Evaluación del tracto urinario y sus anomalías con urotomografía
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El documento resume varias anomalías del tracto urinario incluyendo el seno renal, sistema pielocalicial y ureteral. Describe condiciones como lipomatosis del seno renal, quistes del seno renal, duplicación ureteral, estenosis pieloureteral congénita y desviaciones del uréter como resultado de anomalías anatómicas.
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- 1. Capítulo 5 El seno renal, sistema pielocalicial y del ureteral Marilú Jiménez Camacho Residente de segundo año CT Scanner del Sur
- 2. Urotomografía ▪ Evaluación del tracto urinario ▪ Hematuria (Sensibilidad 92 – 100%) ▪ Litiasis renal ¿obstructiva? ▪ Protocolo: fase simple, nefrográfica (60 – 80 s) y excretora (80 – 120 s)
- 3. Seno renal ▪ Rodeado por parénquima renal ▪ Espacio perirrenal ▪ Constituido por: sistema colector intrarrenal, vasos sanguíneos renales, vasos linfáticos, fibras nerviosas, grasa y tejido fibroso. ▪ Anomalías del seno renal son asintomáticos Principal componente 20% del volumen renal total (adulto)
- 4. Lipomatosis del seno renal ▪ Tejido graso aumenta con la edad ▪ Proliferación compensatoria que condiciona efecto de masa no obstuctiva en el sistema colector ▪ Adelgazamiento de los infundíbulos resultando en apariencia de “araña” del sistema colector. • Ancianos • Atrofia renal • Incremento de esteroides
- 5. Lipomatosis de reemplazo • Lipomatosis masiva • Atrofia severa del parénquima • Infección severa o isquemia • No confundir con neoplasia con componentes grasos ▪
- 6. Quistes del seno renal
- 7. Quistes del seno renal Quistes peripélvicos • Pequeños y múltiples quistes • Todo el seno renal • Origen congénito linfático • Asintomáticos • US similar a hidronefrosis • TC o RM quistes extraluminales Quistes parapielicos • Solitarios o escasos • Quistes renales simples • Surgen en el parénquima renal medial que sobresalen hacia el seno renal Urinoma • Obstrucción uretera • Litiasis o trauma • Líquido contenido en el seno renal y espacio perirrenal • Resolución espontánea o descompresión
- 10. Masas del seno renal ▪ Aneurismas de la arteria renal y malformacionesA-V – Se originan o protruyen al seno renal – Efecto de masa – TC, RM, US y angiografía – Tratamiento endovascular ▪ Neoplasias primarias del seno renal son raras
- 11. Sistema pielocalicial y ureteral Anomalías congénitas del tracto urinario están asociadas con una segunda alteración coexistente del tracto urinario en 1/3 de los pacientes.
- 12. Anatomía ▪ Calices menores, mayores y pelvis renal ▪ Sitios de estrechez ureteral – Unión ureteropielica – Cruce de vasos iliacos (entrada pelvis anatómica) – Unión ureterovesical Caliz compuesto. • Falla en división de cálices menores origina un más frecuente en los polos renales. Corte ureteral. • Dilatación focal del uréter justo por encima del cruce de los iliacos por contracción transitoria.
