Wytyczne leczenia bólu pooperacyjnego w specjalnościach zabiegowych. Wytyczne AD 2008.

1. uśmierzanie bólu pooperacyjnego
– zalecenia 2008*
WSTĘP jeżeli uszkodzone zostaną podczas operacji struktury ukła-
du nerwowego.
Niewystarczająco kontrolowany ból pooperacyjny po- Natężenie bólu jest największe w ciągu pierwszych dni
zostaje powszechnie występującym problemem, pomimo po zabiegu operacyjnym i zależy od rodzaju operacji, cza-
tworzenia w ciągu ostatnich 20 lat specjalistycznych grup su trwania, rozległości oraz stopnia traumatyzacji tkanek.
zajmujących się leczeniem bólu ostrego. Wyniki dwóch du- Istotną rolę w odczuwaniu bólu mogą odgrywać inne
żych badań sondażowych przeprowadzonych w Stanach czynniki takie jak stan zdrowia pacjenta, poprzednie do-
Zjednoczonych wskazują, że 77-83% pacjentów doświad- świadczenia bólowe, stan emocjonalny lub poziom lęku
cza bólu pooperacyjnego w okresie 2 tygodni po zabiegu związany z proponowanym postępowaniem operacyjnym.
2 0 0 8
chirurgicznym. Więcej danych na temat fizjologii bólu pooperacyjnego
Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego jest obec- można znaleźć w dostępnym polskim piśmiennictwie oraz
nie integralną częścią nowoczesnego leczenia chirurgicz- www.esraeurope.org.
z a l e c e n i a
nego, ponieważ nie tylko minimalizuje cierpienie pacjenta, Należy podkreślić, że ból spełnia także rolę pozytyw-
poprawia jego jakość życia w tym okresie, ale także zmniej- ną, ponieważ jest sygnałem ostrzegającym przed uszko-
sza liczbę powikłań, może skrócić pobyt w szpitalu, jak dzeniem tkanek oraz powoduje odruchowe upośledzenie
również zmniejszyć całkowite koszty leczenia. Skuteczne funkcji, które sprzyja procesom gojenia. Natomiast do
uśmierzanie bólu pooperacyjnego może także zmniejszyć negatywnych następstw bólu należy zaliczyć cierpienie za-
-
częstość występowania tzw. przetrwałego bólu poopera- równo fizyczne, jak i emocjonalne, zaburzenia snu z ne-
p o o p e r a c y j n e g o
cyjnego. Optymalizacja leczenia bólu pooperacyjnego za- gatywnym wpływem obniżającym nastrój i utrudniającym
leży od kilku czynników a w szczególności od organizacji mobilizację pacjenta, powikłania ze strony układu krążenia
zespołów do spraw uśmierzania bólu ostrego, edukacji i oddychania, takie jak nadciśnienie tętnicze, tachykardia
pacjentów, regularnego kształcenia personelu, stosowania i wzrost zapotrzebowania na tlen.
analgezji multimodalnej, pomiaru natężenia bólu w regu-
larnych odstępach czasowych i stosowania odpowiednio
przygotowanej zunifikowanej dokumentacji prowadzonej II. KlInIczna ocena chorego z bólem PooPeracyjnym
dla wszystkich operowanych pacjentów.
b ó l u
Pomiar bólu jest jednym z najważniejszych elementów
skutecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego. Poniżej
I. PaTofIzjologIa bólu PooPeracyjnego przedstawione zostaną główne zasady prawidłowej oceny
bólu. u ś m i e r z a n i e
Ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjo- n Natężenie bólu powinno być oceniane zarówno w spo-
nalnym związanym z śródoperacyjnym uszkodzeniem tka- czynku jak i przy ruchach, co pozwoli ocenić stan funk-
nek lub narządów. Obserwuje się jednakże indywidualne cjonalny pacjenta.
różnice w odpowiedzi na doznania bólowe, które wynikają n Jeżeli ból ma duże natężenie to w oddziale poopera-
z uwarunkowań genetycznych, kulturowych, wieku i płci. cyjnym, gdzie pacjent pozostaje pod obserwacją, natę-
Pewne grupy pacjentów mają zwiększone ryzyko niedosta- żenie bólu należy oceniać często, początkowo nawet
tecznego uśmierzania bólu pooperacyjnego i wymagają, co 15 minut aby szybko uzyskać odpowiedź czy zasto-
zatem większej uwagi. Dotyczy to dzieci, ludzi starszych sowane leczenie było skuteczne. Jeżeli natężenie bólu
oraz pacjentów z trudnościami w komunikowaniu się, (co zmniejsza się, jego natężenie powinno oceniać się, co
może wynikać z zaburzeń poznawczych, ciężkiego prze- 1-2 godziny.
biegu choroby jak również barier językowych), jak i pacjen- n W oddziale chirurgicznym ból również należy oceniać,
tów „podwyższonego ryzyka”. Ból po zabiegach chirur- uśmierzać i ponownie oceniać, co cztery do ośmiu go-
gicznych to najczęściej ból nocyceptywny - somatyczny lub dzin, aby mieć kontrolę również nad skutecznością za-
trzewny. Może również występować ból neuropatyczny, stosowanego leczenia.
* Uzupełniona i poprawiona wersja artykułu opublikowanego w kwartalniku Ból 2008, tom 9, nr 2, str. 9-22
ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 7

2. n Leczenie bólu powinno być zawsze wdrożone lub Skala oceny liczbowej - numeryczna
zmodyfikowane, jeżeli w jedenastopunktowej skali nu-
(numerical rating Scale - nrS)
merycznej ból w spoczynku wynosi 3 lub więcej a przy
ruchach 4 lub więcej punktów. Ocena bólu w skali liczbowej od 0 do 10. Prosimy
chorego, żeby określił jak silny jest ból wskazując na
n Zarówno natężenie bólu jak i reakcja na zastosowane
odpowiednią cyfrę, przy czym 0 odpowiada „wcale nie
leczenie z uwzględnieniem objawów niepożądanych,
odczuwam bólu”, a 10 „najgorszy ból, jaki mogę sobie
powinno być udokumentowane w sposób czytelny na
wyobrazić”.
prostych i przejrzystych formularzach, takich jakie są
stosowane do oceny podstawowych objawów życio-
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
wych, a więc karta gorączkowa lub karta obserwacyjna
w oddziale intensywnej terapii.
n Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zaburzeniami Skala jest łatwa w zastosowaniu i wykazano jej wyso-
poznawczymi lub trudnościami w komunikowaniu się. ką czułość i rzetelność w porównaniu z innymi skalami
n Nieoczekiwany wzrost natężenia bólu, szczególnie je- pomiaru bólu. Chociaż wiele skal numerycznych znajdu-
śli towarzyszą mu inne objawy, takie jak nadciśnienie je zastosowanie, to jednak poleca się skalę 11-punktową
tętnicze, tachykardia lub gorączka, wzmożone napię- (0-10), ponieważ zawiera wystarczające zróżnicowanie
cie powłok brzucha, lokalne wystąpienie lub nasilenie udzielanych odpowiedzi, dotyczących natężenia bólu.
zmian obrzękowych, powinien być oceniony w celu U pacjentów po zabiegach operacyjnych wskazane jest
badanie i odnotowywanie stopnia natężenia bólu w od-
rozpoznania przyczyny takiego stanu i wdrożenia wła-
powiednich i porównywalnych odstępach czasowych, np.
