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- 1. 救急対応 2020-26 「腰痛」 秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座 奥山 学 © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine
- 2. Red flags sign © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine JAMA. 1992;268(6):760-765. doi:10.1001/jama.1992.03490060092030 Pseudoclaudication 偽間欠性跛行 Sciatica 坐骨神経痛 What can the history and physical examination tell us about low back pain?
- 3. © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine Most clinical practice guidelines for back pain recommend the use of red flags to help identify those patients with a higher likelihood of spinal fracture or malignancy who then become candidates for more extensive diagnostic investigations. 多くの腰痛の臨床診療ガイドラインでは、脊椎骨折や悪性腫瘍の可能性が高い患者を特定するため にレッドフラッグを使用することを推奨しており、これらの患者はより広範な診断検査の候補となる。 確率の高いRed flags (post-test probability, 95% confidence interval) 骨折 1. 高齢 （男性≧65歳、女性≧75歳） (9%, 3% to 25%) 2. 長期のステロイド使用 (33%, 10% to 67%) 3. 重症外傷 (11%, 8% to 16%) 4. 打撲や挫創の存在 (62%, 49% to 74%) 5. 複数の危険因子 (90%, 34% to 99%) 悪性疾患 1. 癌の既往 (33%, 22% to 46%).
- 4. © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 腰痛診療ガイドライン2019 改訂第2版 以下の3つにトリアージすることが勧められる 1. Red flagsを有し重篤な脊椎疾患の可能性のある腰痛 2. 神経症状のない腰痛 3. 神経症状を伴う腰痛
- 5. © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Recommendation 1 3つの広いカテゴリーの1つに分類するために、焦点を絞った病歴と身体検 査を実施する必要があります 1. 非特異的腰痛 2. 神経根症症状や脊柱管狭窄症状の可能性のある腰痛 3. その他の特異的原因に関連する腰痛 例 ① 腫瘍 ② 感染 ③ 圧迫骨折 ④ 強直性脊椎炎 Ann Intern Med. 2007; 147(7):478-491. doi:10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006
- 6. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society を改変 Ann Intern Med. 2007; 147(7):478-491. doi:10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006 原因 症状・身体所見 画像検査 癌 新しい腰痛の発症と癌の存在 MRI 原因不明の体重減少 X線写真 1か月以上症状が改善しない 50歳以上 複数の危険因子の存在 X線/MRI 脊椎感染症 発熱 MRI 薬の静脈投与 最近の感染症 馬尾症候群 排尿障害 MRI 複数のレベルにわたる筋力低下 直腸障害 臀部～会陰部の感覚障害 椎体圧迫骨折 骨粗鬆症の存在 X線写真 ステロイドの使用 高齢 強直性脊椎炎 朝のこわばり X線写真 運動による改善 臀部痛 明け方に背部痛で目が覚める 若年者 重症・進行性神経障害 進行する運動障害 MRI 腰痛の鑑別診断 原因 症状・身体所見 画像検査 椎間板ヘルニア L4, L5, S1の神経根症状を伴う腰痛 None SLR陽性 1か月以上続く症状 MRI 脊柱管狭窄症 下肢への放散痛 None 高齢 間歇性跛行 1か月以上続く症状 MRI © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine
- 7. © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine プライマリケア領域での腰痛症 機械的脊椎疾患（97%） 非機械的脊椎疾患（1％） 内臓疾患（2％） 腰の緊張 70% 新生物 0.7% 骨盤内臓器 変性疾患 10% 多発性骨髄腫 前立腺炎 ディスク（脊椎症） 転移性癌 子宮内膜症 椎間関節（変形性関節症） リンパ腫と白血病 慢性骨盤内炎症性疾患 椎間板ヘルニア 4% 脊髄腫瘍 腎疾患 脊柱管狭窄症 3% 後腹膜腫瘍 腎結石症 脊椎すべり症 2% 感染 0.1% 腎盂腎炎 骨粗しょう症 骨折 4% 骨髄炎 腎周囲膿瘍 外傷性骨折 <1% 敗血症性椎間板炎 大動脈瘤 先天性疾患 <1% 傍棘性膿瘍 胃腸疾患 重度の後弯 硬膜外膿瘍 膵炎 重度の脊柱側弯症 炎症性関節炎 0.3% 胆嚢炎 強直性脊椎炎 消化管穿孔 乾癬性脊椎炎 ヘルニア 反応性関節炎 炎症性腸疾患 ショイエルマン病（骨軟骨症） 骨ページェット病 N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. doi: 10.1056/NEJM200102013440508.