- 13. Trayectos ureterales Uréter medial. • 20% urografías • Derecho • Unilateral • 20 – 40 años
- 15. 5 cm 5 cm
- 16. < 8 cm
- 17. Duplicación ureteral incompleta – Sin implicación clínica – Reflujo de yo-yo – Infecciones de repetición
- 18. Duplicación ureteral completa – 2 uréteres completos que drenan un solo riñón – Mayor importancia clínica Regla de Weigert-Meyer • Pélvis del polo superior (ectópico) • Riesgo de obstrucción • Asociado a ureteroceles (UUV) • Drenaje normal ureteral de pelvis del polo inferior • “Normal” • Riesgo de reflujo vesicoureteral
- 19. Duplicación ureteral completa ▪ Se asocia con ureteroceles en el UUV ▪ Extensión dilatada, esférica y llena de orina que protruye del uréter hacia la vejiga. ▪ Obstrucción del uréter
- 20. Doble sistema colector SIGNO DEL LIRIO CAIDO O FLOR MARCHITA
- 21. Ureterocele ▪ Mujeres 4:1 ▪ Distorsión y obstrucción del orificio ureteral contralateral y uretral ▪ Falla de la membrana epitelial normal a recanalizar entre la vejiga y el uréter (membrana Chwalla)
- 22. Uréter ectópico extravesical ▪ Mujeres ▪ Inserción de extremo distal en cuello vesical, uretra o vagina. ▪ Infección, fibrosis y estenosis en porción inferior del uréter ▪ Incontinencia crónica ▪ Triada clásica (mujeres): fuga continua de orina, micción anormal y deterioro de la función renal. ▪ Hombres uréter NUNCA tiene inserción inferior al esfínter externo
- 23. Ureterocele ortotópico (“Simple”” o “del adulto”) ▪ Asintomático – Hallazgo incidental ▪ Dilatación quística e invaginación del segmento intramural del uréter intravesical ▪ Persistencia parcial de la membrana de Chwalla Signo de la cabeza de cobra o cebolla de cambray ▪ Diámetro >2 cm condicionan obstrucción ureteral y formación de cálculos
- 25. Ureterocele ortotópico vs. pseudoureterocele Ureterocele Pseudoureterocele Pseudoureterocele • Engrosamiento irregular > 2 mm • Sugestivo de carcinoma infiltrante de células transicionales o lito impactado.
- 26. Anomalías congénitas • Poco comunes. • Asociación con otras anomalías son poco conocidas. • No cumplen la regla deWeigert-Meyer en la mitad de los casos. Anomalías supernumerarias del uréter y el sistema pielocalicial • Estenosis de la UPU • Ureteroceles • Reflujo vesicoureteral. Asociaciones de anomalías de duplicación
- 27. Divertículo ureteral ▪ Yema ureteral duplicada sin unión con blastema metanéfrico ▪ Segmento en fondo de saco que se comunica con el uréter normal. ▪ Cilíndrico o sacular ▪ Predispone a infecciones urinarias y litiasis
- 28. Anomalías congénitas del uréter Originan hidronefrosis o dilatación ureteral Hidronefrosis Búsqueda del sitio de transición Identificación de la causa
- 29. Estenosis pieloureteral congénita ▪ Anomalía mas común del uréter ▪ Estenosis fibrótica – Cualquier sitio del uréter – Más frecuente cerca de la UPU y al UUV La obstrucción de la UPU es la causa más frecuente de hidronefrosis fetal ▪ Estenosis severa de la unión pieloureteral origina un riñón multiquístico displásico no funcionante. ▪ Síntomas son dolor en el flanco, hematuria e infección o litiasis.
- 30. ▪ Arterias renales accesorias anómalas que cruzan y comprimen la UPU causan aproximadamente el 5% de las estenosis UPU (importante para pieloplastía) ▪ Coexistencia de múltiples anomalías del tracto urinario ▪ 25% tendrá una anomalías del tracto urinario contralateral – Displasia multiquística renal contralateral y obstrucción contralateral de la UPU – Detección condiciona modificación en el tratamiento. Estenosis pieloureteral congénita
- 32. Desviaciones del uréter ▪ Medial o lateral ▪ Completa o segmentaria ▪ Causado por anomalías extrínsecas ureterales Desviación lateral Uréter superior Uréter inferior Desviación medial Uréter superior Uréter inferior
- 33. Desviación medial del uréter superior URETER RETROCAVO
- 34. ▪ Ambos uréteros se desvían medialmente L3 – L5 ▪ Hidronefrosis y estrechamiento ureteral ▪ Desviación ureteral solo el 50% de los casos de fibrosis retroperitoneal Desviación medial del uréter superior FIBROSIS RETROPERITONEAL
- 35. ▪ Desviación simétrica ▪ Proliferación de la grasa pélvica ▪ Compresión extrínseca de la vejiga en “pera” o lágrima” ▪ Dificultad para la micción e infecciones recurrentes ▪ Cistitis glandular Desviación medial del uréter inferior LIPOMATOSIS PÉLVICA
- 36. Desviación medial del uréter inferior RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL ▪ Pérdida de la curvatura lateral normal del trayecto ureteral al entrar en la pelvis ▪ Inserción inferior ▪ Antecedente o evidencia radiográfica de cirugía abdominal.
