Er residency training 2020 8

救急対応 2020-8
「失神」
秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座
奥山学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 1

症例1
• 80歳代女性。施設入所中。
• 昼食後にホールで椅子に座って休んでいた。ぐったりしているので職員が声をかけても
返答がなかった。横にして声をかけ続けたところ徐々に意識が戻ってきた。
救急隊接触時
 JCS１、四肢麻痺無し、瞳孔3+/3+
 呼吸数20回 SpO2 97%(room air)
 BP 136/74 HR70 不整なし
 BT 36.9℃
 内科：高血圧内服中、アレルギーなし
 到着まで10分

鑑別診断
可能性の高いもの
血管迷走神経反射
起立性低血圧
てんかん
見逃すと命にかかわる危険な病態
不整脈
AMI
大動脈解離
肺塞栓症
SAH
貧血（消化管出血）

診察開始
ABCDEアプローチ
A：気道開通
B：呼吸１８回、呼吸音左右差なし、肺雑音なし
SpO2 97%
C：BP 153/100 HR70 整
顔面蒼白なし、冷汗なし。心雑音なし
腹部平坦、圧痛なし
D：JCS0 E4V5M6 15点四肢麻痺なし瞳孔正円同大
E：36.9℃

一過性意識消失の鑑別診断
1. 失神
 反射性失神
 起立性低血圧
 心大血管性失神
2. てんかん
3. 心因性一過性意識消失
4. くも膜下出血（頭痛を訴える場合）
5. 一過性脳虚血発作（TIA : transient ischemic attack）？
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine

失神（syncope）の定義
「一過性の意識消失の結果、姿勢が保持できなくなり、かつ自然に、
また完全に意識の回復が見られること」
「意識障害」を来たす病態のなかでも、速やかな発症、一過性、速やかかつ自然の回復という特徴
を持つ1つの症候群である。前駆症状（浮動感、悪心、発汗、視力障害等）を伴うこともあれば伴わ
ないこともある。失神からの回復後に逆行性健忘をみることがあり、特に高齢者に多い。
失神の診断・治療ガイドライン（2012年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Management of Syncope （JCS 2012）

原因と病態生理
共通する病態生理は「脳全体の一過性低灌流」
１起立性低血圧による失神
①原発性自律神経障害 ②続発性自律神経障害 ③薬剤性 ④循環血液量減少
２反射性（神経調節性）失神
①血管迷走神経性失神 ②状況失神 ③頸動脈洞症候群 ④非定型（明瞭な誘因がない/発症が非定型）
３心原性（心血管性）失神
①不整脈（一次的要因として）
（1）徐脈性（2）頻脈性（3）薬剤誘発性の徐脈，頻脈
②器質的疾患
（1）心疾患：弁膜症急性心筋梗塞/虚血肥大型心筋症心臓腫瘤（心房粘液腫，腫瘍等）先天的冠動脈異常
（2）その他：肺塞栓症急性大動脈解離肺高血圧

１起立性低血圧による失神
① 原発性自律神経障害
 パーキンソン病
② 続発性自律神経障害
 糖尿病、アルコール依存
③ 薬剤性
 降圧薬（特にαブロッカー）、抗精神病薬、抗うつ薬
④ 循環血液量減少
 消化管出血

２反射性（神経調節性）失神
① 血管迷走神経性失神
 心理的ストレス、長時間の立位、採血
② 状況失神
 咳、排尿後、排便後、運動後
③ 頸動脈洞症候群
④ 非定型（明瞭な誘因がない/発症が非定型）

Carotid Hypersensitivity 頸動脈洞症候群
西崎光弘頸動脈洞症候群昭和医会誌第71巻第 6 号
着替えや運転，荷物の上げ下ろしなどの
頸部の回旋や伸展およびネクタイ締めなどの
頸部への圧迫が誘因となる神経反射性失神

