - фаза цикла
…Особой разницы в
специфичности или
чувствительности не выявлено,
отмечается небольшой процент
преувеличения степени инвазии
при сканировании в период
menses…
…двигательные артефакты,
перистальтика, неподготовленная
кишка - наиболее важные факторы
влияющие на точность результатов
МРТ…
31. Магнитнорезонансная томография - планирование
• Планирование и наклон срезов зависит от анатомии матки и цели
исследования (тело матки шейка эндометриоз придатки и так
далее) - указывать цель исследования!
• Косые аксиалы и косые короналы - тело vs. шейка
• Long axis & double oblique (двойные косые проекции)
• Желательно выполнять дополнительную Т2 взвешенную
последовательность с широким полем зрения (270-370 мм) с
покрытием от крыльев подвздошных костей до уровня почечных
вен, толщиной среза 5-7 мм в строго аксиальной проекции
46. Магнитнорезонансная томография - DWI
• Выявление карциноматоза брюшины
• Контроль опухолей после терапии (химиорадио)
• Вспомогательная последовательность при неоднозначных
результатах по данным Т2 и Т1
• Высокий b-фактор (1000 и выше)
• Злокачественные опухоли - гипер на DWIгипо на ADC
• Гипоинтенсивность сигнала на ADC - степень
злокачественности опухоли (Liu Y. Eur. Radiology 2013)
• Низкая специфичность для стадирования лимфоузлов (ПЭТ
КТ)
48. • Воспалительная патология малого таза у женщин
• Лейомиомы - характеристика, предоперационное
планирование, ангиография перед эмболизацией
• Образование яичника подозрительное на злокачественное
• Синдром хронической тазовой боли - «застойный» малый таз,
овариковарикоцеле
• Стадирование и контроль после терапии рака
эндометрияшейкияичника
МРТ + ВВ КОНТРАСТ - ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
49. МРТ- пример «универсального» протокола
• LOC
• Т2 аксиал на широком поле
зрения с покрытием срезов от
крыльев подвздошных костей
до симфиза Т2 сагитал
• Т2 сагитал
• Т2 косой коронал -+
• Т2 косой аксиал
• Т1 коронал на широком поле зрения
• Т1 с жироподавлением
• Т2 с жироподавлением аксиал vs.
коронал
• DWI
• Т1 с жироподавлением +
гадолинийдинамические серии с
контрастным усилением - опция
56. ЭНДОМЕТРИОЗ
• Разрастание эндометриоидной ткани за пределами полости матки
• Нарушение оттока рефлюкс менструальной крови
• Нет атипии клеток
• Характер роста - злокачественный (инвазия, отдаленные очаги)
• Женщины фертильного возраста
• Пик заболеваемости в 24-29 лет
• У 10% женщин после менопаузы
• Хроническая тазовая боль
• У 30% - бесплодие
57. ЭНДОМЕТРИОЗ ПОЛОСТИ ТАЗА
• Поверхностный - очаги по брюшине с
пенетрацией менее 5 мм, не определяется
при визуализации (!), клинически может не
проявляться, лапароскопия (!)
• Deep pelvic endometriosis - с
субперитонеальной инфильтрацией более
5 мм иили инвазией органов малого таза -
показана МРТ визуализация для
выявления оценки распространенности
поражения предоперационном
планировании
59. ЭНДОМЕТРИОЗ - ДАННЫЕ МРТ
• Ретроцервикальный эндометриоз -
область заднего свода и места
прикрепления крестцовоматочных
связок - 70%
• Стенки влагалища - 14,5%
• Кишечник - 10%
• МВС - 6,4%
60. ГЛУБОКИЙ ИНВАЗИВНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
• Трансвагинальный доступ
• Метод выбора при поражении яичников -
эндометриомыэндометриоидные кисты
• Относительно высокая чувствительность при
ретроцервикальной локализации и в стенках прямой
кишки
• Зависит от технических условий и опыта оператора (!)
61. ЭНДОМЕТРИОЗ - УЗИ
• Матка + подвижность
• Яичники + подвижность
• Мочевой пузырь - пузырноматочное
пространство
• Пространство Дугласа
• Влагалище - область заднего свода и
ректовагинальное пространство
• Прямая кишка и ректосигмовидный
отдел