- 37. Desviación lateral del uréter superior ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL • Desviación lateral unilateral de los 2/3 superiores del uréter izquierdo • Calcificaciones ateroescletóticas asociadas.
- 38. Desviación lateral del uréter superior METÁSTASIS GANGLIONARES •Hombres jóvenes •Cáncer testicular seminomatoso izquierdo
- 39. Desviación lateral del uréter superior HIPERTROFIA DE LOS MÚSCULOS PSOAS • Hombres jóvenes atléticos • Asintomática • Visible por radiografía y TC > 8 cm > 8 cm
- 40. Desviación ureteral lateral superior y medial inferior LINFADENOPATÍA MASIVA • Linfoma o leucemia crónica
- 41. Desviación lateral del uréter inferior ANEURISMA DE LA ARTERIA ILIACA COMÚN
- 42. Sitio común del divertículo vesical por debajo de la UUV Desviación lateral del uréter inferior DIVERTÍCULO DE HUTCH
- 43. ▪ Hombres de mediana edad ▪ Unilaterales ▪ Uréter derecho ▪ Agujero ciático mayor Desviación lateral del uréter inferior HERNIAS URETEROCIÁTICA
- 44. ▪ Inguinal infero-medial ▪ Femoral ínfero-lateral ▪ Asintomáticos Desviación lateral del uréter inferior HERNIAS INGUINALES Y FEMORALES
Notas del editor
- Simple evaluación de litos y medidas basales Nefrografica masa renal y urotelial Excretora ( 10 mg furosemida o 250 ml de SS) mejora distensión y opacificación de ureteros engrosamiento urotelial y masa intraluminal ureteral
- Pequeños y múltiples quistes. Todo el seno renal. US similar a hidronefrosis. TC o RM quistes extraluminales Urografía estira y atenúa cálices bilateralmente con un aspecto descrito como un spidery sistema colector. Sin hidronefrosis está presente TC c/c eliminación con infusión de muestra múltiples quistes peripélvica que infiltran el seno renal bilateral. Los cálices se estiran y atenúan, pero no obstruidas por estos quistes. Además, hay una extensa linfadenopatía retroperitoneal en este paciente con linfoma.
- Solitarios o escasos. Quistes renales simples. Surgen en el parénquima renal medial que sobresalen hacia el seno renal Imágenes típicas de un niño de tres exploración urografía tomografía computarizada. A,precontraste scan; B, nefrograma fase escanear; C, scan-fase excretora. Scans muestran un quiste parapiélico típico en el riñón izquierdo.
- El uréter no debe ser de más de 1 cm lateral a la punta de la apófisis transversa más cercano.
- Ventral al psoas y anterior a apófisis transversas y el uréter no debe ser de más de 1 cm lateral a la punta de la apófisis transversa más cercana Posterior y medial a la vena gonadal.
- Posterior y medial a la vena gonadal Distancia de 5 cm entre ambos uréteros <5 cm indicativo de desviación medial de uno o ambos ureteros.