- 8. 腰痛の分類 1. 神経症状のない腰痛 2. 神経症状を伴う腰痛 3. 重篤な脊椎疾患の可能性のある腰痛 ① 癌 ② 感染 ③ 骨折 4. 内臓疾患・全身疾患に伴う腰痛 © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine Red Flags sign
- 9. 病歴聴取 1. 年齢、癌の既往歴、原因不明の体重減少、疼痛の持続時間、以前の治療に対する反応性 2. 静脈内薬物の使用や尿路感染があると脊椎感染症の疑いが高まる 3. 強直性脊椎炎は若い男性に多い 4. 休息しても改善しない痛みは特異的ではないが、全身性疾患に対して敏感な所見 5. 坐骨神経痛の症状 間歇性跛行の有無＊ 6. 馬尾症候群の症状 7. 心理社会的問題の評価 うつ病スクリーニング © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine JAMA. 1992;268(6):760-765. doi:10.1001/jama.1992.03490060092030 ＊脊柱管狭窄症の症状：痛みが、歩く、立つ、または特定の姿勢を維持することで悪化し、座ったり横 になったりすることで軽減する。休息がなくても、かがんだ、曲がった姿勢をとることによっていくら か改善する（Up to date）
- 10. © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 馬尾症候群 単一の神経根に由来しない神経症状 最近の癌の既往や再発 特に乳癌、前立腺癌、肺癌、腎癌、多発性骨 髄腫、甲状腺がん 癌の可能性 • 多数のリスクファクター • 癌の既往 • 臨床的に強く疑う 脊椎感染症の症状、サイン • 発熱 • 免疫抑制、透析 • 最近の感染症、脊椎の処置、手術 圧迫骨折のリスク • 高齢 • ステロイド長期使用 • 外傷 • 骨粗鬆症のリスクを持つ人の軽度の外傷 癌のリスクがない 脊椎の感染のリスクがない 進行する神経症状がな MRI 患者に合わせた画像検査 MRI X線写真 X線写真＋採血 Ｘ線所見で悪性の可能性あり Ｘ線異常なし 採血で炎症反応あり 癌の評価 疑いのレベル 中～高 疑いのレベル 低 MRI 採血 採血で炎症反応あり 採血で炎症反応なし MRI 画像検査不要 保存的治療 専門医コンサルテーション No No No No No Yes Yes Yes Yes Yes N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70. doi: 10.1056/NEJM200102013440508. 改変
- 11. 馬尾症候群 1. 下肢の痛みを伴う腰痛 2. 下肢の運動麻痺 3. 排尿障害、便失禁、直腸障害 （S3-S5） 4. 感覚障害 馬尾症候群の診断で尿閉は 感度90% © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine
- 12. 身体所見 MMT 症候性腰椎椎間板ヘルニア90％以上は、L4/L5およびL5/S1 SLR 膝の屈曲進展（大腿二頭筋、大腿四頭筋 L4神経根） 足の背屈（前脛骨筋 L5神経根） 足の底屈（下腿三頭筋 S1神経根） © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine
- 13. Manual Muscle Testing（MMT） 5 Normal 運動範囲全体に渡って動かすことができ、最大の徒手抵抗に抗して最終運動域 を保持できる 4 Good 運動範囲全体に渡って動かすことができ、中等度〜強度の徒手抵抗に抗して最 終運動域を保持できる ３ Fair 運動範囲全体に渡って動かすことができるが、徒手抵抗には抗することができ ない 2 Poor 重力の影響を除いた肢位でなら、運動範囲全体、または一部に渡って動かすこ とができる 1 Trace 筋収縮が目に見える、または触知できるが、関節運動はおこらない 0 Zero 筋収縮・関節運動は全くおこらない © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine
- 14. © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine The straight leg raise test（SLR） https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/70/Straight-leg-test.gif The straight leg raise test（SLR） • まっすぐな脚の操作による神経根痛（大腿後面から下腿後面ま での痛み）の存在または悪化が陽性 • 股関節の屈曲が30〜60度のときに発生 • 膝を曲げた状態で股関節を曲げた場合、神経根痛はない （ラセーグ試験第2手 技） The contralateral (crossed) straight leg raise test • 反対側を持ち上げると、影響を受けた脚に神経根痛 が再現される場合に陽性 Up to dateより
- 15. 腰痛診療 専門医コンサルトの基準 1. 病歴聴取 ① OPQRST ② レッドフラグサイン ③ 馬尾症候群 2. 身体所見 ① SLR ② 膝の屈曲、伸展・足の背屈、屈曲 ③ 感覚障害の有無 3. 検査 ① 採血 CRPなど感染の評価、全身性疾患の評価 ② Ｘ線写真 ③ 神経所見があったらMRI ④ 内臓疾患・骨折はCT © 2021 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine