Ocena bezpieczeństwa znieczulenia. Powikłania znieczulenia. Autor: dr Malgorzata Myć.

1. Bezpieczeństwo znieczulenia.
Powikłania znieczulenia.
Małgorzata Myć
Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii CMKP

2. Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia.
„Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są
powikłania, które nie miały miejsca i zgony,
których udało się uniknąć” Edge i Morgan
„Ryzyko znieczulenia jest więc
prawdopodobieństwem wystąpienia
niebezpieczeństwa, stopniem zagrożenia.”
Jałowiecki

3. Zdarzenie krytyczne
Jest to sytuacja, która jeśli nie zostanie w
porę zauważona i skorygowana, w sposób
jednoznaczny może doprowadzić do
przedłużonego pobytu chorego w szpitalu,
inwalidztwa lub zgonu.
Cooper
1/83 znieczulenia

4. 86% anestezjologów miało w swojej karierze
zawodowej 1-35 zdarzeń krytycznych
Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są:
• brak dostatecznej wiedzy
• brak doświadczenia
• niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego
• niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne
• niesprawdzenie sprzętu
• zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia
• zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym
• brak wymiany informacji
• pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres
74%

5. • awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10%
• zła organizacja pracy (w tym brak możliwości
uzyskania pomocy) - 8,5%
• efekt uboczny działania leków - 3%
• budowa anatomiczna pacjenta - 2%
• inne (w tym ograniczone pole obserwacji
chorego)-2,2%
• błąd personelu pomocniczego

6. Najczęstsze zdarzenia krytyczne
związane z układem oddechowym
• niemożność zaintubowania
• powikłania intubacji związane z anatomią chorego
• aspiracja treści żołądkowej
• depresja oddechowa
• skurcz oskrzeli
• skurcz krtani
• niedrożność dróg oddechowych
• przypadkowa ekstubacja
• odma opłucnowa

7. Najczęstsze przyczyny zdarzeń
krytycznych związane z aparaturą
anestezjologiczną
• brak lub nieprawidłowy dostęp gazów
• nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym
• rozłączenie
• nieszczelność
• niewłaściwe proporcje gazów w mieszaninie
• respirator
• zastawki w układzie
• przepływomierze i parowniki
• oddech zwrotny, pochłaniacz
• nieodpowiedni układ oddechowy

8. Zgony i trwałe kalectwa jako
następstwa zdarzeń krytycznych
wg. Jałowieckiego
Liczba odsetek Liczba odsetek
zgonów respondentów przypadków resp.
trwałego kalectwa
0 45,71 0 85,5
1 27,7 1 7,4
2 10,5 2 3,6
3-25 8,5 3-10 1,5

9. Śmiertelność związana
z anestezją
Lata 80-te (ilość zgonów/liczba znieczuleń)
Francja - 1/13 000, Australia - 1/26 000,
Wielka Brytania - 1/85 056, USA - 256 800
Polska 1997
1/6818, czyli 1,47/10 000
1,74/10 000 przypadki zgonów lub
trwałego kalectwa

10. Podstawowe standardy
monitorowania śródoperacyjnego
wg. ASA (1986)
Standard I
Wykwalifikowany personel
anestezjologiczny (lekarz i pielęgniarka)
musi być obecny przez cały czas na sali
operacyjnej podczas znieczulenia ogólnego,
przewodowego, nadzoru
anestezjologicznego.

11. Podstawowe standardy
monitorowania śródoperacyjnego
wg. ASA (1986)
Standard II
Podczas znieczulenia, oksygenacja,
wentylacja, krążenie i temperatura muszą
być monitorowane w sposób ciągły.

12. Podstawowe standardy c.d.
Monitorowanie oksygenacji - czyli
zapewnienia choremu odpowiedniego
stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej:
• monitorowanie O2 w mieszaninie
wdechowej + alarm niskiego stężenia O2
• obserwacja zabarwienia skóry, krwi
pacjenta w odpowiednim świetle,
pulsoksymetria.