- Distancia desde el borde lateral del cuerpo vertebral al borde superior del hueso ilíaco Curso lateral y paralelo al margen interior de la pélvis ósea. Desembocadura en pared posterolateral de la vejiga
- Variantes comunes 4% población general Leves pelvis renal bífida y duplicación ureteral incompleta
- El signo del lirio caído corresponde al aspecto que adquiere el sistema pieloureteral inferior en un riñón con doble sistema excretor, esta pelvis renal tiene orientación horizontal y cálices que se dirigen discretamente hacia caudal El sistema pieloureteral superior no funcionante, a menudo dilatado y displásico, produce efecto de masa con desplazamiento lateral e inferior del sistema pieloure-teral inferior funcionante, en especial de sus cálices de ubicación más cefálica, acentuando la apariencia de lirio caído
- La duplicación ureteral completa con un ureterocele ectópico obstruir. A, tomografía computarizada por el polo superior de los riñones muestra un área quística (flecha) que es la mitad superior izquierda obstruida de un sistema duplicado. B y C, las imágenes coronales y sagitales muestran el uréter izquierdo polo superior muy dilatado con un ureterocele en la pared de la submucosa de la vejiga.
- Inserción extravesical de un uréter ectópico. A, tomografía excretor de fase computado muestra el uréter izquierdo dilatado (flecha) la inserción debajo de la vejiga en esta mujer con infecciones recurrentes del tracto urinario. B, pielografía retrógrada muestra que el uréter dilatado inserta directamente en la uretra.
- Grande, ureterocele simple que contiene una piedra. A, Una vista de la pelvis demuestra una gran calcificación ovalada cerca de la línea media en este paciente con dolor crónico flanco derecho. B,Una urografía intravenosa demuestra ureteroceles simples bilaterales. Existe la gran piedra en el ureterocele simple derecho. Los cálculos pueden formarse en ureteroceles como consecuencia de la estasis crónica de la orina.
- Ureterocele. Dilatación bullosa del uréter distal izquierdo roedada por un halo radiolúcido. Pseudoureterocele debido a un cálculo ureteral afectado. Esta vista oblicua de la pelvis de una urografía intravenosa demuestra una corteza Lucent gruesa (puntas de flecha) que rodea la unión ureterovesical derecha (UUV). Una pequeña piedra fue impactada en el UUV causando edema y la aparición de un pseudoureterocele.
- Divertículo uretral. Computarizada urografía tomografía muestra un segmento termina ciego del uréter(flecha) que surge de la uréter derecho inferior, una anomalía congénita atribuido al desarrollo interrumpido de una yema ureteral duplicada.
- Incluyen estenosis congénita, uréter retrocavo, megaureter primario, síndrome del abdomen en ciruela pasa y reflujo
- unión pieloureteral congénita (UPJ) estenosis. imagen de la tomografía computarizada coronal muestra marcada pelvocaliectasis con un uréter de calibre normal sin una masa o piedra. Estos resultados son típicos de las estenosis congénitas UPJ. Estos a menudo pasan desapercibidos hasta la edad adulta y se encuentran después de la infección subclínica y estenosis o empeoramiento debido al aumento de la producción de orina.