2 0 0 8
ściwego postępowania. Dotyczyć to może między in-
co 1 godz.. Pozwala to na ocenę zmiany bólu w czasie,
nymi: infekcji, rozejścia się rany operacyjnej czy zakrze-
oraz na ocenę skuteczności stosowanego leczenia. Samo
picy żył głębokich kończyn dolnych.
z a l e c e n i a
dokonanie czynności pomiaru stopnia natężenia bólu
może być rozpatrywane jako strategia interwencyjna, pro-
wadząca do zmniejszenia bólu. Z drugiej strony, należy
III. SKale oceny bólu I doKumenTacja podkreślić, że zbyt częste pomiary mogą prowadzić do
powstania niepotrzebnego lęku i zniecierpliwienia, szcze-
Opisano wiele prostych metod, które mogą być zasto- gólnie wówczas, gdy stopień natężenia bólu nie ulega
-
sowane do oceny stopnia natężenia bólu, a w których zmianie lub wzrasta.
p o o p e r a c y j n e g o
decydujące znaczenie ma wypowiedź chorego, przedsta-
wiana za pomocą oznaczeń na odpowiedniej skali. Służą Skala wzrokowo-analogowa (Visual analogue Scale - VaS)
one ustaleniu stopnia natężenia bólu pooperacyjnego, Podobna do przedstawionej powyżej, przy czym ma
oraz zastosowanych metod terapeutycznych. Najczęściej charakter graficzny. Prosimy chorego, aby zaznaczył sto-
stosowane są skale w oparciu o następujące kryteria: sło- pień natężenia bólu na odcinku długości 10 cm. Poniżej
wa - skale słowne, liczby - skale numeryczne, linia - skala przedstawione są przykłady rozwiązań graficznych skali
wzrokowo-analogowa, obrazki - skale (dla dzieci) określa- wzrokowo-analogowej.
b ó l u
jącej np. wyraz twarzy.
I I
Skala Słowna (Verbal rating Scale) 0 10
u ś m i e r z a n i e
brak bólu ból nie do zniesienia
Skala oceniająca ból w sposób opisowy. Jest to skala
porządkowa, zawierająca szereg kolejno ustawionych cyfr
Jeżeli wzdłuż przebiegu linii rozmieszczone są dodat-
z przypisanymi do nich określeniami stopnia natężenia
kowo określenia słowne stopnia natężenia bólu, wówczas
bólu.
nazywamy ją graficzna skalą opisową. Podstawową rzeczą
Pięciostopniowa skala nasilenia bólu (Likerta) jest to, aby chory dobrze zrozumiał, co oznaczają wartości
skrajne. Około 11-25% chorych nie jest w stanie wybrać
bardzo bardzo
małe średnie duże odpowiedniego dla siebie punktu na linii i uważają skalę za
małe duże
nadmiernie skomplikowaną. Dla dzieci poniżej 5 roku życia
Wadą tej skali jest to, że zawarte w niej określenia są oraz osób w wieku podeszłym, szczególnie z osłabionym
wzrokiem zaleca się zastosowanie innych metod pomia-
różnie interpretowane i nie zawsze odpowiadają tym,
rów bólu, np. słownej skali oceny.
w których chory opisuje swój ból. Często chory mówi: „to
nie jest silny ból, ale wcale nie mogę go nazwać lekkim ani
łagodnym”. Ponadto chorzy bardzo rzadko wybierają war-
tości skrajne i dlatego również skala ta nie bardzo nadaje
się do porównań statystycznych.
8 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.

3. IV. eduKacja PacjenTa tzw. małe zabiegi o umiarkowanym stopniu natężenia
bólu i rozległe zabiegi operacyjne).
Jest pomocne przekazanie pacjentowi a w przypad- n omówienie zalecanych metod leczenia w poszczegól-
ku dzieci ich rodzicom, informacji o bólu pooperacyjnym nych rodzajach zabiegów
i metodach jego leczenia. Te informacje powinny zawierać n omówienie znaczenia satysfakcji pacjenta z zastosowa-
najważniejsze dane, dotyczące: nego leczenia (bardzo, dobra, dostateczna i niedosta-
n metod pomiaru bólu teczna)
n metod leczenia bólu n omówienie potencjalnych działań niepożądanych zwią-
n znaczenia leczenia bólu pooperacyjnego dla procesu zanych z zastosowanymi metodami leczenia.
leczniczego Leczenie bólu pooperacyjnego powinno uwzględniać
Informacja powinna być przekazywana pacjentowi specyfikę przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego.
w różny sposób jako: Należy także podkreślić, że optymalne, dynamiczne ła-
n informacja słowna godzenie dolegliwości bólowych, pozwalające na wcze-
n informacja słowna lub audiowizualna (broszury, plaka- sny powrót chorego do normalnego funkcjonowania, to
ty, filmy wideo lub strony www) nieodzowny warunek szybkiej rehabilitacji pooperacyjnej
Przedoperacyjna rozmowa z pacjentem, z jego praw- (szybka ścieżka chirurgiczna, fast-track surgery). Klinicyści
nymi opiekunami lub krewnymi powinna koncentrować potrzebują więc informacji o przeprowadzanym zabiegu,
się na: aby zoptymalizować dobór stosowanych metod leczenia.
n uzyskaniu informacji dotyczących poprzednich do- Za uwzględnieniem specyfiki zabiegu operacyjnego prze-
świadczeń odczuwania bólu i jego preferencji w zakre- mawia też fakt, że natężenie dolegliwości bólowych, a co
2 0 0 8
sie postępowania przeciwbólowego za tym idzie ich wpływ na czynność narządów, mogą być
n omówieniu z chorym narzędzi, przy pomocy których zależne od rodzaju interwencji chirurgicznej.
będzie mierzone u niego natężenie bólu i nauczenie go W swej codziennej praktyce, klinicyści poszukujący infor-
z a l e c e n i a
posługiwania się nimi oraz ustalenie poziomu natęże- macji na temat zasad leczenia bólu pooperacyjnego kie-
nia bólu, przy którym będzie wdrażane postępowanie rują się ogólnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu
przeciwbólowe ostrego. Innym źródłem, z którego lekarze-praktycy mogą
n przekazaniu pacjentowi informacji dotyczących me- czerpać wiedzę na temat doboru analgetyków w postępo-
tod postępowania przeciwbólowego, które mogą być waniu pooperacyjnym są uaktualniane na bieżąco tabele
-
u niego zastosowane Oxford League Tables. W tabelach tych w uproszczonej
p o o p e r a c y j n e g o
n omówieniu z pacjentem planu postępowania przeciw- formie przedstawiono ogólną skuteczność danego środ-
bólowego, które będzie u niego zastosowane ka przeciwbólowego wyrażoną jako wartość NNT (num-
n wyjaśnieniu pacjentowi znaczenia przekazywania ber needed to treat), która to określa liczbę pacjentów, u
przez niego prawdziwej informacji o jego odczuciach których trzeba zastosować ten lek, aby u jednego z tych
bólowych (unikanie stoicyzmu i zawyżania wartości pacjentów zmniejszyć natężenie bólu co najmniej o 50%
poziomu bólu) dla całości procesu terapeutycznego w porównaniu z placebo, co oznacza, że im niższa war-
tość NNT, tym większa skuteczność leku. Zaczynają się też
pojawiać podobne tabele, pozwalające na ocenę działań
V. eduKacja PerSonelu niepożądanych indukowanych przez dany lek, co wyraża-
b ó l u
ne jest przez współczynnik NNH (number needed to harm)
Uśmierzanie bólu pooperacyjnego wymaga dobrej określający liczbę pacjentów, u których podawanie danego
współpracy całego personelu medycznego co dotyczy za- leku powoduje wystąpienie, u jednego z tych pacjentów, u ś m i e r z a n i e
równo chirurgów, anestezjologów, jak i pielęgniarek opie- istotnego klinicznie objawu niepożądanego (charaktery-
kujących się chorymi po zabiegu operacyjnym. Przedsta- stycznych dla tego leku) i im wyższa jest wartość NNH, tym
wiciele tych specjalności i zawodów powinni brać udział mniejsza częstość występowania objawów niepożądanych
w szkoleniach co najmniej raz w roku. Szkolenie powinno generowanych przez stosowany lek.
obejmować następujące dziedziny: Pojawia się więc pogląd, że podobne informacje powin-
n fizjologia i patofizjologia bólu ny się odnosić do konkretnych zabiegów, jako że skutecz-
n farmakologia analgetyków i leków wspomagających ność środków przeciwbólowych jest różna w zależności
n stosowania technik znieczulenia regionalnego od rodzaju interwencji chirurgicznej. Proponujemy, żeby
n metody monitorowania bólu i ulgi w bólu po zastoso- wybór metody postępowania przeciwbólowego w okresie
wanym leczeniu pooperacyjnym zależał przede wszystkim od rodzaju i za-
n uzgodnienia dotyczące dokumentowania metod oceny kresu zabiegu operacyjnego, który powinien zostać przy-
bólu i leczenia przy poszczególnych zabiegach opera- porządkowany do jednej z czterech kategorii:
cyjnych n Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem
Podczas szkoleń powinny być prowadzone: tkanek - kategoria I
n ocena liczby i rodzajów przeprowadzonych zabiegów n Zabiegi operacyjne połączone z miernym urazem tka-
w danym szpitalu (np. zabiegi chirurgii jednego dnia, nek - kategoria II.
ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 9

4. n Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem zmian, jakie zachodzą w komórce podczas działania OLP
tkanek - kategoria III. na receptory, dochodzi do zamknięcia kanałów wapnio-
n Zabiegi operacyjne połączone z rozległym urazem tka- wych oraz do przesunięcia jonów potasowych do prze-
nek - kategoria IV. strzeni zewnątrzkomórkowej, z następową hiperpolaryza-
cją neuronu.
VI. uśmIerzanIe bólu PooPeracyjnego
PodSumoWanIe
Analgezja multimodalna (zbilansowana) jest metodą
z wyboru i powinna być stosowana wszędzie gdzie jest n Opioidy są najsilniejszymi analgetykami do stoso-
to możliwe, ponieważ zakłada używanie leków o różnych wania w bólu ostrym.
mechanizmach działania a takie połączenie wykazuje n Postępowanie przeciwbólowe powinno zmierzać
większą skuteczność analgetyczną i mniej objawów nie- do osiągnięcia (drogą miareczkowania) minimal-
pożądanych. W praktyce analgezja zbilansowana oznacza nego skutecznego stężenia analgetyku (opioidu)
stosowanie paracetamolu i/lub niesteroidowych leków w surowicy krwi i jego utrzymaniu przez cały okres
przeciwzapalnych (NLPZ) z opioidami lub technik znie- leczenia bólu.
czulenia miejscowego w zależności od indywidualnych n Opioidy są uznanym komponentem analgezji mul-
wskazań. timodalnej w okresie okołooperacyjnym i zastoso-
wanie opioidów łącznie z nieopioidowymi anal-
getykami (paracetamol, NLPZ) pozwala zmniejszyć
leki opioidowe dawki opioidów o około 40-50%. Zmniejsza się tym
2 0 0 8
Opioidowe leki przeciwbólowe (OLP) wykazują zarów- samym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
no ośrodkowy jak i obwodowy mechanizm działania. Ich związanych ze stosowaniem opioidów takich jak
z a l e c e n i a
efekt farmakodynamiczny, związany jest z ich wpływem na senność, nudności, wymioty, zawroty głowy.
3 rodzaje receptorów opioidowych - µ, δ oraz κ. Działanie
OLP na receptor sprzężony z białkiem Gi , powoduje zaha-
mowanie aktywności cyklazy adenylowej, a konsekwencją
tego jest spadek cAMP w komórce. W wyniku opisanych
-
p o o p e r a c y j n e g o
Tabela 1
Morfina
Drogi podania Dożylnie
Podskórnie
Poprzez pojedyncze wstrzyknięcia lub ciągły wlew
Dawki Bolus 1-2 mg
i.v. w analgezji kontrolowanej przez Lockout (czas zamknięcia): 5-15 min (zwykle 7-8 min)
pacjenta (PCA) Nie stosować ciągłego wlewu podstawowego
b ó l u
Podskórnie 0,1-0,15 mg/kg m.c. co 4-6 godz., dawki dobrane w zależności od natężenia bólu, sedacji
i częstości oddechów
u ś m i e r z a n i e
Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane
Uwagi Objawy niepożądane takie jak nudności, wymioty, sedacja, bezdech.
Nie stosować równocześnie innych opioidów ani leków sedatywnych
Tabela 2
Tramadol
Drogi podania Dożylnie: wstrzykiwać powoli (ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów)
Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe)
Dawki 50-100 mg co 6 godzin
Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane
Uwagi Tramadol zmniejsza wchłanianie zwrotne monoamin i jest słabym agonistą receptorów opioidowych µ.
Skuteczność analgetyczna 100 mg tramadolu jest ekwiwalentna do 5-15 mg morfiny. Leki sedatywne
mogą mieć addytywny efekt z tramadolem.
10 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.

5. analgetyki nieopioidowe przewyższa pod względem skuteczności analgetycznej
równoważne ilości doustnego paracetamolu, najprawdo-
Analgetyki nieopioidowe to najczęściej stosowana gru- podobniej ze względu na wyższe stężenie maksymalne,
pa leków na świecie, podawana na ogół w leczeniu bólu a tym samym silniejsze działanie na ośrodkowy układ
ostrego i przewlekłego. W ciągu ostatnich 20 lat zaczęto nerwowy. Paracetamol i.v. wykazuje też szybszy początek
je coraz częściej wykorzystywać w leczeniu bólu poopera- działania niż doustny paracetamol. Preparat do podania
cyjnego, samodzielnie - w przypadku bólu łagodnego do pozajelitowego znacznie zwiększył użyteczność paraceta-
umiarkowanego - lub, co ważniejsze, jako jeden ze skład- molu jako analgetyku okołooperacyjnego, umożliwiając
ników analgezji multimodalnej. podawanie tego leku pacjentom, którzy nie są w stanie
przyjmować środków doustnych.
Paracetamol
Mimo długiej historii stosowania paracetamolu, me-
chanizm jego działania nie jest do końca poznany.
PodSumoWanIe
Działanie przeciwgorączkowe wywoływane jest naj-
prawdopodobniej przez hamowanie syntezy prosta- n Paracetamol jest skutecznym analgetykiem do sto-
glandyn w podwzgórzu. Istnieje klika hipotez doty- sowania w bólu ostrym i uznanym komponentem
czących działania ośrodkowego paracetamolu, które analgezji multimodalnej w okresie okołooperacyj-
miałyby wyjaśniać jego skuteczność przeciwbólową. nym.
Według jednej z nich paracetamol hamuje ośrodkową n Wykorzystanie paracetamolu w okresie okołoope-
aktywność cyklooksygenazy (COX) COX-2, wciąż jed- racyjnym stało się łatwiejsze dzięki wprowadzeniu
2 0 0 8
nak trwa debata o jego możliwym wpływie na kolejną preparatu paracetamolu do podania w infuzji do-
izoformę enzymu, COX-3. Paracetamol wpływa na se- żylnej.
z a l e c e n i a
rotoninergiczny układ antynocyceptywny pobudzając n Paracetamol w dawce terapeutycznej daje nie-
aktywność zstępujących szlaków serotoninergicznych znaczne działania niepożądane; przedawkowanie,
(5-HT). Najpowszechniejszą drogą podania paracetamo- a także najprawdopodobniej stosowanie u pacjen-
lu jest podanie doustne. W takiej sytuacji wchłanianie tów zagrożonych mogą jednak wywołać ciężką he-
następuje w jelicie cienkim. Biodostępność preparatów patotoksyczność.
doustnych plasuje się w zakresie 80-90%. Istnieje jednak
-
znaczna zmienność osobnicza w odniesieniu do wchła-
p o o p e r a c y j n e g o
niania po podaniu doustnym we wczesnym okresie po- Metamizol
operacyjnym, co prowadzi do nieprzewidywalnego zróż-
nicowania stężeń w osoczu. Ma to związek z opóźnio- Metamizol, tak jak paracetamol, to lek przeciwbólowy
nym opróżnianiem żołądka - paracetamol w badaniach i przeciwgorączkowy o charakterze nie-kwasowym, ale
eksperymentalnych jest wykorzystywany do określania należy też do chemicznej grupy fenazonów (fenylopirazo-
przebiegu tego procesu w czasie. Wysoka częstość wystę- lonów).
powania opóźnionego opróżniania żołądka po zabiegach Tak jak w przypadku paracetamolu, farmakologiczne
operacyjnych ogranicza użyteczność doustnych prepara- mechanizmy działania metamizlou pozostają nie do koń-
b ó l u
tów paracetamolu jako środków analgetycznych w takich ca poznane. Ponownie pojawia się hipoteza zakładająca
okolicznościach, a sytuację pogarsza jeszcze równocze- hamowanie izoformy COX-3, a tym samym ograniczenie
sne stosowanie opioidów. Podania doodbytnicze nie są syntezy prostaglandyn w rogach tylnych rdzenia kręgowe-
lubiane przez pacjentów i pielęgniarki, i prowadzą rów- go. Metamizol dostępny jest w postaci różnorodnych pre- u ś m i e r z a n i e
nież do słabego i nieprzewidywalnego wchłaniania leku paratów doustnych, jak również preparatów do podania
u dorosłych i u dzieci. Podawany dożylnie paracetamol dożylnego/domięśniowego i doodbytniczego.