13. Podstawowe standardy c.d.
Monitorowanie adekwatnej wentylacji:
• obserwacja ruchów klatki piersiowej, worka
oddechowego, osłuchiwanie klatki piersiowej,
kapnometria, pomiar objętości oddechowej, składu
mieszaniny oddechowej
• weryfikacja położenia rurki intubacyjnej
(osłuchiwanie, kapnometria)
• alarm rozłączenia układu okrężnego
• monitorowanie wentylacji podczas znieczulenia
przewodowego

14. Podstawowe standardy c.d.
Monitorowanie krążenia:
• każdy pacjent musi być monitorowany
elektrokardiograficznie od początku znieczulenia
do opuszczenia stanowiska znieczulenia
• pomiar ciśnienia tętniczego co 5 minut
• każdy pacjent w sposób ciągły powinien mieć
monitorowane: tętno (palpacyjnie), czynność serca
(osłuchiwanie), zapis fali tetna (krwawy pomiar
ciśnienia lub pulsoksymetria)

15. Podstawowe standardy c.d.
Monitorowanie temperatury:
• podczas znieczulenia powinna być możliwość
pomiaru temperatury chorego
• pacjenci, u których spodziewamy się zmian
temperatury ciała, muszą mieć mieć mierzoną
temperaturę w sposób ciągły

16. Standardy KRAJOWEGO ZESPOŁU
SPECJALISTYCZNEGO
I POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ANESTEZJOLOGII wymagają:
1. stałej obecności anestezjologa
w bezpośredniej bliskości pacjenta.
2. niezbędnego wyposażenia stanowiska
znieczulenia (wg listy).
3. kalibracji parownika w serwisie
fabrycznym co 4-6 miesięcy.

17. Wyposażenie stanowiska
znieczulenia, wymagane przez PTA
1. Aparat do znieczulenia ogólnego.
2. Źródło gazów medycznych, w tym
tlenu.
3. Urządzenie do ssania.
4. Worek samorozprężalny.
5. Rurki ustno-gardłowe.
6. Zestaw do intubacji.

18. Wyposażenie stanowiska
znieczulenia, wymagane przez PTA
7. Znormalizowany stolik anestetyczny.
8. Zasilanie elektryczne z systemem
awaryjnym
9. Źródło światła.
10. Sprzęt do dożylnego podawania
leków.
11. Defibrylator.

19. Wyposażenie stanowiska
znieczulenia, wymagane przez PTA
12. Sprzęt monitorujący:
• stetoskop,
• ciśnieniomierz,
• monitor EKG,
• pulsoksymetr.

20. Wyposażenie pożądane:
1. Respirator.
2. Alarm wysokiego ciśnienia w układzie
oddechowym.
3. ALARM ROZŁĄCZENIOWY
4. Pomiar objętości oddechowej.
5. Analizator stężenia tlenu.
6. Wyciąg gazów.

21. Wyposażenie pożądane:
6. Sprzęt monitorujący:
• termometr,
• kapnometr,
• ciągły pomiar RR,
• monitor gazów anestetycznych.
• stymulator nerw.- mięśn.

22. Alarm rozłączeniowy
Alarm ten może być aktywowany:
• spadkiem ciśnienia w układzie
oddechowym,
• zmniejszeniem wentylacji minutowej,
• spadkiem ETCO2

23. Wyposażenie stanowisk znieczulenia
w Polsce wg. Jalowieckiego
Aparat do znieczulenia ogólnego 99,6%
Respirator anestetyczny 77,6%
Monitor stężenia O2 z alarmem 52,4%
Alarm rozłączenia w układzie oddechowym 49,2%
Odcięcie gazów anest. przy spadku stęż. O2 33%
Alarm nadmiernego ciśnienia 50,1%
Pomiar częstości oddechu 63%
Pomiar objętości oddechowych 69,3%
Monitor gazów anest. 38,7%

24. Wyposażenie stanowisk znieczulenia
w Polsce wg. Jalowieckiego
Wyciąg gazów anest. 37,6%
Worek samorozprężalny 85,7%
dwa laryngoskopy 29,7%
zestaw do intubacji
98%
zestaw do koniokotomii 26,5%
ssak 98,5%
aparat do pomiaru RR 97%
aparat do nieinw. ciągłego pomiaru. RR 40,9%
aparat do inw. ciągłego pomiaru. RR 18,9%

25. Wyposażenie stanowisk znieczulenia
w Polsce wg. Jalowieckiego
Monitor ekg 95,8%
Monitor hemodynamiczny 9,4%
Zestaw do monitorowania ocż 34,3%
pulsoksymetr 85,1%
kapnometr 67%
termometr 41,0%
zestaw do monitorowania diurezy 40,4%
monitor zwiotczenia mięśniowego 23,7%
defibrylator 77,3%
awaryjne zasilanie elektryczne 57,6%

26. • 52% anestezjologów w Polsce czasami
znieczula jednocześnie więcej niż jednego
chorego
• 12,5% znieczula w ten sposób często

27. Na wprawę anestezjologa
składają się:
• wyszkolenie,
• stosowna wiedza,
• doświadczenie,
• zdolność wyciągania właściwych wniosków
z prowadzonych obserwacji,
• szybkie i zdecydowane reagowanie na
zmieniającą się sytuację.