- Urografía demuestra marcada desviación medial del uréter derecho y desviación medial leve del uréter izquierdo a nivel de L4. No hay ningún sitio de estenosis ureteral grave asociado. Diagrama de la desviación medial típico de los uréteres a veces visto con fibrosis retroperitonea
- Desviación simétrica. Proliferación de la grasa pélvica. Idiopático. Hombres jóvenes afromericanos Hidroureteronefrosis bilateral. Compresión extrínseca de la vejiga en “pera” o lágrima”. La presentación clínica es dificultad para la micción e infecciones recurrentes. La cistitis glandular es una lesión premaligna asociada. Lipomatosis pélvica. A, Desviación medial de los uréteres pélvicos (puntas de flecha) y una cámara de aire en forma de pera en asociación con el aumento Lucency en la pelvis alrededor de la vejiga. Estas características son típicas de lipomatosis pélvica.B, Tomografía computarizada través de la pelvis en este mismo paciente demuestra marcada proliferación de la grasa perivesical y perirrectal. Diagrama de menor desviación ureteral visto en asociación con lipomatosis pélvica
- La desviación de los uréteres después de la resección abdominoperineal. A, Cateteres en los ureteros los cuales, se desvían medialmente con la pérdida de la curvatura lateral normal de los uréteros en su porción pélvica. Este patrón es típico después de este procedimiento quirúrgico. B, Diagrama del curso típico de los uréteres después de la resección abdominoperineal
- Desviación lateral de la uréter izquierdo debido a un aneurisma aórtico abdominal. A, El uréter superior izquierda se desvía lateralmente. Calcificaciones ateroscleróticas se ven dentro de la pared(flechas) de este aneurisma. B, Diagrama de la desviación ureteral se observa típicamente con un gran aneurisma de la aorta abdominal
- Hombres jóvenes Cáncer testicular seminomatoso izquierdo ya que la diseminación ganglionar es lo más frecuente. Drenaje linfático del testículo izquierdo es paralela a la vena testicular izquierda y desemboca a los nodos cerca de la vena renal izquierda. Desviación focal del uréter superior izquierda debido a la linfadenopatía. A, La urografía intravenosa en este paciente con carcinoma tratada del testículo demuestra linfadenopatía parcialmente calcificada (flechas) cerca del hilio renal. Esto está causando desviación lateral focal del uréter superior izquierda. Este patrón es típico de linfadenopatía por neoplasias testiculares. B, Diagrama de la desviación típica ureteral visto con linfático perirrenal metástasis en los ganglios de una neoplasia testicular izquierda.
- Aumento de tamaño de los músculos psoas (flechas) que provocan la desviación lateral leve de la porción superior de ambos ureteros
- Linfadenopatía masiva retroperitoneal y pélvica provoca la desviación lateral de los uréteres superiores y desviación medial de los uréteres inferiores. Se observa típicamente en pacientes con linfoma o leucemia crónica. Ureteral desviación de linfadenopatía retroperitoneal masiva. A, Una urografía intravenosa en un paciente con leucemia linfocítica crónica demuestra desviación lateral de los uréteres superiores, desviación medial de los uréteres inferiores, y que eleva de la base de la vejiga debido a linfadenopatía difusa. B, Diagrama de la desviación típica ureteral visto con extensa linfadenopatía.
- Desviación ureteral Focal debido a un aneurisma de la arteria ilíaca grande. A, Una urografía intravenosa demuestra marcada desviación lateral del uréter derecho que recubre el sacro. Un aneurisma de la arteria ilíaca calcificada es la causa de esta desviación. B, Diagrama del curso típico del uréter cuando se desvía por un aneurisma de la arteria ilíaca.
- agujero ciático mayor está limitado de la siguiente manera: Antero-lateralmente por la escotadura ciática mayor del ilion Postero-medialmente por el ligamento sacrociático mayor o sacrotuberoso Inferiormente por el ligamento sacrociático menor o sacroespinoso y la espina isquiática Superiormente por el ligamento sacroilíaco anterior Ureterosciatic hernia. Una, la hernia ciático del uréter izquierdo. Pielografía retrógrada muestra hernia focal del uréter izquierdo (flecha) en el agujero ciático mayor que causan obstrucción ureteral.B, Diagrama de la hernia inguinal del lado izquierdo y la hernia femoral menos común (flecha) del uréter derecho.
- Hernia inguinal y femoral del uréter también se produce. Con la hernia inguinal, el uréter en la pelvis focalmente desvía inferiormente (Fig. 5-38 ) en el conducto inguinal. Hernias femorales tienen una apariencia similar, pero la hernia se produce en un lugar más lateral. Hernia ureteral puede ser asintomática, y estas hernias suelen pasar desapercibidos a menos que se lleve a cabo la reparación quirúrgica. En algunos casos, las hernias ureterales provocan la obstrucción ureteral.