1. Dariusz Maciejewski TEORIA I PRAKTYKA WENTYLACJI MECHANICZNEJ Kurs atestacyjny CMKP z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii Popowo- marzec 2001 r

12. Przepływ podczas wentylacji. Przepływ warstwowy - prawo Poiseuille’a: Q= (P1-P2) x r 4  x 8d R= P1 - P2 V P=K L x V D 4 Dla przepływu wirowego (szybkość krytyczna): P=K L x V 2 D 5 V=szybkość przepływu D=średnica L=długość K= stała właściwości

13. Przepływ wdechowy

14. Zależność przepływ/ciśnienie

20. Praca oddychania. V V P P WOB WOB Cdyn A B C E D WDECH = praca niesprężysta = ABCA WDECH = praca sprężysta = ACDEA WYDECH bierny =ACDEA > ACEA WOB= P  V

21. Problem toksyczności tlenu jako oczywisty i znany zostanie pominięty ! Proponuję lekturę uzupełniającą ogólnie dostępnych podręczników.

22. Wentylacja samoistna a mechaniczna. (-)!!! (+) P< 0 P>0

27. Ogólnoustrojowe efekty wentylacji mechanicznej II. IPPV -> ciśnienie w klatce piersiowej (+) -> CO (-) -> wielkość serca (-) ->wypełnienie serca (-) -> CVP (+) -> ANF (-) -> ADH (+) -> renina -angiotensyna (+) >MAP(-) Nerki Spadek wydalania Na Spadek objętości moczu Wątroba opór łożyska naczyniowego wzrost ciśnienia śródbrzucznego mechanika przepony cisnienie w przewodach żółciowych Żołądek - jelita wzrost ciśnienia żylnego i ciśnieni śródbrzusznego spadek ciś.tętniczego KRWAWIENIA !!!

28. Jeżeli przedstawione dotychczas problemy nie są do końca zrozumiane, proszę zadawać pytania !!!

30. Filozofia wentylacji mechanicznej. CMV-IPPV A-CMV AV:IMV SIMV PEEP ASB CPAP PS/VS APRV->BIPAP->ASV WOB Respiratora WOB Respiratora WOB Pacjenta WOB Pacjenta

34. Diagramy wentylacji ciśnieniowo- i objętościowo-zmiennej.

35. Pętla P-V wentylacji mechanicznej.

39. ...przyszły rozwój technologii wentylacji mechanicznej powinien być skierowany na realizację „zamkniętej pętli” potrafiącej automatycznie przetwarzać zmiany fizjologii płuc na „sygnał wejścia” modyfikujący pracę respiratora... V.M.Ranieri 1997 r

50. Proporcjonalne Wspomaganie Wentylacji (Proportional Assist Ventilation >Proportional Pressure Support)

51. Opór dróg oddechowych w praktyce klinicznej- kompensacja wysiłku wentylacji (ATC) Opór rurki intubacyjnej Opór dróg oddechowych zmiany obturacyjne „ Małe” płuca - niska podatność ATC PPS Pressure Support

53. Praktyka stosowania ATC. ATC działa w każdym typie wentylacji. Rodzaj Rozmiar rurki Procent kompensacji Włącz ATC ! 1 2 3 4

57. Ograniczenie ciśnienia podczas wentylacji mechanicznej . PLV PCV

64. Zależność PEEP - FRC P V FRC FRC PEEP TV WOB TV

71. Wzorzec oddechowy - minimalna WOB 1+2a*RCe*(MV-V‘D)/VD -1 f-target = a*RCe

72. Optymalny wzorzec oddechowy : ( Lung Protective Strategy) a: bezdech b: wolutrauma barotrauma c: auto- PEEP d: wentylacja VD 0 500 1'000 1'500 2'000 0 10 20 30 40 Częstość oddechu 1/min Vt w ml a b c d

73. Zasady działania ASV 3:1 ODDECH 1.Napęd pacjenta 2.Ustalenie wzorca oddechowego 3.Ustalenie Pinsp, częstości, I:E=> Wentylacja docelowa

74. Nieznany pacjent: ASV kalkulowane Ciśnienie p PEEP Przepływ V t t 1 : RC e , V t , f 2 : ... 3 : .... 4 : .... 5 : RCe, V t , f wywołuje 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1

77. ASV w praktyce 1. 2.

81. Podstawy kliniczne BIPAP P (cmH20) t(s) p2 p1 p1 p2 t1 t2 t1 t2 Wdech – w czasie t-1 z ciśnieniem p-1 Wydech- w czasie t-2 do ciśnienia p-2 Przez zmiany czterech parametrów oraz FiO 2 możemy prowadzić każdy z podstawowych sposobów wentylacji BIPAP-IPPV

82. Sterowanie wentylacją BIPAP 60 s Częstość wentylacji f = t1+ t2 Stosunek wdech wydech I:E = t1 : t2 Objętość oddechowa TV = (p1 – p2 ) x C MV = TV x f = (p1 + p2) x C x 60s t1 + t2

83. BIPAP- ograniczenie PIP

84. BIPAP jako SIMV p1 p2 p1 t1 t2 t1 * Poprzez wydłużenie fazy t2 zwiększa się aktywność oddechowa pacjenta wykonywana na założonym poziomie p2 (=CPAP). *Ilość zespołów p1- t1 stanowi o minimalnej obowiązkowej wentylacji minutowej t2>t1

87. BIPAP jako APRV p2 p1 p2 p1 p2 t2 t1 t2 t1 t2 *Wentylacja odbywa się na poziomie p2=CPAP *Okresowo dochodzi do obniżenia wartości p2 do p1 w czasie t1 równym jednemu lub kilku cyklom oddechowym

88. Zasady odzwyczajania (weaning) od wentylacji mechanicznej za pomocą BIPAP. Weaning BIPAP od IPPV do oddechu własnego odbywa się poprzez stopniowe wydłużanie czasu t-2 oraz obniżanie ciśnienia p-1 do wartości p-2 Podstawowym czynnikiem dostosowania tych parametrów wentylacji jest monitorowanie pracy oddychania i ocena jego kosztu tlenowego

89. Róznica P1-P2 stanowi wartość PS

90. BIPAP – możliwość wentylacji w każdej fazie cyklu oddechowego respiratora

91. BIPAP wymaga dokładnego monitorowania – zbyt mała różnica P1-P2 lub spadek C = niskie TV

106. Uszkodzenia mikrostrukturalne Normalna histologiczna struktura nie wentylowanego płuca wieprzowego To samo płuco wentylowane mechanicznie przez 42 h PIP 40 cm H2O FiO2 0,4 Widoczne m.in. : -pęknięcia śródbłonka, - błony szkliste, -infiltracja granulocytów, -proliferacja pneumocytów II , krwawienie do światła pęcherzyków pł., włóknienie wg Tsuno K. i in 91 r Pękniecia błony podstawnej pęche- rzyka płucnego (Muscedere JG i wsp. 94 r)

111. Objętościowy uraz płuc wolutrauma L M Mediatory Bakterie O 2

112. Uraz płuc z „rozciągnięcia” Dysfunkcja surfaktantu Reakcja komórkowa Chemotaksja Aktywacja Fagocytoza Produkcja i uwolnienie mediatorów Konsekwencje „rozciągnięcia” płuc Chiche JD 98 r baro-,volu-trauma strukturalne ultrastrukturalne Uszkodzenia O 2

114. Zmienność pętli P-V. Wzrost oporu Spadek podatności Wspomaganie ciśnieniowe Zagrożenie VILI Własny oddech pacjenta Bez oddechu pacjenta Początek rozdęcia pęcherzyków

115. Praktyczne wykorzystanie krzywej PV Tremblay LN,Slutsky S.98 r STREFA BEZPIECZNEJ WENTYLACJI STREFA NADMIERNEGO UPOWIETRZNIENIA STREFA NIEDODMY DPZ GPZ PZ

123. ALI w przebiegu pneumocystozy (JK 37 lat) 1 2 3 4

125. Współczesne kwalifikowane leczenie wentylacyjne ARDS, na tle ogólnie przyjętych zasad, musi podlegać indywidualizacji opartej na rozszerzonym monitoringu i wnikliwej analizie klinicznej

129. Zmienność pętli PV w przebiegu stanu spastycznego oskrzeli

131. Uraz klatki piersiowej (PT 29lat)

132. Uraz kl.piersiowej - ARDS 1 2 3 4