研修医向け講義。鑑別診断の上げ方について

1. 救急対応 2020-7
「鑑別診断」
秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座
奥山 学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 1

2. 夜間救急外来 Walk in
80歳女性
主訴 胸部苦痛
1週間ほど前から胸が押し付けられるように苦しかった。2,3日前より増悪傾向。
最終食事は12時昼食。食欲がなく夕食は食べていない。
意識清明
RR24回/分 SpO2 92%
BP 153/102 HR100 不整なし
BT 36.9℃
既往歴：高血圧、大腸がん手術（5年前）、帯状疱疹後神経痛
内服薬：多数あり

3. 診察開始
ABCDEアプローチ
A：気道開通
B：呼吸24－30回、呼吸音左右差なし、肺雑音なし
SpO2 92%
C：BP 153/100 HR100
顔面蒼白なし、冷汗なし。 心雑音なし
腹部平坦、圧痛なし
D：JCS0 E4V5M6 15点
E：36.9℃

4. FAMPLES
Family history 特記事項無し
Allergy アレルギー無し
Medication お薬手帳確認（Ca拮抗薬、DPP-4阻害薬、NSAIDなど多数）
Past medical history 高血圧、大腸がん手術（5年前）、帯状疱疹後神経痛
Last meal 最終食事は12時昼食。食欲がなく昨夕は食べていない
Event 両側下肢に浮腫あり、1か月ほど前から出現、1週間ほど前から胸
が押し付けられるように苦しかった。2,3日前より増悪傾向
Smoke なし
Sake 飲酒なし
Shoku 無職
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine

5. 痛みの問診
Onset of the symptom 発症様式
Palliating and provoking factors 増悪・寛解因子
Quality of the symptom 症状の性質
Related factors/symptoms 関連因子・関連症状
Region and radiation 部位・放散
Severity of the symptom 強さ
Temporality of the symptom 時間経過

6. 痛みの問診
O 発症時期不明、1週間前から徐々に出現
P 労作時苦しい、座位苦しい、仰臥位症状軽減
Q 前胸部から心窩部を押されるように苦しい
R 放散痛なし。関連症状：易疲労感、嘔気、動悸
S 痛みというより苦しい
T 症状の日内変動はない。安静、仰臥位で症状消失

7. 鑑別診断
可能性の高いもの
心不全
心筋梗塞
狭心症
肺炎
逆流性食道炎
見逃すと命にかかわる危険な病態
心筋梗塞
肺塞栓
大動脈解離

8. 鑑別診断の上げ方
1. 参考書にあるリスト
2. 解剖学的な枠組み
3. 病態生理学的な枠組み
4. 記憶術（Mnemonics）
5. 上記枠組みを柔軟に組み合わせる
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 8

9. 解剖学的枠組みによる鑑別診断
1. 皮膚
2. 乳房
3. 筋骨格
4. 食道
5. 呼吸器
6. 心臓
7. 血管
8. その他
 帯状疱疹
 乳腺炎
 肋骨骨折、筋挫傷
 逆流性食道炎、食道癌
 肺炎、気胸、胸膜炎
 心筋梗塞、心筋炎、
 大動脈解離、肺塞栓血栓症
 精神的
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 9

10. 病態生理学的な枠組み
血便の鑑別診断
1. 虚血性腸炎
2. 大腸憩室
3. 悪性腫瘍
4. 炎症性腸疾患
5. 感染性腸炎
6. 痔核
7. 直腸潰瘍
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 10

11. 記憶術（Mnemonics）
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 11
A Alcohol アルコール （Wernicke脳症）
I Insulin 高血糖、低血糖
U Uremia 尿毒症
E Encephalopathy 脳症（肝性、高血圧性 ）
Endocrinopathy 内分泌甲状腺、副腎
Electrolytes 電解質異常
O Opiate 麻薬 Overdose 薬物中毒
Oxygen 低酸素血症、CO中毒、CO2ナルコーシス
T Trauma 外傷 Tumor 脳腫瘍 Temperature 低体温、高体温
I Infection 感染（脳炎、髄膜炎、脳膿瘍、敗血症）
P Psychogenic 精神疾患
S Seizure てんかん Stroke 脳卒中 Shock各種ショック Syncope 失神

12. 鑑別診断の優先順位付け
1. 総花的手法 すべてを同じように扱う
2. 可能性重視手法 可能性の高い（検査前確率の高い）順に考える
3. 予後重視手法 最も重篤な診断を最初に考慮する
4. 治療重視手法 治療に最も反応しやすい診断を最初に考慮する
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 12

13. 鑑別診断の優先順位付け
診断仮説 定義 検査を選択する際の留意点
第1仮説 患者の問題点全体を最もうまく説明し得る
単独のもの
この疾患を確定するような検査
を選ぶ。特異度や養成尤度比
の高いもの
代替仮説
除外すべき仮説
第1仮説ほど可能性は高くないが、重篤な
もの、治療可能なもの、もしくはその患者で
積極的に考慮すべき程度の可能性がある
診断
この疾患を除外するような検査
を選ぶ、感度が高く陰性尤度
比が低いもの
その他の仮説 除外はできないが、重篤でない、治療不可
能、もしくは最初に検査すべきほどではな
い疾患
第1仮説や除外すべき仮説が
否定された場合のみ検査を実
施する
除外された仮説 違うことがすでに判明した原因 それ以上の検査は不要
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 13

14. 優先順位付けのために必要なこと
1. 詳細な問診
2. 身体所見
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 14

15. 鑑別診断の優先順位付け
1. 総花的手法 すべてを同じように扱う
2. 可能性重視手法 可能性の高い（検査前確率の高い）順に考える
3. 予後重視手法 最も重篤な診断を最初に考慮する
4. 治療重視手法 治療に最も反応しやすい診断を最初に考慮する
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 15
診断仮説 定義 検査を選択する際の留意点
第1仮説 患者の問題点全体を最もうまく説明し得る
単独のもの
心不全
この疾患を確定するような検査
特異度や養成尤度比の高いもの
胸部写真、ＢＮＰ、心エコー
代替仮説
除外すべき仮
説
第1仮説ほど可能性は高くないが、重篤なも
の、治療可能なもの、もしくはその患者で積
極的に考慮すべき程度の可能性がある
心筋梗塞
この疾患を除外するような検査を
感度が高く陰性尤度比が低いもの
心電図、トロポニン

16. 心電図
これは少し落ち着てからのECGです。救急外来では波形は同じでHR100

17. 胸部写真

18. 動脈血ガス分析
pH7.47, pCO2 36, pO2 44
HCO3 26.2, BE 2.6
SaO2 85.6%
Na 140, K 3.3, Cl 112
Glu 117
Lactate 16mg/dl
アルカレミア
呼吸性アルカローシス、代謝性アルカローシス
低酸素血症
AaDo2 150-36/0.8=150-45=105 105-44=61

19. 鑑別診断
可能性の高いもの
心不全 （座位よりも仰臥位が楽、
胸部写真でうっ血がない）
心筋梗塞（エコー、心電図から否
定）
狭心症（症状が違う）
肺炎（胸部写真から否定）
逆流性食道炎（症状が違う）
見逃すと命にかかわる危険な病態
心筋梗塞
肺塞栓
大動脈解離（急性発症ではない）

20. 採血結果
WBC 11100
RBC 459万
Ht 43.2%
Plt 18.4万
AST 19
ALT 31
LDH 319
GTP 43
TP 6.1
ALB 3.6
BUN 12.2
Cr 0.89
CRP 0.83
CK 41
CK-MB 7
TropT 0.035
APTT 25.2
PT 11.8
FDP 20.2
Ddimer 7.10
BNP 1299.8

21. 心エコー

22. ﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴ
平塚, アキヱ平塚, アキヱ
16292551629255
1930/11/251930/11/25
85 YEAR85 YEAR
FF
ページ116 of 1252ページ116 of 1252
CTVPACTVPA
Acq no: 1Acq no: 1
KVP:120KVP:120
mA:574mA:574
Tilt:0Tilt:0
RD: 288RD: 288
s.thin-slices.thin-slice
2015/12/282015/12/28
14:12:1414:12:14
CHSTCHST
Omnipaque300-150Omnipaque300-150
LOC: -97LOC: -97
THK: 1.25THK: 1.25
FFSFFS
SS80SS80
ct02ct02
IM:116 SE:8IM:116 SE:8
Compressed: 5:1Compressed: 5:1
DFOV:28.8x28.8cmDFOV:28.8x28.8cm
W: 600W: 600
C: 100C: 100
Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP
cmcm
「参照画像」
ﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴ
平塚, アキヱ平塚, アキヱ
16292551629255
1930/11/251930/11/25
85 YEAR85 YEAR
FF
ページ47 of 132ページ47 of 132
CTVPACTVPA
Acq no: 1Acq no: 1
KVP:120KVP:120
mA:606mA:606
Tilt:0Tilt:0
RD: 288RD: 288
20s20s
2015/12/282015/12/28
14:12:1414:12:14
CHSTCHST
Omnipaque300-150Omnipaque300-150
LOC: -68.25LOC: -68.25
THK: 2.50THK: 2.50
FFSFFS
SS50SS50
ct02ct02
IM:47 SE:10IM:47 SE:10
Compressed: 5:1Compressed: 5:1
DFOV:28.8x28.8cmDFOV:28.8x28.8cm
W: 600W: 600
C: 100C: 100
Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP
cmcm
「参照画像」

23. ﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴ
平塚, アキヱ平塚, アキヱ
16292551629255
1930/11/251930/11/25
85 YEAR85 YEAR
FF
ページ164 of 248ページ164 of 248
CTVPACTVPA
Acq no: 2Acq no: 2
KVP:120KVP:120
mA:143mA:143
Tilt:0Tilt:0
RD: 345RD: 345
220s220s
2015/12/282015/12/28
14:15:3414:15:34
STANDARDSTANDARD
Omnipaque300-150Omnipaque300-150
LOC: -936.50LOC: -936.50
THK: 5THK: 5
FFSFFS
SS50SS50
ct02ct02
IM:164 SE:11IM:164 SE:11
Compressed: 5:1Compressed: 5:1
DFOV:34.5x34.5cmDFOV:34.5x34.5cm
W: 320W: 320
C: 40C: 40
Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP
cmcm
「参照画像」
ﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴﾋﾗﾂｶ, ｱｷｴ
平塚, アキヱ平塚, アキヱ
16292551629255
1930/11/251930/11/25
85 YEAR85 YEAR
FF
ページ131 of 248ページ131 of 248
CTVPACTVPA
Acq no: 2Acq no: 2
KVP:120KVP:120
mA:199mA:199
Tilt:0Tilt:0
RD: 345RD: 345
220s220s
2015/12/282015/12/28
14:15:3414:15:34
STANDARDSTANDARD
Omnipaque300-150Omnipaque300-150
LOC: -771.50LOC: -771.50
THK: 5THK: 5
FFSFFS
SS50SS50
ct02ct02
IM:131 SE:11IM:131 SE:11
Compressed: 5:1Compressed: 5:1
DFOV:34.5x34.5cmDFOV:34.5x34.5cm
W: 320W: 320
C: 40C: 40
Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP
cmcm
「参照画像」

24. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 24
肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2017年改訂版）

25. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 25
ＰＥＲＣルール
事前確率の低い集団において（救急外来は含まれる）
以下の8つの項目に全て当てはまればＰＥの可能性は低く検査は不要
1. 年齢 50歳未満
2. 心拍数 100回/分未満
3. ＳｐＯ２ 95％以上
4. 喀血なし
5. エストロゲンの使用なし
6. 以前のDVTまたはPEはありません
7. 片側の脚の腫れなし
8. 過去4週間以内に入院を必要とする手術/外傷がない

26. From: Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical
Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography
JAMA. 2006;295(2):172-179. doi:10.1001/jama.295.2.172
Wellsクライテリア
Wells criteriaが4点以下で
Dダイマーが正常の場合はPEは
追加の検査は不要
Wells criteriaが4点を超えていた場合
Dダイマーが正常でもPEが存在する
確率は5-28%

27. Konstantinides S. N Engl J Med 2008;359:2804-2813.
Diagnostic Algorithm for Suspected Pulmonary Embolism in a
Patient without Hypotension or Shock.

28. 肺塞栓症状
 呼吸困難 (73 %)
 胸痛(44 %)
 咳嗽(37 %)
 起坐呼吸 (28 %)
 ふくらはぎ、ふともも の痛みと腫脹(44 %)
 喘鳴 (21 %)
 血痰 (13 %) （Up to dateより）

29. 心電図所見は非特異的

30. まとめ
仮説（鑑別診断）
➡検証（検査）➡鑑別診断の優先順位づけ
➡確定診断
➡治療
鑑別診断を明確にして、その鑑別のために必要な検査を行う
鑑別診断の優先順位付けを行う
この過程を、うやむやにせずに言語化して繰り返し行っていくことで
経験と知識が蓄積されていく
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 30