Tabela 3
Paracetamol
Drogi podania Dożylnie: 30 min przed zakończeniem zabiegu operacyjnego
Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe)
Dawki 4 x 1 g dziennie
Dawka powinna być zredukowana (np. 2-3 x 1 g na dobę) w przypadku niewydolności wątroby
Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane
Uwagi Paracetamol powinien być stosowany razem z NLPZ i/lub opioidami lub też jako komponent
multimodalnej analgezji z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego w celu uśmierzenia
bólu o natężeniu od umiarkowanego do bardzo silnego
ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 11

6. Tabela 4
Paracetamol + tramadol (skojarzona farmakoterapia)
Drogi podania Doustnie
Dawki Paracetamol 375 mg + tramadol 37,5 mg 4-6 x dziennie
Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane
Tabela 5
Metamizol
Dożylnie: należy rozpocząć przynajmniej 30-60 min przed zakończeniem zabiegu operacyjnego
Drogi podania Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe)
Kontynuować przez 3-5 dni
Dawki Podania drogą dożylną 500-5000* mg na dobę
Podania drogą doustną 500-1000 mg 4 x na dobę
Monitorowanie Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane
Uwagi ryzyko wystąpienia agranulocytozy polekowej
2 0 0 8
Dostępne dane wskazują, że metamizol nie wywołuje fizjologicznej czynności przewodu pokarmowego, nerek,
działań niepożądanych ze strony żołądka i nerek, jak ma płytek krwi i układu krążenia. Nie selektywna blokada
z a l e c e n i a
to miejsce w przypadku niesteroidowych leków przeciwza- dwóch izoenzymów – COX-1 i COX-2 – wywoływana przez
palnych. Opisywane nagłe spadki ciśnienia krwi są jednak tradycyjne NLPZ, w tym przez aspirynę, tłumaczy nie tyl-
najprawdopodobniej często związane z szybkim podaniem ko przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe
dożylnym, ponieważ ryzyko anafilaksji w przypadku meta- działanie tych leków, ale także ich charakterystyczne skutki
mizolu jest niskie. niepożądane.
-
Obawy i dyskusje związane z metamizolem dotyczą NLPZ są słabo rozpuszczalne w wodzie, dlatego naj-
p o o p e r a c y j n e g o
głównie możliwości wystąpienia agranulocytozy i nakazują częściej stosowane są w formie doustnej jako tabletki lub
ostrożność w stosowaniu tego leku u chorych narażonych kapsułki. W Polsce jedynym dostępnym preparatem do po-
na endotoksyczną lub lekozależną (cytostatyki, furosemid dawania drogą dożylną jest ketoprofen.
i inne) depresję szpiku. Działania niepożądane nieselektywnych NLPZ pozostają
w bezpośrednim związku z ich mechanizmem działania.
Największym problemem są reakcje niepożądane ze strony
przewodu pokarmowego. Choć dawniej sądzono, że jest
PodSumoWanIe
to przede wszystkim efekt długotrwałego stosowania, dys-
n Metamizol to skuteczny nieopioidowy analgetyk do ponujemy obecnie danymi dowodzącymi, że już pięć do
b ó l u
stosowania w bólu ostrym siedmiu dni leczenia NLPZ u pacjentów w podeszłym wie-
n W niektórych częściach świata jest powszechnie ku może prowadzić do owrzodzeń występujących z czę-
u ś m i e r z a n i e
wykorzystywany w pooperacyjnym leczeniu prze- stością rzędu 20-40%.
ciwbólowym, samodzielnie lub w skojarzeniu Nefrotoksyczność związana ze stosowaniem NLPZ wyni-
z opioidami. ka przede wszystkim z faktu, że prostaglandyny utrzymu-
n Głównym działaniem niepożądanym jest ryzyko ją nerkowy przepływ krwi i wielkość filtracji kłębuszkowej,
agranulocytozy polekowej; częstość występo- szczególnie przy nadciśnieniu i hiperwolemii, ale regulu-
wania tego ciężkiego powikłania podlega dużej
ją też zwrotne wchłanianie wody oraz wydalanie sodu
zmienności, co może świadczyć o predyspozycji
genetycznej. i potasu. Dlatego przyjmowanie NLPZ prowadzi nie tylko
do osłabienia perfuzji nerkowej, ale też do retencji sodu,
obrzęku i nadciśnienia. U dorosłych pacjentów z nor-
malną czynnością nerek NLPZ wywierają niewielki wpływ
niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlPz) na klirens kreatyniny i wydalanie potasu we wczesnym
NLPZ hamują enzym COX, który umożliwia przemianę okresie pooperacyjnym. Wyniki metaanalizy sugerują, że
kwasu arachidonowego w prostanoidy, prekursory prosta- obawy związane z pooperacyjnym zaburzeniem czynno-
glandyn. Prostaglandyny odgrywają kluczową rolę w pro- ści nerek nie powinny prowadzić do wstrzymywania sto-
cesach zapalnych, ale biorą też udział w utrzymywaniu sowania NLPZ u dorosłych pacjentów z normalną czynno-
* W wersji zaleceń opublikowanych w Kwartalniku Ból 2008, tom 9, nr 2 w tabeli 5 na str. 14 podano informację dotyczącą maksymalnej dawki metami-
zolu podanej drogą dożylną: 2500 mg. Nowa rejestracja leku dopuszcza dawkę 5000 mg na dobę.
12 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.

7. ścią nerek przed zabiegiem. Z kolei pacjenci ze znacznym nia na opioidy. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest po czę-
niedociśnieniem tętniczym i/lub hipowolemią są szcze- ści niewłaściwe projektowanie badań.
gólnie zagrożeni niedokrwieniem nerek i uszkodzeniem
ich czynności. Podobnie narażeni są pacjenci w starszym
wieku, osoby cierpiące na choroby serca, marskość wą-
PodSumoWanIe
troby z wodobrzuszem. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest
stosowanie NLPZ w skojarzeniu z innymi środkami nefro- n NLPZ są istotnymi składnikami analgezji multimo-
toksycznymi, np. diuretykami, inhibitorami enzymu kon- dalnej.
wertującego angiotensynę, antagonistami receptora AT1 n NLPZ mają niekorzystny wpływ na czynność nerek
i antybiotykami aminoglikozydowymi. Natomiast hepato- jakkolwiek ryzyko upośledzenia czynności tych na-
rządów jest niewielkie, o ile pacjenci są skrupulatnie
toksyczność NLPZ, w szczególności w przypadku krótko-
dobierani i monitorowani.
trwałego stosowania pooperacyjnego, nie jest znaczącym n Z NLPZ wiąże się ryzyko zdarzeń niepożądanych
problemem. ze strony układu krążenia. Ich znaczenie w okresie
Kolejnym działaniem niepożądanym, szczególnie istot- okołooperacyjnym nie jest jasne, za wyjątkiem po-
nym w okresie okołooperacyjnym jest zaburzanie przez mostowania naczyń wieńcowych, kiedy leki te nie
nieselektywne NLPZ czynności płytek krwi. Może to do- powinny być podawane.
prowadzić do wydłużenia czasu krwawienia o około 30%. n Stosowanie NLPZ w okresie okołooperacyjnym zwią-
Skutkiem tego jest podwyższone ryzyko krwawienia i więk- zane jest z ryzykiem wystąpienia owrzodzeń żołąd-
sza pooperacyjna utrata krwi w przypadku zabiegów ta- ka i dwunastnicy, hamowaniem czynności płytek,
okołooperacyjnymi krwawieniami, upośledzeniem
kich, jak: prostatektomia przezcewkowa, pomostowanie
2 0 0 8
procesu zrostu kości oraz możliwością występowa-
tętnic wieńcowych, mastektomia, histerektomia zabie-
nia skurczu oskrzelików.
gi neurochirurgiczne. Wykazano także związany z NLPZ
z a l e c e n i a
wzrost ryzyka powtórnej operacji po tonsilektomii.