28. Występowanie zdarzeń krytycznych
w zależnosci od stopnia specjalizacji
Stopień specjalizacji Częstość występowania
zdarzeń krytycznych
w 1997
bez 94%
Io
68%
IIo
35%

29. Anestezja to nie tylko
znieczulenie !
• Każdy pacjent musi wyrazić zgodę na
znieczulenie
• Każdy pacjent musi być zbadany
• Każdy pacjent musi być skonsultowany przez
innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga
• Prowadzenie dokumentacji jest naszym
obowiązkiem (konsultacje, karta
premedykacyjna, karta znieczulenia, opis
powikłania podczas znieczulenia)

30. Sprawdzenie aparatu
przed każdym znieczuleniem
1. Kontrola oksymetru przy O2 = 21% i
100% + test alarmu.
2. Kontrola ciśnienia w instalacji
gazowej oraz sprawdzenie awaryjnej
butli z tlenem.
3. Kontrola alarmu przerwania dopływu
tlenu:- po otwarciu N2O zamknięcie
dopływu O2

31. Sprawdzenie aparatu
przed każdym znieczuleniem
4. Kontrola parownika:
pozycja napełnienia oraz ocena
stężenia podawanego anestetyku przy
przepływie 3 - 5 l/min.
5. Kontrola układu okrężnego.
6. Kontrola respiratora.

32. Monitorowanie znieczulenia
• MONITOROWANIE KLINICZNE
• MONITOROWANIE KLINICZNE +
PRZYRZĄDOWE

33. Monitorowanie ekg:
1.Częstość akcji serca:
pośredni wskaźnik głębokości
znieczulenia oraz relacji między
aktywnością współczulną a
przywspółczulną.
2. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:- są
oceniane w II odpr. (najlepiej
widoczny załamek P)

34. Monitorowanie ekg:
3. Niedokrwienie mięśnia sercowego -
najlepsza ocena w odprowadzeniach:
- ściana dolna: V4,
- ściana tylna: V1,
- ściana przednio-boczna: I,
- odcinek ST: II, V4, V5.

35. Kapnografia-
przydatność w warunkach sali
operacyjnej:
1. Informacja o wymianie gazowej,
metabolizmie oraz funkcji układu krążenia.
2. Wskaźnik złego usytuowania rurki
intubacyjnej, rozłączenia układu, MH,
gwałtownych zaburzeń w ukł. krążenia
( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka
hipotensja)

36. Kapnografia-
przydatność w warunkach sali
operacyjnej:
3. Pozwala na uniknięcie hiperwentylacji,
kontrolę przestrzeni bezużytecznej, kontrolę
funkcji zastawki wydechowej.
4. Końcowowydechowe CO2 można często
interpretować jako bezpośredni pomiar CO2
we krwi tętniczej.

37. Sala wybudzeń
• 1 łóżko /1 znieczulany pacjent
• 1 pielęgniarka/2-3 chorych
• przekazanie pacjenta do oddziału po
spełnieniu kryteriów wypisu
• stały kontakt z anestezjologiem

38. Nagłe zatrzymanie krążenia
na sali operacyjnej
Przyczyny wiążą się z:
1. Schorzeniem, z powodu którego
wykonywana jest operacja, chorobami
współistniejącymi,stanem ogólnym
pacjenta.
2. Interwencją chirurgiczną wraz z jej
efektami i następstwami.
3. Przebiegiem znieczulenia.

39. Zgon związany z anestezją
• Do 6 dni od znieczulenia
• 2-16% zgonów pacjentów
chirurgicznych
• Przyczyną 80% zgonów
związanych ze znieczuleniem jest
błąd ludzki - czynnik, którego
można uniknąć.

40. Śmiertelność związana z
anestezją a kwalifikacja chorych
wg. ASA
Klasa Liczebność Śmiertelność
wg ASA
I 38,16% 0,02‰
IV 7,6% 10‰

41. NZK związane z anestezją -
rokowanie
• Zgon 55-72%
• spośród pacjentów, którzy
przeżyją 36-53% będzie miało
następstwa neurologiczne

42. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony układu sercowo -
naczyniowego:
• postępująca bradykardia,
• zaburzenia rytmu,
• sinica lub bladość,
• pocenie się chorego,
• ochłodzenie skóry,
• gwałtowny spadek BP,
• obrzęk płuc,
• zmniejszenie intensywności krwawienia
w polu operacyjnym.

43. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony układu
oddechowego:
• trudności w wentylacji,
• wzrost ciśnienia w drogach
oddechowych
• zmiana zabarwienia krwi w polu
operacyjnym.

44. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym
Objawy zwiastujące ze strony ośrodkowego
układu nerwowego:
• utrata przytomności lub drgawki w trakcie
znieczulenia przewodowego,
• sztywność mięśniowa.

45. NZK na stole operacyjnym
Pojawienie się któregokolwiek z objawów
zwiastujących powinno spowodować
natychmiastowe przerwanie
dotychczasowego znieczulenia i czynności
chirurgicznych oraz podjęcie określonego
postępowania diagnostyczno -
terapeutycznego.
ROZPOZNANIE NZK POWINNO BYĆ
POSTAWIONE SZYBKO ( 15 - 20 s).

46. NZK na stole operacyjnym -
postępowanie
1. Przerwać podaż wszelkich środków
anestetycznych oraz wstrzymać działania
chirurgiczne. Wyjątek: krwotok.
2. Zastosować wentylację workiem AMBU 100%
tlenem z odrębnego źródła niż zasilany jest układ
oddechowy aparatu do znieczulania.
3. Wdrożyć postępowanie resuscytacyjne, a
równolegle dokonać błyskawicznej analizy
sytuacji w celu identyfikacji potencjalnej
przyczyny NZK.

47. NZK na stole operacyjnym -
postępowanie
PODSTAWĄ RESUSCYTACJI JEST:
1.Utrzymanie drożności dróg
oddechowych.
2. Właściwa wentylacja.
3. Podawanie tlenu.
4.Defibrylacja i efektywny zewnętrzny
masaż serca.

48. Postępowanie resuscytacyjne:
Defibrylacja:
• Defibrylatora należy użyć jak najszybciej
(120 s) i zastosować 3 kolejne wyładowania
200 - 200 - 360 J.
• Asystolia: elektrostymulacja.
• Pętla resuscytacyjna:
Adrenalina + 3 kolejne defibrylacje.

49. Postępowanie resuscytacyjne:
8,4% NaHCO3?
• Po 3 pętlach przy dłużej trwającej
resuscytacji.
• Jest skuteczny, gdy chory miał wcześniej
hiperkaliemię.
• Dopuszczalny, gdy stwierdzono wcześniej
kwasicę metaboliczną lub w celu alkalizacji
moczu przy przedawkowaniu leków.

50. Postępowanie resuscytacyjne:
8,4% NaHCO3?
Przeciwwskazany przy kwasicy
metabolicznej z hipoksemią.

51. Uboczne efekty podaży
dwuwęglanów:
1. Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji
hemoglobiny.
2. Hipernatremia.
3. Hiperosmolarność.
4. Alkaloza zewnątrzkomórkowa.
5. Możliwość inaktywacji równolegle
podawanych amin katecholowych.

52. Uboczne efekty podaży
dwuwęglanów:
H+
H+
H +
+ HCO3
-
H2CO3
-
H2O+CO2
Kwasica wewnątrzkomórkowa

53. Co się jeszcze może przydarzyć, co ma
związek z układem krążenia podczas
znieczulenia?
• Zaburzenia rytmu serca
• niedokrwienie mięśnia sercowego
• hipotensja
• nadciśnienie
• przewodnienie
• zatorowość płucna

54. Dla serca groźne jest to, co
zmniejsza mu dostarczanie
tlenu lub zwiększa jego
zapotrzebowanie na tlen

55. Co zmniejsza dostarczanie tlenu do
serca?
1. Zmniejszenie przepływu
w tętnicach wieńcowych
• tachykardia
• hipotensja
∀ ↑ preload
• hipokapnia
• skurcz naczyń
wieńcowych
2. Zmniejszenie zawartości
tlenu we krwi
• anemia,
• hipoksemia
• zmniejszone oddawanie
tlenu (zasadowica,
hipotermia)

56. Co zwiększa zapotrzebowanie serca
na tlen?
1. tachykardia
2. zwiększenie napięcia ścian komór
∀↑ preload
∀↑ afterload
3. zwiększona kurczliwość mięśnia
sercowego

