Patient assessment in nursing practice

具合の悪い人を見抜こう
～医療安全管理部セミナー～
秋田大学救急集中治療医学講座
奥山学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine

「やばい」と感じる感覚を身につけよう
https://images-fe.ssl-images-
amazon.com/images/I/51K9W7EWBYL._AC_UL160_.jpg
「理屈はルックスに勝てない」
「見た目が大事」

 顔色悪い
 汗かいている
 ぐったりしている
 頻脈
 ハァーハァーしている
「やばいかも」

ショックの５Ｐ
Pallor 蒼白
Perspiration 冷汗
Prostration 虚脱
Pulselessness 微弱な頻脈
Pulmonary deficiency 呼吸促迫
それきみこ
藤田貴美子ふじたきみこ年齢 21歳
- ぷろじぇくと大和公式ホームページより
そうはく
れいかん
きょだつ
みゃく
こきゅう

ショックとは（定義）
 ショックとは、血流の不均等分布によって十分な量の酸素の供給お
よび、または利用ができず、組織の酸素欠乏となった状態。
 血圧低下が認められない場合、ショックは病歴と身体所見から推測
しなければならない
Hemodynamic monitoring in shock and implications for management International
Consensus Conference, Paris, France, 2006 Intensive Care Med (2007) 33:575–590

病歴も大切
検査室の前で、顔色が悪く汗をかいてグッタリしている人見つけました。
Ａ「採血が苦手で、採血が終わってから気分が悪くなったんです」
Ｂ「循環器科から心電図をとってくるように言われて待っていたので
すが、だんだん胸が苦しくなってきて…」

典型的ショックの症状と機序
顔面蒼白
皮膚への循環不全、皮膚の血管収縮
全身冷汗
交感神経亢進、急速なカテコラミン分泌亢進
意識変容（レベル低下・不穏・興奮）
中枢神経の循環不全・カテコラミン分泌亢進
橈骨動脈が弱くて早い
四肢への循環不全、低容量、頻脈カテコラミン作用
頻呼吸（大きくてやや早い胸式呼吸）
進行する代謝性アシドーシスの代償機構

https://img.kango-roo.com/upload/images/keiyu/01-koukanshinkei-illust.png
リラックス緊張

代償
• ショックに陥ると臓器への血流量が減少するが，生体はそれに対して代償作用を
働かせて，脳などの主要臓器の血流を維持しようとする
• 代償機構には大きく交感神経系と内分泌系がある
• 代償機転として頻脈や体血管抵抗増加（血管収縮）が起こり、心拍出量と血圧を
維持しようとする
ショックの早期は血圧低下しない

「やばそう…」と思ったら
 応援を呼ぶ（主治医に報告）
 酸素
 モニター装着
 静脈路確保
• Help
• O2
• Monitor
• i.v.
HOMI

主治医へ報告
「先生、○○さん、やばそうなんです」
「？…でバイタルは？」
「○○さんが5分前から苦しがっています。
顔面蒼白で冷汗をかいていて、血圧
140/80、脈拍108/分、呼吸数30回程度で
SpO2 94%です。すぐに診に来てもらえま
せんか。
心電図モニター、 SpO2モニター着けまし
た。酸素投与と輸液は必要でしょうか？」

Vital signs を計測して報告
1. 血圧
2. 脈拍
3. 体温
4. 呼吸数
5. SpO2
6. 意識レベル
7. 尿量
 顔色
 冷汗の有無
 呼吸様式
肩で息している、弱い、ゴロゴロしている
 意識レベル（JCSが分からない時）
ボーっとしている、刺激でやっと開眼する

意識の評価 Japan Coma Scale
（太田富雄，和賀志郎，半田肇，他．急性期意識障害の
新しいgradingとその表現法．（いわゆる3-3-9度方式）
第3回脳卒中の外科研究会講演集 1975；pp61-69）
脳卒中治療ガイドライン2009

症例１
 80歳代男性
 肺疾患の既往無し
 肺炎で昼頃に入院したばかり
 SpO2 99%(酸素マスクO2 6L)
 BP 110/74 HR120
 BT 38.3℃
 JCS1
 尿量50mL/2時間
どういう印象を持ちますか？
1. 呼吸数16回/分だったら？

症例２
 80歳代男性
 慢性肺気腫で在宅酸素療法施行して
いた（O2 2L/min鼻カヌラ）
 肺炎で昼頃に入院した
 SpO2 99%(酸素マスクO2 ３L)
 BP 110/74 HR120
 BT 38.3℃
 21時現在、眠っている
 尿量50mL/2時間
どういう印象を持ちますか？
呼吸数は必ず評価！

Cretikos M, Chen J, Hillman K, et al. The Objective Medical EmergencyTeam Activation Criteria: a case–control study. Resuscitation 2007;
予期せぬ心停止、予期せぬ死亡、計画されないICU入室が起きる24時間以内の観察
感度が高いのは呼吸数増加と心拍数増加