Skuteczność analgetyczna NLPZ była wnikliwie anali-
zowana w toku badań zakładających przyjmowanie po- Techniki znieczulenia regionalnego
jedynczej dawki leku. Wykazano, że zakres wartości NNT
dla większości NLPZ w dawkach terapeutycznych wynosił Ciągłe blokady centralne
-
od 2,3 do 2,6. Należy jeszcze raz podkreślić, że NLPZ nie
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczy-
p o o p e r a c y j n e g o
powinny być stosowane jako jedyny analgetyk w leczeniu
bólu pooperacyjnego o dużym nasileniu i należy je wtedy nówkowe należą do najbardziej skutecznych form uzyski-
stosować jako składnik analgezji multimodalnej. Niestety wania analgezji pooperacyjnej, jakkolwiek są najbardziej
niewiele jest badań wykazujących działania NLPZ w ramach inwazyjne. Jednakże metody te stosowane są z wyboru
analgezji multimodalnej inne niż obniżanie zapotrzebowa- w wielu wskazaniach, takich jak zabiegi chirurgiczne w ob-
Tabela 6
b ó l u
NLPZ
Dożylnie: należy rozpocząć przynajmniej 30-60 min przed zakończeniem zabiegu operacyjnego
Drogi podania Doustnie (podawanie doustne należy rozpocząć tak szybko jak jest to możliwe) u ś m i e r z a n i e
Kontynuować przez 3-5 dni
Podania drogą dożylną
Ketoprofen: 3-4 x 50 mg na dzień
Dawki Podania drogą doustną
Diklofenak: 3 x 50 mg na dobę
Ketoprofen: 3 x 50 mg na dobę
Ibuprofen: 3 x 400 mg na dobę
Stopień natężenia bólu, sedacja, częstość oddechów, objawy niepożądane
Monitorowanie czynności nerek u pacjentów z chorobami nerek lub układu krążenia, pacjentów w wieku pode-
Monitorowanie
szłym, pacjentów z epizodami ciężkiej hipotensji.
Monitorowanie objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego
NLPZ mogą być stosowane w premedykacji.
NLPZ powinny być stosowane razem z paracetamolem i/lub opioidami lub też jako komponent multimodalnej
analgezji z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego w celu uśmierzenia bólu o natężeniu od umiarko-
Uwagi
wanego do bardzo silnego
NLPZ powinny być kojarzone z inhibitorami pompy protonowej (np. omeprazolem) u pacjentów z ryzykiem
wystąpienia objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego
ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 13

8. rębie brzucha, klatki piersiowej i dużych operacji ortope- Ciągłe blokady nerwów obwodowych
dycznych, gdzie skuteczne uśmierzenie bólu nie może być
osiągnięte za pomocą innych technik analgetycznych sto- Ciągłe blokady nerwów obwodowych są coraz częściej
sowanych pojedynczo. stosowane ponieważ mogą zapewnić bardziej selektywną
n Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe - jest rekomen- i skuteczną analgezję ze zmniejszonym zapotrzebowa-
dowane jako postępowanie z wyboru. niem na opioidy, trwającą przez odpowiednio długi czas.
n Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe - powin- Poprzez zastosowanie tych technik można uniknąć obja-
no być ograniczone tylko do wybranych przypadków wów niepożądanych, charakterystycznych dla blokad cen-
z uwagi na znacznie mniejsze doświadczenie w stoso- tralnych, takich jak znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego
waniu tej techniki. krwi, rozległa blokada motoryczna z istotnym osłabieniem
Pooperacyjna analgezja zewnątrzoponowa zazwyczaj siły mięśniowej, zaburzeniami propriocepcji i powikłań ta-
opiera się na kombinacji długodziałającego leku znieczule- kich jak krwiak i ropień zewnątrzoponowy czy niedowład
nia miejscowego (LZM) w małych stężeniach i z dodatkiem kończyn dolnych, po dużych zabiegach ortopedycznych
małej dawki opioidu. Poleca się długodziałające LZM, po- w zakresie kończyn. PNB są równie skuteczne jak ciągłe
nieważ wywołują znacznie mniejszą tachyfilaksję.
znieczulenie zewnątrzoponowe i obie te techniki wykazują
Podtrzymanie znieczulenia zewnątrzoponowego:
większą skuteczność od dożylnie stosowanych opiodów.
n ciągły wlew: technika ta jest łatwa i nie wymaga wielu
W ciągłych blokadach splotów i nerwów obwodowych
interwencji. Może dochodzić jednak do kumulacji LZM
można zastosować również PCA. Przy małym wlewie pod-
i stąd efekty niepożądane mogą występować częściej
stawowym 3-5 ml/godz., dawkami dodatkowymi podawa-
niż przy pozostałych dwóch technikach.
nymi na żądanie 2,5-5 ml i czasem zamknięcia 30-60 min.
2 0 0 8
n frakcjonowane podawanie w określonych odstępach
czasu. Mniejsza możliwość kumulacji LA, wymaga jed-
nak większego zaangażowania personelu i może poja- Znieczulenie nasiękowe
z a l e c e n i a
wiać się ból w oczekiwaniu na kolejną dawkę.
Ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowego oko-
n zewnątrzoponowa analgezja na żądanie: jest to bar-
licy rany przed jej ,,zamknięciem”, wykonywane pod ko-
dzo skuteczna technika i dzięki niej można osiągnąć
niec zabiegu chirurgicznego, jest zalecanym sposobem
lepszą satysfakcję pacjenta oraz zmniejszenie dawek
postępowania. Skuteczność i czas trwania analgezji zależy
LZM.
od wielkości rany i rodzaju zastosowanego LZM. Postępo-
-
Jednak dla uzyskania optymalnej skuteczności niezbęd-
wanie takie jest stosowane np. do zabiegów przepukliny
p o o p e r a c y j n e g o
ne są specjalne pompy i dokładne umieszczenie cewnika
w przestrzeni zewnątrzoponowej. Koniec cewnika zewną- pachwinowej, strumektomii, cholecystektomii zarówno
trzoponowego powinien być umieszczony na wysokości laparoskopowej jak i klasycznej. Ranę ostrzykuje się bupi-
określonych dermatomów: wakainą 0,25% lub ropiwakainą 0,5-0,75% w zależności
n Th6-Th10 w przypadku rozległych zabiegów w jamie od rodzaju zabiegu 10-40 ml objętości. Stosuje się również
brzusznej ciągłe znieczulenie brzegów rany przy pomocy wprowa-
n lub L2-L4 w przypadku chirurgii kończyn dolnych. dzonych specjalnych cewników.
Stosuje się różnorodne stężenia mieszanin LZM z opio-
idem, które indukują skuteczna analgezję. Przedstawione
niefarmakologiczne metody leczenia bólu pooperacyjnego
b ó l u
w tabeli przykłady są zalecane do stosowania natomiast
wyższe stężenia, które są czasem podawane, nie są za- Niefarmakologiczne metody leczenia bólu pooperacyj-
u ś m i e r z a n i e
lecane jako rutynowe postępowanie w uśmierzaniu bólu nego mogą być zastosowane w połączeniu z technikami
pooperacyjnego. farmakologicznymi.