57. Przyczyny zaburzeń rytmu
Krążeniowo-oddechowe
hipoksemia
hipotensja
hipo- i hiperkapnia
niedokrwienie m. sercowego
Metaboliczne
Katecholaminy
Endogenne - niedostateczna anestezja
manipulacje na drogach oddechowych
nadczynność tarczycy
Egzogenne
Hipo- i hiperkaliemia
Hipertermia złośliwa
Chirurgiczne
Leki
atropina, pankuronium,
adrenalina, efedryna,
halotan, enfluran

58. Bradykardia
• Uwaga na manipulacje chirurgiczne takie jak:
pociąganie za gałkę oczną, rozszerzenie szyjki
macicy, pociąganie za otrzewną
• sukcynylocholina
• halotan, enfluran
• opioidy, β-blokery, blokery kanałów Ca,
digoksyna
• chorzy w wieku podeszłym

59. Tachykardia
• Hipoksemia
• niedostateczna anestezja
• hipowolemia
• manipulacje w drogach oddechowych
• posocznica, oparzenia, urazy
• leki

60. Bradykardia - leczenie
• Atropina, glikopirolan
• izoprenalina
• czasowa stymulacja - decyzja należy do
anestezjologa

61. Wskazania do czasowej stymulacji
• Bradykardia istotna hemodynamicznie, nie
reagująca na podawane leki
• całkowity blok serca
• blok IIo
typu Mobitz II
• blok Io
z blokiem dwuwiązkowym (blok
prawej odnogi p. Hisa z blokiem lewej
przedniej wiązki lub pęczka tylnego

62. Tachyarytmie -leczenie
• rytm z łącza przedsionkowo-komorowego -
zamknięcie dopływu halotanu, atropina
• przyspieszony rytm węzłowy - pogłębienie
znieczulenia, zmiana środka wziewnego
• częstoskurcz nadkomorowy - przyczyny!
Adenozyna , Werapamil, kardiowersja
• trzepotanie, migotanie przedsionków -
przyczyny! Amiodaron, kardiowersja
• przedwczesne skurcze komorowe - przyczyny!
Zamknięcie halotanu, pobudzenia gromadne -
lidokaina

63. Niedokrwienie mięśnia sercowego
-postępowanie
• właściwe natlenienie krwi
• normotensja
• normokapnia
• pogłębienie znieczulenia
• nitraty dożylnie
Śródoperacyjnie rozpoznane niedokrwienie
serca jest wskazaniem do przyjęcia do OIT.

64. Hipotensja
Spadek średniego ciśnienia tętniczego
poniżej 60 mm Hg
Zmniejszenie przepływu wieńcowego,
mózgowego, nerkowego, trzewnego

65. Hipotensja - przyczyny
Zmniejszony powrót żylny
1. hipowolemia (niedostateczne wyrównanie
wolemii przed operacją, utrata drogą przewodu
pokarmowego, krwotok)
2. Zatkanie dużego naczynia
• zator tętnicy płucnej
• uciśnięcie aorty lub żyły głównej dolnej
3. Zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej
wentylacja mechaniczna z PEEP)
4. Pozycja chorego z uniesioną głową

66. Hipotensja - przyczyny
Pogorszenie czynności mięśnia sercowego
1. Osłabienie kurczliwości
• leki (większość anestetyków, β-blokery,
antagoniści Ca, kwasica)
• niedokrwienie, zawał
2. Zaburzenia rytmu
3. Tamponada osierdzia

67. Hipotensja - przyczyny
Rozszerzenie naczyń - leki
• większość anestetyków, leki
przeciwnadciśnieniowe
• centralna blokada współczulna
• nadwrażliwość (leki, dextran, krew)
• bezpośrednie uwalnianie histaminy
( tubokuraryna, atrakurium, miwakurium,
morfina)

68. Hipotensja - leczenie powinno
być przyczynowe
• Wyrównanie wolemii
∀α -mimetyki (efedryna, fenylefryna,
norepinefryna) po wyrównaniu wolemii
• adrenalina
• poprawa czynności mięśnia sercowego

69. Nadciśnienie
• Zwiększa pracę i zapotrzebowanie na tlen
mięśnia sercowego szczególnie w warstwie
podwsierdziowej, czyli zwiększa ryzyko
niedokrwienia, zawału.
• Zwiększa ryzyko krwotoków mózgowych,
udarów

70. Nadciśnienie śródoperacyjne-
przyczyny
• źle leczone lub nie leczone wcześniej nadciśnienie
tętnicze, nadciśnienie indukowane ciążą
• wzmożone napięcie układu współczulnego
(niedostateczna anestezja, hipoksemia,
manipulacje w drogach odechowych, hiperkapnia)
• leki (efedryna, adrenalina, ketamina)
• inne - przewodnienie, zaciśnięcie aorty, guz
chromochłonny, hipertermia złośliwa)

71. Nadciśnienie śródoperacyjne-
postępowanie
Lepiej jest zapobiegać niż leczyć
• leczenie nadciśnienia przed operacją
• premedykacja
• opioidy, lignokaina, β-blokery przed
intubacją
Leczenie - anestetyki wziewne, nitraty,
labetalol, dihydralazyna, urapidil, diuretyki

72. Zatorowość płucna materiałem
zakrzepowym
Czynniki ryzyka

73. Ryzyko powikłań zakrzepowo- zatorowych
Stopień ryzyka Zakrzepica Śmiertelny
żył głebokich zator t. płucnej
Wysokie
rozległy zabieg ortopedyczny,
w jamie brzusznej (nowotwór),
miednicy małej, wiek>40r.ż,
zakrzepica lub z.t.p w wywiadach,
Umiarkowane
zabiegi chirurgiczne trwające do
60 min, wiek>40r.ż,
Niskie
Zabiegi do 60 min u młodych
chorych, bez dodatkowych
czynników ryzyka
10-80% 1-5%
0-40% 0,1-0,7%
<10% <0,1%

74. Zatorowość płucna materiałem
zakrzepowym
Profilaktyka
(Heparyny drobnocząsteczkowe,
pończochy, urządzenia do masażu łydek)
Znieczulenie przewodowe zmniejsza
częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych

75. Zator tętnicy płucnej - objawy
• Tachykardia, zaburzenia rytmu serca
• hipoksemia
• nagły spadek końcowo-wydechowego CO2
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych
• hipotensja

76. Zator tętnicy płucnej - postępowanie na
sali operacyjnej
• Przerwanie zabiegu
• wentylacja 100% O2wyłączyć N2O !
• wypełnienie łożyska naczyniowego
• leki inotropowe
• masaż serca
• leki rozszerzające oskrzela

77. Zator powietrzny - przyczyny
• Operacje w obrębie głowy i szyi (zwłaszcza
zabiegi w pozycji siedzącej
• Zabiegi z insuflacją gazu (laparoskopia,
histeroskopia)
• zabiegi ortopedyczne
• zabiegi kardiochirurgiczne
• kaniulacja żył centralnych, kaniulacja tętnic

78. Zator powietrzny
• 0,5 ml/kg/min powietrza
• odgłos młyńskiego koła nad sercem
• tachykardia, zaburzenia rytmu serca
• hipoksemia
• nagły spadek końcowo-wydechowego CO2
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych
• hipotensja

79. Zator powietrzny - postępowanie
• Przerwanie zabiegu
• zalanie miejsca operowanego solą fizjologiczną
• pozycja Trendelenburga
• uciśnięcie żył szyjnych
• wentylacja 100% O2, wyłączyć N2O !
• odessanie gazu z prawego serca
• wypełnienie łożyska naczyniowego
• leki inotropowe
• masaż serca

80. Niedotlenienie - przyczyny
1. Hipoksyczna mieszanina gazów oddechowych
• uszkodzenie dopływu tlenu, wadliwe połączenie
• niewłaściwe ustawienie, nieszczelność
przepływomierzy
• zatkanie, nieszczelność układu oddechowego
2. Hipowentylacja
• problemy z intubacją, zatkanie rurki intubacyjnej,
uszkodzenie respiratora
• depresja oddechowa, niedrożność dróg
oddechowych

81. Niedotlenienie - przyczyny
3. Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji V/Q
∀ ↓ V/Q
– intubacja do oskrzela
– niedodma
– odma opłucnowa
– skurcz oskrzeli
– zachłyśnięcie
– obrzęk płuc
∀ ↑ V/Q
– zator tętnicy płucnej
– mały rzut serca (wstrząs)

82. Powikłania neurologiczne
Wynikają z rozbieżności między
przepływem krwi w oun, a stanem
czynnościowym mózgowia i rdzenia
kręgowego.