Cretikos etal Respiratory rate: the neglected vital sign.
Med J Aust. 2008 Jun 2;188(11):657-9.
呼吸数の重要性
 呼吸数は、病院の記録の中で、記録されることが最も少なく、
かなりの頻度で全く記録されていない
 呼吸数の上昇は、心停止や予期せぬICU入室というような重
篤なイベントの強力で特異的な予測因子である
 パルスオキシメーターは呼吸数の測定にとって代わるもので
はない
 全てのスタッフは重篤な病態の簡便で特異的な評価としての
呼吸数測定の教育を受けるべきだ。そして、異常な呼吸数の
増加が記録された時ににとるべき適切なアプローチを指導さ
れるべきだ。
 呼吸数の上昇やその他の異常なバイタルサインへの適切な
対応を促す病院のシステムは、迅速に導入することができる。
このようなシステムは、バイタルサインの重要性に対する意識
の向上と維持に役立つ。
 呼吸数増加やその他のバイタルサインの異常に対する適切な
アプローチを推奨する病院のシステムは躊躇なく迅速に実践
することが出来る。そのようなシステムはバイタルサインの重
要性に関する気づきをもたらし継続させることを助ける

脳卒中のFAST
Face 顔のまひ
Arm 腕のまひ
Speech ろれつが回らない
Time 発症からの時間

脳卒中患者は血圧が高い
Ikeda, Using vital signs to diagnose impaired consciousness: cross sectional observational study
BMJ. 2002 Oct 12; 325(7368): 800–802.

まとめ
やばいを見つけるため
それきみこ
バイタルサイン測定（呼吸数）
脳卒中のFAST
やばいと感じたら
HOMI

「やばい」と感じる直感を磨く

直感的能力
長年にわたる訓練と実践の成果
 専門家の記憶に蓄積されていた情報を呼び出し、その情報が答え
を与えてくれる
ファスト&スロー(上) あなたの意思はどのように決まるか? (ハヤカワ・ノンフィクション文庫)
ダニエル・カーネマン (著), 村井章子 (翻訳)

直感的能力の取得
医師、看護師、運動選手、消防士、救急隊などが働く環境は、複雑で
はあるが規則性があるのでスキルとして直感を取得可能
直観的能力取得の条件
① 仲間の経験談から予行演習する
② 質の高いフィードバックがすぐに得られる
③ 練習し実践する機会が十分にある

直感的能力を効率的に身に着けるために
① 他者の経験を自分のものにする
 事例検討会、カンファランス、休憩時の雑談
② フィードバックを得られるように努力する
 直後に同僚や主治医に質問する（直後のフィードバックが効果が高い）
 自分の行動を客観視する（後悔や反省ではない・どう改善すればよいのか）
③ 新しい知識はすぐに実践する
 次の患者に用いる

判断をゆがめるもの
確証バイアス自分の考えに都合のいいデータばかりをあつめる
正常性バイアス「自分は大丈夫」「今回は大丈夫」
アンカリング先行する何らかの数値（アンカー）によって後の判断が歪められる
感情バイアス好ましくない精神的苦痛を与えるような厳しい事実を受け入れたがらない
同調バイアス自分以外の大勢に意見を合わせてしまう

バイアスにとらわれないために
バイアスの存在を認識する
事実に基づく判断をする
悪いデータを信じる

例
看護師「サチレーションが80％台に下がったんですけど、サチレー
ションモニターの場所を替えたら98％になりました」
看護師「さっきまでは苦しいって言っていたんですけど、今は「苦し
い？」って聞いても首を横に振ります。SpO2は９９％です」

SpO2は９０％前後で血液ガス分析の結果と
誤差が大きくなる
Fig 3. Bias (mean ± SD) for the 3 oximeters in the 5% range of SaO2 (oxyhemoglobin saturation
measured by blood gas analyzer [ABL 825]).
Kohyama T, Moriyama K, Kanai R, Kotani M, Uzawa K, et al. (2015) Accuracy of Pulse Oximeters in Detecting Hypoxemia in Patients with Chronic
Thromboembolic Pulmonary Hypertension. PLOS ONE 10(5): e0126979. doi:10.1371/journal.pone.0126979

空気をかえる・文化をかえる
理解と
行動
部署の
雰囲気
習慣化
気づき
直感力
良いフィードバック
「やばい」

まとめ
 「それきみこ」を観察する（ショックの病態を理解する）
 やばいと思ったらHOMI
 医師や同僚からフィードバックをもらう（救急部Ｎｓを利用する）
 新しい知識はすぐ実践する
 部署内で共有する
 部署全体でレベルアップ
 習慣化する
 直観的能力が身につく

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