Tabela 7
Zastosowanie LZM i opioidów w analgezji zewnątrzoponowej
Bupiwakaina 0,1-0,2% (1-2 mg/ml) Sufentanyl 0.5-1 mcg/ml
LA / opioidy Ropiwakaina 0,2% (2 mg/ml) lub
Lewobupiwakaina 0,1-0,2% (1-2 mg/ml) Fentanyl 2-4 mcg/ml
Dawkowanie w ciągłym wlewie
(w odcinku piersiowym lub lędźwio- 6-12 ml/godz.
wym kręgosłupa)
Wlew podstawowy: 4-6 ml/godz.
Dawka dodatkowa 2-4 ml
Dawkowanie metodą PCA Czas zamknięcia 10 min (10-30)
Zalecana maksymalna dawka godzinowa
dawka wstępna + wlew podstawowy (12 ml)
14 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.

9. Tabela 8
Leki znieczulenia miejscowego i ich dawki stosowane w ciągłych blokadach splotów i nerwów obwodowych.
Umiejscowienie cewnika Leki znieczulenia miejscowego i dawkowanie
Bupiwakaina 0,1-0,125%
Ropiwakaina 0,2%
Lewobupiwakaina 0,1-0,2%
Splot ramienny: dostęp nadobojczykowy (Winnie) 5-9 ml/godz.
Splot ramienny: dostęp podobojczykowy 5-9 ml/godz.
Splot ramienny: dostęp pachowy 5-10 ml/godz.
Nerw udowy 7-10 ml/godz.
Przykładowe zastosowanie znieczulenia miejscowego w oparciu o metodologię ProSPecT
Hernioplastyka: Cholecystektomia laparoskopowa:
2 0 0 8
n Miejscowe ostrzykiwanie środkiem znieczulającym n Ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowe-
(blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/znieczu- go okolicy rany przed zamknięciem, wykonywane
lenie nasiękowe wokół pola operacyjnego/znieczu- pod koniec zabiegu chirurgicznego, jest zalecanym
z a l e c e n i a
lenie nasiękowe) wykonywane przedoperacyjnie, sposobem postępowania. Zaleca się też łączne po-
śródope-racyjnie lub zarówno przed- jak i śródopera- dawanie znieczulenia miejscowego w obrębie rany/
cyjnie jest zalecaną metodą postępowania, ponieważ dootrzewnowo, o ile prowadzone jest odpowiednie
w porównaniu z placebo zmniejsza wczesne poope- monitorowanie dawki pozwalające uniknąć toksycz-
racyjne dolegliwości bólowe i ogranicza uzupełniają- ności.
ce podawanie analgetyków. Działanie przy podaniu n Doopłuconowe podawanie środków znieczulenia
-
przedoperacyjnym i śródoperacyjnym jest porówny- miejscowego, pomimo skuteczności przeciwbólo-
p o o p e r a c y j n e g o
walne. wej, nie jest metodą zalecaną, ze względu na inwa-
n Brak jest wystarczającej ilości danych, świadczących zyjność techniki
o przewadze jednej z technik nastrzykiwania (blo- n Środki znieczulenia miejscowego podawane do-
kada nerwu biodrowo-pachwinowego/ znieczulenie otrzewnowo są zalecanym rozwiązaniem, choć ich
nasiękowe wokół pola operacyjnego/znieczulenie działanie jest ograniczone czasowo.
nasiękowe) lub ich połączenia.
n Ze względu na ograniczoną ilość dowodów nauko-
wych nie zaleca się obecnie znieczulenia miejsco-
Resekcja okrężnicy metodą otwartą:
wego, podawanego w chwili zamknięcia powłok, n Ciągła anestezja i analgezja zewnątrzoponowa
b ó l u
pomimo dowiedzionej skuteczności analgetycznej w piersiowym odcinku kręgosłupa jest zalecaną me-
tego rozwiązania. todą postępowania w resekcji okrężnicy, ze względu
n Zaleca się stosowanie długo działających środków na korzyści związane z ograniczeniem układowego
u ś m i e r z a n i e
znieczulenia miejscowego, zamiast krótko działają- stosowania opioidów i czasem przywrócenia czyn-
cych środków znieczulenia miejscowego. ności jelit.
n Nie zaleca się dodawania adrenaliny do roztworu n Zalecaną metodą analgezji jest zewnątrzopono-
środka znieczulającego miejscowo, ponieważ nie- we stosowanie środka znieczulenia miejscowego
liczne dane, uwzględniające specyfikę zabiegową, w połączeniu z silnym opioidem. Takie połączenie,
nie świadczą o występowaniu dodatkowego lub w porównaniu z podawaniem każdego z tych środ-
przedłużonego działania analgetycznego takiego ków oddzielnie, jest bardziej skuteczne w odniesie-
połączenia. niu do zmniejszenia nasilenia bólu pooperacyjne-
n Ze względu na ograniczoną ilość dowodów nauko- go, zmniejsza też układowe stosowanie opioidów,
wych nie zaleca się obecnie ciągłej pooperacyjnej w porównaniu ze stosowaniem samego środka
infuzji środka znieczulenia miejscowego, pomimo znieczulenia miejscowego. Dodatek wysokich da-
dowiedzionej skuteczności analgetycznej tego roz- wek opioidów do podawanego zewnątrzoponowo
wiązania. środka znieczulenia miejscowego wydłuża czas do
n Ograniczona liczba dowodów naukowych nie po- przywrócenia motoryki jelita.
zwala potwierdzić przewagi znieczulenia nasiękowy- n Pacjentom, których nie można poddać znieczuleniu
konanego środkami znieczulenia miejscowego w po- zewnątrzoponowemu, w okresie pooperacyjnym
daniu podpowięziowym nad podaniem podskórnym. należy podawać analgetyki systemowo.
ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 15

10. Przedoperacyjna ocena pacjenta
Przedoperacyjnie
Zalecane techniki analgezji regionalnej Alternatywne metody analgezji regionalnej: jeśli
dowolne możliwe do zastosowania analgezja zewnątrzoponowa i blokada przykręgowa
nie są możliwe
LMZ Blokada
zewnątrzoponowo przyokręgowa Pojedynczy bolus
w odcinku LMZ opioidu
piersiowym + opioid Dawka w bolusie podpajęczynowkowo
+ adrenalina
Dawka w bolusie
Śródoperacyjnie
LMZ Techniki chirurgiczne
zewnątrzoponowo
Blokada Blokada Jeśli to możliwe, rozważyć
w odcinku
przyokręgowa międzyżebrowa oszczędzającą mięśnie
piersiowym + opioid
LMZ LMZ, torakotomię
+ adrenalina
Wlew ciągły Wlew ciągły wlew ciągły Rozważyć technikę zamknięcia
2 0 0 8
(ucisk nerwu)
z a l e c e n i a
LMZ Blokada Blokada
zewnątrzoponowo przyokręgowa przyokręgowa
w odcinku LMZ LMZ
piersiowym + opioid Kontynuow. Kontynuow.
+ adrenalina 2-3 dni 2-3 dni
Pooperacyjnie
Kontynuowane 2-3 po zabiegu po zabiegu
-
dni po zabiegu
p o o p e r a c y j n e g o
Oczekiwany silny ból
VAS³50 mm
PCA I.V. silny opioid ± COX-2
/NLPZ/ paracetamol
Oczekiwany umiarkowany ból
VAS>30 <50 mm
b ó l u
u ś m i e r z a n i e
Paracetamol
+ NLPZ/OCX-2± słaby opioid
Oczekiwany słaby ból
VAS £ 30 mm
Paracetamol + NLPZ/COX-2
Rycina 1
Ogólne zalecenia dotyczące postępowania przeciwbólowego po torakotomii
16 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.

11. Tabela 9
Przykłady niefarmakologicznych metod uśmierzania bólu pooperacyjnego
Okłady wody z lodem są stosowane po zabiegach chirurgicznych kolana zarówno w szpitalu jak
Zimno
i w domu.
Akupunktura Nie ma przekonywujących dowodów na skuteczność tej metody w uśmierzaniu bólu pooperacyjne-
go, jakkolwiek można w ten sposób uzyskać zmniejszenie pooperacyjnych nudności i wymiotów.
Terapia relaksacyjna, muzy-
Techniki te mogą być skuteczne u wybranych pacjentów
koterapia, hipnoterapia
TENS Nie ma przekonywujących dowodów na skuteczność tej metody w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego.