83. Powikłania neurologiczne
• Zbyt mały przepływ prowadzi do zmian
zwyrodnieniowych, martwicy (obniżenie
RR, hiperwentylacja, zbyt płytkie
znieczulenie)
• nadmierny przepływ powoduje wzrost
ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu,
krwawienia śródczaszkowe (hiperkapnia,
środki wziewne, blokery kanału
wapniowego, nitraty)

84. Regulacja przepływu
mózgowego
• Metaboliczna
• chemiczna
• autoregulacja
• nerwowa

85. Regulacja metaboliczna
• Zależna od CO2, jonów wodorowych, mleczanów,
jonów potasowych, adenozyny
• N2O - zwiększa pobudliwość obwodowych
receptorów i zwiększa przepływ sygnałów
czuciowych z receptorów do kory mózgu,
zwiększa przepływ w tym obszarze
• ketamina - podobnie + bezpośrednie rozszerzenie
naczyń
• środki wziewne - zaburzenie zależności czynność-
metabolizm-przepływ

86. Regulacja chemiczna, czyli
zależna od CO2
Ukrwienie mózgu zmienia się
o ok. 2 ml/min/100g tkanki mózgowej na każdy
mm Hg zmieniającego się pCO2
przy pCO2 15-20 mm Hg zmniejsza się o 40-60%,
przy pCO2 70-80 mm Hg wzrasta o 100-120%,
zmiany te występują w ciągu kilku minut
Hipokapnia:
• obkurczenie naczyń mózgowych, niedotlenienie
• przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji Hb

87. Autoregulacja ciśnieniowa
Zakres autoregulacji 50-150 mm Hg
Większość stosowanych anestetyków
wziewnych osłabia autoregulację,
a w stężeniu 1,5 MAC powoduje jej
zniesienie.
Obniżenie ciśnienia powoduje zmniejszenie
przepływu mózgowego
Jeśli do tego dołączy się hipokapnia ....

88. Dlaczego starszym ludziom
szkodzi znieczulenie ogólne?
Prawdopodobnie wynika to z działania:
• N2O, który zwiększa metabolizm kory
hipokampa, płatów czołowych,
uwrażliwiając te obszary na
niedokrwienie/niedotlenienie
• obniżenia RR
• hiperwentylacji
• miażdżycy

89. Dlaczego starszym ludziom
szkodzi znieczulenie ogólne?
Uwaga na zbyt silny ucisk palca za żuchwą
podczas wentylacji przez maskę
(rozwarstwienie tętnicy szyjnej),
nadmierny przeprost szyi w czasie
intubacji dotchawiczej (niedokrwienie pnia
mózgu)

90. Przyczyny anestezjologiczne
powikłań neurologicznych
• Związane z wpływem stosowanych środków
• związane ze stosowaniem oddechu zastępczego
• związane z ułożeniem ciała podczas zabiegu
1:1000 zabiegów (uszkodzenie splotu ramiennego,
n. łokciowego, promieniowego, strzałkowego
wspólnego)
• związane ze stosowaniem technik znieczulenia
przewodowego i wkłuć do dużych naczyń

91. Hipotermia okołooperacyjna
Reakcja ustroju na hipotermię:
1. Zahamowanie utraty ciepła
• ubieranie się, wpływanie na temperaturę
otoczenia,
• skurcz naczyń skórnych
2. Termogeneza (bezdrżeniowa i drżeniowa)
• wyrzut katecholamin,wzrost metabolizmu w
mięśniach, wątrobie, tkance brunatnej,
• wzrost napięcia mięśni, drżenia, gdy temperatura
ośrodkowa obniży się do 35,5o
C

92. Drogi utraty ciepła
• promieniowanie podczerwone
• przewodzenie ciepła między skórą a
stykającymi się z nią przedmiotami, krwią a
zimnymi płynami
• konwekcja
• parowanie (nawet do 400 kcal/h)

93. Pomiar temperatury ciała
Pomiar temperatury ośrodkowej:
• przełyk, nosogardziel, błona bębenkowa,
tętnica płucna
Temperatura obwodowa jest ważna dla
subiektywnego odczucia chorego

94. Co spotyka chorego na sali
operacyjnej?
• Zimne, suche pomieszczenie
• zimny stół operacyjny
• rozebranie do naga
• mycie skóry zimnymi roztworami
dezynfekcyjnymi
• gwałtowna wymiana powietrza na sali
• całkowite zwiotczenie mięśni
• blokada współczulna
• znieczulenie ośrodka termoregulacji
w podwzgórzu

95. Znieczulenie ogólne
a termoregulacja
Wszystkie anestetyki hamują ośrodkową
termoregulację proporcjonalnie do dawki
Warunki
normalne
Znieczulenie
ogólne 34 35 36 37 o
C
34 35 36 37 o
C
Dreszcze termogeneza skurcz
bezdrżeniowa naczyń
Ziarkowski, Ryszka

96. Znieczulenie przewodowe
a termoregulacja
Przekłamanie w podwzgórzu !
Z powodu zahamowania przewodnictwa w
drogach czuciowych pacjent ocenia
temperaturę jako wyższą
Znieczulenie regionalne obniża próg
drżenia mięśni o ok. 60%

97. Co się dzieje podczas hipotermii?
• Drżenie mięśniowe zwiększa zapotrzebowanie
ustroju na tlen (wzrost zapotrzebowania o 300%)
• Drżenie mięśniowe dla wielu chorych jest
trudniejsze do zniesienia niż ból pooperacyjny
(LECZENIE Petydyna, chlorpromazyna)
• zmniejszenie metabolizmu
• nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy
(hiperglikemia)

98. Co się dzieje podczas hipotermii?
• hiperwentylacja
• obniżenie produkcji Co2, zasadowica oddechowa
(nie hiperwentylować chorych oziębionych)
• przesunięcie krzywej dysocjacji w lewo
• bradykardia, obniżenie RR, spadek rzutu serca,
migotanie przedsionków z wolną czynnością
komór, migotanie komór, asystolia
• oporność na działanie leków, katecholamin,
elektroterapię

99. Co się dzieje podczas hipotermii?
• wydłużenie działania m.in. środków
zwiotczających
• zaburzenia krzepnięcia - upośledzenie czynności
płytek krwi (zablokowanie TxA2)
• upośledzenie zagęszczania moczu

100. Leczenie hipotermii
Lepiej zapobiegać niż leczyć
• utrzymanie temperatury na sali operacyjnej
ok.24o
C
• zmniejszenie do minimum wymiany powietrza
• ogrzanie środków dezynfekcyjnych
• „sztuczne nosy”
• koce
• płukanie jam ciała ciepłymi roztworami
• grzejniki z dmuchawą

101. Leczenie hipotermii
Gwałtowne ogrzanie powoduje
przemieszczenie zimnej krwi do wnętrza
ciała, co powoduje obniżenie temperatury
ośrodkowej
• nagrzewacze gazów oddechowych
• systemy do ogrzewania płynów
• płukanie żołądka, pęcherza moczowego ciepłymi
roztworami (przyrost temperatury 1,5-2o
C/h)
• krążenie pozaustrojowe

102. Leczenie hipotermii
Pacjent w normotermii metabolizuje
zawarty w krwi konserwowanej kwas
cytrynowy, nie wymaga podania
preparatów wapnia, czego nie można
powiedzieć
o chorym w hipotermii.

103. Działanie niepożądane leków
Reakcje o typie anafilaksji (odczyn
nadwrażliwości typu I - IgE) i reakcje
anafilaktoidalne
• objawy skórne
• bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka
• kurcz głośni, oskrzeli, obrzęk płuc
• wstrząs
• zatrzymanie krążenia

104. Leki
• Barbiturany
• sukcynylocholina
• tubokuraryna, galamina, alkuronium, atrakurium,
miwakurium
• opioidy
• koloidy
• antybiotyki
• środki kontrastujące
• preparaty krwi
• inne n.p. protamina, aprotynina, streptokinaza

105. Postępowanie w ciężkiej reakcji
anafilaktycznej
• Przerwać podawanie leku
• przerwać zabieg
• utrzymać drożność dróg oddechowych i
wentylować 100% tlenem
• Adrenalina 0,1 mg w dawkach
powtarzanych
• uzupełnić łożysko naczyniowe
• masaż zewnętrzny serca

106. Urazy
• Uszkodzenia zębów
• uszkodzenia nerwów
• uszkodzenie rogówki

107. Niezamierzony powrót świadomości
podczas znieczulenia
• Podobno 4/1000 znieczuleń, najczęściej nie
łączy się z odczuwaniem bólu
• Trudno jest monitorować głębokość
znieczulenia (potencjały wywołane ?
Bispectral index ?)
• Należy wyjaśnić pacjentowi przyczynę
zajścia, przeprosić go, a zdarzenie
odnotować w historii choroby

108. Jak zwiększyć bezpieczeństwo
znieczulenia?
• Uczyć się
• dążyć do dobrego kontaktu z pacjentem,
pielęgniarkami, operatorem
• dokładnie badać pacjentów przed operacją
• nie znieczulać „na dwie strony”
• nie wychodzić z sali operacyjnej
• uważnie monitorować chorych

109. Jak zwiększyć bezpieczeństwo
znieczulenia?
• nikomu nie wierzyć, samemu wszystko
sprawdzać
• czytać instrukcje obsługi
• być tzw. nośnikiem postępu
• zgłaszać, omawiać wszystkie powikłania

110. To już naprawdę koniec.
Dziękuję za uwagę.