神経調節性失神の機序

神経調節性失神の典型例
1. 結婚式、葬儀などに出席（緊張→交感神経亢進）
2. お酒を少し飲んだ（血管拡張、その後交感神経亢進）
3. 長時間座っていた（脳血流維持のため交感神経亢進）
4. 暑くなって汗をかいた（交感神経亢進→発汗）
5. 目がチカチカまぶしくなった（交感神経亢進→瞳孔散大）
6. むかむかしてきた（交感神経亢進→胃腸抑制）
7. トイレに行こうと立ち上がる（脳血流維持のため交感神経亢進）
交感神経過剰亢進→延髄孤束核→交感神経抑制・副交感神経亢進→血管拡張・徐脈
8. 意識消失倒れる（血管拡張、徐脈、脳血流低下）
9. 自然に意識回復（副交感神経亢進状態）
→「トイレに行きたい」

3．心原性（心血管性）失神
①不整脈（一次的要因として）
（1）徐脈性（2）頻脈性（3）薬剤誘発性の徐脈、頻脈
②器質的疾患
（1）心疾患：弁膜症（AS）肥大型心筋症、心筋梗塞
（2）その他：肺塞栓症急性大動脈解離

失神患者の評価
心原性失神か否か
問診が重要

診断とリスク評価
2018 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of syncope

Low risk
・神経調節性失神の典型的な前駆症状(浮動感や熱感、発汗、嘔気、嘔
吐)
・突然の不快感（音、匂い、痛み、視覚）
・長時間の立位や混雑、気温の高い場所
・食事中や食後
・咳や排便、排尿による
・頭位変換や頸動脈の圧迫（腫瘍、髭剃り、きついカラー）
・仰向けや座位から立ち上がったとき
High risk Major
• 胸部不快感、呼吸困難感、腹痛、頭痛
• 労作中や仰臥位のとき
• 突然の動悸
High risk Minor 器質的心疾患や心電図異常を伴う場合に
・前駆症状がないか短い（10秒未満）
・若年での突然死の家族歴
・座位での失神
◎既往歴
Low risk
・低リスクの特徴を呈している失神を長い経過で繰り返しており、現在の
症状も同じ特徴・器質的心疾患がない
High risk
・器質的心疾患、冠動脈疾患あり
診断とリスク評価
◎身体所見
High risk
・収縮期血圧 <90mmHg ・上部消化管出血の疑い（直腸診）
・覚醒時の徐脈 <40bpm ・収縮期心雑音
◎心電図
High
・急性の虚血を示唆する心電図
・MobitzII型 2度房室ブロック、完全房室ブロック
・徐脈性AF ＜40bpm
・持続的な洞性徐脈＜40bpmや反復的な洞房ブロックや洞停止覚醒時に3
秒以上
・二束ブロック心室内電導異常、虚血性心疾患や心筋症に伴うQ波
・VT ・植え込み型デバイスの不具合・ブルガダ症候群
・QT延長＞460ms １２誘導心電図で繰り返される
Minor 病歴が不整脈に合致する場合のみhigh
・MobitzI型２度房室ブロック
・顕著なPR間隔の延長を伴う１度房室ブロック
・洞性徐脈、徐脈性AF 40-50bpm
・発作性の上室頻拍、AF
・早期興奮症候群（WPW症候群）
・QT短縮＜340ms
・非典型ブルガダ症候群
・不整脈原性右室心筋症を示唆する右前胸部誘導での陰性T波、
・イプシロン波
management of syncope 和訳

診断に有効な臨床的特徴
反射性失神
 特に40歳より若年者の繰り返す失神
 不快な視界、音、におい、または痛みの後
 長時間立っている
 食事中
 混雑した場所や暑い場所にいる
 失神前の自律神経活性化：蒼白、発汗、および/
または悪心/嘔吐
 頭の回転または頸動脈洞への圧迫（腫瘍、シェー
ビング、タイトな首輪など）
 心臓病の欠如
起立性低血圧
 立っている間または立った後
 長時間立っている
 運動後の立ちあがった
 食後低血圧
 低血圧を引き起こす降圧薬または利尿
薬の投与開始または投与量の変化
 自律神経障害またはパーキンソニズム
の存在
management of syncope 和訳

失神は高齢者に多い
Incidence Rates of Syncope According to Age and Sex.
Soteriades ES et al. N Engl J Med 2002;347:878-885.© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine

症例1病院到着
SAMPLEが重要です。
主訴一過性意識消失
アレルギー
内服お薬手帳参照降圧薬？抗精神病薬？
既往歴心疾患？パーキンソン？
（妊娠中は、ホルモン変化のために妊娠初期によくみられ、後期ではそれより頻度はやや少ないが，妊娠子
宮が下大静脈を圧迫し、静脈還流が損なわれると起きる。）
最終食事食後低血圧？
状況意識前の状況立位？緊張？
前駆症状の有無？

症例２
主訴意識消失
アレルギーなし
内服降圧薬、糖尿病薬
既往歴高血圧、糖尿病内服
最終食事 7時朝食
状況食後にトイレで排便した。トイレから出ようとしてドアに手を
かけたところ、目の前が暗くなった。その後、覚えていない。
家族の声で目が覚めた感じ

症例３
主訴意識消失
アレルギーなし
内服降圧薬、糖尿病薬
既往歴高血圧、糖尿病内服
最終食事 7時朝食
状況食後にトイレで排便した。力んでいるうちに胸が苦しくなっ
た。その後、覚えていない。家族から「大丈夫か」と声をか
けられてからの記憶はある

検査
 十二誘導心電図（必須）
 血液検査（必須ではない、症状に応じて）
Hb Ht 循環血液減少に伴う失神
心筋マーカー虚血性心疾患
BNP 心原性失神
Dダイマー大動脈解離、肺梗塞
血ガス PaO2 PaCO2 Lac
便潜血、妊娠反応
 頭部ＣＴ脳神経系の異常を示唆する病歴や身体所見を認めない患者に対して頭部CT検査を施行する
必要はない。失神で発症するSAHがある。頭痛を訴えた場合は頭部ＣＴを施行する

医学書院／週刊医学界新聞 https://www.igaku-
shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02940_06
ブルガダ症候群

イプシロン波
主にV1～V3誘導においてQRS波の終了直後に出現するnotch
または結節である。不整脈原（源）性右室心筋症
（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy；ARVC）に
特異的な心電図所見とされ、ARVC患者の約30％に認められ
たとする報告がある。
トーアエイヨー循環器用語ハンドブック（WEB版）イプシロン（ε）波 | 医療関係者向
https://med.toaeiyo.co.jp/contents/cardio-terms/test-exam-diagnosis/4-27.html

Figure 6 Emergency department risk stratification flow chart. Low-
and high-risk features are listed in Table 6. ED = ...

Figure 8 General framework of treatment is based on risk
stratification and the identification of specific mechanisms ...

一過性意識消失の鑑別診断
一過性意識消失
失神か否か
リスク評価
起立性低血圧
原因の除去
薬剤、貧血
反射性失神
誘因の除去
生活指導
分類不能
経過観察
YES
高リスク心原性失神疑い
入院・精査
低リスク
NO
症状が完全に
回復している
症状が続いている
残っている
1. 詳細な問診
2. 心電図
（必要に応じて）
3. 採血
4. 超音波
5. CTなど
大動脈解離
心筋梗塞
肺血栓塞栓症
SAH
脳出血
てんかん
原因不明
心因性
1. 詳細な問診
2. 心電図
3. 採血
4. 超音波
5. CTなど

第114回医師国家試験問題
現病歴： 80 歳の女性。１か月前から咳が出現し、５m 歩行しても息切れするようになった。発熱や喀痰、胸痛はなく、体
重が１か月で３kg 増加した。本日、自宅の居間で倒れているのを家族が発見し、救急車を要請した。救急隊到着時には
意識はすでに回復し清明であった。
既往歴：高血圧症および不眠症があり、降圧薬と睡眠薬を内服中である。アレルギー歴：特記事項ない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。認知機能は正常で介護保険サービスは利用していない。夫とは年前に死別し、現在は
息子夫婦および孫人と同居している。家族歴：突然死や心疾患はなく、姉は 70 歳時に乳癌で死亡した。
この患者で、意識消失の原因として不整脈を疑う場合に聞くべき質問はどれか。
ａ｢倒れた後、舌を噛んで口から血が出ていませんでしたか｣
ｂ｢呼吸が速くなってきて、手足がしびれてきませんでしたか｣
ｃ｢倒れた後、30 分程度意識がもうろうとしていませんでしたか｣
ｄ｢座っていたときに急に目の前が暗くなって倒れませんでしたか｣
ｅ｢突然バットで殴られたような激しい頭痛の後に意識を失いませんでしたか｣

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