VII. SzczegółoWe zalecenIa n w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu 50-100
mg we wlewie dożylnym co 12 godzin w późniejszym
Uśmierzenie bólu pooperacyjnego opiera się na trzech okresie (I doba pooperacyjna) można zastosować leki
głównych zasadach terapeutycznych: przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjono-
n zastosowania analgetyków, których siła działania jest wanych (metamizol - 500 mg, diklofenak - 50 mg, ke-
proporcjonalna do podanej dawki leku przeciwbólo- toprofen - 50 mg, paracetamol - 500 mg).
wego Analgezja miejscowa:
n technik znieczulenia regionalnego, które przerywają n przed zabiegiem operacyjnym ostrzyknięcie spodzie-
2 0 0 8
przewodnictwo bólowe według zasady wszystko albo wanej linii cięcia roztworem lidokainy 1%, 10-20 ml,
nic lub bupiwakainy 0,5-0,25% 5-10 ml dla indukowania
n analgezji multimodalnej, polegającej na zastosowa- efektu analgezji z wyprzedzeniem
z a l e c e n i a
niu kilku leków przeciwbólowych o różnych mechani- n po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju,
zmach działania (skojarzona farmakoterapia), łącznie ponowne ostrzyknięcie rany
z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego. n lub podanie dostawowe leku znieczulającego miejsco-
Leczenie bólu pooperacyjnego powinno uwzględniać wo – 5-10 ml 0,25% bupiwakainy i/lub opioidu: mor-
specyfikę przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego i wy- finy 1-2 mg lub fentanylu 20-25 mcg.
-
bór metody postępowania przeciwbólowego w okresie po-
p o o p e r a c y j n e g o
operacyjnym zależy przede wszystkim od rodzaju i zakresu Kategoria II
zabiegu operacyjnego, który powinien zostać przyporząd-
kowany do jednej z czterech kategorii. Istotnym dla wybo-
Zabiegi operacyjne połączone z miernym
ru optymalnego sposobu postępowania analgetycznego
jest również odpowiednia ocena stopnia natężenia bólu urazem tkanek
w okresie pooperacyjnym, a najbardziej przydatna klinicz- Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej bez naruszania
nie jest ocena oparta o skalę NRS lub VAS (poziom II, wg ciągłości przewodu pokarmowego oraz otwierania jamy
EBM). otrzewnej (cholecystectomia, nefrectomia, adrenalectomia),
b ó l u
zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem zabiegów na miednicy
Kategoria I i klatce piersiowej, zabiegi ginekologiczne, zabiegi urologicz-
ne oraz zabiegi neurochirurgiczne. Poziom natężenia bólu
u ś m i e r z a n i e
Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty według NRS
lub VAS, ale czas trwania dolegliwości bólowych w okresie
urazem tkanek
pooperacyjnym jest zazwyczaj krótszy niż 3 dni.
„Małe” zabiegi chirurgiczne na powłokach, ograniczone Farmakoterapia - przed zabiegiem operacyjnym:
zabiegi ortopedyczne, niewielkie zabiegi ginekologiczne n Postępowanie jak w kategorii I
(procedury tzw. „chirurgii jednego dnia”), o natężeniu bólu Farmakoterapia - po zakończeniu zabiegu operacyjnego:
w okresie pooperacyjnym <4 punkty według NRS lub VAS. n paracetamol 1,0 g dożylnie lub doustnie co 6 godz.
Farmakoterapia - przed zabiegiem operacyjnym: n lub dożylny wlew metamizolu 0,5-1,0 g co 4-6 godz.
rozważyć zastosowanie - w celu indukowania efektu n w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu 50-100
analgezji z wyprzedzeniem mg we wlewie dożylnym co 12 godz.
n paracetamolu (1,0 g dożylnie lub 1,0-2,0 g doodbytni- n dodatkowo w razie bólu, na żądanie chorego – należy
czo), podawać małe dawki opioidów metodą analgezji kon-
n metamizolu (1-2,5 g) lub ketoprofenu (50-100 mg) we trolowanej przez pielęgniarkę (NCA) (okres refrakcji -
wlewie dożylnym. 10 min.): Tramadolu (10-20 mg, i.v.), Petydyny (10-20
Farmakoterapia - po zakończeniu zabiegu operacyjnego: mg i.v.), Morfiny (1-2 mg i.v.)
n paracetamol 1,0 g dożylnie lub doustnie co 6 godz. n przy dostępności odpowiedniego sprzętu można za-
n lub dożylny wlew metamizolu 0,5-1,0 g co 4-6 godz. stosować PCA z użyciem opioidów
ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 17

12. n w 2–3 dobie po zabiegu operacyjnym, można zastoso- Analgezja miejscowa:
wać nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą doustną W większości przypadków analgezja regionalna jest kon-
w dawkach frakcjonowanych (metamizol - 500 mg, tynuacją znieczulenia operacyjnego.
diklofenak - 50 mg, ketoprofen - 50 mg, paracetamol Najczęściej polecane metody, ze względu na możliwość
- 500 mg). zastosowania w różnych dziedzinach chirurgii i skutecz-
Analgezja miejscowa: ność działania przeciwbólowego:
przed zabiegiem operacyjnym (w celu indukowania n znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe z zastosowa-
efektu analgezji z wyprzedzeniem) ostrzyknięcie przewidy- niem leków znieczulenia miejscowego w połączeniu
wanej linii cięcia z opioidami, według tabeli 7.
n lidokainą 1%, 10-20 ml W przypadku braku dostępności odpowiednich pomp
n lub bupiwakainą 0,5-0,25% 5-10 ml, infuzyjnych można stosować powyższe leki metodą dawek
po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju: frakcjonowanych w odstępach 4-6 godzin.
n ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM Z uwagi na długotrwałość dolegliwości bólowych, należy
n ciągły wlew LZM poprzez zaimplantowany do rany utrzymać cewnik zewnątrzoponowy do pełnego urucho-
cewnik mienia chorego, przy czym w oparciu o ocenę natężenia
n dostawowe podanie LZM i/lub opioidu: bólu, należy odpowiednio modyfikować zarówno całko-
n blokada nerwów obwodowych witą dawkę opiodów, jak i stężenie środków znieczulenia
n blokada splotów: miejscowego. Należy pamiętać, że ciągłe znieczulenie ze-
n blokada przykręgowa wnątrzoponowe jest skuteczną metodą analgezji u 90 %
n znieczulenie śródopłucnowe chorych grupy III. Alternatywą znieczulenia zewnątrzo-
ponowego, po niektórych zabiegach operacyjnych mogą
2 0 0 8
Kategoria III być:
n ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe
z a l e c e n i a
n blokada przykręgowa
Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym
n znieczulenie śródopłucnowe .
urazem tkanek n blokady splotów nerwowych
Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej połączone z ko-
niecznością otwarcia jamy otrzewnej, zabiegi ortopedycz- Kategoria IV
ne na miednicy, zabiegi torakochirurgiczne oraz zabiegi
-
w zakresie kręgosłupa. Przewidywany poziom natężenia Zabiegi operacyjne połączone z rozległym ura-
p o o p e r a c y j n e g o
bólu w okresie pooperacyjnym wynosi >4 punkty według
zem tkanek
NRS lub VAS, jednakże czas trwania dolegliwości bólowych
w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 3 dni. Przy bra- Należą do nich operacje dotyczące jednocześnie wię-
ku przeciwwskazań należy przyjąć zasadę standardowego cej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po
stosowania analgezji multimodalnej. znacznych urazach. Spodziewany poziom natężenia bólu
Farmakoterapia - przed zabiegiem operacyjnym: w okresie pooperacyjnym wynosi >6 punktów według VAS
n Postępowanie jak w kategorii I lub NRS, a czas trwania dolegliwości bólowych w okresie
Farmakoterapia - po zakończeniu zabiegu operacyjnego: pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni.
b ó l u
n ciągły dożylny wlew opioidu – w dawce ustalonej „me- Standard postępowania analgetycznego zasadniczo nie
todą miareczkowania” odbiega od standardu określanego dla grupy III, jednakże
n lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można ze względu na rozległość urazu operacyjnego, przewidy-
u ś m i e r z a n i e
zastosować PCA z użyciem opioidów wane dolegliwości bólowe są większe, dłuższy jest również
n skojarzone z dożylnym wlewem paracetamolu w dawce najczęściej czas ich trwania. Stawia to przed zespołem te-
0,5-1,0 g dożylnie co 6 godz. lub metamizolu w dawce rapeutycznym szczególne zadanie prowadzenia analgezji
0,5-1,0 g co 4-6 godz. w połączeniu z zastosowaniem pooperacyjnej w czasie przedłużonej rehabilitacji chorych,
ketoprofenu 50-100 mg we wlewie dożylnym co 12 wydłużonego czasu gojenia ran i wymaga jak najpełniej-
godz. szej współpracy z zespołem rehabilitacyjnym i fizjoterapeu-
Należy pamiętać o konieczności uśmierzania tzw. bólów tycznym.
przebijających, poprzez zastosowanie dodatkowych da- U chorych tej grupy najczęściej również można się spo-
wek opioidów: dziewać powikłań w postaci przetrwałych pooperacyjnych
n Morfiny - 1-2 mg i.v., można powtórzyć po 10-15 mi- zespołów bólowych. Mają one najczęściej charakter bólu
nutach neuropatycznego i wymagają specjalistycznego leczenia.
n Petydyny - 10 mg i.v., można powtórzyć po 10-15 mi- Ponieważ najlepszą metodą leczenia jest zapobieganie,
nutach należy pamiętać, że odpowiednio prowadzona analgezja
W kolejnych dobach pooperacyjnych należy modyfiko- okresu pooperacyjnego, wczesna rehabilitacja i prawidło-
wać postępowanie przeciwbólowe z doby okołooperacyj- we podejście psychologiczne do chorych we wczesnym
nej w oparciu o badanie poziomu natężenia bólu z uży- okresie pooperacyjnym, minimalizują ryzyko wystąpienia
ciem skali VAS. tego powikłania.
18 ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c.

13. VIII. farmaKoTeraPIa bólu u PacjenTóW z gruP ryzyKa Pacjenci z upośledzeniem funkcji wydalniczej nerek
U pacjentów z zaburzeniami funkcji nerek należy unikać
Do pacjentów z grup ryzyka, którzy w szczególny sposób
stosowania leków przeciwbólowych silnie hamujących ak-
narażeni są na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych,
tywność COX-1 np. ketoprofen.
związanych ze stosowaniem leków przeciwbólowych, na-
Ostrożność ta zalecana jest szczególnie u pacjentów w
leżą:
wieku powyżej 65 roku życia, przyjmujących jednocześnie
n pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego
leki hamujące aktywność układu renina-angiotensyna-al-
n pacjenci z upośledzeniem funkcji metabolicznej wą-
dosteron oraz diuretyki pętlowe. Zaburzenia funkcji nerek
troby
w szczególności w wymienionej grupie pacjentów mogą
n pacjenci z upośledzeniem funkcji wydalniczej nerek
pojawić się także przy krótkotrwałym stosowaniu NLPZ.
n pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego
W przypadku stosowania paracetamolu należy pamię-
n pacjenci z nadwrażliwością na leki przeciwbólowe
tać, że przedawkowanie, a nie dawki terapeutyczne mogą
w wywiadzie
być związane z wystąpieniem ostrej niewydolności nerek
n pacjenci w 65 roku życia i starsi
związanej z ostrą martwicą cewek nerkowych.
W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (klirens kre-
Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego atyniny 10-30 ml/min) czas eliminacji paracetamolu i jego
U pacjentów ze współistnieniem czynników ryzyka wy- metabolitów ulega wydłużeniu. U osób z ciężką niewydol-
stąpienia polekowego uszkodzenia przewodu pokarmowe- nością nerek, przy klirensie kreatyniny <30 ml/min, wska-
go, wrzodu żołądka oraz krwawienia z górnego odcinka zane jest wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawka-
2 0 0 8
przewodu pokarmowego. preferowane są leki przeciwbó- mi przynajmniej do 6 godzin.
lowe, pozbawione działania przeciwzapalnego np. para-
cetamol. W sytuacji konieczności stosowania leków z gru- Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego
z a l e c e n i a
py niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wskazane
jest stosowanie leków wybiórczych bądź preferencyjnych Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego na-
w stosunku do COX-2, po wykluczeniu czynników ryzyka leżą do grup wysokiego ryzyka wystąpienia działań niepo-
chorób układu sercowo-naczyniowego. żądanych, w szczególności w przypadku stosowania leków
Jeżeli NLPZ muszą być stosowane u pacjentów ze współ- z grupy NLPZ. NLPZ podwyższają ciśnienie tętnicze oraz
-
istniejącymi czynnikami ryzyka uszkodzenia przewodu po- zwiększają ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia. In-
p o o p e r a c y j n e g o
karmowego lub u pacjentów z krwawieniem z górnego hibitory COX-2 prowadzą do zmniejszenia produkcji pro-
odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie, należy stacykliny i nasilonego efektu proagregacyjnego. Wzrost
równocześnie z NLPZ podawać inhibitory pompy protono- ryzyka sercowo-naczyniowego jest związany z podawa-
wej - pantoprazol lub omeprazol. niem wszystkich NLPZ, z wyjątkiem kwasu acetylosalicylo-
wego. Stosowanie diklofenaku jest związane z większym
ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych niż w przypad-
Pacjenci z upośledzeniem funkcji metabolicznej wątroby
ku stosowania rofekoskybu, który z uwagi na zwiększanie
i ryzykiem wystąpienia hepatotoksyczności ryzyka wystąpienia ostrych incydentów sercowo-naczynio-
b ó l u
NLPZ mogą powodować zaburzenia metaboliczne komór- wych został wycofany z rynku farmaceutycznego w 2004
ki wątrobowej, indukując stres oksydacyjny, uszkodzenie mi- roku. Natomiast wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczy-
tochondriów oraz powodując indukcję apoptozy hepatocy- niowych dla ketoprofenu i ibuprofenu jest umiarkowany.
u ś m i e r z a n i e
tów. Problem wystąpienia hepatotoksyczności podczas krót- NLPZ w tej grupie pacjentów powinny być stosowane tylko
kotrwałego podawania leków przeciwbólowych nie stano- przy braku innej alternatywy, w najmniejszych dawkach,
wi problemu klinicznego, jednak nie wolno zapominać, że możliwie najkrócej. Preferowanym lekiem przeciwbólo-
mechanizmy hepatotoksyczności związane z podawaniem wym w tej grupie chorych jest paracetamol.
NLPZ mogą występować w mechanizmie idiosynkrazji.
Paracetamol może być stosowany u pacjentów z chro- Pacjenci z nadwrażliwością na leki przeciwbólowe
nicznymi schorzeniami wątroby. W tych przypadkach po-
w wywiadzie
winien być stosowany krótko, w minimalnych skutecznych
dawkach. U pacjentów z niewydolnością wątroby okres Przed rozpoczęciem stosowania leków przeciwbólowych
półtrwania paracetamolu może ulec wydłużeniu o oko- należy przeprowadzić dokładny wywiad z pacjentem na
ło 75%, natomiast metabolizm leku jest taki jak u osób temat wcześniejszych polekowych działań niepożądanych.
zdrowych. W przypadkach ciężkiej niewydolności wątroby W szczególności dotyczy to pacjentów u których planowa-
paracetamol jest przeciwwskazany. ne jest podawanie NLPZ i metamizolu. Ryzyko występowa-
U osób z przewlekłymi chorobami wątroby oraz czynni- nia nadwrażliwości u pacjentów stosujących paracetamol
kami ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności nie zaleca się jest mniejsze niż w przypadku innych NLPZ, natomiast nie
stosowania nimesulidu oraz diklofenaku. można go wykluczyć.
ból 2008, Tom 9, nr specjalny © elipSa-jaim s.c. 19